Κυτταρολογία μαστού

Η κυτταρολογία του μαστικού αδένα είναι μια διαγνωστική μέθοδος που βασίζεται στην αξιολόγηση και μελέτη κυτταρικού υλικού. Ας εξετάσουμε τη μεθοδολογία, τις ενδείξεις, την ερμηνεία των αποτελεσμάτων και άλλες λεπτομέρειες της διάγνωσης.

Κατά κανόνα, η κυτταρολογία χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλες κλινικές μεθόδους, οι οποίες είναι κορυφαίες στη σύγχρονη διάγνωση παθολογιών του μαστικού αδένα. Η μελέτη εκτιμάται για την απλότητά της, την εύκολη επαναληψιμότητα και την ταχύτητά της. Αυτό καθιστά δυνατή τη χρήση της για τη μελέτη της δυναμικής των μορφολογικών αλλαγών κατά τη διάρκεια της ασθένειας και της θεραπείας. Η μέθοδος δεν απαιτεί μεγάλο οικονομικό κόστος, επομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μορφολογική επαλήθευση σε νοσοκομειακό περιβάλλον ή για προληπτικές εξετάσεις και παρακολούθηση της κατάστασης ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο.

Το υλικό για ανάλυση περιλαμβάνει παρακεντήσεις νεοπλασμάτων που μοιάζουν με όγκους, περιφερειακούς λεμφαδένες, εκτυπώσεις και ξύσματα από την κατεστραμμένη επιφάνεια της θηλής, διάφορες σφραγίδες, εκκρίσεις, εκτυπώσεις από κομμάτια ιστού και κομμένες επιφάνειες. Η εμπειρία στη χρήση της ανάλυσης μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε με υψηλή ακρίβεια την παρουσία ενός κακοήθους νεοπλάσματος, την ιστική σχέση του όγκου και τον βαθμό διαφοροποίησής του.

Αλλά το κυτταρολογικό συμπέρασμα τελειώνει πάντα με τη διατύπωση της προεγχειρητικής διάγνωσης, η οποία χρησιμεύει ως βάση για την ανάπτυξη της θεραπευτικής τακτικής. Για μια επαρκή αξιολόγηση, ο κυτταρολόγος χρησιμοποιεί κλινικά δεδομένα όπως: ηλικία, φύλο της ασθενούς, εντοπισμός όγκου, φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου, από πού ελήφθη το υλικό για τη μελέτη, η θεραπεία που χρησιμοποιήθηκε (φύση, δοσολογία). Η αποτελεσματικότητα της τεχνικής εξαρτάται επίσης από τον τρόπο λήψης του υλικού και τον τρόπο επεξεργασίας του.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ενδείξεις για τη διαδικασία

Η αξιοπιστία της κυτταρολογικής διάγνωσης θεωρείται η υψηλότερη και είναι 90-97%. Ας εξετάσουμε τις κύριες ενδείξεις για την εφαρμογή της:

• Προσδιορισμός της φύσης του νεοπλάσματος (κακοήθης, καλοήθης).
• Διευκρίνιση του σταδίου εξάπλωσης του όγκου.
• Καθορισμός του βαθμού διαφοροποίησης του όγκου για την ταξινόμησή του (αλλαγή στο σχήμα, τη δομή των κυττάρων).
• Λήψη δεδομένων σχετικά με τις αλλαγές υποβάθρου (σχηματισμός κοκκιωμάτων και πολυπόδων, χρόνια φλεγμονή).
• Πρόγνωση της νόσου.
• Πρόσθετη μελέτη της βακτηριακής χλωρίδας.

Κατά κανόνα, η ανάλυση πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια μιας ολοκληρωμένης εξέτασης, μαζί με άλλες διαγνωστικές μεθόδους. Ο υπέρηχος, η μαστογραφία και η πνευμονοκυστογραφία χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση παθολογιών των μαστικών αδένων. Εάν ανιχνευθούν σφραγίδες, οζίδια ή οποιαδήποτε άλλα νεοπλάσματα, λαμβάνεται παρακέντηση. Εάν κατά τη διάρκεια μιας οπτικής εξέτασης ανιχνευθούν αλλαγές στη δομή του δέρματος και το χρώμα του αδένα, έκκριση από τη θηλή, τότε η παρακέντηση είναι υποχρεωτική, καθώς υπάρχει υποψία κακοήθους βλάβης. Το κριτήριο για την ακρίβεια της κυτταρολογίας είναι τα αποτελέσματα της σύγκρισης με μια προγραμματισμένη ιστολογική μελέτη.

Μεθοδολογία υλοποίησης

Πολλές μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση διαφόρων παθολογιών του μαστικού αδένα. Ας εξετάσουμε τη μέθοδο διεξαγωγής μιας κυτταρολογικής μελέτης, η οποία βασίζεται στην μικροσκοπική εξέταση και αξιολόγηση του κυτταρικού υλικού που λαμβάνεται από την εστία της παθολογίας. Αυτή η ανάλυση σχετίζεται με την ογκομορφολογία, αλλά δεν πρέπει να αντιτίθεται στην ιστολογία.

Οφέλη από τη διάγνωση:

• Αβλάβεια.
• Ταχύτητα.
• Προσβασιμότητα και απλότητα.
• Δυνατότητα πολλαπλών σπουδών.
• Χρήση μικρής ποσότητας υλικού για μικροσκοπική εξέταση

Ο κύριος στόχος είναι η σωστή διάγνωση, η οποία θα αποφύγει τη χειρουργική επέμβαση κατά τη διενέργεια βιοψίας και θα καταστήσει δυνατή την ανάπτυξη ενός αποτελεσματικού θεραπευτικού σχεδίου.

Τα ακόλουθα μπορούν να χρησιμεύσουν ως υλικό για έρευνα:

• Ξύσιμο από ιστό μαστού ή όγκο που αφαιρέθηκε κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης.
• Παρακέντηση των μαστικών αδένων.
• Υλικό από διαβρωτικές επιφάνειες.
• Έκκριση από τη θηλή.
• Εκτυπώσεις βιοψίας.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να ληφθεί πλήρες υλικό. Θα πρέπει να ληφθεί από την βλάβη και όχι από τους περιβάλλοντες ιστούς.

1. Παρακέντηση

Πραγματοποιείται σε κλινικό εργαστήριο ή αίθουσα επεμβάσεων. Πραγματοποιείται υπό ακτινογραφικό έλεγχο, υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία. Αυτό είναι απαραίτητο για τον έλεγχο της θέσης της βελόνας. Πριν από την παρακέντηση, η περιοχή που θα χρησιμοποιηθεί ψηλαφείται καλά για να προσδιοριστεί η κινητικότητα, η σύνδεση με τους περιβάλλοντες ιστούς και η επιλογή της βέλτιστης στερέωσης. Οι ιστοί σταθεροποιούνται με τα δάχτυλα και οδηγείται μια βελόνα αναρρόφησης. Μόλις επιτευχθεί η εστία της παθολογίας, γίνονται μερικές απότομες κινήσεις αναρρόφησης με μια σύριγγα για τη συλλογή υλικού.

Το περιεχόμενο της βελόνας εμφυσάται σε μια γυάλινη αντικειμενοφόρο πλάκα ή σε ένα δοχείο με διάλυμα. Εάν εμφανιστεί υγρό κατά την παρακέντηση, τοποθετείται ένας δοκιμαστικός σωλήνας κάτω από τη βελόνα και συλλέγεται. Αφού αφαιρεθεί το υγρό, οι ιστοί των αδένων ψηλαφούνται προσεκτικά για να αποκλειστούν υπολειμματικές μάζες, οι οποίες μπορεί να είναι κυστικό περιεχόμενο.

2. Βιοψία

Κυτταρολογικά παρασκευάσματα μπορούν να παρασκευαστούν από ιστούς που λαμβάνονται με αυτή τη μέθοδο. Η αποτύπωση γίνεται μετακινώντας το υλικό βιοψίας με βελόνα πάνω σε γυαλί, αποφεύγοντας παράλληλα τον τραυματισμό των ιστών που λαμβάνονται.

3. Χειρουργικό υλικό

Χρησιμοποιώντας ένα νυστέρι, γίνεται μια τομή στον λεμφαδένα, τον όγκο ή το ογκίδιο. Το υλικό λαμβάνεται με την εφαρμογή ενός γυαλιού στην τομή. Εάν η υφή του ιστού είναι πυκνή, γεγονός που δεν επιτρέπει την αποτύπωση, τότε γίνεται απόξεση από την επιφάνεια της τομής του όγκου.

4. Απόρριψη από τον μαστικό αδένα

Μια σταγόνα εκκρίματος εφαρμόζεται στο γυαλί και παρασκευάζεται ένα επίχρισμα. Εάν υπάρχει μικρή έκκριση, τότε για να ληφθεί ένα επίχρισμα, πιέζεται η περιοχή γύρω από τη θηλή με κινήσεις συμπίεσης.

5. Μολύβια-αποτυπώματα από διαβρωμένες επιφάνειες

Εφαρμόζω γυαλί στη βλάβη, πάνω στην οποία παραμένουν κυτταρικά στοιχεία της έκκρισης. Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε μια μπατονέτα. Όλο το υλικό που λαμβάνεται αποστέλλεται στο εργαστήριο αμέσως μετά τη συλλογή.

Αποκωδικοποίηση κυτταρολογίας μαστού

Οι διαγνωστικές εξετάσεις είναι σημαντικές για τη διάγνωση και την ανάπτυξη ενός θεραπευτικού σχεδίου. Η αποτελεσματικότητά τους εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη μέθοδο διεξαγωγής και αποκωδικοποίησης. Η κυτταρολογία του μαστικού αδένα είναι μια από τις πιο δημοφιλείς και ειλικρινείς μεθόδους ανίχνευσης παθολογιών. Αφού λάβουν τα αποτελέσματα, οι ασθενείς θα πρέπει να κατανοήσουν ότι το τελικό συμπέρασμα μπορεί να γίνει μόνο από έναν γιατρό που χειρουργεί με συμπτώματα, αποτελέσματα εξετάσεων, εικόνες και άλλα δεδομένα.

Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της κυτταρολογίας είναι μια σύνθετη διαδικασία. Ας δούμε τις κύριες ερμηνείες της ανάλυσης:

1. Ελλιπές αποτέλεσμα - αυτό το συμπέρασμα υποδεικνύει την ανάγκη για πρόσθετη έρευνα. Πιθανότατα, οι δυσκολίες προέκυψαν λόγω του μικρού όγκου κυτταρικού υλικού. Με ένα τέτοιο συμπέρασμα, ο γιατρός συνιστά επανάληψη της διαδικασίας.
2. Κανόνας - οι ιστοί που λαμβάνονται για ανάλυση περιέχουν κύτταρα που δεν έχουν παθολογικά σημάδια. Δεν ανιχνεύονται επιπλέον σωμάτια ή εγκλείσματα.
3. Καλοήθη κύτταρα - δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά σημάδια καρκινικών κυττάρων.
4. Μη καρκινικά κύτταρα – ανώμαλες συστάδες άτυπων κυττάρων και ενώσεων βρέθηκαν στους εξεταζόμενους ιστούς. Ωστόσο, δεν είναι καρκινικής προέλευσης. Τέτοια αποτελέσματα μπορεί να υποδηλώνουν κύστεις, μαστίτιδα ή άλλους τύπους φλεγμονωδών διεργασιών.
5. Κακοήθη νεοπλάσματα – επιβεβαιώνουν την παρουσία καρκινικού όγκου στον μαστικό αδένα. Το αντίγραφο θα πρέπει να περιέχει πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με το στάδιο, τα όρια και την εντόπιση του όγκου. Τα σημάδια του όγκου είναι εμφανή, υπάρχουν χαρακτηριστικές συστάδες.

Δεν συνιστάται να βασίζεστε αποκλειστικά στις πληροφορίες που λαμβάνονται, καθώς ακόμη και σε μια κυτταρολογική έκθεση τα σφάλματα είναι αρκετά πιθανά. Εάν ο γιατρός έχει αμφιβολίες για την ακρίβεια των αποτελεσμάτων, τότε πραγματοποιείται μια άλλη συλλογή δείγματος για μελέτη.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Κυτταρολογία μαστικού αδένα σε υγρή βάση

Μία από τις κορυφαίες μεθόδους για τον προσδιορισμό παθολογικών διεργασιών στο σώμα είναι η μορφολογική. Βασίζεται στη μελέτη κυτταρολογικού και ιστολογικού υλικού. Η υγρή κυτταρολογία του μαστικού αδένα θεωρείται η καλύτερη μέθοδος για την επεξεργασία υλικού ιστού. Τα παρασκευάσματα που παρασκευάζονται σε κυτταροφυγόκεντρο έχουν μονοστρωματική δομή και κατανέμονται ομοιόμορφα σε μια συγκεκριμένη επιφάνεια. Αυτό σας επιτρέπει να εξοικονομήσετε ακριβά αντιδραστήρια κατά τη διεξαγωγή ανοσοκυτταροχημικών μελετών. Και τα αποτελέσματα τέτοιων διαγνωστικών είναι εύκολα στην ερμηνεία.

Ο κυτταρολόγος εξετάζει το υλικό, λαμβάνοντας υπόψη κλινικά και αναμνηστικά δεδομένα, αποτελέσματα υπερήχων, αξονικής τομογραφίας και μαστογραφίας. Κατάλληλα για εξέταση είναι οι παρακεντήσεις όγκων, το έκκριμα από θηλές και οι εκτυπώσεις παθολογικών εστιών. Εκτός από την υγρή κυτταρολογία, χρησιμοποιούνται και σταθεροποίηση και χρώση των υλικών.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Κυτταρολογία κύστεων μαστού

Μία από τις πιο συχνές ασθένειες του μαστικού αδένα είναι η κύστη. Συχνότερα, η παθολογία εμφανίζεται σε ασθενείς ηλικίας 35-50 ετών. Η αιτία της νόσου είναι οι ορμονικές ανισορροπίες. Οι κύστες μπορεί να είναι μονομερείς και αμφοτερόπλευρες, μονήρεις και πολλαπλές. Η διάγνωση γίνεται όταν εμφανίζονται κατάλληλες κλινικές εκδηλώσεις. Οι ιστοί των αδένων γίνονται πυκνοί και τραχείς, εμφανίζεται πόνος και έκκριση από τις θηλές. Η ψηλάφηση αποκαλύπτει έναν μικρό σχηματισμό πυκνής ελαστικής σύστασης.

Η κυτταρολογία για κύστεις μαστού πραγματοποιείται με κατάλληλες ενδείξεις, οι οποίες λαμβάνονται με μαστογραφία, υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στη διαφορική διάγνωση με καρκίνο και ινοαδένωμα. Η παρακέντηση χρησιμοποιείται για τη συλλογή υλικού. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η κύστη είναι ένας σάκος γεμάτος με υγρό. Κατά την εξέταση, παρακεντείται με μια ειδική λεπτή βελόνα και το υγρό περιεχόμενο αποστέλλεται για κυτταρολογική εξέταση.

Ο κύριος στόχος της ανάλυσης είναι η αναγνώριση άτυπων, δηλαδή καρκινικών κυττάρων. Εάν δεν υπάρχουν συνθήκες για ασφαλή συλλογή υλικού, ο χειρισμός μπορεί να επηρεάσει την περαιτέρω θεραπεία ή άλλες διαγνωστικές διαδικασίες έχουν διαπιστώσει την παρουσία μετάστασης, τότε δεν πραγματοποιείται κυτταρολογική παρακέντηση.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Κυτταρολογία στο ινοαδενώμα του μαστικού αδένα

Ένας από τους τύπους καρκινικών αλλοιώσεων του μαστικού αδένα είναι το ινωδαδένωμα. Αυτό το νεόπλασμα σχετίζεται με όγκους σε σχήμα φύλλου. Τα επιχρίσματα που χρησιμοποιούνται για την κυτταρολογία στο ινωδαδένωμα του μαστικού αδένα αντιπροσωπεύονται από κυβικό επιθήλιο και στοιχεία συνδετικού ιστού του στρώματος. Το ινωδαδένωμα είναι αρκετά συχνό, αλλά οι όγκοι σε σχήμα φύλλου δεν υπερβαίνουν το 2% όλων των ινωδαδενωμάτων.

Ένας τέτοιος όγκος έχει τη δυνατότητα να μετατραπεί σε σάρκωμα λόγω κακοήθων αλλαγών στο στρώμα. Και η παρουσία ενός επιθηλιακού συστατικού μπορεί να υποδηλώνει την ανάπτυξη καρκινώματος. Τις περισσότερες φορές, το νεόπλασμα εντοπίζεται στα άνω και κεντρικά τετράγωνα του αδένα. Σε αυτή την περίπτωση, δεν υπάρχει έκκριση από τις θηλές ή μεταστάσεις στους λεμφαδένες.

Οι ακόλουθες παραλλαγές του όγκου σε σχήμα φύλλου διακρίνονται σύμφωνα με την κυτταρολογία:

• Με την παρουσία επιθηλιακών και συνδετικών ιστών κυτταρικών στοιχείων.
• Με κυριαρχία επιθηλιακών συστατικών και ελάχιστη ποσότητα συστατικού συνδετικού ιστού.
• Με κυριαρχία κυτταρικών στοιχείων παρόμοιας περιεκτικότητας με την κυστική κοιλότητα.
• Με ελάχιστο επιθηλιακό ή στρωματικό συστατικό.

Ένα ακριβές κυτταρολογικό αποτέλεσμα του ινοαδενώματος, δηλαδή μιας καλοήθους μορφής φυλλοειδούς όγκου, είναι δυνατό μόνο με την πρώτη επιλογή.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Κυτταρολογία στον καρκίνο του μαστού

Ο καρκίνος του μαστού χαρακτηρίζεται από κυτταρικό και πυρηνικό πολυμορφισμό, γεγονός που καθιστά την κυτταρολογική διάγνωση αξιόπιστη κατά 90%. Ας εξετάσουμε τα χαρακτηριστικά της κυτταρολογίας στον καρκίνο του μαστού και τους τύπους καρκινικών αλλοιώσεων:

1. Ο κολλοειδής καρκίνος έχει πυκνά εντοπισμένα κύτταρα σε συστάδες και παραγωγή βλέννας στο κυτταρόπλασμα ή με τη μορφή μαζών που έχουν χρωσθεί με βενζοϊκό οξύ, δηλαδή εξωκυτταρικά.
2. Ο θηλώδης καρκίνος έχει έντονο πολυμορφισμό κυτταρικών στοιχείων, τραχύ με ανώμαλα περιγράμματα και υπερχρωμικούς πυρήνες.
3. Καρκίνος χαμηλής διαφοροποίησης – η κυτταρολογία χαρακτηρίζεται από μονομορφική εικόνα. Τα κύτταρα είναι στρογγυλεμένα και οι πυρήνες καταλαμβάνουν το κεντρικό τμήμα του κυττάρου. Μερικές φορές η εικόνα είναι παρόμοια με το κυτταρόγραμμα του κακοήθους λεμφώματος.
4. Νόσος Paget - τα περισσότερα κύτταρα δεν διακρίνονται από τον κακώς διαφοροποιημένο ή μέτρια διαφοροποιημένο καρκίνο. Υπάρχουν μεγάλα, διαυγή κύτταρα.
5. Καρκίνος με πλακώδη μεταπλασία - υπάρχουν πολυμορφικά κύτταρα που βρίσκονται ξεχωριστά με άφθονο ομοιογενές κυτταρόπλασμα και υπερχρωματικούς πυρήνες.

Για τη μελέτη, χρησιμοποιούνται διατρήσεις σχηματισμών όγκων, διατρήσεις περιφερειακών λεμφαδένων, εκκρίσεις και αποξέσεις από τη θηλή και τις διαβρωτικές επιφάνειες, περιεχόμενο κυστικών κοιλοτήτων, αποτυπώματα όγκων ή λεμφαδένων.

Οι κύριες αρχές της κυτταρολογικής διαγνωστικής είναι:

• Η διαφορά στην κυτταρική σύνθεση σε παθολογικές και φυσιολογικές συνθήκες.
• Αξιολόγηση του κυτταρικού πληθυσμού.
• Εφαρμογή παθολογοανατομικής βάσης.

Κάθε μελέτη θα πρέπει να τελειώνει με ένα λεπτομερές συμπέρασμα. Τα διαγνωστικά κριτήρια βασίζονται στη μορφολογία του πυρήνα και του κυττάρου, ας τα εξετάσουμε λεπτομερέστερα:

• Κύτταρο

Έχει αυξημένες ή γιγάντιες διαστάσεις, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά την κυτταρολογία. Παρόμοια παρατηρείται στον λοβιακό, μαστιοειδή και σωληνοειδή καρκίνο. Υπάρχει αλλαγή στον πολυμορφισμό και το σχήμα των κυτταρικών στοιχείων. Η κατάσταση του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος διαταράσσεται.

• Πυρήνας

Έχει αυξημένο μέγεθος, είναι σβωλιασμένο και έχει ανώμαλα περιγράμματα. Παρατηρείται πολυμορφισμός, υπερχρωμία και ανώμαλο πρότυπο χρωματίνης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ανιχνεύονται αριθμοί κυτταρικής διαίρεσης.

• Πυρήνας

Έχει ακανόνιστο σχήμα και είναι διευρυμένο. Το προσβεβλημένο κύτταρο έχει πολύ περισσότερους πυρηνίσκους από το υγιές.

Το κύριο κριτήριο για την αξιοπιστία μιας κυτταρολογικής μελέτης είναι η σύγκριση των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται με την ιστολογία.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Κυτταρολογία εκκρίσεων από τον μαστικό αδένα

Η μελέτη των κυτταρικών και βακτηριακών συστατικών του εκκρινόμενου υγρού ονομάζεται κυτταρολογία των εκκρίσεων από τους μαστικούς αδένες. Αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει τη λήψη ενός επιχρίσματος ή αποτυπώματος της έκκρισης από κάθε θηλή με επακόλουθη σπορά σε ένα θρεπτικό μέσο.

Οι αιτίες των εκκρίσεων μπορεί να είναι τόσο παθολογικές, που υποδηλώνουν μια συγκεκριμένη ασθένεια, όσο και φυσικές. Έτσι, σε μεγαλύτερες γυναίκες παρατηρείται εκτασία των γαλακτοφόρων πόρων με σημάδια φλεγμονώδους διαδικασίας. Οι εκκρίσεις μπορεί να προκληθούν από ενδοπορικό θηλώμα, γαλακτόρροια, τραυματικές αλλοιώσεις, απόστημα, ινώδη μαστοπάθεια, κακοήθη νεοπλάσματα ή εγκυμοσύνη.

Η κυτταρολογία του μαστικού αδένα επιτρέπει την αναγνώριση της φύσης της έκκρισης, τον εντοπισμό της αιτίας της και τον συνταγογραφούμενο αποτελεσματικό τρόπο θεραπείας. Μόνο ένας εξειδικευμένος γιατρός πρέπει να διεξάγει διαγνωστικά σε εργαστηριακό περιβάλλον. Το συμπέρασμα γίνεται με βάση τα αποτελέσματα της ανάλυσης, διάφορες διαγνωστικές μεθόδους, την ψηλάφηση και τα ατομικά χαρακτηριστικά του σώματος του ασθενούς.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]