Πόνος κάτω από το αριστερό στήθος: τι είναι σημαντικό να γνωρίζετε

Ο πόνος κάτω από το αριστερό στήθος είναι σύμπτωμα, όχι διάγνωση. Αυτή η περιοχή περιλαμβάνει δομές του θωρακικού τοιχώματος, των μεσοπλεύριων μυών και νεύρων, των πλευρών και των χόνδρων, του υπεζωκότα και των κάτω τμημάτων του αριστερού πνεύμονα, του περικαρδίου και μέρους της καρδιάς, και κάτω από το διάφραγμα βρίσκονται το στομάχι, ο σπλήνας, η ουρά του παγκρέατος και μέρος του εντέρου. Επομένως, ένα παράπονο με την ίδια εντόπιση μπορεί να έχει εντελώς διαφορετικές αιτίες.

Στη σύγχρονη κλινική πρακτική, ένας τέτοιος πόνος δεν αξιολογείται μόνο από την εντόπισή του. Πολύ πιο σημαντικά είναι η έναρξη, η διάρκειά του και το αν σχετίζεται με την εισπνοή, την κίνηση, την άσκηση, το φαγητό, τον βήχα ή την ψηλάφηση. Επιπλέον, υπάρχει το αν υπάρχει δύσπνοια, πυρετός, ναυτία, εφίδρωση, τραύμα ή καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου. Είναι το πλαίσιο, όχι μόνο η εντόπιση του πόνου, που βοηθά στη διάκριση των επικίνδυνων αιτιών από τις λιγότερο σοβαρές. [1]

Το μεγαλύτερο διαγνωστικό σφάλμα είναι η υπόθεση ότι ο διαξιφιστικός ή εντοπισμένος πόνος είναι αυτόματα «μη καρδιακός». Οι οδηγίες για τον πόνο στο στήθος τονίζουν ότι η εντόπιση και ακόμη και η ένταση από μόνες τους δεν αποκλείουν με αξιοπιστία το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Στις γυναίκες, τους ηλικιωμένους και τα άτομα με διαβήτη, τα καρδιακά αίτια συχνά δεν εμφανίζονται με τον κλασικό «διαξιφιστικό» πόνο, αλλά με αδυναμία, δύσπνοια, ναυτία και αόριστη δυσφορία στο στήθος ή κάτω από το στήθος. [2]

Από την άλλη πλευρά, στην εξωτερική ιατρική πρακτική, τα σοβαρά καρδιακά αίτια απέχουν πολύ από την πλειονότητα των περιπτώσεων. Σύμφωνα με μια ανασκόπηση για τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, οι πιο συχνές αιτίες θωρακικού πόνου είναι ο πόνος στο θωρακικό τοίχωμα, η οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση και η κοκοχονδρίτιδα, ενώ η ασταθής στηθάγχη ή το έμφραγμα του μυοκαρδίου διαγιγνώσκονται μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών που προσέρχονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Αυτός δεν είναι λόγος χαλάρωσης, αλλά μια υπενθύμιση ότι μετά την ταξινόμηση κινδύνου, το εύρος των αιτιών γίνεται πολύ ευρύ. [3]

Συνεπώς, ένα σύγχρονο άρθρο σχετικά με τον πόνο κάτω από το αριστερό στήθος θα πρέπει να απαντήσει σε τρία ερωτήματα. Πρώτον, μήπως έχει παραλειφθεί κάποιο επείγον περιστατικό; Δεύτερον, ποιο όργανο ή σύστημα πιθανότατα εμπλέκεται; Τρίτον, ποιες εξετάσεις είναι πραγματικά απαραίτητες και ποιες θα ήταν περιττές. Αυτή η προσέγγιση είναι πιο ωφέλιμη τόσο για τον ασθενή όσο και για τον γιατρό. [4]

Πίνακας 1. Ποιες δομές μπορούν να προκαλέσουν πόνο κάτω από το αριστερό στήθος;

Η πηγή του πόνου	Πώς περιγράφεται συχνά ο πόνος	Τι θα μπορούσε να υποδηλώνει την αιτία;
Καρδιά και περικάρδιο	Πίεση, βάρος, κάψιμο, μερικές φορές διαπεραστικός πόνος	Σχετίζεται με την άσκηση, δύσπνοια, αδυναμία, ανακούφιση από το κάθισμα προς τα εμπρός σε περικαρδίτιδα
Υπεζωκότας και πνεύμονας	Οξύς, διαπεραστικός πόνος κατά την εισπνοή	Βήχας, πυρετός, δύσπνοια, υπεζωκοτικός χαρακτήρας
Θωρακικό τοίχωμα	Εντοπισμένο, επώδυνο στην πίεση	Αυξάνεται με την κίνηση, τη στροφή του σώματος, την ψηλάφηση
Μεσοπλευρικά νεύρα	Καύση, πυροβολισμός, ραβδώσεις	Μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, δερματοτομική κατανομή
Οισοφάγος και στομάχι	Αίσθημα καύσου, ξινή γεύση, σύνδεση με το φαγητό και τη στάση του σώματος	Καούρα, αναγωγή, νυχτερινά συμπτώματα
Σπλήνας και πάγκρεας	Πόνος στην αριστερή πλευρά κάτω από τα πλευρά, που μερικές φορές ακτινοβολεί στον ώμο ή την πλάτη	Τραύμα, ναυτία, έμετος, πόνος μετά το φαγητό, κοιλιακά συμπτώματα
Στήθος	Πόνος, κυκλικός ή τοπικός	Σύνδεση με τον κύκλο, πόνος στον αδένα, μερικές φορές καλοήθεις αλλαγές

Ο πίνακας έχει συνταχθεί από σύγχρονες ανασκοπήσεις σχετικά με τον πόνο στο στήθος, την κοκοχονδρίτιδα, την παλινδρόμηση, τη μεσοπλεύρια νευραλγία, τη μασταλγία και τις κοιλιακές αιτίες πόνου στα αριστερά. [5]

Οι κύριες αιτίες του πόνου κάτω από το αριστερό στήθος

Η πρώτη ομάδα αιτιών είναι καρδιαγγειακή. Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο παραμένει η κύρια πάθηση που πρέπει να αποκλειστεί, ειδικά εάν ο πόνος είναι πιεστικός, καυστικός, σχετίζεται με την άσκηση, συνοδεύεται από δύσπνοια, κρύο ιδρώτα, αδυναμία, ναυτία ή αντανακλά στο χέρι, την πλάτη, τον αυχένα ή τη γνάθο. Η χρόνια στεφανιαία νόσος χαρακτηρίζεται συνήθως από επαναλαμβανόμενα επεισόδια πόνου ή δυσφορίας κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης και συναισθηματικού στρες. [6]

Η περικαρδίτιδα είναι επίσης καρδιακή αιτία. Χαρακτηρίζεται από οξύ πλευριτικό πόνο, ο οποίος συχνά επιδεινώνεται όταν κάποιος ξαπλώνει και ανακουφίζεται με το κάθισμα και την κλίση προς τα εμπρός. Η διάγνωση της οξείας περικαρδίτιδας τίθεται από την παρουσία τουλάχιστον δύο τυπικών σημείων: χαρακτηριστικός πόνος, τριβή περικαρδίου, νέες ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές και νέα ή αυξανόμενη περικαρδιακή συλλογή. [7]

Η δεύτερη κύρια ομάδα είναι οι πνευμονικές και οι πλευριτικές αιτίες. Η πλευρίτιδα συνήθως προκαλεί έναν οξύ, διαπεραστικό πόνο που εντείνεται με την εισπνοή, τον βήχα ή το γέλιο. Μεταξύ των επικίνδυνων αιτιών του πλευριτικού πόνου, η πνευμονική εμβολή είναι ιδιαίτερα σημαντική, με μια ανασκόπηση του πλευριτικού πόνου να την αναφέρει ως την πιο συχνή σοβαρή αιτία αυτού του τύπου πόνου. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη η πνευμονία, ο πνευμοθώρακας και η πλευριτική συλλογή. [8]

Η τρίτη ομάδα είναι ο πόνος στο θωρακικό τοίχωμα. Είναι πολύ συχνός στην εξωτερική ιατρική. Ο πόνος στο θωρακικό τοίχωμα χαρακτηρίζεται κυρίως από εντοπισμένη μυϊκή ένταση, έναν τσούξιμο ή διαπεραστικό πόνο, αναπαραγωγιμότητα με πίεση και απουσία βήχα. Η κοκοχονδρίτιδα είναι ένα κλασικό παράδειγμα αυτής της πάθησης και εκδηλώνεται ως πόνος στην περιοχή όπου συναντώνται τα πλευρά και το στέρνο, ο οποίος εντείνεται με βαθιά εισπνοή, βήχα, τέντωμα και κίνηση του άνω μέρους του σώματος. [9]

Η τέταρτη ομάδα αποτελείται από νευρογενείς αιτίες, κυρίως μεσοπλεύρια νευραλγία. Χαρακτηρίζεται από καυστικό, διαπεραστικό, διαπεραστικό ή επώδυνο πόνο κατά μήκος του μεσοπλεύριου νεύρου, που μερικές φορές συνοδεύεται από μούδιασμα, μυρμήγκιασμα και μια πολύ χαρακτηριστική «ζώνη» ή δερματοτομική κατανομή. Αυτός ο πόνος μπορεί να ενταθεί με την κίνηση του σώματος, τον βήχα, το φτέρνισμα και τις αλλαγές στη θέση του σώματος, γι' αυτό και συχνά συγχέεται με πλευριτικό και μυϊκό πόνο. [10]

Η πέμπτη ομάδα περιλαμβάνει γαστρεντερικά και υποδιαφραγματικά αίτια. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να προκαλέσει πόνο στο στήθος, σχεδόν αδιάκριτο από τον καρδιακό πόνο, μερικές φορές ακόμη και χωρίς έντονη καούρα. Επιπλέον, ο πόνος στην αριστερή πλευρά κάτω από το στέρνο μπορεί να σχετίζεται με οξεία παγκρεατίτιδα, η οποία συνήθως προκαλεί έντονο πόνο στην επιγαστρική περιοχή και στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς που αντανακλά στην πλάτη. Μετά από τραυματισμό, θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η βλάβη του σπλήνα, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως πόνος κάτω από τα αριστερά πλευρά και αναφερόμενος πόνος στον αριστερό ώμο. [11]

Η έκτη ομάδα είναι ο μαστικός αδένας και ο περιμαστικός ιστός. Η μασταλγία είναι εξαιρετικά συχνή, επηρεάζοντας έως και το 70% των γυναικών κατά τη διάρκεια της ζωής τους και τις περισσότερες φορές δεν σχετίζεται με καρκίνο του μαστού. Μπορεί να είναι κυκλική, μη κυκλική ή εξωαδενική, που σημαίνει ότι δεν προέρχεται από τον ίδιο τον αδένα αλλά από το θωρακικό τοίχωμα. Οι τρέχουσες οδηγίες τονίζουν ότι ο μεμονωμένος πόνος στο στήθος χωρίς οζίδιο ή δερματικές αλλοιώσεις δεν θεωρείται τυπικό σύμπτωμα καρκίνου και δεν απαιτεί αυτόματα επείγουσα παραπομπή σε ογκολογική κλινική. [12]

Πίνακας 2. Συχνές αιτίες πόνου κάτω από το αριστερό στήθος και τα χαρακτηριστικά τους

Αιτία	Τυπικά χαρακτηριστικά	Αυτό που είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό
Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο	Πίεση, κάψιμο, που σχετίζεται με την άσκηση ή το στρες	Δύσπνοια, εφίδρωση, ναυτία, αδυναμία, λιποθυμία
Περικαρδίτις	Διαπεραστικός πόνος, χειρότερος όταν ξαπλώνετε, καλύτερος όταν κάθεστε μπροστά	Πυρετός, εξιδρώματα, σοβαρή αδυναμία
Πνευμονική εμβολή	Πλευριτικός πόνος, δύσπνοια, ταχυκαρδία	Αιμόπτυση, λιποθυμία, θρομβωτικοί παράγοντες
Πνευμοθώρακας	Ξαφνικός πόνος και δύσπνοια	Ταχεία επιδείνωση της αναπνοής
Πνευμονία ή πλευρίτιδα	Πόνος κατά την εισπνοή, βήχας, πυρετός	Υψηλός πυρετός, αναπνευστική ανεπάρκεια
Κοστοχονδρίτιδα	Ο πόνος αναπαράγεται με ψηλάφηση.	Ασυνήθιστη επιμονή των συμπτωμάτων ή αμφιβολία για τη διάγνωση
Μεσοπλευρική νευραλγία	Καύση, ακτινοβολία σαν λωρίδα	Εξάνθημα, τραύμα, μετεγχειρητικό ιστορικό
Νόσος παλινδρόμησης	Κάψιμο μετά το φαγητό ή το ξάπλωμα	Δυσφαγία, απώλεια βάρους, αιμορραγία
Παγκρεατίτιδα	Έντονος πόνος στην αριστερή πλευρά και στην επιγαστρική περιοχή που ακτινοβολεί προς τα πίσω	Έμετος, πυρετός, πτώση της αρτηριακής πίεσης
Τραυματισμός σπλήνας	Πόνος μετά από τραυματισμό, μερικές φορές πόνος στον αριστερό ώμο	Ζάλη, αδυναμία, σημάδια απώλειας αίματος
Μασταλγία	Πόνος ή κυκλικός πόνος στον μαστικό αδένα	Όγκος, συστολή δέρματος, έκκριση από τη θηλή

Ο πίνακας συνοψίζει τις συστάσεις για τον πόνο στο στήθος, τον πλευριτικό πόνο, την περικαρδίτιδα, την παλινδρόμηση, τη μασταλγία και τις κοιλιακές αιτίες πόνου στην αριστερή πλευρά.[13]

Όταν χρειάζεται επείγουσα βοήθεια

Η κύρια αρχή της διαλογής είναι πολύ απλή: κάθε νέος, έντονος, ταχέως αυξανόμενος πόνος κάτω από το αριστερό στήθος θεωρείται αρχικά δυνητικά επικίνδυνος μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό επειδή η σοβαρότητα της αιτίας δεν αντικατοπτρίζεται πάντα από την ένταση του πόνου, και τα καρδιακά και αγγειακά ατυχήματα μπορούν να ξεκινήσουν με άτυπα συμπτώματα. [14]

Απαιτείται άμεση φροντίδα για πόνο πιεστικού ή καυστικού χαρακτήρα, που διαρκεί περισσότερο από λίγα λεπτά σε ηρεμία ή επαναλαμβάνεται σε κύματα, εάν συνοδεύεται από δύσπνοια, αδυναμία, κρύο ιδρώτα, ναυτία, λιποθυμία ή πόνο που αντανακλά στο χέρι, τον αυχένα, την πλάτη ή τη γνάθο. Οι οδηγίες για τον πόνο στο στήθος τονίζουν ότι ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα πρέπει να πραγματοποιείται εντός 10 λεπτών από την άφιξη στην κλινική ή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. [15]

Εξίσου επικίνδυνος είναι ο ξαφνικός πλευριτικός πόνος που συνοδεύεται από δύσπνοια, αιμόπτυση, ταχυπαλμία ή συγκοπή. Αυτός ο συνδυασμός συμπτωμάτων οδηγεί στην πρωταρχική εξέταση της πνευμονικής εμβολής και του πνευμοθώρακα. Η πνευμονία και η περικαρδίτιδα θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη με τον πλευριτικό πόνο, ειδικά εάν υπάρχει πυρετός ή πρόσφατη ιογενής λοίμωξη. [16]

Μετά από τραυματισμό στο στήθος ή την κοιλιά, ο πόνος κάτω από το αριστερό στήθος απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Ο τραυματισμός του σπλήνα μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο στην αριστερή πλευρά κάτω από τα πλευρά, κοιλιακή ευαισθησία, αδυναμία, ζάλη και αναφερόμενο πόνο στον αριστερό ώμο. Αυτή η πάθηση θεωρείται χειρουργικά σημαντική και δεν πρέπει να αφεθεί χωρίς επείγουσα αξιολόγηση. [17]

Ακόμα και αν δεν υπάρχει προφανής επείγουσα κατάσταση, είναι απαραίτητη μια επείγουσα αυτοπρόσωπη αξιολόγηση εάν ο πόνος συνοδεύεται από υψηλό πυρετό, έντονο βήχα, προοδευτική δύσπνοια, επαναλαμβανόμενους εμετούς, μαύρα κόπρανα, δυσκολία στην κατάποση, ένα αισθητό ογκίδιο στο στήθος, συστολή του δέρματος, αιματηρή έκκριση από τη θηλή ή επίμονη επιδείνωση της γενικής κατάστασης. Αυτό δεν αποτελεί πλέον «παρατήρηση στο σπίτι» αλλά λόγο για επείγουσα διάγνωση της υποκείμενης αιτίας. [18]

Πίνακας 3. Προειδοποιητικές σημαίες για πόνο κάτω από το αριστερό στήθος

Σύμπτωμα	Γιατί είναι επικίνδυνο;	Τι να κάνετε
Πιεστικός πόνος με δύσπνοια, εφίδρωση, αδυναμία	Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι πιθανό	Καλέστε αμέσως ένα ασθενοφόρο
Ξαφνικός διαπεραστικός πόνος με δύσπνοια	Πνευμοθώρακας ή πνευμονική εμβολή είναι πιθανός	Ζητήστε αμέσως επείγουσα περίθαλψη
Πόνος με λιποθυμία ή σοβαρή αδυναμία	Πιθανή σοβαρή καρδιαγγειακή αιτία ή απώλεια αίματος	Καλέστε αμέσως ένα ασθενοφόρο
Πόνος μετά από τραυματισμό	Είναι πιθανή η βλάβη του σπλήνα, των πλευρών και του υπεζωκότα.	Επείγουσα αυτοπρόσωπη αξιολόγηση
Πόνος με αιμόπτυση	Πιθανή πνευμονική εμβολή ή σοβαρή πνευμονική παθολογία	Επείγουσα βοήθεια
Πόνος με υψηλό πυρετό και βήχα	Πιθανή πνευμονία, πλευρίτιδα ή επιπλοκή λοίμωξης	Επείγουσα αυτοπρόσωπη βοήθεια
Πόνος στο στήθος με όγκο ή αλλαγή στο δέρμα	Απαιτείται στοχευμένη μαστολογική διάγνωση	Γρήγορη διαβούλευση αυτοπροσώπως

Ο πίνακας βασίζεται σε συστάσεις για θωρακικό άλγος, πλευριτικό άλγος, μασταλγία και τραυματισμό σπλήνα.[19]

Διαγνωστικά

Η διάγνωση ξεκινά με μια λεπτομερή συνέντευξη και εξέταση, αντί να παραγγέλνει αμέσως κάθε πιθανή εξέταση. Ο γιατρός διευκρινίζει τη φύση του πόνου, την έναρξη, τη διάρκειά του και τη σχέση του με την άσκηση, την αναπνοή, τη θέση του σώματος, το φαγητό, την κίνηση, τον βήχα και την ψηλάφηση, καθώς και την παρουσία δύσπνοιας, πυρετού, τραύματος, θρομβωτικών παραγόντων, καούρας, δυσκολιών στην κατάποση, εμμηνορροϊκού κύκλου και συμπτωμάτων στο στήθος. Έτσι σχηματίζεται ένας προκαταρκτικός χάρτης πιθανοτήτων. [20]

Εάν υπάρχει έστω και μέτρια υποψία καρδιακής αιτίας, οι πρώτες εξετάσεις είναι ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα και μια εργαστηριακή αξιολόγηση κατά μήκος της οδού του πόνου στο στήθος. Οι τρέχουσες οδηγίες συνιστούν την εκτέλεση ηλεκτροκαρδιογραφήματος για 10 λεπτά και τη χρήση τυποποιημένων κλινικών οδών για τη λήψη αποφάσεων. Εάν η υποψία επιμένει, ένα φυσιολογικό αρχικό ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν θα πρέπει να είναι απολύτως καθησυχαστικό, καθώς ορισμένοι ασθενείς με ισχαιμία μπορεί να έχουν αρχικά μη αξιοσημείωτη εικόνα. [21]

Ο πλευριτικός πόνος, ο βήχας, ο πυρετός ή η δύσπνοια συνήθως απαιτούν ακτινογραφία θώρακος και, εάν υπάρχει υποψία πνευμονικής εμβολής, χρησιμοποιούνται κλινικοί κανόνες πιθανοτήτων, έλεγχος D-διμερών και στη συνέχεια αξονική τομογραφία αγγειογραφίας (CT αγγειογραφία), όπως ενδείκνυται. Μια ανασκόπηση του πλευριτικού πόνου τονίζει συγκεκριμένα ότι η ακτινογραφία θώρακος θα πρέπει να διενεργείται σε περιπτώσεις ανεξήγητου πλευριτικού πόνου. [22]

Εάν ο πόνος στο θωρακικό τοίχωμα είναι το κύριο σύμπτωμα, ο γιατρός αναζητά την αναπαραγωγιμότητα του πόνου κατά την ψηλάφηση, την τάση των μυών και τη σχέση του με την περιστροφή του κορμού και την κίνηση της ωμικής ζώνης. Για την κοκοχονδρίτιδα, συνήθως δεν απαιτούνται ειδικές εξετάσεις, εκτός εάν υπάρχουν συνοδά καρδιοπνευμονικά συμπτώματα ή παράγοντες κινδύνου. Εάν υπάρχει υποψία μεσοπλεύριας νευραλγίας, η δερματοτομική κατανομή του πόνου, η αλλοδυνία, η υπεραλγησία και μερικές φορές τα σημάδια ιστορικού έρπητα ζωστήρα, τραύματος ή χειρουργικής επέμβασης είναι χρήσιμα. [23]

Η διενέργεια γαστρεντερικών διαγνωστικών εξετάσεων λαμβάνεται υπόψη μετά τον αποκλεισμό επικίνδυνων καρδιακών αιτιών. Στην τυπική κλινική εικόνα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα, είναι αποδεκτή μια δοκιμή θεραπείας με αναστολείς αντλίας πρωτονίων για 4-8 εβδομάδες. Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση ή υπάρχουν ανησυχητικά σημεία, απαιτείται ενδοσκόπηση και περαιτέρω διαγνωστική διευκρίνιση. Εάν υπάρχει υποψία παθολογίας του μαστού, τα περαιτέρω βήματα εξαρτώνται από την ηλικία της ασθενούς, την κλινική εικόνα, την παρουσία εντοπισμένης πηγής πόνου, ενός όζου και τις σχετικές αλλαγές κατά την εξέταση. [24]

Πίνακας 4. Πώς κατασκευάζονται συνήθως τα διαγνωστικά

Κλινική κατάσταση	Πρώτα βήματα
Ύποπτη καρδιακή αιτία	Ηλεκτροκαρδιογράφημα, εργαστηριακή καρδιολογική οδός, αξιολόγηση κινδύνου
Πλευριτικός πόνος ή δύσπνοια	Ακτινογραφία θώρακος, αξιολόγηση της πιθανότητας πνευμονικής εμβολής
Ο πόνος αναπαράγεται με ψηλάφηση.	Εξέταση του θωρακικού τοιχώματος, αναζήτηση κοκοχονδρίτιδας ή μυϊκής αιτίας
Πόνος καύσου σαν ταινία	Αναζήτηση για μεσοπλεύρια νευραλγία, δερματική εξέταση, νευρολογική αξιολόγηση
Κάψιμο μετά το φαγητό ή το ξάπλωμα	Δοκιμαστική θεραπεία με αναστολέα αντλίας πρωτονίων απουσία προειδοποιητικών σημάτων
Πόνος μετά από τραυματισμό	Κοιλιακή και θωρακική αξιολόγηση, απεικόνιση όπως απαιτείται
Πόνος στην περιοχή του μαστικού αδένα	Εξέταση των μαστικών αδένων, απόφαση για υπερηχογράφημα ή μαστογραφία σύμφωνα με τις ενδείξεις

Ο πίνακας συνοψίζει σύγχρονες προσεγγίσεις από καρδιολογικές, γαστρεντερολογικές, πνευμονολογικές και μαστολογικές πηγές. [25]

Θεραπεία

Η θεραπεία για τον πόνο κάτω από το αριστερό στήθος εξαρτάται πάντα από την αιτία. Δεν υπάρχει καθολική λύση. Το κύριο λάθος είναι η προσπάθεια αντιμετώπισης του συμπτώματος χωρίς τον εντοπισμό της πηγής του πόνου, ειδικά εάν δεν μπορούν να αποκλειστούν επικίνδυνες καρδιαγγειακές και πνευμονικές παθήσεις. Επομένως, η σωστή θεραπεία ξεκινά πάντα με την αξιολόγηση του κινδύνου και την επιβεβαίωση της πιο πιθανής διάγνωσης. [26]

Σε περιπτώσεις οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, υποψίας πνευμονικής εμβολής, πνευμοθώρακα, αορτικού διαχωρισμού ή σοβαρής περικαρδίτιδας, ενδείκνυται επείγουσα ιατρική περίθαλψη, αντί για κατ' οίκον θεραπεία. Επομένως, είναι σημαντικό στο συμπτωματικό άρθρο να μην αναφέρονται «λαϊκές θεραπείες», αλλά να οριοθετούνται με σαφήνεια οι καταστάσεις στις οποίες η ανακούφιση από τον πόνο δεν θα πρέπει να καθυστερεί την νοσηλεία. [27]

Για την κοκοχονδρίτιδα και άλλους πόνους στο θωρακικό τοίχωμα, η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική. Χρησιμοποιούνται ανάπαυση, αποφυγή έντονων κινήσεων, τοπική θερμότητα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και μερικές φορές φυσικοθεραπεία και σταδιακή επιστροφή στη δραστηριότητα. Σε τυπικές περιπτώσεις, η πάθηση είναι αυτοπεριοριζόμενη, αλλά ο παρατεταμένος ή άτυπος πόνος απαιτεί επανεξέταση της διάγνωσης. [28]

Για τη μεσοπλεύρια νευραλγία, η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία. Εάν η αιτία είναι τραυματική, μετεγχειρητική νευρική βλάβη, έρπης ζωστήρας ή χρόνιος νευρικός ερεθισμός, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τοπικοί παράγοντες, νευροτροποποιητική θεραπεία που ανακουφίζει από τον πόνο, φυσική αποκατάσταση και, σε ορισμένες περιπτώσεις, διαγνωστικοί και θεραπευτικοί αποκλεισμοί μεσοπλεύριων νεύρων. Ωστόσο, ακόμη και εδώ, πρέπει πρώτα να αποκλειστούν πιο σοβαρές αιτίες θωρακικού πόνου. [29]

Εάν ο πόνος σχετίζεται με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ελλείψει ανησυχητικών συμπτωμάτων, η σύγχρονη γαστρεντερολογία επιτρέπει μια δοκιμαστική θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων για 4-8 εβδομάδες, καθώς και προσαρμογές στο σωματικό βάρος, τις διατροφικές συνήθειες, την ώρα του δείπνου και άλλους παράγοντες του τρόπου ζωής. Εάν υπάρχει καλή ανταπόκριση, η θεραπεία μειώνεται στο ελάχιστο αποτελεσματικό επίπεδο. Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση, απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση. [30]

Στη μασταλγία, είναι σημαντικό να εξηγηθεί η καλοήθης φύση των περισσότερων περιπτώσεων, να επιλεγούν τα κατάλληλα εσώρουχα, να παρασχεθεί συμπτωματική ανακούφιση από τον πόνο και να παρακολουθηθεί η κατάσταση. Σύγχρονες πηγές τονίζουν ότι το άγχος λόγω του φόβου του ίδιου του καρκίνου αυξάνει σημαντικά το βάρος του συμπτώματος, επομένως η σωστή συμβουλευτική αποτελεί μέρος της θεραπείας. Εάν, ωστόσο, ο πόνος συνοδεύεται από οζίδιο, συστολή του δέρματος, επίμονες εστιακές αλλαγές ή έκκριμα από τη θηλή, η προσέγγιση μετατοπίζεται προς τη στοχευμένη διάγνωση. [31]

Πίνακας 5. Θεραπεία ανάλογα με την αιτία

Αιτία	Βασικές τακτικές
Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο	Επείγουσα καρδιολογική περίθαλψη
Πνευμονική εμβολή	Επείγουσα διάγνωση και εξειδικευμένη θεραπεία σε νοσοκομείο
Πνευμοθώρακας	Παρατήρηση ή παρέμβαση ανάλογα με τη σταθερότητα και τον όγκο
Περικαρδίτις	Αντιφλεγμονώδης θεραπεία και παρακολούθηση σύμφωνα με καρδιακά κριτήρια
Κοστοχονδρίτιδα	Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ανάπαυση, τοπική θερμότητα
Μεσοπλευρική νευραλγία	Θεραπεία της αιτίας, ανακούφιση από τον πόνο, μερικές φορές αποκλεισμοί
Νόσος παλινδρόμησης	Αναστολέας αντλίας πρωτονίων και τροποποίηση του τρόπου ζωής
Πνευμονία ή πλευρίτιδα	Θεραπεία λοίμωξης ή άλλης αιτίας πλευριτικού πόνου
Παγκρεατίτιδα	Αξιολόγηση και θεραπεία νοσηλευόμενου ασθενούς με βάση τη σοβαρότητα
Τραυματισμός σπλήνας	Επείγουσα χειρουργική αξιολόγηση
Μασταλγία	Εξήγηση, συμπτωματική θεραπεία, απεικόνιση όπως υποδεικνύεται

Ο πίνακας αντικατοπτρίζει τη σύγχρονη αρχή: να μην αντιμετωπίζεται η «ζώνη του πόνου», αλλά η συγκεκριμένη επιβεβαιωμένη αιτία. [32]

Πρόληψη και πρόγνωση

Η πρόληψη ξεκινά με τη διαχείριση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η διακοπή του καπνίσματος, ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, των λιπιδίων και της γλυκόζης, η επαρκής σωματική δραστηριότητα και η έγκαιρη θεραπεία της χρόνιας στεφανιαίας νόσου είναι όλα σημαντικά για τη μείωση του κινδύνου επικίνδυνων αιτιών θωρακικού πόνου. Αυτό επηρεάζει όχι μόνο τον κίνδυνο καρδιακής προσβολής αλλά και τη συνολική πιθανότητα επείγουσας νοσηλείας για θωρακικό πόνο. [33]

Για την πρόληψη του μυοσκελετικού πόνου, είναι σημαντικό να διατηρείται ένα λογικό φορτίο στην ωμική ζώνη και το στήθος, να αυξάνεται σταδιακά η άσκηση, να γίνεται σωστή στάση του σώματος, να αποφεύγεται η υπερκόπωση κατά τη διάρκεια του βήχα και της προπόνησης δύναμης και να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στον επαναλαμβανόμενο εντοπισμένο πόνο που μπορεί να αναπαραχθεί με κίνηση και ψηλάφηση. Σε άτομα με επαναλαμβανόμενα επεισόδια πόνου στο θωρακικό τοίχωμα, η διόρθωση των μηχανικών παραγόντων συχνά παράγει καλύτερο αποτέλεσμα από την ανεξέλεγκτη χρήση παυσίπονων. [34]

Η πρόληψη του γαστρεντερικού συστήματος αντιμετωπίζει κυρίως την παλινδρόμηση. Οι τρέχουσες συστάσεις υποστηρίζουν την απώλεια βάρους σε περίπτωση υπερβάλλοντος βάρους, την αποφυγή των καθυστερημένων γευμάτων, την προσοχή με τα τρόφιμα και τις συνήθειες που προκαλούν συμπτώματα και τη συνετή χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων μόνο όταν ενδείκνυται. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν ο πόνος κάτω από το αριστερό στήθος επανεμφανίζεται μετά τα γεύματα ή όταν ξαπλώνετε. [35]

Η πρόγνωση για τον πόνο κάτω από το αριστερό στήθος καθορίζεται εξ ολοκλήρου από την υποκείμενη αιτία. Σε περιπτώσεις κοκοχονδρίτιδας, μασταλγίας, μη επιπλεγμένης παλινδρόμησης και μιας σειράς μυϊκών νευρογενών παθήσεων, η πρόγνωση είναι συνήθως ευνοϊκή. Σε περιπτώσεις περικαρδίτιδας, πνευμοθώρακα, πνευμονικής εμβολής, οξέος στεφανιαίου συνδρόμου ή βλάβης του σπλήνα, η πρόγνωση εξαρτάται από την ταχύτητα διάγνωσης και την έγκαιρη θεραπεία. Με άλλα λόγια, το ίδιο παράπονο μπορεί να υποδηλώνει είτε μια αυτοπεριοριζόμενη πάθηση είτε μια πραγματικά απειλητική για τη ζωή πάθηση. [36]

Ένα καλό αποτέλεσμα συχνά δεν εξασφαλίζεται με «υπομονή», αλλά με την κατάλληλη δρομολόγηση. Εάν αποκλειστούν επικίνδυνες αιτίες, η περαιτέρω θεραπεία μπορεί να προγραμματιστεί ήρεμα και σταδιακά. Ωστόσο, εάν υπάρχουν προειδοποιητικά σημάδια, η εξοικονόμηση χρόνου καθίσταται κρίσιμη. Γι' αυτό, όταν πρόκειται για πόνο κάτω από το αριστερό στήθος, ο καλύτερος τρόπος για την πρόληψη επιπλοκών είναι να αποφεύγεται η αυτοδιάγνωση για πολύ καιρό και να αναζητείται άμεσα μια προσωπική αξιολόγηση. [37]

Πίνακας 6. Από τι εξαρτάται η πρόβλεψη

Παράγοντας	Πώς επηρεάζει το αποτέλεσμα;
Αιτία πόνου	Ο κύριος προγνωστικός παράγοντας
Παρουσία κόκκινων σημαιών	Αυξάνει την πιθανότητα επικίνδυνης παθολογίας
Ταχύτητα αναζήτησης βοήθειας	Όσο πιο γρήγορα, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες αποφυγής επιπλοκών.
Σωστή κύρια ταξινόμηση	Βοηθά να μην παραβλέψετε επείγουσες καταστάσεις
Ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία	Υποδεικνύει την ορθότητα της επιλεγμένης κατεύθυνσης
Η παρουσία χρόνιων παθήσεων	Μπορεί να επιδεινώσει την πορεία και να αλλάξει τη διάγνωση

Ο πίνακας συνοψίζει τη γενική αρχή της σύγχρονης αξιολόγησης του θωρακικού πόνου: το αποτέλεσμα δεν καθορίζεται από την εντόπιση, αλλά από την αιτία και την έγκαιρη δράση. [38]

Συχνές ερωτήσεις

1. Σχετίζεται ο πόνος κάτω από το αριστερό στήθος πάντα με την καρδιά;
Όχι. Η καρδιά είναι μόνο μία πιθανή αιτία. Ο πόνος μπορεί να προέρχεται από το θωρακικό τοίχωμα, τον υπεζωκότα, τα μεσοπλεύρια νεύρα, τον οισοφάγο, το στομάχι, τον μαστικό αδένα, τον σπλήνα και το πάγκρεας. Στην εξωτερική πρακτική, οι μυοσκελετικές αιτίες και οι αιτίες παλινδρόμησης είναι πολύ συχνές. [39]

2. Εάν ο πόνος είναι διαπεραστικός και εντείνεται με την εισπνοή, σίγουρα δεν πρόκειται για καρδιακή προσβολή;
Όχι, αυτό δεν ισχύει. Ο υπεζωκοτικός ή διαπεραστικός πόνος είναι πράγματι λιγότερο χαρακτηριστικός της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, αλλά με κάθε νέο πόνο, θα πρέπει πρώτα να αποκλειστούν επικίνδυνες αιτίες, καθώς οι κλινικές παραλλαγές μπορεί να είναι άτυπες. Επιπλέον, με αυτόν τον τύπο πόνου, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η πνευμονική εμβολή, ο πνευμοθώρακας και η περικαρδίτιδα. [40]

3. Πότε πρέπει να καλέσετε ασθενοφόρο;
Εάν ο πόνος είναι έντονος, πιεστικός ή καυστικός, εμφανίζεται ξαφνικά, συνοδεύεται από δύσπνοια, κρύο ιδρώτα, αδυναμία, λιποθυμία, αιμόπτυση, ταχυκαρδία ή ξεκινά μετά από τραυματισμό. Τέτοιες καταστάσεις δεν μπορούν να αξιολογηθούν με ασφάλεια μόνο με βάση την αλληλογραφία ή με βάση το πώς αισθάνεστε σαν στο σπίτι σας. [41]

4. Μπορεί η παλινδρόμηση να προκαλέσει πόνο παρόμοιο με τον καρδιακό πόνο;
Ναι. Οι οδηγίες για την παλινδρόμηση αναφέρουν σαφώς ότι ο πόνος μπορεί να μην διακρίνεται από τον καρδιακό πόνο και μερικές φορές είναι το μόνο σύμπτωμα. Ωστόσο, η διάγνωση της παλινδρόμησης λαμβάνεται υπόψη μόνο αφού αποκλειστεί μια σοβαρή καρδιακή πάθηση. [42]

5. Εάν ο πόνος επιδεινώνεται με την πίεση των δακτύλων, είναι αυτό καλό σημάδι;
Αυτό αυξάνει την πιθανότητα πόνου στο θωρακικό τοίχωμα ή πλευροχονδρίτιδας, αλλά δεν αναιρεί εντελώς την κλινική αξιολόγηση. Αυτό το σημάδι είναι χρήσιμο, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως ο μοναδικός λόγος για την άρνηση περαιτέρω αξιολόγησης παρουσία προειδοποιητικών σημάτων. [43]

6. Είναι ο πόνος στο στήθος από μόνος του συχνά σημάδι καρκίνου;
Ο μεμονωμένος πόνος στο στήθος χωρίς όγκο ή δερματικές αλλοιώσεις συνήθως δεν σχετίζεται με καρκίνο. Τα τρέχοντα έγγραφα τονίζουν ότι ο πόνος από μόνος του δεν αποτελεί τυπικό ογκολογικό σύμπτωμα, αν και όταν συνδυάζεται με όγκο, συστολή δέρματος ή έκκριμα από τη θηλή, απαιτείται στοχευμένη διάγνωση. [44]

7. Μπορεί ο πόνος κάτω από το αριστερό στήθος να σχετίζεται με τον σπλήνα;
Ναι, ειδικά μετά από τραυματισμό. Ένας τραυματισμός του σπλήνα μπορεί να προκαλέσει πόνο κάτω από τα αριστερά πλευρά και πόνο που αναφέρεται στον αριστερό ώμο. Σε αυτή την περίπτωση, η επείγουσα ανάγκη και η προσωπική αξιολόγηση είναι απαραίτητες, καθώς μπορεί να υπάρχει εσωτερική αιμορραγία. [45]

8. Ποιες εξετάσεις συνήθως χρειάζονται πρώτα;
Αυτό εξαρτάται από την κλινική εικόνα. Εάν υπάρχει υποψία καρδιακής αιτίας, πραγματοποιείται ηλεκτροκαρδιογράφημα και καρδιολογικός έλεγχος. Για πλευριτικό πόνο και δύσπνοια, πραγματοποιείται ακτινογραφία και αξιολόγηση για πνευμονική εμβολή. Για τυπικό πόνο παλινδρόμησης χωρίς προειδοποιητικά σημάδια, μερικές φορές ξεκινά μια δοκιμή θεραπείας. Για τον πόνο στο στήθος, τα περαιτέρω βήματα καθορίζονται από την εξέταση και την ηλικία του ασθενούς. [46]