Πόνος στο στόμα: τι είναι σημαντικό να γνωρίζετε

Ο πόνος στο στόμα είναι ένα σύμπτωμα, όχι μια ξεχωριστή διαταραχή. Οι ασθενείς τον περιγράφουν ως αίσθημα καύσου, τσούξιμο, ελκώδη πόνο, ευαισθησία στην αφή, αίσθημα πληρότητας, δυσφορία κατά το φαγητό, ξηρότητα με πόνο ή μια συνεχή αίσθηση «καψίματος». Η πηγή του πόνου μπορεί να βρίσκεται στις βλεννογόνες μεμβράνες των μάγουλων, των χειλιών, της γλώσσας, των ούλων, του ουρανίσκου, του στοματοφάρυγγα, των δοντιών, του περιοδοντίου, των σιελογόνων αδένων ή ακόμα και του νευρικού συστήματος σε σύνδρομα χρόνιου πόνου. [1]

Στην κλινική πράξη, οι πιο συχνές αιτίες μπορούν να χωριστούν σε έξι μεγάλες ομάδες: ελκωτικές-διαβρωτικές αλλοιώσεις, ιογενείς και μυκητιασικές λοιμώξεις, τραύμα και ερεθισμός, οδοντικές και γναθικές λοιμώξεις, χρόνιες ανοσοφλεγμονώδεις ασθένειες του βλεννογόνου και δυνητικά κακοήθεις αλλοιώσεις. Μια ξεχωριστή κατηγορία είναι το σύνδρομο καύσου στο στόμα, στο οποίο μπορεί να υπάρχει έντονος πόνος χωρίς κανένα εμφανές, ορατό ελάττωμα του βλεννογόνου. [2]

Η απλή παρουσία πόνου δεν υποδεικνύει τη σοβαρότητα της πάθησης. Μια μικρή άφθα μπορεί να είναι πολύ επώδυνη, ενώ η πρώιμη λευκοπλακία ή ακόμα και ένας όγκος μπορεί μερικές φορές να μην προκαλέσει σχεδόν καθόλου πόνο. Επομένως, ένα καλό άρθρο για τον πόνο στο στόμα θα πρέπει να απαντά όχι μόνο στο ερώτημα «τι μπορεί να βλάψει» αλλά και «τι δεν πρέπει να παραβλεφθεί». [3]

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να διακρίνουμε τις οξείες, βραχυπρόθεσμες παθήσεις από τις παρατεταμένες και υποτροπιάζουσες. Οι πρωτοπαθείς ιογενείς αλλοιώσεις, οι τραυματικές διαβρώσεις και οι περισσότερες μικρές άφθες έχουν συνήθως μια περιορισμένη διάρκεια 7-14 ημερών, ενώ ένα μακροχρόνιο μη επουλώσιμο έλκος, μια επίμονη λευκή ή κόκκινη κηλίδα, το χρόνιο κάψιμο ή τα επαναλαμβανόμενα στερεότυπα επεισόδια πόνου απαιτούν διαφορετική διαγνωστική προσέγγιση. [4]

Μια άλλη σημαντική σύγχρονη αρχή είναι η αποφυγή της υπερβολικής χρήσης γενικών ονομασιών όπως «στοματίτιδα». Πρόκειται για έναν γενικό όρο, αλλά οι κλινικές αποφάσεις λαμβάνονται με βάση τη μορφολογία της βλάβης, τη διάρκειά της, την εντόπιση, τα συστηματικά συμπτώματα, τους παράγοντες κινδύνου και τα ευρήματα της εξέτασης. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το ίδιο σύμπτωμα μπορεί να οδηγήσει είτε σε κατ' οίκον παρατήρηση για λίγες ημέρες, σε επείγουσα βιοψία ή σε επείγουσα νοσηλεία. [5]

Πίνακας 1. Οι πιο συχνές αιτίες πόνου στο στόμα σύμφωνα με την κλινική εικόνα

Κλινικό σενάριο	Ο πιο πιθανός λόγος
Ένα μικρό, στρογγυλό έλκος με κόκκινο χείλος στην βλεννογόνο μεμβράνη των μάγουλων, των χειλιών ή της γλώσσας	Υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα
Πολλαπλές επώδυνες φουσκάλες και διαβρώσεις με πυρετό, ειδικά σε παιδιά	Ερπητική ουλίτιδα
Λευκή, αφαιρούμενη πλάκα, κάψιμο, δυσάρεστη γεύση, πόνος μετά από αντιβιοτικά ή εισπνεόμενα στεροειδή	Στοματική καντιντίαση
Εντοπισμένη επώδυνη διάβρωση μετά από ζεστό φαγητό, δάγκωμα, αιχμηρές άκρες δοντιού ή οδοντοστοιχίας	Τραυματικός τραυματισμός
Πονόδοντος, πρήξιμο, δυσκολία στο άνοιγμα του στόματος, πυρετός	Οδοντογενής λοίμωξη, απόστημα
Αίσθημα καύσου χωρίς εμφανείς ορατές αλλαγές, ξηρότητα ή αλλοιωμένη γεύση	Σύνδρομο καύσου στο στόμα
Λευκή, κόκκινη ή μικτή κηλίδα, έλκος για περισσότερο από 3 εβδομάδες, συμπύκνωση	Δυνητικά κακοήθης ή κακοήθης βλάβη
Πόνος και έλκη λόγω χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας	Στοματική βλεννογονίτιδα

Πηγές για τον πίνακα: AAFP, CDC, NCI, NIDCR, NICE, Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων. [6]

Οι κύριες αιτίες του πόνου στο στόμα

Η πιο συχνή αιτία ελκώδους κολίτιδας είναι η υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα. Η AAFP αναφέρει ότι πρόκειται για την πιο συχνή στοματική ελκώδη πάθηση. Χαρακτηρίζεται από επώδυνα, στρογγυλά ή οβάλ έλκη με κιτρινογκριζωπή βάση και κόκκινο περίγραμμα, συνήθως σε μη κερατινοποιημένο βλεννογόνο, όπως η εσωτερική επιφάνεια των χειλιών, τα μάγουλα, το έδαφος του στόματος, τα πλάγια της γλώσσας και η μαλακή υπερώα. Τα μικρά αφθώδη έλκη συνήθως επουλώνονται σε 7-14 ημέρες χωρίς ουλές, ενώ τα μεγαλύτερα μπορούν να διαρκέσουν έως και 6 εβδομάδες και να αφήσουν ουλές. [7]

Οι ιογενείς αιτίες αντιπροσωπεύονται κυρίως από την πρωτοπαθή ερπητική ουλίτιδα. Στα παιδιά, είναι μια από τις πιο επώδυνες οξείες αιτίες πόνου στο στόμα. Το Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων της Μελβούρνης υποδεικνύει ότι μια τυπική ηλικία έναρξης είναι από 6 μήνες έως 5 έτη, αν και η νόσος μπορεί να εμφανιστεί αργότερα. Συχνά ξεκινά με ένα πρόδρομο στάδιο πυρετού, άρνησης φαγητού, αδιαθεσίας και πονοκεφάλου, ακολουθούμενο από την ανάπτυξη πολύ επώδυνων φουσκαλών και διαβρώσεων στον στοματικό βλεννογόνο, τη γλώσσα, τα ούλα, τον σκληρό ουρανίσκο, τα χείλη και γύρω από το στόμα. Ο κύριος πρακτικός κίνδυνος είναι η αφυδάτωση λόγω άρνησης κατανάλωσης νερού. [8]

Μια μυκητιασική αιτία που συχνά παραβλέπεται είναι η στοματική καντιντίαση. Η AAFP σημειώνει ότι τα είδη Candida μεταφέρονται από το 30-60% των υγιών ατόμων, αλλά η κλινική λοίμωξη αναπτύσσεται όταν οι τοπικές άμυνες δεν είναι ισορροπημένες με παράγοντες κινδύνου. Αυτοί περιλαμβάνουν αντιβιοτικά, συστηματικά και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, ανοσοανεπάρκεια, διαβήτη, υποσιτισμό και χρήση οδοντοστοιχιών. Τα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν μια λευκή, αφαιρούμενη επίστρωση, διάχυτη ερυθρότητα του βλεννογόνου, αίσθημα καύσου, μεταλλική γεύση και πόνο στη γλώσσα. [9]

Μια πολύ συχνή, αλλά υποτιμημένη, ομάδα αλλοιώσεων είναι οι τραυματικές. Ο πόνος μπορεί να προκληθεί από ζεστό φαγητό, δάγκωμα του μάγουλου, αιχμηρή άκρη δοντιού, κακή εφαρμογή οδοντοστοιχίας, σιδεράκια, τραχιά οδοντόβουρτσα ή επαναλαμβανόμενο μηχανικό ερεθισμό. Τέτοιες αλλοιώσεις συχνά έχουν σαφή σύνδεση με τον παράγοντα που τις προκάλεσε, τον εντοπισμένο πόνο, και αρχίζουν να βελτιώνονται μετά την αποκατάσταση του τραυματισμού. Ωστόσο, εάν ένα «τραυματικό» έλκος δεν επουλωθεί, η διάγνωση θα πρέπει να επανεξεταστεί, καθώς τα μακροχρόνια έλκη δεν θα πρέπει να θεωρούνται αυτόματα ακίνδυνα. [10]

Οι χρόνιες ανοσοφλεγμονώδεις παθήσεις προκαλούν επίσης συχνά πόνο. Ο ομαλός λειχήνας χαρακτηρίζεται από λευκές, δικτυωτές ραβδώσεις, ενώ οι ερυθηματώδεις και διαβρωτικές μορφές προκαλούν έντονο πόνο και κάψιμο. Η AAFP σημειώνει ότι η τυπική ηλικία έναρξης είναι τα 30-60 έτη, οι γυναίκες επηρεάζονται συχνότερα, η νόσος συχνά εξελίσσεται με υποτροπές και υφέσεις, και οι συμπτωματικές μορφές συνήθως απαιτούν τοπική αντιφλεγμονώδη θεραπεία. [11]

Τέλος, όταν παραπονιέστε για «πόνο στο στόμα», το σύνδρομο καύσου στο στόμα και οι πιθανώς κακοήθεις αλλοιώσεις δεν πρέπει να παραβλέπονται. Το Εθνικό Ινστιτούτο Οδοντιατρικής και Κρανιοπροσωπικής Έρευνας στις Ηνωμένες Πολιτείες περιγράφει το σύνδρομο καύσου στο στόμα ως καθημερινό ή επαναλαμβανόμενο καυστικό πόνο που διαρκεί μήνες ή περισσότερο, συχνά χωρίς ορατές αλλαγές. Ταυτόχρονα, τα έγγραφα NICE, NIDCR και AAOMS τονίζουν ότι τα μη επουλούμενα έλκη, οι επίμονες σκληρύνσεις, οι κόκκινες, λευκές και μικτές αλλοιώσεις απαιτούν ογκολογική υποψία και συχνά βιοψία. [12]

Πίνακας 2. Πώς διαφοροποιούνται συχνότερα οι κύριες αιτίες του πόνου στο στόμα

Αιτία	Αυτό που είναι συνήθως ορατό	Πόσο διαρκεί;	Τι είναι ιδιαίτερα σημαντικό
Άφθα	Ένα στρογγυλό έλκος με κόκκινο περίγραμμα	Συνήθως 7-14 ημέρες	Υποτροπές, πόνος κατά το φαγητό και την ομιλία
Ερπητική ουλίτιδα	Πολλαπλές φουσκάλες και διαβρώσεις, φλεγμονή των ούλων	Συνήθως 10-14 ημέρες	Πυρετός, άρνηση για ποτό, κίνδυνος αφυδάτωσης
Καντιντίαση	Λευκή, αφαιρούμενη πλάκα ή διάχυτη ερυθρότητα	Ποικίλλει	Ελέγξτε αντιβιοτικά, εισπνευστήρες, προθέσεις, ανοσοποιητική κατάσταση
Βλάβη	Τοπική διάβρωση ή έλκος στην περιοχή επαφής	Θα πρέπει να μειωθεί μετά την εξάλειψη της αιτίας	Η μη θεραπεία απαιτεί αναθεώρηση της διάγνωσης
Ομαλός λειχήνας του στόματος	Λευκό πλέγμα, κόκκινες ή διαβρωτικές αλλοιώσεις	Χρόνια, με υποτροπές	Πόνος και κάψιμο με διαβρωτική μορφή
Σύνδρομο καύσου στο στόμα	Συχνά δεν υπάρχουν ορατές αλλαγές	Μήνες και χρόνια	Διάγνωση αποκλεισμού, αναζήτηση δευτερογενών αιτιών
Δυνητικά κακοήθης βλάβη	Λευκή, κόκκινη ή μικτή κηλίδα, έλκος, εξόγκωμα	Στόικο	Απαιτείται εξειδικευμένη εξέταση και συχνά βιοψία.

Πηγές για τον πίνακα: AAFP, NIDCR, AAOMS, NICE, Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων. [13]

Προειδοποιητικά Σημάδια: Πότε Απαιτείται Επείγουσα Αξιολόγηση

Εάν ο πόνος στο στόμα συνοδεύεται από ταχέως αυξανόμενο πρήξιμο του προσώπου, των ούλων, της γλώσσας, του εδάφους του στόματος ή του λαιμού, η κατάσταση δεν μπορεί να θεωρηθεί απλή «στοματίτιδα». Το NHS δηλώνει ότι ένα οδοντικό απόστημα απαιτεί επείγουσα οδοντιατρική θεραπεία, δεν υποχωρεί από μόνο του και μπορεί να συνοδεύεται από έντονο πόνο, πυρετό, πρήξιμο του προσώπου ή της γνάθου και δυσκολία στο άνοιγμα του στόματος και στη μάσηση. Εάν η αναπνοή γίνει δύσκολη, εάν το στόμα πρηστεί σοβαρά ή εάν εμφανιστούν συμπτώματα στα μάτια, απαιτείται επείγουσα θεραπεία. [14]

Ένα επίμονο έλκος είναι ένα άλλο βασικό προειδοποιητικό σημάδι. Το NICE συνιστά την υποψία καρκίνου του στόματος σε περιπτώσεις ανεξήγητου έλκους στο στόμα που διαρκεί περισσότερο από τρεις εβδομάδες, καθώς και σε περιπτώσεις επίμονης, ανεξήγητης μάζας στον αυχένα. Αυτός ο κανόνας είναι εξαιρετικά πρακτικός επειδή οι ασθενείς συχνά υποτιμούν ένα μικρό έλκος, ειδικά αν δεν είναι πολύ επώδυνο. [15]

Οι επίμονες κόκκινες και ερυθρόλευκες αλλοιώσεις είναι πιο επικίνδυνες από ό,τι φαίνονται. Το NICE συνιστά επείγουσα οδοντιατρική εξέταση για οζίδιο στο χείλος ή τη στοματική κοιλότητα, καθώς και για κόκκινη ή ερυθρόλευκη κηλίδα που συνάδει με ερυθροπλακία ή ερυθρολευκοπλακία. Το έγγραφο θέσης της Αμερικανικής Ένωσης Στοματικών και Γναθοπροσωπικών Χειρουργών τονίζει ότι η ερυθροπλακία και η ερυθρολευκοπλακία είναι δυνητικά κακοήθεις αλλοιώσεις και η βιοψία παραμένει το χρυσό πρότυπο για την επιβεβαίωση της δυσπλασίας. [16]

Ο επίμονος μονόπλευρος πόνος, ο πόνος με αιμορραγία, το μούδιασμα, η δυσκολία στη μάσηση, την κατάποση ή την ομιλία, το πρήξιμο στον αυχένα, η αίσθηση ότι κάτι έχει κολλήσει στο λαιμό και η ανεξήγητη απώλεια βάρους θα πρέπει επίσης να προκαλέσουν ανησυχία. Το Εθνικό Ινστιτούτο Οδοντιατρικής και Κρανιοπροσωπικής Έρευνας και τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων αναφέρουν ως συμπτώματα καρκίνου του στόματος μια πληγή, ερεθισμό, ένα εξόγκωμα, μια λευκή ή κόκκινη κηλίδα, πόνο, αιμορραγία, δυσκολία στην κατάποση, την ομιλία και την κίνηση της γλώσσας ή της γνάθου. [17]

Στα παιδιά, η άρνηση κατανάλωσης υγρών μαζί με πολλαπλά επώδυνα εξανθήματα αποτελεί προειδοποιητικό σημάδι. Στην ερπητική ουλίτιδα, ο κύριος λόγος νοσηλείας είναι η αφυδάτωση. Το Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων της Μελβούρνης τονίζει ότι η μέτρια έως σοβαρή αφυδάτωση, η αδυναμία διατήρησης της πρόσληψης υγρών, ο έντονος πόνος, η κερατίτιδα, η πνευμονίτιδα ή τα σημάδια εγκεφαλίτιδας απαιτούν άμεση ιατρική φροντίδα. [18]

Πίνακας 3. Προειδοποιητικές σημαίες για πόνο στο στόμα

Σημείο	Τι θα μπορούσε να κρυφτεί;	Τι να κάνετε
Έλκος για περισσότερο από 3 εβδομάδες	Δυνητικά κακοήθης ή κακοήθης εξεργασία	Επισκεφθείτε επειγόντως έναν οδοντίατρο, έναν ειδικό για βλεννογονική παθολογία ή έναν ογκολόγο
Ταχύ πρήξιμο του προσώπου, της γλώσσας, του εδάφους του στόματος και του λαιμού	Βαθιά οδοντογενής λοίμωξη, απειλή για την αναπνευστική οδό	Επείγουσα Φροντίδα
Δυσκολία στην αναπνοή ή την κατάποση	Εξάπλωση λοίμωξης, επικίνδυνο πρήξιμο	Βοήθεια έκτακτης ανάγκης
Κόκκινο ή κόκκινο και λευκό σημείο	Ερυθροπλακία, ερυθρολευκοπλακία, δυσπλασία	Επείγουσα εξέταση, συχνά βιοψία
Όγκος, πρήξιμο στον αυχένα, επίμονος μονόπλευρος πόνος	Όγκος ή επιπλοκή του	Επείγουσα εξέταση από ειδικό
Πυρετός, τρισμός, έντονος πονόδοντος	Απόστημα, εξάπλωση λοίμωξης	Επείγουσα οδοντιατρική ή χειρουργική οδός
Το παιδί δεν πίνει λόγω πόνου στο στόμα.	Κίνδυνος αφυδάτωσης	Επείγουσα παιδιατρική αξιολόγηση

Πηγές για τον πίνακα: NICE, NHS, CDC, NIDCR, Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων, AAOMS. [19]

Διαγνωστικά

Η διάγνωση του πόνου στο στόμα δεν ξεκινά με αλοιφή ή αντιβιοτικά, αλλά με μια ενδελεχή εξέταση. Ένας γιατρός ή οδοντίατρος θα πρέπει να διευκρινίσει έξι βασικά σημεία: πότε ξεκίνησε ο πόνος, πόσο διαρκεί, εάν υπάρχει κάποιο ορατό ελάττωμα στον βλεννογόνο, εάν σχετίζεται με το φαγητό ή το γέμιση του στόματος, εάν υπάρχουν συστηματικά συμπτώματα και εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου. Για τον επίμονο πόνο, είναι σημαντικό να προσδιοριστούν τα φάρμακα, το κάπνισμα, το αλκοόλ, η χρήση οδοντοστοιχιών, τα εισπνεόμενα στεροειδή, η ανοσοανεπάρκεια, ο διαβήτης, οι ελλείψεις σιδήρου και βιταμινών, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οι αγχωτικές ή παραλειτουργικές συνήθειες. [20]

Η μορφολογία της βλάβης είναι κρίσιμη. Είναι απαραίτητο να περιγραφεί εάν πρόκειται για έλκος, διάβρωση, κυστίδιο, λευκή αφαιρούμενη πλάκα, πυκνή λευκή μη αφαιρούμενη κηλίδα, κόκκινη κηλίδα, μικτή ερυθρά και λευκή βλάβη, οζίδιο, διήθηση ή διάχυτη ευαισθησία χωρίς ορατές βλάβες. Αυτή η προσέγγιση μας επιτρέπει να διαφοροποιήσουμε την καντιντίαση από τη λευκοπλακία, τις άφθες από ερπητικές βλάβες, τον διαβρωτικό λειχήνα από χρόνιο τραύμα και το σύνδρομο καύσου στο στόμα από οργανική βλεννογονική νόσο. [21]

Για λοιμώδεις και οξείες καταστάσεις, οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν είναι πάντα απαραίτητες. Στην ερπητική ουλοστοματίτιδα, η διάγνωση είναι συνήθως κλινική και η επιβεβαίωση της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης συνήθως προορίζεται για ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ή καταστάσεις όπου αλλάζει σημαντικά τη διαχείριση. Στην καντιντίαση, η απόφαση συχνά λαμβάνεται με βάση την κλινική εικόνα και τους παράγοντες κινδύνου, αν και οι υποτροπιάζουσες, άτυπες ή σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να απαιτούν πιο εις βάθος έρευνα για ανοσοανεπάρκεια, διαβήτη και άλλες αιτίες. [22]

Για το χρόνιο καύσο στο στόμα, οι διαγνωστικές εξετάσεις είναι σχεδόν πάντα πιο εκτεταμένες. Το Εθνικό Ινστιτούτο Οδοντιατρικής και Κρανιοπροσωπικής Έρευνας σημειώνει ότι μπορεί να χρειαστούν εξετάσεις αίματος, στοματικά επιχρίσματα, εξετάσεις αλλεργίας, αξιολόγηση της σιελογόνου ροής, βιοψία και απεικόνιση για να αποκλειστούν δευτερογενείς αιτίες. Επομένως, το σύνδρομο καύσου στο στόμα δεν είναι μια γενική διάγνωση, αλλά μάλλον το αποτέλεσμα μιας σταδιακής διαδικασίας αποκλεισμού άλλων αιτιών πόνου. [23]

Εάν υπάρχει υποψία για δυσπλασία ή καρκινική βλάβη, το κύριο διαγνωστικό βήμα είναι η βιοψία. Το έγγραφο θέσης της Αμερικανικής Ένωσης Στοματικών και Γναθοπροσωπικών Χειρουργών αναφέρει ρητά τη βιοψία ως το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της δυσπλασίας, καθώς μόνο η ιστολογική εξέταση επιτρέπει μια αξιόπιστη αξιολόγηση της επιθηλιακής αρχιτεκτονικής και του βαθμού ατυπίας. Μια προσέγγιση αναμονής μπορεί να είναι κατάλληλη μόνο σε επιλεγμένες, εξαιρετικά επιλεκτικές περιπτώσεις, αλλά οι μακροχρόνιες ή μεταβαλλόμενες βλάβες δεν πρέπει να μένουν χωρίς μορφολογική επαλήθευση. [24]

Πίνακας 4. Τι συνήθως περιλαμβάνεται στη διάγνωση του πόνου στο στόμα

Στάδιο	Γιατί είναι απαραίτητο;
Λεπτομερές ιστορικό	Διακρίνετε μια οξεία λοιμώδη πάθηση από χρόνιο πόνο, τραύμα, όγκο ή ανοσοφλεγμονώδη διαδικασία
Εξέταση ολόκληρης της στοματικής κοιλότητας και του λαιμού	Βρείτε έλκη, πλάκα, κηλίδες, σφραγίδες, αυχενικούς λεμφαδένες, σημάδια πηγής από ένα δόντι
Αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου	Κάπνισμα, αλκοόλ, προθέσεις, εισπνευστήρες, αντιβιοτικά, διαβήτης, ανοσοανεπάρκεια, ανεπάρκειες, αντινεοπλασματική θεραπεία
Επιβεβαίωση επιχρίσματος ή ιού	Χρειάζονται σύμφωνα με τις ενδείξεις και όχι για όλους.
Εξετάσεις αίματος και αξιολόγηση ελλείψεων	Ιδιαίτερα σημαντικό σε περιπτώσεις χρόνιου καύσου, υποτροπών και υποψίας δευτερογενούς αιτίας.
Βιοψία	Το χρυσό πρότυπο για υποψία δυσπλασίας ή καρκίνου
Αξιολόγηση της σιελόρροιας και της ξηρότητας	Βοηθά στο κάψιμο, την καντιντίαση, τον πόνο που οφείλεται σε φάρμακα και ακτινοθεραπεία

Πηγές για τον πίνακα: NIDCR, AAOMS, AAFP, Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων, CDC. [25]

Θεραπεία

Η θεραπεία θα πρέπει να αντιμετωπίζει την αιτία του πόνου, όχι μόνο την έντασή του. Για τις άφθες, οι κύριοι στόχοι είναι η μείωση του πόνου, η συντόμευση της διάρκειας του έλκους και η μείωση της συχνότητας των υποτροπών. Η AAFP συνιστά τα τοπικά κορτικοστεροειδή με τη μορφή τζελ ή διαλυμάτων να παραμείνουν η κύρια θεραπεία. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν συστηματικά στεροειδή ή ενδοβλαβική τριαμκινολόνη. Η χλωρεξιδίνη μπορεί να μειώσει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, αλλά δεν υποκαθιστά την ολοκληρωμένη αντιφλεγμονώδη θεραπεία. [26]

Για την ερπητική ουλίτιδα, η κύρια θεραπεία είναι η ανακούφιση από τον πόνο και η ενυδάτωση. Το Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων της Μελβούρνης τονίζει ότι η αντιιική θεραπεία γενικά δεν απαιτείται σε ανοσοεπαρκή παιδιά, αλλά η χορήγηση ακυκλοβίρης από το στόμα μπορεί να ληφθεί υπόψη τις πρώτες 72 ώρες εάν ο πόνος ή η αφυδάτωση είναι σοβαρές. Η τοπική ακυκλοβίρη είναι αναποτελεσματική σε αυτό το σενάριο. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, η συστηματική ακυκλοβίρη είναι απαραίτητη. [27]

Η καντιντίαση αντιμετωπίζεται με αντιμυκητιασικά φάρμακα, αλλά είναι εξίσου σημαντικό να αντιμετωπιστούν οι υποκείμενες παθήσεις που υποστηρίζουν τη λοίμωξη. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων συνιστούν τη χρήση τοπικών αντιμυκητιασικών τζελ ή εναιωρημάτων για 7-14 ημέρες για ήπιες έως μέτριες περιπτώσεις, ενώ η συστηματική φλουκοναζόλη χρησιμοποιείται για σοβαρές περιπτώσεις. Εάν η αιτία είναι εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, προσθετικές συσκευές, αντιβιοτικά ή σοβαρή ξηροστομία, πιθανότατα θα εμφανιστούν υποτροπές χωρίς να διορθωθούν αυτοί οι παράγοντες. [28]

Οι λοιμώξεις των δοντιών και των γνάθων απαιτούν κάτι περισσότερο από απλή ανακούφιση από τον πόνο. Η πηγή πρέπει να αντιμετωπιστεί. Το NHS δηλώνει σαφώς ότι τα αποστήματα δεν υποχωρούν από μόνα τους και συνήθως απαιτούν παροχέτευση, ενδοδοντική θεραπεία ή εξαγωγή δοντιού, και μερικές φορές αντιβιοτικά. Ο πόνος από ένα απόστημα μπορεί να ανακουφιστεί προσωρινά με παυσίπονα και μια ήπια δίαιτα, αλλά αυτό δεν υποκαθιστά την οδοντιατρική θεραπεία. [29]

Για τον ομαλό λειχήνα στο στόμα, η θεραπεία εξαρτάται από τα συμπτώματα. Ασυμπτωματικές μορφές δικτυωτού ιστού μπορούν να παρατηρηθούν, ενώ οι επώδυνες και διαβρωτικές παραλλαγές συνήθως αντιμετωπίζονται με τοπικά κορτικοστεροειδή. Η AAFP σημειώνει ότι οι πιο σοβαρές μορφές μπορεί να απαιτούν συστηματική πρεδνιζόνη, έκπλυση με στεροειδή, κλοβεταζόλη, φλουοκινονίδη ή επιλογές που συντηρούν στεροειδή, όπως η τακρόλιμους. Ωστόσο, ακόμη και με την ανακούφιση από τον πόνο, αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται παρακολούθηση επειδή η νόσος είναι χρόνια και επιρρεπής σε υποτροπή. [30]

Το σύνδρομο καύσου στο στόμα απαιτεί μια εξαιρετικά εξατομικευμένη προσέγγιση. Το Εθνικό Ινστιτούτο Οδοντιατρικής και Κρανιοπροσωπικής Έρευνας τονίζει ότι δεν υπάρχει μια ενιαία θεραπεία για όλους. Εάν εντοπιστεί μια δευτερογενής αιτία, όπως καντιντίαση, έλλειψη σιδήρου, ξηροστομία, βρυγμός, φαρμακευτική αντίδραση ή ενδοκρινική διαταραχή, η αιτία αυτή αντιμετωπίζεται. Για το πρωτοπαθές σύνδρομο, οι χαμηλές δόσεις κλοναζεπάμης, η διόρθωση της ξηρότητας, η αποφυγή ερεθιστικών, η θεραπεία του σφιξίματος και η μακροχρόνια διαχείριση του ασθενούς είναι μερικές φορές χρήσιμες. [31]

Ο στοματικός πόνος που σχετίζεται με τη θεραπεία του καρκίνου αξίζει ιδιαίτερης μνείας. Το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου και το Εθνικό Ινστιτούτο Οδοντιατρικής και Κρανιοπροσωπικής Έρευνας σημειώνουν ότι η στοματική βλεννογονίτιδα και άλλες επιπλοκές της θεραπείας μπορούν να προκαλέσουν πόνο, λοίμωξη, αφυδάτωση και υποσιτισμό. Η θεραπεία εξαρτάται από το συγκεκριμένο πρόβλημα και μπορεί να περιλαμβάνει προστατευτικά καλύμματα, τοπική αναισθησία και βελτιωμένη στοματική υγιεινή. Αυτή δεν είναι μια κατάσταση όπου θα πρέπει να πειραματιστείτε μόνοι σας χωρίς την καθοδήγηση ενός ογκολόγου και οδοντιάτρου. [32]

Πίνακας 5. Τι συνήθως βοηθάει με διαφορετικές αιτίες πόνου

Αιτία	Η βασική προσέγγιση
Υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα	Τοπικά κορτικοστεροειδή, ήπια θρέψη, εξάλειψη των ερεθιστικών παραγόντων
Ερπητική ουλίτιδα	Ανακούφιση από τον πόνο, υγρά και, εάν ενδείκνυται, πρώιμη χορήγηση ακυκλοβίρης
Στοματική καντιντίαση	Τοπικοί αντιμυκητιασικοί παράγοντες για 7-14 ημέρες, σε σοβαρές περιπτώσεις συστηματική θεραπεία
Τραυματικό έλκος	Εξάλειψη του τραυματικού παράγοντα, μαλακή τροφή, παρακολούθηση της επούλωσης
Απόστημα δοντιού ή ούλων	Παροχέτευση ή θεραπεία του δοντιού, μερικές φορές αντιβιοτικά, επείγουσα οδοντιατρική
Ομαλός λειχήνας του στόματος	Τοπικά κορτικοστεροειδή· σε σοβαρές περιπτώσεις, συστηματική θεραπεία ή θεραπεία με διατήρηση στεροειδών
Σύνδρομο καύσου στο στόμα	Αναζήτηση δευτερογενών αιτιών, συμπτωματική διόρθωση, μακροπρόθεσμη υποστήριξη
Στοματική βλεννογονίτιδα στη θεραπεία του καρκίνου	Υποστηρικτική φροντίδα, τοπική αναισθησία, συντονισμός με ογκολόγο

Πηγές για τον πίνακα: AAFP, CDC, NHS, NIDCR, NCI, Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων. [33]

Ειδικές κλινικές καταστάσεις

Στα παιδιά, τα επώδυνα έλκη και οι διαβρώσεις στο στόμα απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. Εάν οι βλάβες είναι πολλαπλές, υπάρχει πυρετός, τα ούλα είναι φλεγμονώδη, το παιδί κλαίει όταν προσπαθεί να πιει και αφυδατώνεται γρήγορα, η ερπητική ουλίτιδα στοματίτιδα γίνεται μια από τις πιο πιθανές αιτίες. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πολύ σημαντικό να μην παραβλέπεται η επιδείνωση της ενυδάτωσης, αντί να συζητείται εάν είναι απαραίτητο ένα αντιβιοτικό. Το Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων της Μελβούρνης δίνει έμφαση στη διατήρηση της ενυδάτωσης ως κεντρικό στόχο. [34]

Σε ενήλικες με οδοντοστοιχίες, εισπνευστήρες και πρόσφατη αγωγή με αντιβιοτικά, είναι απαραίτητη η εντατική αναζήτηση για καντιντίαση. Σε αυτήν την ομάδα, ο πόνος συχνά περιγράφεται όχι ως οξύ ελκώδες εξάνθημα, αλλά ως αίσθημα καύσου, δυσάρεστη γεύση, πόνο στη γλώσσα και δυσφορία κατά το φαγητό. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι δεν είναι κάθε λευκή πλάκα μύκητας και, εάν η βλάβη δεν υποχωρήσει πλήρως με αντιμυκητιασική θεραπεία, η AAFP συνιστά να εξεταστεί η λευκοπλακία και η ανάγκη για βιοψία. [35]

Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία στο κεφάλι και τον αυχένα ή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, ο στοματικός πόνος έχει ειδικό προφίλ κινδύνου. Το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου σημειώνει ότι τέτοιες επιπλοκές μπορούν να οδηγήσουν όχι μόνο σε πόνο αλλά και σε λοίμωξη, ξηροστομία, διαταραχές γεύσης, αφυδάτωση και υποσιτισμό. Σε αυτήν την περίπτωση, ο επώδυνος βλεννογόνος δεν είναι απλώς ένα εντοπισμένο πρόβλημα, αλλά ένας πιθανός παράγοντας για την αποτυχία της θεραπείας και τη νοσηλεία. [36]

Σε ασθενείς με χρόνια αίσθηση καύσου χωρίς ορατές εστίες, είναι σημαντικό να μην παραβλέπονται οι δευτερογενείς αιτίες. Το Εθνικό Ινστιτούτο Οδοντιατρικής και Κρανιοπροσωπικής Έρευνας (National Institute of Dental and Craniofacial Research) αναφέρει αυτές τις αιτίες ως βρυγμό των οδόντων, κατάθλιψη, διαβήτη και νόσο του θυρεοειδούς, αλλεργίες σε υλικά και τρόφιμα, ξηροστομία, ορισμένα φάρμακα, ανεπάρκειες βιταμίνης Β και σιδήρου, μυκητιασικές μολύνσεις και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Επομένως, η διάγνωση του συνδρόμου καύσου στο στόμα δεν πρέπει να γίνεται αποκλειστικά με βάση το παράπονο για κάψιμο στη γλώσσα. [37]

Οι καπνιστές, οι βαρείς πότες, οι χρήστες καπνού για μάσημα ή betel quid και όσοι έχουν προσβληθεί από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) θα πρέπει να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου και τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων αναφέρουν τον καπνό, το αλκοόλ, τη συνδυασμένη χρήση καπνού και αλκοόλ, το betel quid και τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) ως σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του στόματος και του στοματοφάρυγγα. Για επίμονες αλλοιώσεις σε αυτούς τους ασθενείς, το όριο για βιοψία θα πρέπει να είναι χαμηλό. [38]

Πίνακας 6. Πότε και σε ποιον ειδικό να παραπέμψει τον ασθενή

Κατάσταση	Ποιος χρειάζεται έναν ασθενή πιο συχνά;
Afta χωρίς κόκκινες σημαίες	Οδοντίατρος, γενικός ιατρός
Ερπητική ουλίτιδα σε παιδί με αφυδάτωση	Παιδίατρος, επείγουσα περίθαλψη
Υποψία καντιντίασης με συχνές υποτροπές	Οδοντίατρος, θεραπευτής, μερικές φορές ανοσολόγος ή ενδοκρινολόγος
Απόστημα, σοβαρό οίδημα, τρισμός	Επείγουσα οδοντιατρική, γναθοπροσωπικός χειρουργός
Υποψία για ομαλό λειχήνα στο στόμα	Οδοντίατρος με εξειδίκευση στους βλεννογόνους, δερματολόγος
Χρόνιο κάψιμο χωρίς ορατές εστίες	Οδοντίατρος με εξειδίκευση στον βλεννογόνο, νευρολόγος, θεραπευτής με εξειδίκευση σε δευτερογενείς αιτίες
Έλκος που διαρκεί περισσότερο από 3 εβδομάδες, σκλήρυνση, κόκκινη ή ερυθρόλευκη κηλίδα	Οδοντίατρος, γναθοχειρουργός, ογκολογική οδός
Πόνος στο στόμα κατά τη διάρκεια της θεραπείας του καρκίνου	Ογκολόγος, οδοντίατρος, ενίοτε ειδικός υποστηρικτικής φροντίδας

Πηγές για τον πίνακα: NICE, NIDCR, NHS, NCI, AAFP, Βασιλικό Νοσοκομείο Παίδων. [39]

Πρόληψη και πρόγνωση

Η πρόληψη εξαρτάται από την αιτία, αλλά υπάρχουν αρκετές γενικές αρχές. Η τακτική στοματική υγιεινή, η έγκαιρη θεραπεία των δοντιών και των ούλων, η προσαρμογή των οδοντοστοιχιών που δεν εφαρμόζουν σωστά, το ξέπλυμα του στόματος μετά από εισπνεόμενα στεροειδή και ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου για μυκητιασική λοίμωξη μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης πόνου στο στόμα που σχετίζεται με καντιντίαση, τραύμα και οδοντογενείς λοιμώξεις. [40]

Η διακοπή του καπνίσματος, ο περιορισμός του αλκοόλ, οι οδοντιατρικοί έλεγχοι και η προσοχή σε μακροχρόνιες αλλοιώσεις είναι ιδιαίτερα σημαντικά για την πρόληψη κακοήθων και δυνητικά κακοήθων αλλοιώσεων. Το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου και τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων υποδεικνύουν ότι η διακοπή του καπνίσματος μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του στόματος και η έγκαιρη ανίχνευση μέσω τακτικών ελέγχων βελτιώνει τις πιθανότητες για ένα πιο ευνοϊκό αποτέλεσμα. [41]

Σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας αφθίας, ομαλού λειχήνα στοματικού τύπου και συνδρόμου καύσου στο στόμα, η πρόγνωση συνήθως δεν αφορά τόσο την απειλητική για τη ζωή όσο την ποιότητα ζωής. Αυτές οι καταστάσεις μπορούν να διαρκέσουν μήνες και χρόνια, επηρεάζοντας τη διατροφή, την ομιλία, τον ύπνο και το άγχος. Επομένως, ακόμη και όταν η κατάσταση δεν είναι απειλητική για τη ζωή, ο στόχος της θεραπείας δεν είναι μόνο η «αφαίρεση της βλάβης» αλλά και η αποκατάσταση της ικανότητας του ατόμου να τρώει, να μιλάει και να ζει χωρίς συνεχή πόνο. [42]

Η πιο σημαντική προγνωστική αρχή είναι απλή: οι οξείες καλοήθεις αλλοιώσεις συνήθως επουλώνονται εντός 1-2 εβδομάδων και οτιδήποτε δεν επουλώνεται, αλλάζει, σκληραίνει, αιμορραγεί, γίνεται μονομερές ή σχετίζεται με αυχενικό λεμφαδένα θα πρέπει να θεωρείται δυνητικά σοβαρό μέχρι να αποκλειστεί διαφορετικά. Γι' αυτό, στη σύγχρονη πρακτική, η παρατήρηση χωρίς επανεκτίμηση επιτρέπεται μόνο για μια σύντομη και καλά ελεγχόμενη περίοδο. [43]

Συχνές ερωτήσεις

Μπορεί ένα μικρό έλκος να προκαλέσει έντονο πόνο στο στόμα;
Ναι. Οι άφθες είναι συχνά πολύ επώδυνες, παρά το μικρό τους μέγεθος. Ο πόνος εξαρτάται όχι μόνο από το μέγεθος της βλάβης, αλλά και από την τοποθεσία, το βάθος του έλκους και την επαφή του με την τροφή και την ομιλία. [44]

Πόσες ημέρες πρέπει να θεωρείται ένα έλκος στο στόμα ως προειδοποιητικό σημάδι;
Εάν το έλκος δεν επουλωθεί για περισσότερο από 3 εβδομάδες, είναι απαραίτητη μια επείγουσα αξιολόγηση με φυσική παρουσία. Αυτός είναι ένας από τους βασικούς κανόνες για την παρακολούθηση του καρκίνου του στόματος. [45]

Υποδηλώνει πάντα μια λευκή επίστρωση στο στόμα καντιντίαση;
Όχι. Οι λευκές επιστρώσεις είναι συχνές με την καντιντίαση, αλλά οι επίμονες λευκές κηλίδες μπορεί να υποδηλώνουν λευκοπλακία ή άλλη βλάβη. Εάν η κηλίδα δεν εξαφανιστεί εντελώς με αντιμυκητιασική θεραπεία, απαιτείται επαναδιάγνωση και συχνά βιοψία. [46]

Είναι απαραίτητα τα αντιβιοτικά για όλους τους πόνους στο στόμα;
Όχι. Τα αντιβιοτικά δεν αποτελούν τυπική θεραπεία για τις άφθες, το σύνδρομο καύσου στο στόμα, τις περισσότερες τραυματικές αλλοιώσεις, την καντιντίαση και την ιογενή ουλίτιδα. Μπορεί να είναι απαραίτητα για βακτηριακές λοιμώξεις των δοντιών και των γνάθων, αλλά ακόμη και τότε, η εξάλειψη της πηγής της μόλυνσης είναι το κλειδί. [47]

Πότε ο πόνος στο στόμα ενός παιδιού γίνεται επικίνδυνος;
Όταν το παιδί σταματά να πίνει, γίνεται ληθαργικό, ουρεί σπάνια, κλαίει όταν προσπαθεί να καταπιεί, καθώς και εάν υπάρχει οφθαλμική βλάβη, σοβαρή υπνηλία ή νευρολογικά συμπτώματα. Ο κύριος οξύς κίνδυνος σε παιδιά με ερπητική ουλίτιδα είναι η αφυδάτωση. [48]

Τι είναι το σύνδρομο καύσου στο στόμα;
Είναι ένας χρόνιος πόνος με κάψιμο ή μυρμήγκιασμα στο στόμα που μπορεί να διαρκέσει μήνες ή χρόνια. Συχνά, δεν υπάρχουν ορατές αλλαγές στον βλεννογόνο, επομένως η διάγνωση γίνεται μόνο αφού αποκλειστούν άλλες αιτίες. [49]

Πρέπει να περιμένω εάν εμφανιστεί μια κόκκινη κηλίδα στο στόμα μου αντί για έλκος στο στόμα;
Όχι, οι επίμονες κόκκινες και ερυθρόλευκες κηλίδες απαιτούν την ίδια προσοχή με τα έλκη. Τέτοιες αλλοιώσεις μπορεί να συνάδουν με ερυθροπλακία ή ερυθρολευκοπλακία και να απαιτούν επείγουσα εξέταση. [50]

Είναι ο πόνος στο στόμα μετά από χημειοθεραπεία πάντα λοίμωξη;
Όχι. Οι αντικαρκινικές θεραπείες συχνά προκαλούν στοματική βλεννογονίτιδα, ξηρότητα, διαταραχές γεύσης και πόνο του βλεννογόνου ακόμη και χωρίς βακτηριακή λοίμωξη. Ωστόσο, είναι επίσης πιθανή δευτερογενής λοίμωξη, επομένως τέτοιοι ασθενείς απαιτούν συντονισμένη αξιολόγηση από μια ομάδα. [51]

Βασικά σημεία από ειδικούς

Ο Mark Lingen, DDS, PhD, είναι καθηγητής παθολογίας και ιατρικής στο Πανεπιστήμιο του Σικάγο και πιστοποιημένος ειδικός στην στοματική και γναθοπροσωπική παθολογία. Οι τομείς εξειδίκευσής του περιλαμβάνουν τους όγκους κεφαλής και τραχήλου, την παθολογία κεφαλής και τραχήλου και την έγκαιρη ανίχνευση καρκίνου. Η πρακτική σημασία αυτής της θέσης του ειδικού είναι απλή: η εμφάνιση από μόνη της δεν μπορεί να διαφοροποιήσει αξιόπιστα μια ακίνδυνη λευκή ή κόκκινη βλάβη από τη δυσπλασία, επομένως οι επίμονες βλάβες του βλεννογόνου πρέπει να αξιολογούνται μορφολογικά, όχι μόνο κλινικά. [52]

Ο Eric Carlson, DDS, MD, MS, FACS, είναι Καθηγητής και Πρόεδρος του Τμήματος Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο του Τενεσί και πιστοποιημένος στοματικός και γναθοπροσωπικός χειρουργός με εξειδίκευση σε όγκους κεφαλής και τραχήλου και επανορθωτική χειρουργική. Η επαγγελματική του εστίαση υπογραμμίζει ένα κρίσιμο σημείο: οι ύποπτες στοματικές αλλοιώσεις δεν πρέπει να παρατηρούνται επ' αόριστον χωρίς επαλήθευση, επειδή η έγκαιρη ανίχνευση και η έγκαιρη βιοψία μεταβάλλουν σημαντικά την πρόγνωση περισσότερο από την καθυστερημένη, επιθετική θεραπεία. [53]

Ο Joel Epstein, DDS, MS, FRCS, DAO, είναι σύμβουλος στο City of Hope Ωτορινολαρυγγολογία-Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου και στο Cedars-Sinai Comprehensive Cancer Institute. Η κλινική του πρακτική περιλαμβάνει την στοματική ιατρική, την ογκολογία, τις λοιμώδεις νόσους και τον πόνο στο πρόσωπο. Αυτό οδηγεί σε μια πρακτική θέση: ο χρόνιος πόνος και το κάψιμο στο στόμα δεν θα πρέπει να χαρακτηρίζονται μηχανικά ως «νευραλγία» ή «στοματίτιδα» μέχρι να αποκλειστούν η ξηροστομία, η καντιντίαση, οι ελλείψεις, τα φαρμακευτικά αίτια, η παλινδρόμηση, οι παραλειτουργικές συνήθειες και οι νεοπλασματικές βλάβες του βλεννογόνου. [54]