Μαγνητική τομογραφία του προστάτη

Η μαγνητική τομογραφία του προστάτη χρησιμοποιείται από τα μέσα της δεκαετίας του 1980, αλλά το πληροφοριακό περιεχόμενο και η ακρίβεια αυτής της μεθόδου ήταν περιορισμένες για μεγάλο χρονικό διάστημα λόγω της τεχνικής ατέλειας των μαγνητικών τομογραφιών και της ανεπαρκούς ανάπτυξης της μεθοδολογίας εξέτασης.

Η ξεπερασμένη ονομασία της μεθόδου - απεικόνιση πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού (NMR) - δεν χρησιμοποιείται πλέον για την αποφυγή λανθασμένων συσχετίσεων με ιονίζουσα ακτινοβολία.

Ο σκοπός της διενέργειας μαγνητικής τομογραφίας του προστάτη

Ο κύριος σκοπός της μαγνητικής τομογραφίας της πυέλου είναι η τοπική και περιφερειακή σταδιοποίηση της ογκολογικής διαδικασίας σύμφωνα με το σύστημα TNM.

Βασικές αρχές της μαγνητικής τομογραφίας

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) βασίζεται στο φαινόμενο του πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού, που ανακαλύφθηκε το 1946 από τους φυσικούς F. Bloch και E. Purcell (Βραβείο Νόμπελ Φυσικής, 1952). Αυτό το φαινόμενο συνίσταται στην ικανότητα των πυρήνων ορισμένων στοιχείων, υπό την επίδραση ενός στατικού μαγνητικού πεδίου, να λαμβάνουν την ενέργεια ενός παλμού ραδιοσυχνότητας. Παράλληλη εργασία στη μελέτη του παραμαγνητικού συντονισμού ηλεκτρονίων πραγματοποιήθηκε στο Κρατικό Πανεπιστήμιο του Καζάν από τον καθηγητή EK Zavoisky. Το 1973, ο Αμερικανός επιστήμονας P. Lauterbur πρότεινε να συμπληρωθεί το φαινόμενο του πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού με την επίδραση ενός εναλλασσόμενου μαγνητικού πεδίου για τον προσδιορισμό της χωρικής θέσης του σήματος. Χρησιμοποιώντας την τεχνική ανακατασκευής εικόνας, η οποία χρησιμοποιήθηκε εκείνη την εποχή στην αξονική τομογραφία, κατάφερε να λάβει την πρώτη μαγνητική τομογραφία ενός ζωντανού όντος. Το 2003, οι P. Lauterbur και P. Mansfield (ο δημιουργός της εξαιρετικά γρήγορης μαγνητικής τομογραφίας με την ικανότητα λήψης μίας εικόνας σε 50 ms) τιμήθηκαν με το βραβείο Νόμπελ Φυσιολογίας ή Ιατρικής. Σήμερα, υπάρχουν περισσότεροι από 25 χιλιάδες μαγνητικοί τομογράφοι στον κόσμο, οι οποίοι εκτελούν περισσότερες από μισό εκατομμύριο μελέτες την ημέρα.

Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της μαγνητικής τομογραφίας σε σύγκριση με άλλες διαγνωστικές μεθόδους είναι η απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας και, κατά συνέπεια, η πλήρης εξάλειψη των επιπτώσεων της καρκινογένεσης και της μεταλλαξιογένεσης.

Πλεονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας:

• υψηλή χωρική ανάλυση;
• απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας, καρκινογένεσης και μεταλλαξιογένεσης·
• υψηλή αντίθεση μαλακών ιστών.
• η ικανότητα ακριβούς ανίχνευσης της διήθησης και του οιδήματος των ιστών.
• η δυνατότητα τομογραφίας σε οποιοδήποτε επίπεδο.

Η μαγνητική τομογραφία έχει υψηλή αντίθεση μαλακών ιστών και επιτρέπει την εξέταση σε οποιοδήποτε επίπεδο, λαμβάνοντας υπόψη τα ανατομικά χαρακτηριστικά του σώματος του ασθενούς, και, εάν είναι απαραίτητο, τη λήψη τρισδιάστατων εικόνων για την ακριβή αξιολόγηση της επικράτησης της παθολογικής διαδικασίας. Επιπλέον, η μαγνητική τομογραφία είναι η μόνη μη επεμβατική διαγνωστική μέθοδος που έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση οιδήματος και διήθησης οποιουδήποτε ιστού, συμπεριλαμβανομένων των οστών.

Η κύρια τεχνική παράμετρος της μαγνητικής τομογραφίας είναι η ένταση του μαγνητικού πεδίου, η οποία μετριέται σε Tesla (T). Οι τομογραφίες υψηλού πεδίου (από 1,0 έως 3,0 T) επιτρέπουν το ευρύτερο φάσμα μελετών όλων των περιοχών του ανθρώπινου σώματος, συμπεριλαμβανομένων των λειτουργικών μελετών, της αγγειογραφίας και της ταχείας τομογραφίας. Η τομογραφία χαμηλού και μεσαίου πεδίου (λιγότερο από 1,0 T) δεν παρέχει κλινικά σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του προστάτη αδένα. Τα τελευταία 2-3 χρόνια, οι τομογραφίες μαγνητικής τομογραφίας με ένταση μαγνητικού πεδίου 3,0 T έχουν αποκτήσει μεγάλο ενδιαφέρον και έχουν γίνει διαθέσιμες για πλήρη κλινική χρήση. Τα κύρια πλεονεκτήματά τους είναι η δυνατότητα λήψης εικόνων με υψηλή χωρική ανάλυση (λιγότερο από 1 mm), η υψηλή ταχύτητα και η ευαισθησία σε ελάχιστες παθολογικές αλλαγές.

Ένας άλλος σημαντικός τεχνικός παράγοντας που καθορίζει την πληροφοριακή αξία της μαγνητικής τομογραφίας στις πυελικές εξετάσεις είναι ο τύπος του αισθητήρα RF ή του πηνίου που χρησιμοποιείται. Συνήθως χρησιμοποιούνται πηνία RF σε φάσεις για το σώμα, τα οποία τοποθετούνται γύρω από την περιοχή εξέτασης (ένα στοιχείο στο οσφυϊκό επίπεδο, το δεύτερο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα). Οι ενδοορθικοί αισθητήρες έχουν επεκτείνει σημαντικά τις διαγνωστικές δυνατότητες της μαγνητικής τομογραφίας λόγω της σημαντικής αύξησης της χωρικής ανάλυσης και της αναλογίας σήματος προς θόρυβο στην περιοχή εξέτασης, της σαφούς απεικόνισης της κάψουλας του προστάτη και των νευροαγγειακών δεσμίδων. Επί του παρόντος, βρίσκονται σε εξέλιξη εργασίες για τη δημιουργία ενδοορθικών αισθητήρων για σαρωτές μαγνητικής τομογραφίας με ένταση μαγνητικού πεδίου 3,0 T.

Η ακρίβεια της διάγνωσης με μαγνητική τομογραφία και τα χαρακτηριστικά των υπεραγγειακών διεργασιών (όγκοι, φλεγμονή) μπορούν να αυξηθούν σημαντικά με τη χρήση τεχνητού σκιαγραφικού.

Με την εμφάνιση εξειδικευμένων ενδοορθικών αισθητήρων (πηνία ραδιοσυχνοτήτων), δυναμικής αντίθεσης και φασματοσκοπίας, η μαγνητική τομογραφία (MRI) προσέλκυσε γρήγορα την προσοχή πολλών κλινικών ιατρών και ερευνητών και σταδιακά εισήλθε στο φάσμα των διαγνωστικών εξετάσεων ασθενών με καρκίνο του προστάτη. Η αργή ανάπτυξη αυτού του τομέα της ακτινολογικής διαγνωστικής στη χώρα μας οφειλόταν στην ανεπαρκή επικράτηση ριζοσπαστικών μεθόδων θεραπείας του καρκίνου του προστάτη (συμπεριλαμβανομένης της προστατεκτομής και της ακτινοθεραπείας), στη χαμηλή διαθεσιμότητα σύγχρονων τομογράφων και στην έλλειψη κατάλληλων προγραμμάτων εκπαίδευσης για ειδικούς στην ακτινοδιαγνωστική και ουρολόγους. Τα τελευταία χρόνια, η κατάσταση έχει αρχίσει να αλλάζει προς το καλύτερο στο πλαίσιο των αυξημένων κυβερνητικών αγορών ιατρικού εξοπλισμού και της εμφάνισης εξειδικευμένων κέντρων για τη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του προστάτη.

Ενδείξεις για τη διαδικασία

Οι κύριες ενδείξεις για μαγνητική τομογραφία σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη είναι:

• διαφοροποίηση των σταδίων Τ2 και Τ3 για τον προσδιορισμό ενδείξεων για χειρουργική ή ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με μέτριο και υψηλό κίνδυνο εξωπροστατικής εξάπλωσης του όγκου·
• αξιολόγηση της κατάστασης των περιφερειακών λεμφαδένων και ανίχνευση μεταστάσεων στα οστά της λεκάνης και της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ακριβέστερη διάγνωση σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία).
• ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου σύμφωνα με το Gleason είναι μεγαλύτερος από 6·
• στάδιο T2b σύμφωνα με δακτυλική εξέταση ορθού.
• αξιολόγηση της δυναμικής της κατάστασης του προστάτη, των λεμφαδένων και των περιβαλλόντων ιστών σε ασθενείς με συνεχιζόμενη ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη στο πλαίσιο της θεραπείας.
• ανίχνευση τοπικών υποτροπών καρκίνου του προστάτη ή μεταστάσεων σε περιφερειακούς λεμφαδένες σε περίπτωση βιοχημικής υποτροπής του καρκίνου μετά από ριζική προστατεκτομή.
• Επίπεδο PSA >10 ng/ml.

Κατά τη διατύπωση ενδείξεων για μαγνητική τομογραφία, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η εξάρτηση της ακρίβειας αυτής της μεθόδου από την παρουσία τοπικά προχωρημένου καρκίνου του προστάτη, που καθορίζεται από το επίπεδο PSA και τον βαθμό διαφοροποίησης του όγκου.

Διαγνωστική αποτελεσματικότητα της μαγνητικής τομογραφίας ανάλογα με την παρουσία τοπικά προχωρημένου καρκίνου του προστάτη

	Χαμηλού κινδύνου (PSA <10 ng/ml, Gleason 2-5)	Μέσο τρίξιμο (PSA = 10-20 ng/ml, Gleason 5-7)	Υψηλού κινδύνου (PSA>20 ng/ml, Gleason 8 10)
Ανίχνευση όγκων	Χαμηλός	Ψηλός	Ψηλός
Προσδιορισμός της τοπικής επικράτησης	Ψηλός	Ψηλός	Ψηλός
Ανίχνευση λεμφαδενοπάθειας	Μέσος	Μέσος	Ψηλός

Επιπλέον, πραγματοποιείται μαγνητική τομογραφία του προστάτη για να διευκρινιστούν τα χαρακτηριστικά των κυστικών προστατικών και περιπροστατικών δομών, να εντοπιστούν οι επιπλοκές της προστατίτιδας και τα χαρακτηριστικά του αδενώματος του προστάτη.

Σε ασθενείς με αρνητικά αποτελέσματα επαναλαμβανόμενων βιοψιών (περισσότερες από δύο) στο ιστορικό, επίπεδο PSA εντός της «κλίμακας του γκρι» (4-10 ng/ml), απουσία παθολογίας στο TRUS και δακτυλική εξέταση συνιστάται να υποβληθούν σε σχεδιασμό βιοψίας με μαγνητική τομογραφία, κατά την οποία εντοπίζονται περιοχές ύποπτες για την παρουσία νεοπλασματικής διαδικασίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Παρασκευή

Σε ασθενείς με υποψία καρκίνου του προστάτη, η μαγνητική τομογραφία της πυέλου μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο πριν από τη διορθική βιοψία (εάν υπάρχει αποτέλεσμα PSA ορού) όσο και 3-4 εβδομάδες μετά από αυτήν (μετά την εξαφάνιση περιοχών αιμορραγίας μετά τη βιοψία στον προστάτη αδένα). Η μελέτη θα πρέπει να διεξάγεται σε τομογράφο υψηλού πεδίου (τουλάχιστον 1 T), εάν είναι δυνατόν - με ενδοορθικό αισθητήρα, σε τουλάχιστον δύο κάθετα επίπεδα χρησιμοποιώντας δυναμική αντίθεση.

Η προετοιμασία για την εξέταση MRI του προστάτη αδένα (ενδορθική και επιφανειακή) συνίσταται στον καθαρισμό του ορθού με ένα μικρό κλύσμα. Η εξέταση πραγματοποιείται με γεμάτη κύστη, εάν είναι δυνατόν - μετά από καταστολή της περισταλτικής με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκαγόνης ή βρωμιούχου βουτυλίου.

[ 4 ]

Τεχνική Μαγνητική τομογραφία του προστάτη

Ο ενδοορθικός αισθητήρας εγκαθίσταται στο επίπεδο του προστάτη αδένα και γεμίζεται με αέρα (80-100 ml), γεγονός που εξασφαλίζει σαφή απεικόνιση της κάψας του προστάτη, των ορθοπροστατικών γωνιών και της ορθοπροστατικής περιτονίας. Η χρήση ενός ενδοορθικού αισθητήρα δεν περιορίζει την ικανότητα απεικόνισης των περιφερειακών λεμφαδένων (μέχρι το επίπεδο του διχασμού της κοιλιακής αορτής), καθώς η μελέτη πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας συνδυασμό πυελικών (εξωτερικών) και ενδοορθικών (εσωτερικών) σπειρών.

Ο ασθενής τοποθετείται μέσα στον τομογράφο σε ύπτια θέση. Η εξέταση ξεκινά με ταχεία τομογραφία (εντοπιστής) για τον έλεγχο της θέσης του αισθητήρα και τον σχεδιασμό επόμενων προγραμμάτων. Στη συνέχεια, λαμβάνονται εικόνες Τ2 στο οβελιαίο επίπεδο για την αξιολόγηση της γενικής ανατομίας της πυέλου. Οι εικόνες Τ1 στο αξονικό επίπεδο χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση ζωνών λεμφαδενοπάθειας, την ανίχνευση αίματος στον προστάτη και μεταστάσεων στα οστά της πυέλου. Οι στοχευμένες αξονικές τομογραφίες Τ2 με πάχος τομής περίπου 3 mm είναι οι πιο κατατοπιστικές για την αξιολόγηση του προστάτη αδένα. Η ταχεία τομογραφία με εικόνες Τ1 και καταστολή σήματος από λιπώδη ιστό χρησιμοποιείται για την εκτέλεση δυναμικής αντίθεσης του προστάτη αδένα και την αξιολόγηση των λεμφαδένων. Η συνολική διάρκεια της εξέτασης είναι περίπου 25-30 λεπτά.

Πρωτόκολλο ενδοορθικής μαγνητικής τομογραφίας στον καρκίνο του προστάτη

Ακολουθία παλμών	Επίπεδο	Πάχος/διάστημα τομής, mm	Εργο
T2-VI (ηχώ περιστροφής)	SP	5/1	Αξιολόγηση της γενικής ανατομίας των πυελικών οργάνων
T1-VI (ηχώ σπιν)	AP (μέσω της λεκάνης)	5/1	Αναζήτηση λεμφαδενοπάθειας, αξιολόγηση των πυελικών οστών
T2-WI (ηχώ περιστροφής) που στοχεύει τον προστάτη αδένα	AP	3/0	Αξιολόγηση του προστάτη αδένα και των σπερματοδόχων κύστεων
	Kp/sp	3/0	Αξιολόγηση του προστάτη αδένα και των σπερματοδόχων κύστεων
T1-WI (ηχογράφημα διαβάθμισης) με καταστολή λίπους, ενδοφλέβιο σκιαγραφικό και πολυφασική σάρωση	AP	(1-3)/0	Αξιολόγηση του προστάτη αδένα και των σπερματοδόχων κύστεων

Σημειώσεις: SP - οβελιαίο επίπεδο· AP - αξονικό επίπεδο· CP - στεφανιαίο επίπεδο· VI - σταθμισμένη εικόνα.

Η σάρωση πραγματοποιείται χωρίς να κρατιέται η αναπνοή. Κατά την εκτέλεση τομογραφίας στο αξονικό επίπεδο, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί η εγκάρσια κατεύθυνση της κωδικοποίησης φάσης (από αριστερά προς τα δεξιά) στα πεδία για να μειωθεί η σοβαρότητα των τεχνουργημάτων από τον αγγειακό παλμό και την κίνηση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Επίσης, είναι δυνατή η χρήση προκορεσμού της περιοχής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Η επεξεργασία των ληφθέντων εικόνων θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα πρόγραμμα για τη διόρθωση της έντασης του σήματος του επιφανειακού πηνίου (BOS), το οποίο εξασφαλίζει ομοιόμορφο σήμα από ολόκληρη την πυελική περιοχή και όχι μόνο από τον προστάτη αδένα.

Από τα σκιαγραφικά μέσα μαγνητικής τομογραφίας, τα σκιαγραφικά μέσα 0,5 M (GD-DTPA) χρησιμοποιούνται συνήθως με ρυθμό 0,1 mmol ή 0,2 ml ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς (ο όγκος του σκιαγραφικού μέσου συνήθως δεν υπερβαίνει τα 15-20 ml ανά μελέτη). Κατά τη διεξαγωγή μελετών μαγνητικής τομογραφίας με δυναμική πολυφασική αντίθεση, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται παράγοντες 1,0 M (γαδοβουτρόλη), καθώς με μικρότερο όγκο ένεσης (7,5-10 ml) σε σύγκριση με παράγοντες 0,5 M, είναι δυνατό να επιτευχθεί μια πιο βέλτιστη γεωμετρία βλωμού, αυξάνοντας έτσι το πληροφοριακό περιεχόμενο της αρτηριακής φάσης της αντίθεσης.

Αντενδείξεις στη διαδικασία

Οι αντενδείξεις για μαγνητική τομογραφία σχετίζονται με την έκθεση σε μαγνητικά πεδία και ραδιοσυχνοτική (μη ιονίζουσα) ακτινοβολία.

Απόλυτες αντενδείξεις:

• τεχνητός βηματοδότης;
• ενδοκρανιακά σιδηρομαγνητικά αιμοστατικά κλιπς;
• ενδοκογχικά σιδηρομαγνητικά ξένα σώματα.
• εμφυτεύματα μέσου ή έσω ωτός·
• αντλίες ινσουλίνης;
• νευροδιεγέρτες.

Οι περισσότερες σύγχρονες ιατρικές συσκευές που εγκαθίστανται στο σώμα του ασθενούς είναι υπό όρους συμβατές με την μαγνητική τομογραφία. Αυτό σημαίνει ότι η εξέταση ασθενών με εγκατεστημένα στεφανιαία στεντ, ενδοαγγειακά πηνία, φίλτρα και προθέσεις καρδιακών βαλβίδων μπορεί να πραγματοποιηθεί εάν υπάρχει κλινική ένδειξη σε συμφωνία με έναν ειδικό στη διαγνωστική ακτινοβολίας με βάση τις πληροφορίες του κατασκευαστή σχετικά με τα χαρακτηριστικά του μετάλλου από το οποίο είναι κατασκευασμένη η εγκατεστημένη συσκευή. Εάν υπάρχουν χειρουργικά υλικά και εργαλεία με ελάχιστες μαγνητικές ιδιότητες (ορισμένα στεντ και φίλτρα) στο σώμα του ασθενούς, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να πραγματοποιηθεί τουλάχιστον 6-8 εβδομάδες μετά την επέμβαση, όταν ο ινώδης ουλώδης ιστός θα εξασφαλίσει αξιόπιστη στερέωση της συσκευής.

Η επιπρωκτική μαγνητική τομογραφία αντενδείκνυται επίσης για 2-3 εβδομάδες μετά από πολυεστιακή διορθική βιοψία προστάτη, για 1-2 μήνες μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στην ορθοπρωκτική περιοχή και σε ασθενείς με σοβαρές αιμορροΐδες.

[ 5 ], [ 6 ]

Κανονική απόδοση

Η μαγνητική τομογραφία των πυελικών οργάνων περιλαμβάνει την απεικόνιση της ζωνικής ανατομίας του προστάτη αδένα, της κάψουλάς του, των σπερματοδόχων κύστεων, των περιβαλλόντων ιστών, της ουροδόχου κύστης, της βάσης του πέους, του ορθού, των γαστρικών οστών, των περιφερειακών λεμφαδένων.

Φυσιολογική ανατομία μαγνητικής τομογραφίας του προστάτη αδένα

Η ζωνική ανατομία του προστάτη αδένα αξιολογείται σε εικόνες με στάθμιση Τ2: η περιφερειακή ζώνη είναι υπερεντεταμένη, η κεντρική ζώνη είναι ισο- ή υποεντεταμένη σε σύγκριση με τον μυϊκό ιστό.

Η ψευδοκάψουλα του προστάτη απεικονίζεται ως ένα λεπτό υπόπυκνο όριο, το οποίο συγχωνεύεται με το ινομυώδες στρώμα κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειάς του. Στις εικόνες με στάθμιση Τ1, η ζωνική ανατομία του προστάτη δεν διαφοροποιείται.

Το μέγεθος και ο όγκος του προστάτη αδένα υπολογίζονται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

V (mm3 ^ή ml) = x • y • z • 0,1

Οι ορθοπροστατικές γωνίες θα πρέπει να είναι ελεύθερες, όχι σβησμένες. Η ορθοπροστατική περιτονία μεταξύ του προστάτη αδένα και του ορθού είναι συνήθως ευδιάκριτη στις αξονικές τομογραφίες. Οι νευροαγγειακές δέσμες θα πρέπει να είναι ορατές και στις δύο πλευρές της οπισθοπλάγιας επιφάνειας του προστάτη αδένα. Το ραχιαίο φλεβικό σύμπλεγμα είναι ορατό στην πρόσθια επιφάνειά του, συνήθως υπερπυκνωμένο στις εικόνες Τ2 λόγω αργής ροής αίματος. Οι σπερματοδόχες κύστεις απεικονίζονται ως κοιλότητες υγρού (υπερπυκνές στις εικόνες Τ2) με λεπτά τοιχώματα.

Όταν εξετάζεται με δυναμική αντίθεση, το περιεχόμενο των κυστιδίων δεν συσσωρεύει το φάρμακο. Το μεμβρανώδες τμήμα της ουρήθρας απεικονίζεται σε οβελιαίες ή μετωπιαίες Τ2 τομογραφίες.

Οι φυσιολογικοί λεμφαδένες είναι καλύτερα ορατοί σε εικόνες Τ1 με στάθμιση σε φόντο λίπους. Όπως και με την MSCT, το μέγεθος των λεμφαδένων είναι ο κύριος δείκτης μεταστατικής νόσου.

Ο φυσιολογικός οστικός ιστός στις εικόνες Τ1 και Τ2 είναι υπερπυκνός λόγω της υψηλής περιεκτικότητας σε λιπώδη ιστό στον μυελό των οστών. Η παρουσία υποπυκνών εστιών (στα οστά της κοιλιάς, της σπονδυλικής στήλης, των μηριαίων οστών) υποδηλώνει συχνότερα μεταστατικές οστεοβλαστικές αλλοιώσεις.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη

Τα σημεία της νόσου στην μαγνητική τομογραφία εξαρτώνται από το κυρίαρχο συστατικό. Η αδενική υπερπλασία είναι υπερβολικά έντονη στις εικόνες Τ2 (με σχηματισμό κυστικών αλλοιώσεων), η στρωματική υπερπλασία είναι υποέντονη. Στο πλαίσιο της στρωματικής υπερπλασίας του προστάτη, είναι πιο δύσκολο να ανιχνευθεί καρκίνος των κεντρικών του τμημάτων. Η περιφερειακή ζώνη σε ένα μεγάλο αδένωμα είναι συμπιεσμένη, γεγονός που περιπλέκει επίσης την ανίχνευση του καρκίνου. Σε ένα πολύ μεγάλο αδένωμα, η περιφερειακή ζώνη μπορεί να συμπιεστεί τόσο πολύ που να σχηματίζει μια χειρουργική κάψουλα του προστάτη.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Προστατίτιδα

Η βάση για τη διάγνωση της προστατίτιδας είναι η κλινική εξέταση σε συνδυασμό με μικροβιολογικές μελέτες. Εάν υπάρχουν υποψίες για επιπλοκές (σχηματισμός αποστήματος), καθώς και ασθενείς με πυελικό πόνο ασαφούς αιτιολογίας, συνήθως πραγματοποιείται υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία. Οι υποτονικές αλλοιώσεις στην περιφερική ζώνη του προστάτη σε εικόνες Τ1 μπορεί να αντιστοιχούν τόσο σε φλεγμονώδεις αλλοιώσεις όσο και σε νεοπλασματικές αλλοιώσεις. Τα κριτήρια μαγνητικής τομογραφίας για τις αλλοιώσεις προστατίτιδας είναι οι υποτονικές αλλοιώσεις σε σχήμα κώνου, τα σαφή περιγράμματα και η απουσία φαινομένου μάζας.

Κύστεις προστάτη

Κυστικές αλλαγές στην κεντρική ζώνη του προστάτη αδένα μπορεί να εμφανιστούν με καλοήθη υπερπλασία (αδενική μορφή). Οι κύστεις κατακράτησης ή οι μεταφλεγμονώδεις κύστεις εμφανίζονται συνήθως στην περιφερειακή ζώνη. Οι συγγενείς προστατικές ή περιπροστατικές κύστεις μπορεί να συνδυαστούν με άλλες αναπτυξιακές ανωμαλίες και μπορεί να προκαλέσουν υπογονιμότητα, απαιτώντας διάγνωση και κατάλληλη θεραπεία. Οι συγγενείς κύστεις μπορεί να έχουν διαφορετικές εντοπίσεις, η πιο ενημερωτική μέθοδος για τον προσδιορισμό της οποίας είναι η μαγνητική τομογραφία.

Συχνότερα, οι ενδοπροστατικές κύστεις προέρχονται από το προστατικό κυστίδιο ή τον σπερματικό πόρο, ενώ οι εξωπροστατικές κύστεις προέρχονται από τις σπερματοδόχους κύστεις και το υπόλειμμα του Μυλλεριανού πόρου.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Αδενοκαρκίνωμα του προστάτη αδένα

Το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη χαρακτηρίζεται από χαμηλή ένταση σήματος σε εικόνες με στάθμιση Τ1 παρουσία υψηλής έντασης σήματος από την φυσιολογική περιφερειακή ζώνη του προστάτη αδένα.

Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της ενδοορθικής μαγνητικής τομογραφίας είναι η δυνατότητα ακριβούς εντοπισμού εστιών νεοπλασματικών αλλοιώσεων, προσδιορισμού της φύσης και της κατεύθυνσης ανάπτυξης του όγκου. Συγκεκριμένα, η μαγνητική τομογραφία επιτρέπει την αναγνώριση καρκινικών εστιών στα πρόσθια τμήματα της περιφερειακής ζώνης του προστάτη αδένα, οι οποίες είναι δύσκολο να προσπελαστούν με διορθική βιοψία. Το ακανόνιστο σχήμα, η διάχυτη εξάπλωση με μαζική επίδραση, τα ασαφή και ανομοιόμορφα περιγράμματα είναι μορφολογικά σημάδια εστιών χαμηλής έντασης σήματος στην περιφερειακή ζώνη του προστάτη αδένα, υποδηλώνοντας κακοήθη φύση της βλάβης.

Με τη δυναμική αντίθεση, οι καρκινικές εστίες συσσωρεύουν γρήγορα τον παράγοντα αντίθεσης στην αρτηριακή φάση και τον απομακρύνουν γρήγορα, γεγονός που αντανακλά τον βαθμό νεοϊστογένεσης και, κατά συνέπεια, τον βαθμό κακοήθειας του όγκου.

Εκπρόσωποι της βορειοαμερικανικής σχολής ακτινολογίας υποστηρίζουν τη χρήση της φασματοσκοπίας μαγνητικού συντονισμού αντί της δυναμικής αντίθεσης, η οποία προτιμάται από τους εκπροσώπους της ευρωπαϊκής σχολής ακτινολογίας, για τον ακριβή εντοπισμό των καρκινικών εστιών. Αυτό οφείλεται, ιδίως, στο γεγονός ότι μόνο η φασματοσκοπία μαγνητικού συντονισμού επιτρέπει τη μη επεμβατική ανίχνευση εστιών όγκου όχι μόνο στην περιφερειακή αλλά και στην κεντρική ζώνη του προστάτη αδένα.

Η ενδοορθική μαγνητική τομογραφία επιτρέπει την άμεση απεικόνιση της κάψας του προστάτη και τον προσδιορισμό της τοπικής έκτασης του όγκου.

Τα κύρια κριτήρια για την εξωοργανική εξάπλωση του καρκίνου του προστάτη (σύμφωνα με δεδομένα μαγνητικής τομογραφίας):

• ασυμμετρία νευροαγγειακών δεσμίδων.
• εξάλειψη της ορθοπροστατικής γωνίας.
• διόγκωση του περιγράμματος του αδένα.
• εξωκαψικός όγκος;
• ευρεία επαφή του όγκου με την κάψουλα.
• ασύμμετρα υποέντονο σήμα από το περιεχόμενο της σπερματοδόχου κύστης.

Συγκριτικά χαρακτηριστικά των κριτηρίων μαγνητικής τομογραφίας για την εξωπροστατική εξάπλωση του καρκίνου

Κριτήριο MR	Ακρίβεια, %	Ευαισθησία, %	Ειδικότητα, %
Ασυμμετρίες νευροαγγειακών δεσμίδων	70	38	95
Απόφραξη της ορθοπροστατικής γωνίας	71	50	88
Διόγκωση της κάψουλας	72	46	79
Εξωκαψικός όγκος	73	15	90
Γενική εντύπωση	71	63	72

Η σοβαρή εξωκαψική διήθηση σύμφωνα με τα δεδομένα της μαγνητικής τομογραφίας όχι μόνο καθορίζει την ακαταλληλότητα της χειρουργικής θεραπείας, αλλά θεωρείται και δυσμενής προγνωστικός παράγοντας.

Οδοί εμπλοκής των σπερματοδόχων κυστιδίων στον καρκίνο του προστάτη:

• ανάπτυξη όγκου κατά μήκος του σπερματικού πόρου.
• άμεση εμπλοκή κυστιδίων από περιφερικό όγκο.
• ένας όγκος της ουροδόχου κύστης που δεν σχετίζεται με πρωτοπαθή βλάβη του προστάτη αδένα.

Τα κύρια σημάδια της εισβολής των σπερματοδόχων κυστιδίων:

• απουσία υπερεντατικού σήματος από το περιεχόμενο των εικόνων με στάθμιση Τ2.
• ασύμμετρη διεύρυνση, αιμορραγία στο κυστίδιο.

Οι εστίες υπότασης στις σπερματοδόχους κύστεις μπορεί να σχετίζονται με αιμορραγία μετά από βιοψία, αμυλοείδωση (περίπου το 30% των ανδρών άνω των 75 ετών) και συμπίεση από αδένωμα του προστάτη.

Όταν ένας όγκος του προστάτη εξαπλώνεται στην ουροδόχο κύστη ή στο ορθό, δεν υπάρχει λιπώδης ιστός ανάμεσά τους.

Μια μελέτη με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό επιτρέπει έναν πιο ακριβή προσδιορισμό των ορίων του όγκου.

Η ορμονική αφαίρεση στον καρκίνο του προστάτη οδηγεί σε μείωση της έντασης του σήματος μαγνητικής τομογραφίας, μείωση του μεγέθους του αδένα, γεγονός που περιπλέκει κάπως τη διάγνωση. Ωστόσο, δεν υπάρχει αξιόπιστη μείωση στην ακρίβεια της σταδιοποίησης με μαγνητική τομογραφία στο πλαίσιο της ορμονικής αφαίρεσης.

Πρόσφατα, η μαγνητική τομογραφία (MRI) έχει προσελκύσει όλο και περισσότερο την προσοχή των ειδικών ως μέθοδος σχεδιασμού θεραπευτικών μέτρων (ιδίως, ακτινοθεραπείας και χειρουργικών επεμβάσεων), καθώς οι σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας σε πολλές περιπτώσεις επιτρέπουν σε έναν ασθενή να θεραπευτεί από μια ογκολογική ασθένεια και το ζήτημα της ποιότητας ζωής του μετά τη θεραπεία έρχεται στο προσκήνιο. Για το λόγο αυτό, η ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη πραγματοποιείται μετά τη σήμανση του πεδίου έκθεσης στην ακτινοβολία σύμφωνα με δεδομένα αξονικής τομογραφίας ή μαγνητικής τομογραφίας, η οποία επιτρέπει την προστασία των παρακείμενων μη προσβεβλημένων οργάνων (για παράδειγμα, του αυχένα της ουροδόχου κύστης).

Η μαγνητική τομογραφία πριν από τη ριζική προστατεκτομή επιτρέπει την αξιολόγηση της μεμβρανώδους ουρήθρας, το μήκος της οποίας συσχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με τη σοβαρότητα της ουρολογικής δυσλειτουργίας μετά την επέμβαση. Επιπλέον, αξιολογείται η σοβαρότητα του ραχιαίου συμπλέγματος, μιας πιθανής πηγής μαζικής αιμορραγίας όταν διασταυρώνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να αξιολογηθεί η ακεραιότητα των νευροαγγειακών δεσμίδων, κατά μήκος των οποίων εξαπλώνεται ο καρκίνος του προστάτη στις περισσότερες περιπτώσεις. Η απουσία διήθησης των νευροαγγειακών δεσμίδων δίνει ελπίδα για τη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας μετά από χειρουργική επέμβαση (χειρουργική επέμβαση με διατήρηση των νεύρων). Είναι επίσης απαραίτητο να προσδιοριστεί ο βαθμός εξωπροστατικής εξάπλωσης του όγκου (σε χιλιοστά κατά μήκος δύο αξόνων), καθώς η τοπική διήθηση της κάψας και των περιπροστατικών ιστών σε ασθενείς με έντονα διαφοροποιημένους όγκους δεν θεωρείται αντένδειξη για ριζική προστατεκτομή.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Παθήσεις του προστάτη χαμηλής έντασης σήματος

Η χαμηλή ένταση σήματος είναι επίσης χαρακτηριστική των φλεγμονωδών αλλαγών, ιδιαίτερα της χρόνιας προστατίτιδας, των ινωδο-ουλωτικών αλλαγών, της ινομυϊκής ή στρωματικής υπερπλασίας, των συνεπειών της ορμονικής ή ακτινοθεραπείας. Η μαγνητική τομογραφία χωρίς δυναμική αντίθεση δεν επιτρέπει την αξιόπιστη διαφοροποίηση των περισσότερων από τις αναφερόμενες αλλαγές και ασθένειες.

Αλλαγές στον προστάτη αδένα μετά από βιοψία. Χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν ανομοιομορφία της κάψας του προστάτη, αιμορραγίες και αλλαγές στο σήμα μαγνητικής τομογραφίας του παρεγχύματος.

Μια πλήρης μαγνητική τομογραφία καθίσταται δυνατή μόνο μετά την εξαφάνιση των αιμορραγιών, η οποία κατά μέσο όρο διαρκεί 4-6 εβδομάδες (μερικές φορές 2-3 μήνες).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Λειτουργικά χαρακτηριστικά της μαγνητικής τομογραφίας του προστάτη

Η μέση ευαισθησία της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) στην ανίχνευση καρκίνου του προστάτη (κυρίως μικροσκοπικών αλλοιώσεων) δεν επιτρέπει τη χρήση αυτής της μεθόδου για τον αποκλεισμό μιας νεοπλασματικής διαδικασίας.

Σε περίπτωση βιοχημικής υποτροπής του καρκίνου μετά από ριζική προστατεκτομή, η μαγνητική τομογραφία επιτρέπει την ανίχνευση τοπικής υποτροπής του όγκου ή μεταστάσεων σε περιφερειακούς λεμφαδένες με ακρίβεια 97-100%.

Η ακρίβεια της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) στην ανίχνευση εστιών νεοπλασματικών αλλοιώσεων του προστάτη αδένα είναι 50-90%. Η ευαισθησία της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) στην εντόπιση του καρκίνου του προστάτη είναι περίπου 70-80%, ενώ οι μικροσκοπικές εστίες καρκίνου δεν μπορούν να ανιχνευθούν με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας. Η υπερένταση σε εικόνες Τ2-σταθμισμένες του βλεννώδους αδενοκαρκινώματος του προστάτη περιπλέκει τη διάγνωση και οδηγεί σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μαγνητικής τομογραφίας.

Οι κλινικές πληροφορίες (επίπεδο PSA, προηγούμενη θεραπεία), η γνώση της ανατομίας του προστάτη αδένα, η χρήση ενδοορθικού αισθητήρα, η δυναμική αντίθεση και η φασματοσκοπία καθιστούν δυνατή την προσέγγιση της ακρίβειας ανίχνευσης καρκινικών εστιών με χρήση μαγνητικής τομογραφίας στο 90-95% (η ειδικότητα αυξάνεται σε μεγαλύτερο βαθμό).

Η ευαισθησία της μαγνητικής τομογραφίας για την εξωπροστατική επέκταση κυμαίνεται μεταξύ 43-87%, η οποία οφείλεται κυρίως στην αδυναμία απεικόνισης μικροσκοπικής διήθησης της κάψας του προστάτη. Η ευαισθησία στην ανίχνευση επεκτάσεων βάθους μικρότερου από 1 mm με ενδοορθική μαγνητική τομογραφία είναι μόνο 14%, ενώ με διήθηση του όγκου πέρα από τον αδένα κατά περισσότερο από 1 mm, το ποσοστό αυξάνεται στο 71%. Στην ομάδα χαμηλού κινδύνου (PSA <10 ng/ml, βαθμολογία Gleason <5), η συχνότητα ανίχνευσης εξάπλωσης του όγκου πέρα από τον προστάτη αδένα είναι χαμηλή, η μακροσκοπική επέκταση παρατηρείται αρκετά σπάνια, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τη συχνότητα των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Η ευαισθησία στην ανίχνευση διήθησης της σπερματοδόχου κύστης είναι 70-76%. Η υψηλότερη ειδικότητα (έως 95-98%) και η προγνωστική αξία ενός θετικού αποτελέσματος μαγνητικής τομογραφίας επιτυγχάνονται κατά την εξέταση ασθενών με μέτριο ή υψηλό κίνδυνο εξωκαψικής διήθησης (PSA>10 ng/ml, βαθμολογία Gleason 7 βαθμοί ή περισσότερο).

Παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα

Ένα από τα κύρια προβλήματα στην ανίχνευση καρκινικών εστιών και εξωκαψικής εξάπλωσης του όγκου είναι η υψηλή μεταβλητότητα στην ερμηνεία των τομογραφιών από διαφορετικούς ειδικούς. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να παρέχει αξιόπιστα αποτελέσματα μόνο όταν οι τομογραφίες αναλύονται από εξειδικευμένους ειδικούς στην ακτινοδιαγνωστική με εκτεταμένη εμπειρία στην ουρογεννητική ακτινολογία. Η συμπλήρωση της τυπικής μαγνητικής τομογραφίας με δυναμική ενίσχυση αντίθεσης επιτρέπει μεγαλύτερη τυποποίηση της μελέτης και αυξημένη ακρίβεια στην ανίχνευση εξωκαψικής διείσδυσης. Το κύριο καθήκον ενός ειδικού στην ακτινοδιαγνωστική είναι η επίτευξη υψηλής εξειδίκευσης στη διάγνωση με μαγνητική τομογραφία (ακόμα και εις βάρος της ευαισθησίας), ώστε να μην στερούνται οι χειρουργήσιμοι ασθενείς την ευκαιρία για ριζική θεραπεία.

Περιορισμοί της μαγνητικής τομογραφίας προστάτη:

• χαμηλή ευαισθησία σε μικροσκοπικές αλλοιώσεις.
• ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα λόγω της παρουσίας αίματος στην περιφερειακή ζώνη μετά από βιοψία.
• μετάβαση του αδενώματος του προστάτη στην περιφερειακή ζώνη.
• ανίχνευση καρκίνου στην κεντρική ζώνη του προστάτη.
• ψευδο-εστίες στην περιοχή της βάσης του αδένα.
• υψηλή εξάρτηση της διαγνωστικής ακρίβειας από την εμπειρία του ακτινολόγου.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Επιπλοκές μετά τη διαδικασία

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, οι ασθενείς ανέχονται καλά την ενδοορθική μαγνητική τομογραφία. Οι επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες (μικρή αιμορραγία εάν ο ασθενής έχει ελαττώματα στον βλεννογόνο του ορθού).

Οι παρενέργειες κατά τη χρήση σκιαγραφικών μέσων μαγνητικής τομογραφίας είναι εξαιρετικά σπάνιες (λιγότερο από 1% των περιπτώσεων) και συνήθως ήπιες (ναυτία, πονοκέφαλος, κάψιμο στο σημείο της ένεσης, παραισθησία, ζάλη, εξάνθημα).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Προοπτικές για τη μαγνητική τομογραφία του προστάτη

Λόγω της συνεχούς βελτίωσης τόσο των τεχνικών δυνατοτήτων όσο και των διαγνωστικών μεθόδων, η μαγνητική τομογραφία του προστάτη αποτελεί σήμερα μια εξαιρετικά αποτελεσματική μέθοδο για τη διάγνωση κακοήθων νεοπλασμάτων του προστάτη αδένα. Ωστόσο, η υψηλή ακρίβεια της σταδιοποίησης του καρκίνου του προστάτη με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να επιτευχθεί μόνο με τη χρήση μιας διεπιστημονικής προσέγγισης στην κλινική εργασία, η οποία βασίζεται στη συνεχή αλληλεπίδραση ουρολόγων, ειδικών στην ακτινοδιαγνωστική και παθολόγων.

Ένας σημαντικός διαγνωστικός περιορισμός τόσο της αξονικής τομογραφίας όσο και της μαγνητικής τομογραφίας είναι η χαμηλή ακρίβεια στη διάγνωση μεταστατικών βλαβών των λεμφαδένων ελλείψει ποσοτικής και ποιοτικής αύξησής τους. Οι κύριες ελπίδες για την επίλυση αυτού του προβλήματος συνδέονται με την ανάπτυξη μοριακής διαγνωστικής και τη δημιουργία λεμφοτροπικών σκιαγραφικών μέσων (που βρίσκονται επί του παρόντος σε κλινικές δοκιμές φάσεων II-III). Καθώς η ακτινοδιαγνωστική εξελίσσεται, η φασματοσκοπία, η ογκομετρία και οι λεμφοτροπικοί σκιαγραφικοί παράγοντες αρχίζουν να χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να γίνει η πιο ενημερωτική σύνθετη μέθοδος για τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη, υποχρεωτική για ασθενείς στις ομάδες μεσαίου και υψηλού κινδύνου, πριν από τη βιοψία ή την έναρξη της θεραπείας.