Καρκίνος του προστάτη (καρκίνος του προστάτη) - Διάγνωση

Επί του παρόντος, η βέλτιστη διαγνωστική διαδικασία για την έγκαιρη και επομένως έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη περιλαμβάνει την δακτυλική εξέταση, τον προσδιορισμό της δραστικότητας του PSA ορού και των παραγώγων του.

Υπερηχογράφημα προστάτη (διορθικό, διακοιλιακό) και διορθική πολυεστιακή βιοψία προστάτη. Η ακριβής κλινική σταδιοποίηση είναι απαραίτητη για την επιλογή της βέλτιστης θεραπευτικής στρατηγικής για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη και βοηθά στον προσδιορισμό της πιθανής έκβασής του. Διαγνωστικές μέθοδοι που βοηθούν στη μελέτη της συχνότητας εμφάνισης της νόσου. Δακτυλική εξέταση, προσδιορισμός των επιπέδων PSA και της διαφοροποίησης του όγκου, ακτινοδιαγνωστική του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη) και πυελική λεμφαδενεκτομή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ψηφιακή ορθική εξέταση

Η δακτυλική εξέταση είναι μια βασική διαγνωστική τεχνική για την αρχική εξέταση ασθενών με αδένωμα προστάτη. Η ευκολία χρήσης της συνδυάζεται με μια αρκετά χαμηλή ακρίβεια σταδιοποίησης της συχνότητας της καρκινικής διαδικασίας. Η δακτυλική εξέταση βοηθά στην αναγνώριση έως και 50,0% των όγκων με εξωκαψική ανάπτυξη. Περίπου οι μισές περιπτώσεις εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη, σύμφωνα με την δακτυλική εξέταση, έχουν σταδιοποίηση Τ3 ή ακόμη και Τ4 διεγχειρητικά, γεγονός που μειώνει την αξία αυτής της τεχνικής. Παρ 'όλα αυτά, η απλότητα και το χαμηλό κόστος καθιστούν την δακτυλική εξέταση απαραίτητη τόσο στην πρωτογενή διάγνωση όσο και στην επακόλουθη σταδιοποίηση, ειδικά σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους. Το PSA, το ειδικό για τον προστάτη αντιγόνο ορού, είναι μια σερινοπρωτεάση που παράγεται σχεδόν αποκλειστικά από το επιθήλιο του προστάτη. Η μέγιστη φυσιολογική τιμή του PSA είναι 4,0 ng/ml. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν μια αρκετά υψηλή συχνότητα ανίχνευσης κλινικά σημαντικών περιπτώσεων καρκίνου του προστάτη (έως 26,9%) σε χαμηλότερες τιμές PSA. Από αυτή την άποψη, οι περισσότεροι ξένοι συγγραφείς συνιστούν τη διενέργεια βιοψίας προστάτη όταν το επίπεδο PSA αυξάνεται πάνω από 2 ng/ml.

Το επίπεδο PSA γενικά αντικατοπτρίζει την επικράτηση και σχετίζεται άμεσα με το παθολογικό στάδιο και τον όγκο του όγκου. Πολλοί ερευνητές σημειώνουν μια σαφή συσχέτιση μεταξύ των προεγχειρητικών επιπέδων PSA στον ορό και της συχνότητας της εξωκαψικής επέκτασης. Έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει σημαντικός κίνδυνος εξωκαψικής επέκτασης σε ασθενείς με επίπεδο PSA που υπερβαίνει τα 10,0 ng/ml. Σε αυτή την κατηγορία ασθενών, η πιθανότητα εξωπροστατικής εξάπλωσης του όγκου είναι περίπου 2 φορές υψηλότερη σε σύγκριση με εκείνους με επίπεδο PSA μικρότερο από 10,0 ng/ml. Επιπλέον, το 20% των ανδρών με επίπεδο PSA μεγαλύτερο από 20,0 ng/ml και το 75% με επίπεδο μεγαλύτερο από 50 ng/ml έχουν αλλοιώσεις των περιφερειακών πυελικών λεμφαδένων. Ένα επίπεδο PSA που υπερβαίνει τα 50 ng/ml σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο διάχυτης εξεργασίας και πάνω από 100 ng/ml υποδηλώνει πάντα απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Δεδομένου ότι το επίπεδο PSA εξαρτάται από μια σειρά συνυπαρχουσών παθήσεων του αδένα (προστατίτιδα, αδένωμα) και από τον βαθμό διαφοροποίησης του όγκου, πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με άλλους δείκτες.

Προκειμένου να αυξηθεί η εξειδίκευση αυτής της διαγνωστικής του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη αδένα), προτείνονται διάφορες παράμετροι PSA (παράγωγα), εκ των οποίων οι ακόλουθες έχουν μεγάλη κλινική σημασία: ο λόγος ελεύθερου και ολικού PSA (f/t-PSA), το επίπεδο ετήσιας αύξησης του PSA, η τιμή της πυκνότητας PSA του προστάτη και της μεταβατικής ζώνης, οι ηλικιακοί κανόνες και η περίοδος διπλασιασμού του επιπέδου PSA. Μεγαλύτερης κλινικής σημασίας είναι ο προσδιορισμός του συντελεστή του λόγου ελεύθερου και δεσμευμένου PSA (f/t-PSA). Εάν ένας τέτοιος λόγος δεν υπερβαίνει το 7-10%, μιλάμε κυρίως για καρκίνο, ενώ όταν ο συντελεστής φτάσει το 25%, μπορούμε με βεβαιότητα να μιλάμε για αδένωμα του προστάτη. Η πυκνότητα PSA είναι η αναλογία του επιπέδου PSA στον ορό προς τον όγκο του προστάτη. Τιμές της υπολογισμένης τιμής που υπερβαίνουν τα 0,15 ng/(ml x cm2 ⁾ υποδηλώνουν καρκίνο του προστάτη. Μια ετήσια αύξηση του επιπέδου PSA με διαδοχικές μετρήσεις άνω των 0,75 ng/ml σημαίνει επίσης κακοήθη εξεργασία. Ωστόσο, η εξειδίκευση αυτού του δείκτη είναι αρκετά χαμηλή λόγω της χρήσης συστημάτων δοκιμών με διαφορετική ευαισθησία κατωφλίου.

Η χρήση των τελευταίων επιτευγμάτων στη μοριακή βιολογία μας επιτρέπει να ανακαλύψουμε και να εισαγάγουμε νέους καρκινικούς δείκτες στην κλινική πράξη που έχουν υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα σε σύγκριση με το PSA. Μεταξύ των πιθανών εναλλακτικών λύσεων, μπορούμε να επισημάνουμε τον προσδιορισμό της εψίνης, της NMP 48 και ορισμένων άλλων. Ένας από τους πιο υποσχόμενους βιοδείκτες θεωρείται το PSA3 (DD3), το οποίο μπορεί να προσδιοριστεί στα ούρα μετά από δακτυλική εξέταση του προστάτη. Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της μεθόδου είναι 74 και 91% αντίστοιχα, κάτι που έχει ιδιαίτερη σημασία στην ομάδα ασθενών με PSA κάτω από 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Βιοψία προστάτη

Η βιοψία προστάτη είναι ένα σημαντικό και απαραίτητο στάδιο στη διαδικασία διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη. Δεν παρέχει μόνο ιστολογική επαλήθευση της διάγνωσης, αλλά επιτρέπει επίσης την αξιολόγηση της συχνότητας εμφάνισης του όγκου και του μεγέθους του, του βαθμού διαφοροποίησης και της φύσης της ανάπτυξής του. Αυτά τα δεδομένα έχουν καθοριστική επίδραση στον προσδιορισμό του κλινικού σταδίου της νόσου και της πρόγνωσης για έναν συγκεκριμένο ασθενή, καθώς και στην επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου.

Η τρέχουσα αποδεκτή μέθοδος είναι η διορθική πολυεστιακή βιοψία υπό υπερηχογραφικό έλεγχο χρησιμοποιώντας μια ειδική λεπτή αυτόματη βελόνα. Η προηγουμένως ευρέως χρησιμοποιούμενη βιοψία αναρρόφησης, η οποία επέτρεπε μόνο την επιβεβαίωση της ύπαρξης όγκου, αλλά δεν παρείχε αξιόπιστες πληροφορίες σχετικά με την ιστολογική δομή, χρησιμοποιείται όλο και λιγότερο.

Με την εισαγωγή του προσδιορισμού του PSA ορού στην κλινική πράξη, οι ενδείξεις για τη διενέργεια βιοψίας έχουν επεκταθεί.

Τυπικές ενδείξεις:

• αύξηση του επιπέδου PSA πάνω από το όριο ηλικίας: η τιμή κατωφλίου θεωρείται ότι είναι 4 ng/ml. αλλά σε ασθενείς κάτω των 50 ετών αυτό το όριο μειώνεται στα 2,5 ng/ml.
• ένας όγκος που ανιχνεύθηκε στον προστάτη κατά τη διάρκεια μιας δακτυλικής ορθικής εξέτασης.
• υποηχογενείς εστίες που ανιχνεύονται με TRUS.
• η ανάγκη διευκρίνισης του σταδίου της νόσου και προσδιορισμού της μεθόδου θεραπείας για επιβεβαιωμένο καρκίνο του προστάτη ελλείψει επαρκών δεδομένων (μετά από TUR, ανοιχτή αδενοεκτομή), καθώς και κατά την παρατήρηση μετά από ακτινοθεραπεία εάν υπάρχει υποψία υποτροπής της νόσου.

Οι αντενδείξεις για βιοψία μπορεί να περιλαμβάνουν έντονους αιμορροϊδικούς κόμβους που δυσκολεύουν την εισαγωγή υπερηχογραφικού καθετήρα στο ορθό, πρωκτίτιδα, σοβαρή γενική κατάσταση του ασθενούς, επιδείνωση μολυσματικών ασθενειών, πυρετό και ασθενή που λαμβάνει φάρμακα που μειώνουν την πήξη του αίματος.

Η κύρια τεχνική αρχή είναι η συστηματική εκτέλεση βιοψίας, δηλαδή οι στήλες ιστών λαμβάνονται όχι μόνο από ύποπτες περιοχές, αλλά και ομοιόμορφα από ολόκληρη την περιφερειακή ζώνη. Προς το παρόν, το πρότυπο εξακολουθεί να είναι το σχήμα βιοψίας έξι πεδίων (εξάντας), στο οποίο λαμβάνονται τρεις στήλες ιστών από την περιφερειακή ζώνη κάθε λοβού του προστάτη: από το βασικό, το μεσαίο (μεταξύ βάσης και κορυφής) και το κορυφαίο τμήμα του αδένα. Οι στήλες λαμβάνονται από τη διχοτόμο της γωνίας μεταξύ της κατακόρυφης και της ευθείας γραμμής που διέρχεται κατά μήκος της άκρης του προστάτη στο εγκάρσιο επίπεδο σάρωσης. Επιπλέον στήλες λαμβάνονται από υποηχογενείς ή ψηλαφητές εστίες.

Επί του παρόντος, η τεχνική της πλευρίωσης των ενέσεων είναι πιο ελπιδοφόρα. Η στήλη λαμβάνεται κατά μήκος της άκρης του περιγράμματος του αδένα, εξασφαλίζοντας τη μέγιστη αναπαράσταση του ιστού της περιφερειακής ζώνης στη στήλη. Τα τελευταία χρόνια, τα σχήματα με 8, 10, 12 ή περισσότερες ενέσεις έχουν γίνει ολοένα και πιο διαδεδομένα, τα οποία έχουν επιβεβαιώσει το πλεονέκτημά τους, ειδικά με PSA μικρότερο από 10 ng/ml και με όγκο προστάτη μεγαλύτερο από 50 cm2 ^. Για έναν αδένα με όγκο μικρότερο από 50 cm2 ^, έχει προταθεί μια τεχνική βιοψίας με ανεμιστήρα, στην οποία και οι έξι ενέσεις εκτελούνται σε ένα επίπεδο που διέρχεται από την κορυφή του αδένα, γεγονός που εξασφαλίζει μια πιο ολοκληρωμένη σύλληψη ιστού της περιφερειακής ζώνης.

Λαμβάνεται βιοψία από τις σπερματοδόχες κύστεις εάν τα επίπεδα PSA είναι πάνω από 20 ng/ml, ο όγκος εντοπίζεται στα βασικά μέρη του αδένα και υπάρχουν υπερηχογραφικά σημάδια διήθησης.

Κατά την αξιολόγηση του ληφθέντος βιοπτικού υλικού, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη όχι μόνο η παρουσία αδενοκαρκινώματος του προστάτη, αλλά και η έκταση της βλάβης (ένας ή και οι δύο λοβοί του αδένα, ο αριθμός των στηλών με τον όγκο και η εντόπισή του εντός του λοβού, η συχνότητα ανίχνευσης καρκινικού ιστού ή η έκτασή του σε κάθε στήλη), ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου σύμφωνα με την κλίμακα Gleason, η εμπλοκή της κάψας του αδένα, η αγγειακή και περινευρική διήθηση (ως δυσμενές προγνωστικό σημάδι), καθώς και η ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του προστάτη, ιδιαίτερα η υψηλού βαθμού, η οποία θεωρείται προκαρκινική κατάσταση.

Δεδομένου ότι η απουσία καρκινικών κυττάρων στα δείγματα ιστών που λαμβάνονται κατά τη βιοψία δεν εγγυάται την απουσία κακοήθους όγκου, προκύπτει φυσικά το ζήτημα της ανάγκης για επαναλαμβανόμενη βιοψία. Ενδείξεις για επαναλαμβανόμενη βιοψία:

• υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του προστάτη που ανιχνεύθηκε κατά την αρχική βιοψία.
• τάση αύξησης της ποσότητας του PSA σε ασθενή με πρωτογενή αρνητική βιοψία, με ετήσια αύξηση του PSA που υπερβαίνει τα 0,75 ng/ml·
• ανίχνευση προηγουμένως μη ανιχνεύσιμων αλλαγών στην ψηλάφηση ή/και τον υπέρηχο σε ασθενή με πρωτογενή αρνητική βιοψία·
• υποψίες σχετικά με τη μη ριζική φύση της ακτινοθεραπείας κατά την παρατήρηση του ασθενούς·
• έλλειψη επαρκών πληροφοριών σχετικά με τον όγκο μετά την αρχική βιοψία αναρρόφησης.

Η τεχνική της επαναλαμβανόμενης διορθικής πολυεστιακής βιοψίας προστάτη διαφέρει από την πρωτογενή βιοψία κατά την ανάγκη λήψης ιστών όχι μόνο από την περιφερική ζώνη του αδένα, αλλά και από τη μεταβατική ζώνη, καθώς η πιθανότητα ανίχνευσης καρκίνου εκεί με πρωτογενή αρνητική βιοψία από την περιφερική ζώνη αυξάνεται σημαντικά. Έτσι, ο αριθμός των βιοψιών κατά την επαναλαμβανόμενη διαδικασία αυξάνεται σε σύγκριση με την πρώτη βιοψία. Η επαναλαμβανόμενη διαδικασία εκτελείται 3-6 μήνες μετά την πρώτη.

Οι πιο συχνές επιπλοκές της διορθικής βιοψίας προστάτη είναι η μακροαιματουρία, η ημισπερμία, η αιμορραγία από το ορθό, οι φυτοαγγειακές αντιδράσεις, ο πυρετός, η οξεία κατακράτηση ούρων, η βλάβη στην ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Υπάρχει επίσης κίνδυνος ανάπτυξης αποστήματος προστάτη, επιδιδυμίτιδας. Η εξάπλωση των καρκινικών κυττάρων κατά μήκος της βελόνας στον ιστό του προστάτη δεν έχει αποδεδειγμένη κλινική σημασία μέχρι σήμερα, όπως και η πιθανή αιματογενής διασπορά του όγκου ως αποτέλεσμα της βιοψίας.

Βαθμός διαφοροποίησης καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη)

Ο βαθμός διαφοροποίησης του αδενοκαρκινώματος επηρεάζει επίσης τη συχνότητα της εξωκαψικής επέκτασης. Η πιθανότητα ανίχνευσης εξωκαψικής επέκτασης στο χειρουργικό υλικό με άθροισμα Gleason μικρότερο από 7 είναι 3,7-16,0%, και με άθροισμα 7 ή μεγαλύτερο, 32-56%. Η ακρίβεια της πρόβλεψης της εξωπροστατικής επέκτασης του όγκου με βάση το επίπεδο PSA και το άθροισμα Gleason (ειδικά σε ασθενείς με PSA άνω των 10 ng/ml και άθροισμα Gleason μεγαλύτερο από 7) υπερβαίνει σημαντικά τα αποτελέσματα της μαγνητικής τομογραφίας και είναι 89,7% και 63,3% αντίστοιχα.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ακτινολογική διάγνωση καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη)

Η TRUS, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται στη διάγνωση και την προεγχειρητική σταδιοποίηση του καρκίνου του προστάτη για τρεις σκοπούς: τον προσδιορισμό του βαθμού τοπικής εξάπλωσης της εξεργασίας (υποηχογενείς εστίες, εξωκαψική επέκταση και διείσδυση στις σπερματοδόχους κύστεις), την κατάσταση των περιφερειακών λεμφαδένων και την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων. Πολλές μελέτες δεν έχουν δείξει καμία διαφορά στην ακρίβεια προσδιορισμού του βαθμού τοπικής εξάπλωσης του καρκίνου του προστάτη μεταξύ της μαγνητικής τομογραφίας και της TRUS. Έχει αποδειχθεί ότι η ευαισθησία της TRUS στη μελέτη της παρουσίας και του εντοπισμού της εξωκαψικής επέκτασης είναι μόνο 66,0% και η ειδικότητα στη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη είναι 46,0%.

Η εισαγωγή της μαγνητικής τομογραφίας με ενδοορθικό πηνίο στην κλινική πράξη έχει αυξήσει την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου στη διάγνωση της εξωκαψικής επέκτασης. Κριτήρια επιλογής για τέτοιες ομάδες:

• περισσότερο από το 50,0% των θετικών στηλών που ελήφθησαν σε βιοψία προστάτη με επίπεδο PSA μικρότερο από 4 ng/mL και βαθμολογία Gleason 7:
• Επίπεδο PSA 4-10 ng/ml με βαθμολογία Gleason 5-7:
• Επίπεδο PSA 10-20 ng/ml με βαθμολογία Gleason 2-7

Η σχετικά χαμηλή αποτελεσματικότητα των μεθόδων ακτινοβολίας στη διάγνωση της εμπλοκής των περιφερειακών λεμφαδένων περιορίζει τη χρήση τους. Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν σκόπιμη τη διενέργεια αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας για τον προσδιορισμό της εμπλοκής των περιφερειακών λεμφαδένων σε ασθενείς με εστιακές αλλαγές στην δακτυλική εξέταση με τη μορφή λεμφαδένων «χόνδρινης πυκνότητας» (υψηλή πιθανότητα εξωκαψικής επέκτασης) και δυσμενή αποτελέσματα βιοψίας προστάτη (άθροισμα Gleason άνω του 7, περινευρική διήθηση).

Η παρουσία και η συχνότητα εμφάνισης οστικών μεταστάσεων αντικατοπτρίζουν σαφώς την πρόγνωση και η έγκαιρη ανίχνευσή τους προειδοποιεί τον γιατρό για πιθανές επιπλοκές. Η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση οστικών μεταστάσεων είναι η σπινθηρογραφία. Στην ευαισθησία της, είναι ανώτερη από τη φυσική εξέταση, τον προσδιορισμό της δραστικότητας της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό του αίματος (σε 70% των περιπτώσεων, οι οστικές μεταστάσεις συνοδεύονται από αύξηση της δραστικότητας της οστικής ισομορφής της αλκαλικής φωσφατάσης) και την ακτινογραφία. Η πιθανότητα ανίχνευσης οστικών μεταστάσεων με χαμηλό επίπεδο PSA είναι χαμηλή και, ελλείψει παραπόνων με PSA μικρότερο από 20 ng/ml, με υψηλά και μέτρια διαφοροποιημένους όγκους, η σπινθηρογραφία μπορεί να αποφευχθεί. Ταυτόχρονα, με χαμηλά διαφοροποιημένους όγκους και διήθηση κάψουλας, η οστεοσκιντιογραφία ενδείκνυται ανεξάρτητα από το επίπεδο PSA.

Πυελική λεμφαδενεκτομή

Η πυελική λεμφαδενεκτομή (ανοιχτή ή λαπαροσκοπική) αποτελεί το «χρυσό πρότυπο» για τον προσδιορισμό της έκτασης της καρκινικής διαδικασίας στους περιφερειακούς λεμφαδένες λόγω της χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητας των κλινικών και ακτινολογικών μεθόδων. Έτσι, σύμφωνα με τα νομογράμματα (πίνακας Partin), η πιθανότητα εμπλοκής των περιφερειακών λεμφαδένων με άθροισμα Gleason 8-10 είναι 8-34%, ενώ η ιστολογική εξέταση των λεμφαδένων που αφαιρέθηκαν κατά την εκτομή λεμφαδένων σε αυτή την ομάδα ασθενών έδειξε την παρουσία καρκινικής διαδικασίας σε ποσοστό 55-87%. Η εκτομή λεμφαδένων συχνά πραγματοποιείται πριν από διάφορες μεθόδους θεραπείας ασθενών με καρκίνο του προστάτη (οπισθοηβική, περινεϊκή προστατεκτομή, ακτινοθεραπεία). Τα κριτήρια για την εκτέλεση πυελικής λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομής πριν από την τελική θεραπευτική επιλογή δεν έχουν ακόμη καθοριστεί οριστικά. Συχνότερα, πραγματοποιείται σε ασθενείς με άθροισμα Gleason μεγαλύτερο από 8, υψηλή πιθανότητα εξωκαψικής επέκτασης, σύμφωνα με δακτυλική ορθική εξέταση. PSA μεγαλύτερο από 20 ng/ml ή παρουσία διόγκωσης λεμφαδένων σύμφωνα με την ακτινολογική διάγνωση του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη).

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η προγνωστική αξία των παραπάνω δεικτών αυξάνεται με τη συνολική τους αξιολόγηση. Σημαντική συμβολή σε αυτόν τον τομέα έκαναν οι AV Partin et al., οι οποίοι, αφού ανέλυσαν τα αποτελέσματα της διενέργειας RP σε αρκετές χιλιάδες ασθενείς, δημιούργησαν νομογράμματα (πίνακες Partin) που επιτρέπουν την πρόβλεψη της πιθανότητας εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη, εξωκαψικής επέκτασης, βλαβών στους λεμφαδένες και τις σπερματοδόχους κύστεις σε ασθενείς. Αυτοί οι πίνακες αναπτύχθηκαν με βάση τη σύγκριση των προεγχειρητικών τιμών PSA, του αθροίσματος Gleason, των δεδομένων βιοψίας προστάτη και των παθομορφολογικών συμπερασμάτων του μακροπαρασκευάσματος μετά την επέμβαση.