Κάψιμο από τσιγάρο: θεραπεία, επούλωση και πρόληψη ουλών

Ένα έγκαυμα από τσιγάρο είναι ένας μικρός, θερμικός τραυματισμός εξ επαφής στο δέρμα που συχνά εμφανίζεται ως ένα σαφώς καθορισμένο, κυκλικό σημάδι και μπορεί να διεισδύσει βαθιά παρά τη μικρή του επιφάνεια. Η θερμαινόμενη, σιγοκαίγοντας άκρη ενός τσιγάρου φτάνει σε εκατοντάδες βαθμούς Κελσίου, επομένως ακόμη και μια σύντομη επαφή μπορεί να προκαλέσει σημαντική νέκρωση ιστών και μόνιμες ουλές. Στην καθημερινή ζωή, αυτά είναι συχνότερα τυχαία εγκαύματα εξ επαφής, αλλά οι ιατροδικαστικές πτυχές είναι επίσης σημαντικές στην ιατρική, καθώς τα πολλαπλά, τυπικά σημάδια μπορεί να αποτελούν ένδειξη βίας. [1]

Το σχήμα και το βάθος της βλάβης εξαρτώνται από τη θερμοκρασία του «κάρβουνου» και τη διάρκεια της επαφής. Κατά την έλξη, η θερμοκρασία της άκρης συχνά υπερβαίνει τους 800°C, και κατά τη διάρκεια της καύσης, παραμένει πάνω από 400°C. Αυτό είναι αρκετό για την πήξη των δερματικών πρωτεϊνών και τη θανάτωση των κυττάρων. Επομένως, ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν βαθιά δερματικά ή ακόμα και ολικού πάχους εγκαύματα κατά την επαφή, που χαρακτηρίζονται από «εξουδετερωμένο» κέντρο και μακροχρόνιες συνέπειες. [2]

Ένα έγκαυμα από τσιγάρο είναι συνήθως μικρό—περίπου 7-10 χιλιοστά—και συχνά έχει μια κεντρική περιοχή που μοιάζει με κρατήρα. Τέτοια σημάδια, ειδικά με πολλαπλές βλάβες στο πίσω μέρος των χεριών, του προσώπου ή του κορμού, απαιτούν υποψία εκούσιας βλάβης και παραπομπή σε εξειδικευμένους ειδικούς. Ωστόσο, οι μεμονωμένες επιφανειακές επαφές είναι συχνά τυχαίες και επουλώνονται πιο γρήγορα. [3]

Οι σωστές πρώτες βοήθειες και η ακριβής αξιολόγηση του βάθους του εγκαύματος μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο μόλυνσης, ουλών και την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Τα τελευταία χρόνια, οι συστάσεις για ψύξη, ανακούφιση από τον πόνο, επιδέσμους και έγκαιρη αξιολόγηση του βάθους του εγκαύματος με όργανα έχουν ενημερωθεί, τις οποίες θα εξετάσουμε στις παρακάτω ενότητες. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD 10 και το ICD 11

Η Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων περιγράφει τους θερμικούς τραυματισμούς εξ επαφής σε δύο ομάδες κωδικών: ανά τοποθεσία και ανά εξωτερική αιτία. Για εξωτερικές αιτίες, ο τυπικός κωδικός είναι «επαφή με άλλες πηγές θερμότητας και θερμές ουσίες», ενώ για την τοποθεσία, οι ομάδες κωδικών είναι «εγκαύματα σε μεμονωμένες περιοχές του σώματος» και «εγκαύματα στην πληγείσα περιοχή». [5]

Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, Ενδέκατη Αναθεώρηση, ομαδοποιεί τα εγκαύματα ως «εγκαύματα της εξωτερικής επιφάνειας του σώματος, που προσδιορίζονται από την εντόπιση» και «εγκαύματα πολλαπλών ή μη καθορισμένων εντόπισης» και προσδιορίζει τις εξωτερικές αιτίες μέσω κωδικών επέκτασης, συμπεριλαμβανομένων επιλογών για θερμά αντικείμενα και ουσίες. Στην κλινική πρακτική, η Δέκατη και η Ενδέκατη Αναθεώρηση συνυπάρχουν, επομένως παρουσιάζουμε τις αντιστοιχίες στον πίνακα. [6]

Πίνακας 1. Κωδικοί για εγκαύματα εξ επαφής από τσιγάρα

Σύστημα	Τι κωδικοποιούμε;	Κώδικας	Σύντομη εξήγηση
ICD 10	Εξωτερική αιτία	X19	Επαφή με άλλες πηγές θερμότητας και θερμές ουσίες, κατάλληλη για θερμά αντικείμενα που καίγονται
ICD 10	Εντοπισμός	Τ20-Τ25	Εγκαύματα κεφαλής και τραχήλου, κορμού, ωμικής ζώνης και άνω άκρου, πυελικής περιοχής και κάτω άκρου - ανάλογα με την εντόπιση
ICD 10	Πλατεία	Τ31-Τ32	Ταξινόμηση κατά ποσοστό της επιφάνειας του σώματος
ICD 11	Εντοπισμός	ND90-ND9Z	Εγκαύματα της εξωτερικής επιφάνειας του σώματος, όπως προσδιορίζονται από την εντόπιση
ICD 11	Εντοπισμός	NE10-NE1Z	Εγκαύματα πολλαπλών ή μη καθορισμένων περιοχών
ICD 11	Εξωτερική αιτία επέκτασης κώδικα	XE63H και σχετικά	Θερμό αντικείμενο ή ουσία, που καθορίζει τον επεκτεινόμενο κώδικα για την εξωτερική αιτία

[7]

Επιδημιολογία

Τα περισσότερα εγκαύματα είναι θερμικά. Σύμφωνα με ανασκοπήσεις, περίπου το 86% είναι θερμικοί τραυματισμοί, εκ των οποίων η επαφή με θερμά αντικείμενα αντιπροσωπεύει περίπου το 9% του συνολικού πληθυσμού. Σε ορισμένες ομάδες παιδιών και εγκαυμάτων στα χέρια, οι αιτίες επαφής μπορούν να φτάσουν το 20-30%. Αυτά τα στοιχεία ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία και το πλαίσιο του τραυματισμού. [8]

Σε παγκόσμιο επίπεδο, αναφέρονται ετησίως περισσότερα από 8 εκατομμύρια νέα κρούσματα εγκαυμάτων και περίπου 180.000 θάνατοι, με τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας στις χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. Τα εγκαύματα εξ επαφής από θερμά αντικείμενα συνήθως αντιμετωπίζονται σε εξωτερικούς ασθενείς και σπάνια είναι θανατηφόρα, αλλά μπορούν να αφήσουν αισθητές ουλές και λειτουργική βλάβη, ιδιαίτερα στα χέρια. [9]

Στα μικρά παιδιά, κυριαρχούν τα εγκαύματα από υγρά, αλλά οι τραυματισμοί από επαφή με θερμά αντικείμενα και πηγές που καίνε είναι επίσης σημαντικοί και μερικές φορές σχετίζονται με κακοποίηση. Η παρουσία πολλαπλών κυκλικών βλαβών τυπικού μεγέθους δικαιολογεί μια διεπιστημονική αξιολόγηση των παραγόντων ασφάλειας του παιδιού από μια ομάδα. [10]

Στην εξωτερική ιατρική πρακτική, τα περισσότερα εγκαύματα αφορούν λιγότερο από το 10% της επιφάνειας του σώματος και δεν απαιτούν νοσηλεία, αλλά η εντόπιση στα χέρια, το πρόσωπο, τα πόδια ή στην περιοχή των μεγάλων αρθρώσεων αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα παραπομπής σε εξειδικευμένο κέντρο. [11]

Αιτιολογικό

Η άμεση αιτία είναι η επαφή μεταξύ της σιγοκαίγουσας άκρης ενός τσιγάρου και του δέρματος. Κατά τη διάρκεια μιας τζούρας, η θερμοκρασία της «θάμβας» συχνά υπερβαίνει τους 800°C, και κατά τις παύσεις, παραμένει πάνω από 400°C. Ακόμη και ένα δευτερόλεπτο στενής επαφής μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε όλο το πάχος. Όσο μεγαλύτερη είναι η επαφή, τόσο ευρύτερη είναι η ζώνη νέκρωσης. [12]

Οι επικίνδυνες καταστάσεις περιλαμβάνουν το κάπνισμα στο κρεβάτι, τον ύπνο με ένα τσιγάρο στο χέρι, τους πολυσύχναστους χώρους, τους χώρους εργασίας χωρίς κανονισμούς ασφαλείας και την απουσία σταχτοδοχείων. Ο αυτοτραυματισμός με τσιγάρα είναι συχνός στους εφήβους και σε ομάδες που χρησιμοποιούν ψυχοδραστικές ουσίες. [13]

Μια ξεχωριστή ομάδα αποτελούν οι μη τυχαίοι τραυματισμοί, όπου το έγκαυμα προκαλείται σκόπιμα σε κάποιον άλλο. Πολλαπλές κυκλικές βλάβες του ίδιου μεγέθους, συχνά στο πίσω μέρος των χεριών, του προσώπου και του κορμού, απαιτούν αξιολόγηση για βία και τεκμηρίωση. [14]

Αξίζει να γίνει διάκριση μεταξύ των επιφανειακών «ολισθαινουσών» επαφών που συμβαίνουν λόγω τυχαίας επαφής και των πιεσμένων εγκαυμάτων με παρατεταμένη έκθεση: τα τελευταία είναι συχνά βαθύτερα και σχηματίζουν έναν χαρακτηριστικό «κρατήρα». [15]

Παράγοντες κινδύνου

Ο κίνδυνος αυξάνεται από την υπνηλία και την καταστολή, την κατανάλωση αλκοόλ και άλλες ουσίες που επηρεάζουν τον έλεγχο της συμπεριφοράς και την ευαισθησία στον πόνο. Η μεγαλύτερη ηλικία, ο διαβήτης και η πολυνευροπάθεια μειώνουν την ευαισθησία στον πόνο, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε παρατεταμένη επαφή. [16]

Κοινωνικοί παράγοντες όπως το κάπνισμα στο κρεβάτι, η έλλειψη ασφάλειας των παιδιών στο σπίτι, οι υπερπλήρεις χώροι διαβίωσης και η μη χρήση ασφαλών δοχείων για αποτσίγαρα αυξάνουν την πιθανότητα τυχαίου τραυματισμού.[17]

Τα μικρά παιδιά και τα άτομα με περιορισμένες ικανότητες αυτοάμυνας διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο μη τυχαίων τραυματισμών. Οι επαγγελματίες υγείας υποχρεούνται να καταγράφουν τα προειδοποιητικά σημάδια και να ενεργούν σύμφωνα με το τοπικό πρωτόκολλο. [18]

Η παρουσία προηγούμενων ουλών, τροφικών δερματικών διαταραχών και αγγειακών προβλημάτων αυξάνει την πιθανότητα αργής επούλωσης και δυσμενών ουλών ακόμη και με μια μικρή περιοχή βλάβης. [19]

Παθογένεση

Τοπικά, το έγκαυμα σχηματίζει τρεις ομόκεντρες ζώνες σύμφωνα με το μοντέλο Jackson: κεντρική πήξη με νέκρωση, περιβάλλουσα στάση με αναστρέψιμη βλάβη και περιφερική υπεραιμία. Το αποτέλεσμα εξαρτάται από τη διατήρηση της αιμάτωσης στη ζώνη στάσης και την ποιότητα της έγκαιρης φροντίδας. [20]

Ένα κάψιμο από τσιγάρο συχνά έχει μια μικρή αλλά βαθιά κεντρική ζώνη: ο «άνθρακας» υψηλής θερμοκρασίας πήζει τις δερματικές πρωτεΐνες, θρομβώνοντας τα αγγεία και σχηματίζοντας μια ξηρή, πυκνή κρούστα. Η περιφερειακή ζώνη μπορεί να «μετατραπεί» σε νέκρωση λόγω ισχαιμίας ή οιδήματος. [21]

Συνήθως δεν υπάρχουν συστηματικές συνέπειες με μια μικρή περιοχή βλάβης, αλλά είναι πιθανός έντονος πόνος, μια περιεστιακή φλεγμονώδης αντίδραση και δευτερογενής βακτηριακή αποίκιση, ειδικά με το αυτοάνοιγμα των φουσκαλών ή τη χρήση ερεθιστικών «λαϊκών» θεραπειών. [22]

Ο ρυθμός αναγέννησης εξαρτάται από την ακεραιότητα των δερματικών αποφύσεων. Σε επιφανειακές αλλοιώσεις, η πηγή νέων κερατινοκυττάρων είναι οι θύλακες των τριχών και οι σμηγματογόνοι αδένες. Εάν καταστραφούν ολοσχερώς, απαιτείται χειρουργική επέμβαση. [23]

Συμπτώματα

Ένα επιφανειακό έγκαυμα εξ επαφής συνοδεύεται από καυστικό πόνο, ερυθρότητα και πιθανό σχηματισμό φουσκαλών εντός των πρώτων 24 ωρών. Με ψύξη και κατάλληλο επίδεσμο, ο πόνος υποχωρεί και η επιφάνεια του τραύματος γίνεται ροζ και υγρή. [24]

Μια βαθιά βλάβη χαρακτηρίζεται από ξηρή, πυκνή, λευκή ή καφέ κρούστα, μειωμένη ευαισθησία και έλλειψη λεύκανσης όταν ασκείται πίεση. Μια φουσκάλα μπορεί να απουσιάζει λόγω πήξης του περιβλήματος. [25]

Μια τυπική ουλή «τσιγάρου» είναι ένας κύκλος διαμέτρου περίπου 7-10 χιλιοστών με κέντρο που μοιάζει με κρατήρα και λείες άκρες. Η παρουσία πολλαπλών πανομοιότυπων βλαβών θα πρέπει να εγείρει ανησυχία και να εγείρει περαιτέρω ερωτήματα σχετικά με τον μηχανισμό του τραυματισμού και την ασφάλεια του ασθενούς. [26]

Η μόλυνση συνοδεύεται από αυξανόμενο πόνο, ερυθρότητα, πυώδη έκκριση, δυσάρεστη οσμή και πυρετό. Αυτά τα συμπτώματα απαιτούν άμεση αξιολόγηση από ειδικό. [27]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Κλινικά, διακρίνονται τα επιδερμικά, επιφανειακά δερματικά, βαθιά δερματικά και ολικού πάχους εγκαύματα. Για τα ελαφρά εγκαύματα εξ επαφής από τσιγάρο, το κλειδί είναι να διακρίνουμε τον επιφανειακό δερματικό τύπο, ο οποίος συνήθως επουλώνεται μόνος του, από τα βαθιά δερματικά και ολικού πάχους εγκαύματα, τα οποία συχνά απαιτούν ενεργό καθαρισμό και κλείσιμο. [28]

Τα στάδια της νόσου περιλαμβάνουν την πρώιμη περίοδο φλεγμονής και οιδήματος, τον σχηματισμό ή την αποκόλληση της κρούστας, την κοκκίωση και την επαναθηλιοποίηση ή την προγραμματισμένη ανακατασκευή. Η διάρκεια των σταδίων εξαρτάται από το βάθος και την ποιότητα της θεραπείας. [29]

Η αξιολόγηση της περιοχής βλάβης χρησιμοποιώντας τον κανόνα των εννέα, τα παλαμιαία διαγράμματα και τα διαγράμματα Lund-Browder είναι σημαντική για τις αποφάσεις δρομολόγησης, αν και στην περίπτωση ενός μόνο καψίματος από τσιγάρο, η συμβολή της περιοχής είναι ελάχιστη. Παρ' όλα αυτά, οι περιοχές "πρόσωπο, χέρια, πόδια, περίνεο, μεγάλες αρθρώσεις" αποτελούν από μόνες τους ιδιαίτερα σημαντικά κριτήρια. [30]

Η διευκρίνιση του βάθους με όργανα τις ημέρες 2-5 αυξάνει την ακρίβεια του σχεδιασμού θεραπείας και μειώνει τον κίνδυνο «μετατροπής» της ζώνης στάσης. [31]

Πίνακας 2. Βάθος εγκαύματος και πρακτικές οδηγίες

Βάθος	Κλινική	Πρόγνωση θεραπείας	Συχνές λύσεις
Επιδερμικός	Ερυθρότητα, πόνος, χωρίς φουσκάλες	Έως 7 ημέρες, χωρίς ουλή	Δροσιστικός, απλός επίδεσμος
Επιφανειακό δερματικό	Ροζ-κόκκινη, υγρή επιφάνεια, πόνος, συχνά φουσκάλες	10-21 ημέρες, ελάχιστη ουλή	Σύγχρονοι ατραυματικοί επίδεσμοι, έλεγχος
Βαθύ δερματικό	Ανοιχτό ροζ ή μαρμάρινη επιφάνεια, ήπιος πόνος	Πάνω από 21 ημέρες, κίνδυνος υπερτροφικών ουλών	Απομάκρυνση οστού, πιθανώς δερματικό μόσχευμα
Πλήρους επιπέδου	Ξηρή, πυκνή κρούστα, χωρίς πόνο ή ωχρότητα	Δεν θα θεραπευτεί χωρίς παρέμβαση.	Αφαίρεση κρούστας και κλείσιμο ελαττώματος

[32]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριες πρώιμες επιπλοκές είναι η μόλυνση του τραύματος, ο αυξημένος πόνος και η «μετατροπή» του εγκαύματος σε βαθύτερο λόγω οιδήματος και ισχαιμίας. Οι λανθασμένες πρώτες βοήθειες, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ελαίων, οδοντόκρεμας ή πάγου, αυξάνουν τον κίνδυνο τοπικών προβλημάτων. [33]

Τα όψιμα επακόλουθα περιλαμβάνουν υπερτροφικές ουλές, συσπάσεις των χεριών και γύρω από τις αρθρώσεις και επίμονες αισθητηριακές διαταραχές. Τα βαθιά, μεμονωμένα εγκαύματα μικρής διαμέτρου σε λειτουργικά σημαντικές περιοχές μπορούν να περιορίσουν σημαντικά την κινητικότητα χωρίς έγκαιρη αποκατάσταση. [34]

Οι αισθητικές και ψυχοκοινωνικές συνέπειες είναι ιδιαίτερα σημαντικές όταν εντοπίζονται στο πρόσωπο και σε εκτεθειμένες περιοχές. Οι σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας κατά των ουλών μειώνουν τη σοβαρότητα των ελαττωμάτων, αλλά απαιτούν μήνες συστηματικής εφαρμογής. [35]

Όταν υπάρχει υποψία για μη τυχαίο τραυματισμό, η μη άμεση αξιολόγηση της ασφάλειας οδηγεί σε επανατραυματισμό και μακροπρόθεσμες ψυχολογικές συνέπειες, επομένως οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να ακολουθούν τα πρωτόκολλα προστασίας των ασθενών μεταξύ των υπηρεσιών. [36]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Άμεσα - για εγκαύματα στο πρόσωπο, τα χέρια, τα πόδια, τις μεγάλες αρθρώσεις ή την περιοχή των γεννητικών οργάνων· για σημάδια λοίμωξης, έντονου πόνου ή σε ευάλωτες ομάδες ασθενών· και εάν το έγκαυμα δεν έχει αρχίσει να επουλώνεται εντός τριών εβδομάδων. Αυτά τα κριτήρια ευθυγραμμίζονται με τις συστάσεις εξειδικευμένων ενώσεων. [37]

Η συμβουλευτική συνεδρία ενδείκνυται εάν η φουσκάλα είναι μεγαλύτερη από 6 χιλιοστά, βρίσκεται στην καμπτική επιφάνεια ή έχει ήδη σπάσει ή εάν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία για το βάθος της βλάβης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, προτιμάται η αξιολόγηση από ειδικό και η επίδεση υπό ασηπτικές συνθήκες. [38]

Οποιαδήποτε πολλαπλά πανομοιότυπα «στρογγυλά» εγκαύματα σε παιδί ή εξαρτώμενο ενήλικα αποτελούν λόγο για άμεση συμβουλευτική συνεδρία με παιδίατρο, δερματολόγο ή τραυματολόγο σε συνεργασία με τις κοινωνικές υπηρεσίες σύμφωνα με τις τοπικές διαδικασίες. [39]

Ακόμα και μια μικρή έξαρση αποτελεί λόγο για να ελέγξετε την κατάσταση εμβολιασμού σας κατά του τετάνου και, εάν είναι απαραίτητο, να πραγματοποιήσετε προφύλαξη σύμφωνα με τα ισχύοντα σχήματα. [40]

Πίνακας 3. Προειδοποιητικές σημαίες για επείγουσα θεραπεία

Σημείο	Γιατί είναι επικίνδυνο;	Τι να κάνετε
Εντοπισμός στο πρόσωπο, τα χέρια, τα πόδια, τα γεννητικά όργανα, γύρω από μεγάλες αρθρώσεις	Υψηλός κίνδυνος λειτουργικών και αισθητικών προβλημάτων	Επισκεφθείτε έναν ειδικό ή πηγαίνετε αμέσως σε κέντρο εγκαυμάτων.
Σημάδια μόλυνσης	Κίνδυνος συστηματικών επιπλοκών	Επείγουσα αξιολόγηση και προσαρμογή της θεραπείας
Πόνος που δεν μπορεί να ελεγχθεί με απλά μέσα	Βαθύ τραύμα είναι πιθανό	Εκτίμηση βάθους, ανακούφιση από τον πόνο
Η επούλωση διαρκεί περισσότερο από 21 ημέρες	Κίνδυνος τραχιάς ουλής	Σκεφτείτε το χειρουργικό κλείσιμο
Πολλαπλά τυπικά «στρογγυλά» εγκαύματα	Κίνδυνος βίας	Έναρξη του διατμηματικού πρωτοκόλλου

[41]

Διαγνωστικά

Βήμα 1. Αρχική αξιολόγηση και πρώτες βοήθειες. Σταματήστε την εφαρμογή θερμότητας και ξεκινήστε την ψύξη με δροσερό τρεχούμενο νερό για 20 λεπτά το συντομότερο δυνατό και εντός των πρώτων τριών ωρών. Αφαιρέστε τους δακτυλίους και τα σφιχτά αντικείμενα, εφαρμόστε έναν καθαρό, ατραυματικό επίδεσμο. Χορηγήστε ανακούφιση από τον πόνο. [42]

Βήμα 2. Κλινική αξιολόγηση του βάθους. Ο γιατρός αξιολογεί το χρώμα, την υγρασία, το χλώριο και την ευαισθησία στον πόνο. Η κλασική κλινική εξέταση παρέχει καθοδήγηση, αλλά η ακρίβεια της οπτικής αξιολόγησης κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων ημερών είναι περιορισμένη. [43]

Βήμα 3. Ενόργανες μέθοδοι για «οριακά» εγκαύματα. Η απεικόνιση αιμάτωσης με λέιζερ Doppler αυξάνει την ακρίβεια της πρόβλεψης βάθους στο 95-97% έως τις ημέρες 3-5. Η αγγειογραφία με φλουορεσκεΐνη με πράσινο ινδοκυανίνης έχει δείξει ακρίβεια σχεδόν 100% σε απροσδιόριστες περιπτώσεις σε αρκετές μελέτες. Αυτές οι μέθοδοι βοηθούν να αποφασιστεί εάν και πότε χρειάζεται καθαρισμός. [44]

Βήμα 4. Αξιολογήστε την περιοχή και τους παράγοντες κινδύνου. Ακόμα και με μια μικρή έξαρση, χρησιμοποιήστε τον κανόνα των εννέα, τη μέθοδο παλάμης και τα διαγράμματα Lund-Browder, και ελέγξτε επίσης τα εμβόλια κατά του τετάνου, τις συννοσηρότητες και τις συνθήκες στο σπίτι. [45]

Πίνακας 4. Εργαλεία εκτίμησης βάθους και πότε είναι ιδιαίτερα χρήσιμα

Μέθοδος	Τι δείχνει;	Όταν είναι σκόπιμο	Περιορισμοί
Κλίμακα κλινικού βάθους	Χρώμα, υγρασία, πόνος, ωχρότητα	Οποιαδήποτε αρχική εξέταση	Η ακρίβεια είναι 50-75% στα αρχικά στάδια
Απεικόνιση με λέιζερ Doppler	Δερματική ροή αίματος σε χρωματικό χάρτη	Τις ημέρες 3-5 για «αμφίβολα» εγκαύματα	Εξοπλισμός, εκπαίδευση προσωπικού
Αγγειογραφία με ινδοκυανίνη φλουορεσκεΐνης	Αιμάτωση σε πραγματικό χρόνο	Σχεδιασμός απονευρώσεων	Ανάγκη για βαφή και εξοπλισμό
Υπερφασματική απεικόνιση	Οξυγόνο, ροή αίματος, δομικοί δείκτες	Κατά την κρίση του κέντρου	Διαθεσιμότητα της μεθοδολογίας

[46]

Διαφορική διάγνωση

Λοιμώδεις και φλεγμονώδεις δερματοπάθειες. Το πομφολυγώδες εμφύσημα μπορεί να μοιάζει με έγκαυμα, αλλά έχει ακανόνιστο περίγραμμα, επιφανειακές κρούστες και συνήθως επουλώνεται χωρίς ουλές. Αντίθετα, ένα έγκαυμα από τσιγάρο είναι σαφώς κυκλικό, βαθύτερο και επιρρεπές σε ουλές. [47]

Δερματίτιδα εξ επαφής και φωτοτοξικές αντιδράσεις. Η φυτοφωτοδερματίτιδα προκαλεί ραβδωτές κηλίδες και φουσκάλες σε εκτεθειμένες περιοχές μετά από επαφή με φυτά και ήλιο. Τα εγκαύματα από τσιγάρο είναι μεμονωμένες, στρογγυλές αλλοιώσεις που αντιστοιχούν σε σχήμα στην πηγή θερμότητας. [48]

Θερμικοί τραυματισμοί διαφορετικής φύσης. Η τριβή, οι πιτσιλιές λαδιού και μετάλλου και ο ατμός δημιουργούν διαφορετικά σχήματα και βάθη τραυματισμού. Εάν είναι απαραίτητο, η ιστορία του ασθενούς συγκρίνεται με την αντικειμενική εικόνα και, σε περίπτωση αμφιβολίας, χρησιμοποιούνται ενόργανες μέθοδοι. [49]

Αξιολογήστε για μη τυχαίο τραύμα. Λείοι κύκλοι 7-10 χιλιοστών, πανομοιότυποι σε εμφάνιση, σε σημεία "άτυπα" για τυχαίο τραύμα εγείρουν υποψίες. Είναι σημαντικό να καταγραφούν με ακρίβεια τα ευρήματα και να ξεκινήσει ένας αλγόριθμος προστασίας του ασθενούς. [50]

Πίνακας 5. Πώς διαφέρει ένα «κάψιμο από τσιγάρο» από παρόμοιες καταστάσεις;

Κατάσταση	Σχήμα και άκρες	Πόνος	Ουλές	Συμβουλές
Κάψιμο τσιγάρου	Κύκλος 7-10 mm, καθαρές άκρες, κεντρικός "κρατήρας"	Συχνά έντονο στην αρχή, αλλά μπορεί να μειωθεί με το βάθος	Συχνά	Το ίχνος ταιριάζει με την πηγή
Πομφολυγώδες εμφύσημα	Ακανόνιστα περιγράμματα, επιφανειακές κρούστες	Μέτριος	Σπανίως	Λοιμώδη σημάδια
Φυτοφωτοδερματίτιδα	Ρίγες, "εκτυπώσεις" φυτών	Καύση	Μερικές φορές	Σύνδεση με τον ήλιο και τα φυτά
Τριβή	Οβάλ εκδορές	Καύση	Σπανίως	Ιστορία της μηχανικής τριβής

[51]

Θεραπεία

Η σωστή προνοσοκομειακή φροντίδα παραμένει το θεμέλιο της επιτυχούς θεραπείας: η ψύξη με τρεχούμενο νερό για είκοσι λεπτά εντός των πρώτων τριών ωρών μετά τον τραυματισμό μειώνει σημαντικά το βάθος του τραυματισμού, τον πόνο και την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Μετά την ψύξη, η περιοχή καλύπτεται με καθαρή μεμβράνη ή μη υφασμένο επίδεσμο και αφαιρούνται οι δακτύλιοι και τα σφιχτά αντικείμενα. Ο πάγος, τα λίπη, τα έλαια, η οδοντόκρεμα και το αλκοόλ επιδεινώνουν το αποτέλεσμα και δεν συνιστώνται. Για την ανακούφιση από τον πόνο, η παρακεταμόλη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα είναι κατάλληλα σε τυπικές δόσεις, λαμβάνοντας υπόψη τις αντενδείξεις. [52]

Οι επίδεσμοι επιλέγονται για να διατηρούν ένα υγρό περιβάλλον και να προστατεύουν τις νευρικές απολήξεις. Για επιφανειακά δερματικά εγκαύματα, χρησιμοποιούνται σύγχρονοι ατραυματικοί επίδεσμοι: πλέγμα σιλικόνης, υδρογέλες, υδροκολλοειδή, λεπτές υδροΐνες και ημιπερατές μεμβράνες, οι οποίες μειώνουν τον πόνο και τη συχνότητα αλλαγής επιδέσμων. Τα αντιβιοτικά δεν συνταγογραφούνται προφυλακτικά, καθώς αυτό δεν μειώνει τον κίνδυνο τετάνου και αυξάνει την αντίσταση. Αντίθετα, η καθαριότητα του τραύματος παρακολουθείται και ο πόνος ελέγχεται επαρκώς. Οι μικρές φουσκάλες μπορούν να παραμείνουν άθικτες, ειδικά εκείνες εκτός των καμπτικών επιφανειών, ενώ οι μεγάλες, σφιχτές ή ραγισμένες φουσκάλες πρέπει να αφαιρούνται προσεκτικά. [53]

Οι κρέμες που περιέχουν άργυρο είναι κατώτερες από τους νέους επιδέσμους όσον αφορά την ταχύτητα επούλωσης για επιφανειακά εγκαύματα και συχνότερα απαιτούν καθημερινές αλλαγές επιδέσμων. Συστηματικές ανασκοπήσεις και οι τρέχουσες οδηγίες υποδεικνύουν καθυστέρηση στην επιθηλιοποίηση με τη συνήθη χρήση αργυρούχου σουλφαδιαζίνης σε μικρά εγκαύματα, επομένως χρησιμοποιείται επιλεκτικά και κυρίως σε περιπτώσεις με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης ή σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Στην εξωτερική πρακτική, δίνεται όλο και περισσότερο προτίμηση στους σύγχρονους επιδέσμους χωρίς άργυρο, οι οποίοι απαιτούν λιγότερο συχνές αλλαγές και μειώνουν τον πόνο. [54]

Για τις βαθιές δερματικές και ολικού πάχους αλλοιώσεις, το βασικό ζήτημα είναι η έγκαιρη αφαίρεση του νεκρωτικού ιστού και το κλείσιμο του ελαττώματος. Προηγουμένως, η χειρουργική εφαπτομενική νεκροεκτομή και η μεταμόσχευση δέρματος ήταν τα πρότυπα, αλλά τα τελευταία χρόνια, ο ρόλος του ενζυματικού καθαρισμού με βάση τη βρομελίνη έχει αποδειχθεί ισχυρότερος. Διαλύει επιλεκτικά την εσχάρα, επιταχύνει τον καθαρισμό και συχνά μειώνει την έκταση του επακόλουθου μοσχεύματος. Αυτή η μέθοδος απαιτεί αναισθησία και εκτελείται από εκπαιδευμένη ομάδα. Για ορισμένες περιοχές, συμπεριλαμβανομένων των γεννητικών οργάνων και του προσώπου, οι κατασκευαστές καθορίζουν περιορισμούς, αν και οι δημοσιεύσεις περιγράφουν την εμπειρία με εκτεταμένη χρήση. [55]

Μετά τον καθαρισμό του τραύματος, ο στόχος είναι η επίτευξη ταχείας και υψηλής ποιότητας επιθηλιοποίησης. Εάν παραμένουν νησίδες βιώσιμων δερματικών αποφύσεων, το τραύμα μπορεί να κλείσει αυθόρμητα με σύγχρονους επιδέσμους. Εάν οι δερματικές δομές καταστραφούν ολοσχερώς, συνιστάται η μεταμόσχευση δέρματος μερικού πάχους. Σε μικρές αλλοιώσεις, είναι επίσης δυνατή η πρωτογενής μεταμόσχευση με τοπικό ιστό, ειδικά στο πρόσωπο και τα δάχτυλα, για την ελαχιστοποίηση των ουλών και των συσπάσεων. Η απόφαση λαμβάνεται από χειρουργό εγκαυμάτων μετά από ενόργανη αξιολόγηση της αιμάτωσης των οριακών ζωνών. [56]

Η ανακούφιση από τον πόνο καθ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας περιλαμβάνει συνδυασμό παρακεταμόλης και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, ενώ κατά τη διάρκεια των αλλαγών επιδέσμων και του καθαρισμού, χρησιμοποιούνται τοπικά αναισθητικά, περιφερειακοί αποκλεισμοί ή βραχυπρόθεσμη καταστολή σύμφωνα με το πρωτόκολλο. Δεν συνταγογραφούνται προληπτικά αντιβιοτικά, αλλά εάν υπάρχουν σημάδια λοίμωξης, λαμβάνεται καλλιέργεια και χορηγείται στοχευμένη θεραπεία. Η ανοσοπροφύλαξη κατά του τετάνου χορηγείται σύμφωνα με το πρόγραμμα και τον τύπο του τραύματος, λαμβάνοντας υπόψη τους προηγούμενους εμβολιασμούς και τον χρόνο που έχει περάσει από την τελευταία δόση. [57]

Η διαχείριση των ουλών ξεκινά νωρίς: ενυδάτωση, τζελ ή φύλλα σιλικόνης για κλειστές, ώριμες ουλές, απαλό μασάζ, προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία και, εάν είναι απαραίτητο, ενδύματα συμπίεσης. Η βάση δεδομένων για τους επιδέσμους συμπίεσης είναι ανάμεικτη και γενικά αδύναμη, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται ως μέρος μιας διεπιστημονικής προσέγγισης για όσους είναι επιρρεπείς σε υπερτροφικές ουλές. Τα αντιισταμινικά και οι μαλακοί, ατραυματικοί επίδεσμοι είναι χρήσιμα για τον έντονο κνησμό. Οι ενέσεις κορτικοστεροειδών και η θεραπεία με λέιζερ συζητούνται για νεοεμφανιζόμενες υπερτροφικές ουλές. [58]

Πρόσθετες μέθοδοι περιλαμβάνουν την εφαρμογή αρνητικής πίεσης στο τραύμα για την προετοιμασία του υποστρώματος του τραύματος για το κλείσιμο και τη βελτίωση της επιβίωσης του μοσχεύματος, αν και τα στοιχεία για μικρά εγκαύματα εξωτερικών ασθενών είναι περιορισμένα και οι αποφάσεις λαμβάνονται σε ατομική βάση. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται βιοσυνθετικά καλύμματα και προσωρινά υποκατάστατα δέρματος για τη διευκόλυνση της φροντίδας και τη μείωση του πόνου. Η πρώιμη ανάπτυξη της ROM, ειδικά στα χέρια, και η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τη φροντίδα του δέρματος είναι σημαντικά κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης. [59]

Πρόσφατες καινοτομίες περιλαμβάνουν ευρύτερα διαθέσιμες μεθόδους οπτικής αξιολόγησης βάθους και μηχανική μάθηση για την απομακρυσμένη διαλογή εγκαυμάτων, η οποία βοηθά στην ακριβέστερη επιλογή στρατηγικών θεραπείας τις πρώτες ημέρες. Σε επιστημονικές δημοσιεύσεις, οι αλγόριθμοι υπερφασματικής απεικόνισης και όρασης υπολογιστή επιδεικνύουν υψηλή ακρίβεια στην τμηματοποίηση και την πρόβλεψη επούλωσης, αλλά προς το παρόν παραμένουν συμπληρωματικοί στην κλινική εξέταση. [60]

Πίνακας 6. Επιλογή επιδέσμων και προσεγγίσεων για ελαφρά εγκαύματα εξ επαφής

Κατάσταση	Στόχος	Προσέγγιση
Επιφανειακό δερματικό έγκαυμα	Μείωση του πόνου, επιτάχυνση της επιθηλιοποίησης	Πλέγμα σιλικόνης, υδρογέλη, υδροκολλοειδές, λεπτές υδροΐνες
Μεγάλη σφιχτή φούσκα	Πρόληψη ρήξης και μόλυνσης	Ασηπτικό άνοιγμα και αφαίρεση της οροφής, ατραυματική επίδεση
Βαθιά δερματική βλάβη	Μειώστε τον χρόνο καθαρισμού	Ενζυμικός καθαρισμός όπως ενδείκνυται ή χειρουργική νεκρεκτομή
Βλάβη πλήρους πάχους	Επαναφέρετε το κάλυμμα	Νεκρεκτομή και δερματικό μόσχευμα
Κίνδυνος ουλών	Πρόληψη υπερτροφίας	Τζελ και σεντόνια σιλικόνης, αντηλιακή προστασία, μασάζ

[61]

Πρόληψη

Τα μέτρα που λαμβάνονται στο σπίτι περιλαμβάνουν την απαγόρευση του καπνίσματος στο κρεβάτι, τη χρήση ασφαλών τασακιών, τη διατήρηση του εξοπλισμού καπνίσματος μακριά από παιδιά και την απόρριψη των αποτσίγαρων. Στον χώρο εργασίας, η εκπαίδευση, οι κανονισμοί ασφαλείας και οι καθορισμένοι χώροι καπνίσματος είναι σημαντικά. [62]

Τα εκπαιδευτικά προγράμματα σχετικά με τον ασφαλή χειρισμό πηγών θερμότητας και την προώθηση της νηφάλιας συμπεριφοράς στο σπίτι μειώνουν τον κίνδυνο τραυματισμού. Οι οικογένειες με μικρά παιδιά χρειάζονται συνεχή επίβλεψη και εκπαίδευση των μεγαλύτερων μελών της οικογένειας σχετικά με τους κινδύνους του απρόσεκτου καπνίσματος. [63]

Σε ιατρικό πλαίσιο, η πρόληψη επιπλοκών περιλαμβάνει την παροχή κατάλληλων πρώτων βοηθειών, την άμεση ψύξη, την αποφυγή ερεθιστικών ουσιών στο τραύμα και τη διατήρηση καθαρών επιδέσμων. Έλεγχος της κατάστασης εμβολιασμού κατά του τετάνου και επανεμβολιασμός όπως ενδείκνυται, ολοκλήρωση της πρωτογενούς πρόληψης. [64]

Πίνακας 7. Απλά βήματα για την πρόληψη στο σπίτι και στην εργασία

Σφαίρα	Μέτρο	Σχόλιο
Σπίτι	Απαγορεύεται το κάπνισμα στο κρεβάτι	Μείωση των εγκαυμάτων και των πυρκαγιών στα σπίτια
Σπίτι	Ασφαλής απόρριψη αποτσίγαρων	Μεταλλικό τασάκι, νερό
Δουλειά	Χώροι καπνίσματος εκτός των χώρων παραγωγής	Μείωση του κινδύνου τραυματισμού
Παντού	Εκπαίδευση πρώτων βοηθειών	Ψύξη με νερό για είκοσι λεπτά
Υγειονομική περίθαλψη	Έλεγχος εμβολιασμών κατά του τετάνου	Επανεμβολιασμός σύμφωνα με το πρόγραμμα

[65]

Πρόβλεψη

Τα επιφανειακά δερματικά εγκαύματα από τσιγάρο συνήθως επουλώνονται εντός 10-21 ημερών με ελάχιστες ουλές με την κατάλληλη φροντίδα. Οι βαθιές δερματικές και ολικού πάχους αλλοιώσεις επουλώνονται αργά χωρίς ενεργή παρέμβαση και είναι επιρρεπείς σε υπερτροφικές ουλές και συσπάσεις, ειδικά στα χέρια. [66]

Η έγκαιρη αξιολόγηση του βάθους με όργανα και η επιλογή τακτικών (συμπεριλαμβανομένης της επιλεκτικής ενζυματικής απολέπισης) μειώνουν τον χρόνο καθαρισμού του τραύματος και το εύρος της επακόλουθης ανακατασκευής. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε λειτουργικά σημαντικές περιοχές. [67]

Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση δεν καθορίζεται από την περιοχή, αλλά από το βάθος και την τοποθεσία. Ακολουθώντας τις συστάσεις για τη φροντίδα των ουλών, χρησιμοποιώντας σιλικόνη και υποβάλλοντας σε έγκαιρη αποκατάσταση, είναι δυνατό να μειωθεί σημαντικά η σοβαρότητα των ουλών και να αποκατασταθεί η κινητικότητα. [68]

Πίνακας 8. Τι επηρεάζει το αποτέλεσμα

Παράγοντας	Επιπτώσεις στην πρόγνωση
Βάθος της ζημιάς	Ο κύριος καθοριστικός παράγοντας
Εντοπισμός	Χέρια, πρόσωπο, αρθρώσεις - υψηλότερος κίνδυνος επιπτώσεων
Έγκαιρη ψύξη	Μειώνει το βάθος και την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση
Επιλέγοντας τους σωστούς επιδέσμους	Μειώνει τον πόνο και τη συχνότητα αλλαγής επιδέσμων
Έγκαιρη ανίχνευση λοίμωξης	Επιταχύνει την επούλωση και μειώνει τις ουλές

[69]

Συχνές ερωτήσεις

Πρέπει να σπάσετε μόνοι σας την φουσκάλα; Όχι. Οι μικρές φουσκάλες είναι καλύτερο να αφήνονται άθικτες, ενώ οι μεγάλες, τεταμένες φουσκάλες θα πρέπει να σπάνε υπό ασηπτικές συνθήκες, αφαιρώντας την «οροφή» και καλύπτοντας με έναν ατραυματικό επίδεσμο. [70]

Μπορώ να εφαρμόσω οδοντόκρεμα, λάδι ή οινόπνευμα στην περιοχή; Όχι. Αυτό αυξάνει τον κίνδυνο ερεθισμού και μόλυνσης. Η καλύτερη θεραπεία είναι η ψύξη με τρεχούμενο νερό για είκοσι λεπτά, ένας καθαρός επίδεσμος και η ανακούφιση από τον πόνο. [71]

Είναι απαραίτητα τα αντιβιοτικά «για κάθε ενδεχόμενο»; Όχι, η προφυλακτική χρήση δεν μειώνει τον κίνδυνο τετάνου ούτε βελτιώνει την επούλωση. Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται όταν υπάρχουν σαφή σημάδια λοίμωξης βάσει της εξέτασης. [72]

Βοηθά το μέλι και άλλες εναλλακτικές λύσεις; Για τα επιφανειακά εγκαύματα, υπάρχουν ενδείξεις ταχύτερης επιθηλιοποίησης σε σύγκριση με ορισμένους παραδοσιακούς επιδέσμους, αλλά η ποιότητα των μελετών είναι ασυνεπής, επομένως το μέλι θεωρείται επιλογή και όχι πρότυπο. Συχνά προτιμώνται οι σύγχρονοι ατραυματικοί επίδεσμοι. [73]

Είναι απαραίτητο το εμβόλιο τετάνου; Εάν ο τελευταίος εμβολιασμός έγινε πριν από πολύ καιρό ή είναι άγνωστος, ο γιατρός θα αξιολογήσει την ανάγκη για αναμνηστική δόση και ανοσοσφαιρίνη ανάλογα με τον τύπο του τραύματος και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. [74]