Χειρουργική θεραπεία της χρόνιας δυσκοιλιότητας: ιστορική ανασκόπηση

Ο όρος «δυσκοιλιότητα» (δυσκοιλιότητα, επίμονη δυσκοιλιότητα, κολόσταση, στάση του παχέος εντέρου) αναφέρεται σε μια επίμονη ή διαλείπουσα διαταραχή της λειτουργίας της κένωσης του εντέρου. Ένα σημάδι χρονιότητας είναι η επιμονή της δυσκοιλιότητας σε έναν ασθενή για τουλάχιστον 12 εβδομάδες, όχι απαραίτητα συνεχώς, για έξι μήνες.

Η χρόνια δυσκοιλιότητα είναι μια κοινή ετερογενής παθολογία που εμφανίζεται σε όλες τις πληθυσμιακές ομάδες, η συχνότητα της οποίας αυξάνεται με την ηλικία. Αυτό διευκολύνεται από τον καθιστικό τρόπο ζωής, ένα ευρύ φάσμα ασθενειών που οδηγούν άμεσα στην ανάπτυξη χρόνιας δυσκοιλιότητας, συνοδά νοσήματα και κατάχρηση καθαρτικών.

Σύμφωνα με Ρώσους συγγραφείς, τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί σημαντική αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης της δυσκοιλιότητας. Σύμφωνα με τους Αμερικανούς ερευνητές Wexner SD και Duthie GD (2006), οι κάτοικοι των ΗΠΑ δαπανούν περισσότερα από 500 εκατομμύρια δολάρια ετησίως σε καθαρτικά, με περισσότερες από 2,5 εκατομμύρια επισκέψεις στον γιατρό να σχετίζονται με το σύνδρομο δυσκοιλιότητας. Επιπλέον, ο αριθμός των ατόμων που πάσχουν από χρόνια δυσκοιλιότητα στις ΗΠΑ υπερβαίνει τον αριθμό των ατόμων που πάσχουν από χρόνιες ασθένειες όπως η υπέρταση, η ημικρανία, η παχυσαρκία και ο διαβήτης.

Η χρόνια δυσκοιλιότητα είναι ένα από τα πιο πιεστικά προβλήματα της σύγχρονης ιατρικής, το οποίο δεν σχετίζεται μόνο με την επικράτησή της. Τα ζητήματα της παθογένεσης, της διάγνωσης, της συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας της χρόνιας κολόστασης δεν έχουν μελετηθεί πλήρως. Μέχρι σήμερα, καμία από τις πολλές προτεινόμενες μεθόδους συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας δεν είναι 100% αποτελεσματική.

Από αυτή την άποψη, μια ανασκόπηση της επιστημονικής βιβλιογραφίας που αντικατοπτρίζει την εξέλιξη των απόψεων σχετικά με τη χρόνια δυσκοιλιότητα, κατά τη γνώμη μας, μπορεί να ενδιαφέρει τόσο τους ερευνητές όσο και τους ασκούντες ιατρούς.

Ο 10ος τόμος της Μεγάλης Ιατρικής Εγκυκλοπαίδειας του 1929 παρέχει τον ακόλουθο ορισμό της χρόνιας δυσκοιλιότητας: παρατεταμένη κατακράτηση κοπράνων στα έντερα που προκαλείται από επιβράδυνση της απέκκρισης των κοπράνων από τον οργανισμό. Ο πρώτος τόμος του Εγκυκλοπαιδικού Λεξικού Ιατρικών Όρων (1982) αναφέρει ότι η δυσκοιλιότητα είναι μια αργή, δύσκολη ή συστηματικά ανεπαρκής κένωση των εντέρων. Όπως μπορούμε να δούμε, ο δεύτερος ορισμός λαμβάνει υπόψη όχι μόνο την επιβράδυνση της κένωσης των κοπράνων, αλλά και τη δυσκολία στην αφόδευση. Σύμφωνα με τους Fedorov VD και Dultsev Yu.V. (1984), η δυσκοιλιότητα είναι μια δυσκολία στην κένωση του παχέος εντέρου για περισσότερο από 32 ώρες. Η πιο συνηθισμένη σε επιστημονικά άρθρα της δεκαετίας του '80 του περασμένου αιώνα είναι η ονομασία που πρότεινε ο Drossman το 1982 - "μια κατάσταση στην οποία η αφόδευση συμβαίνει με τέντωμα και η τέντωμα διαρκεί το 25% του χρόνου της ή" εάν μια ανεξάρτητη κένωση συμβαίνει λιγότερο από 2 φορές την εβδομάδα. Ωστόσο, η σπανιότητα των κενώσεων από μόνη της δεν μπορεί να αποτελέσει καθολικό και επαρκές κριτήριο για την παρουσία δυσκοιλιότητας: είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η παρουσία ατελούς κένωσης του εντέρου, η δυσκολία στην αφόδευση με περιορισμένη απελευθέρωση κοπράνων σκληρής σύστασης, κατακερματισμένα όπως τα "κόπρανα προβάτου".

Προκειμένου να αναπτυχθεί μια ενιαία προσέγγιση για τον ορισμό της χρόνιας δυσκοιλιότητας, το 1988, το 1999 και το 2006 μια επιτροπή ειδικών στον τομέα της γαστρεντερολογίας και της πρωκτολογίας ανέπτυξε μια ειδική συναίνεση σχετικά με τις λειτουργικές παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα (τα λεγόμενα κριτήρια της Ρώμης, αντίστοιχα, αναθεώρηση Ι, ΙΙ, ΙΙΙ). Σύμφωνα με τα κριτήρια της Ρώμης της αναθεώρησης ΙΙΙ, η χρόνια δυσκοιλιότητα θα πρέπει να νοείται ως μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από δύο ή περισσότερα κύρια σημεία:

• σπάνια εκκένωση περιεχομένου από τα έντερα (λιγότερες από 3 κενώσεις την εβδομάδα).
• η απόρριψη πυκνών, ξηρών, κατακερματισμένων κοπράνων (σαν "πρόβατα"), που τραυματίζουν την πρωκτική περιοχή (παρατηρούνται συμπτώματα σε τουλάχιστον 25% των κενώσεων).
• έλλειψη αίσθησης πλήρους κένωσης των εντέρων μετά την αφόδευση (αίσθημα ατελούς κένωσης) σε τουλάχιστον 25% των κενώσεων.
• η παρουσία αίσθησης απόφραξης του περιεχομένου στο ορθό κατά τη διάρκεια της καταπόνησης (ανορθική απόφραξη), σε τουλάχιστον 25% των κενώσεων.
• η ανάγκη για ισχυρή ώθηση, παρά την παρουσία μαλακού περιεχομένου του ορθού και την επιθυμία για αφόδευση, μερικές φορές με την ανάγκη για ψηφιακή αφαίρεση περιεχομένου από το ορθό, στήριξη του πυελικού εδάφους με δάχτυλα κ.λπ., σε τουλάχιστον 25% των κενώσεων.
• οι αυθόρμητες κενώσεις σπάνια συμβαίνουν χωρίς τη χρήση καθαρτικών.

Το 1968, ο Z. Marzhatka πρότεινε τη διαίρεση της χρόνιας δυσκοιλιότητας σε δύο κύριους τύπους: συμπτωματική και ανεξάρτητη δυσκοιλιότητα. Αυτή η ταξινόμηση αναγνωρίζει την πιθανότητα δυσκοιλιότητας ως πρωτοπαθή διαταραχή, η οποία αργότερα εξελίχθηκε στον όρο «λειτουργική» και αργότερα «ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα».

Επί του παρόντος, η πιο κοινή ταξινόμηση της χρόνιας δυσκοιλιότητας είναι η διαίρεσή της με βάση τα χαρακτηριστικά της κολονομεταφοράς, όπως προτείνεται στα έργα των A. Koch (1997) και SJ Lahr (1999). Υπονοεί τη διαίρεση σε δυσκοιλιότητα που σχετίζεται με:

• με αργή εντερική διέλευση - κόλον,
• με διαταραχές αφόδευσης - πρωκτογόνο,
• μικτές μορφές.

Το πρόβλημα της χρόνιας δυσκοιλιότητας απασχολούσε τους επιστήμονες καθ' όλη τη διάρκεια της εξέλιξης της ιατρικής επιστήμης. Στο έργο του γιατρού και μελετητή της αρχαίας Ανατολής Αμπού Αλί ιμπν Σίνα (980-1037) «Ο Κανόνας της Ιατρικής» υπάρχει ένα ξεχωριστό κεφάλαιο αφιερωμένο σε αυτό το θέμα - «Σχετικά με τα φαινόμενα που προκαλούνται από την κατακράτηση και την κένωση». Ορίζει με μεγάλη ακρίβεια τα κύρια σημεία της σύγχρονης κατανόησης της αιτιολογίας και της παθογένεσης της χρόνιας δυσκοιλιότητας: «εμφανίζεται είτε από την αδυναμία της δύναμης αποβολής, είτε από την ισχύ της δύναμης συγκράτησης», «από την αδυναμία της πεπτικής δύναμης, ως αποτέλεσμα της οποίας η ουσία παραμένει στο δοχείο για μεγάλο χρονικό διάστημα», «λόγω της στενότητας των διόδων και της απόφραξής τους, είτε λόγω της πυκνότητας ή του ιξώδους της ουσίας», «λόγω της απώλειας της αίσθησης της ανάγκης για αποβολή, επειδή η κένωση διευκολύνεται επίσης από τη δύναμη της θέλησης». Αν εκφράσουμε τις παραπάνω εκφράσεις στη σύγχρονη ιατρική γλώσσα, μπορούμε να έχουμε μια πλήρη εικόνα της παθογένεσης της δυσκοιλιότητας. Καθυστέρηση στην κίνηση του περιεχομένου του παχέος εντέρου σε ορισμένα τμήματα, αδυναμία των μυών των τοιχωμάτων του ίδιου του εντέρου και ισχυρή αντίσταση του σπασμωδικού πρωκτικού σφιγκτήρα, οργανική ή λειτουργική στένωση του αυλού του παχέος εντέρου, συμπιεσμένα κοπρανώδη συσσωματώματα, απώλεια της εκούσιας επιθυμίας για αφόδευση - όλοι αυτοί οι κρίκοι στην παθογένεση της δυσκοιλιότητας, που περιγράφονται από τον Αβικέννα, εξακολουθούν να θεωρούνται οι πιο σημαντικοί στην εποχή μας.

Αυτή η εργασία δείχνει επίσης ότι η δυσκοιλιότητα μπορεί να προκληθεί από την κατανάλωση κακής ποιότητας «στασιμού» νερού, από την ασθενή πεπτική ικανότητα των εντέρων, κάτι που επίσης δεν έρχεται σε αντίθεση με τις ιδέες των σύγχρονων επιστημόνων. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, η παραβίαση της αποβολής του εντερικού περιεχομένου οδηγεί σε διάφορες ασθένειες (για παράδειγμα, «δυσπεψία... όγκοι... ακμή»). Όσον αφορά τη θεραπεία της δυσκοιλιότητας, ο συγγραφέας επισημαίνει την ανάγκη λήψης χυμού λάχανου, πυρήνα κνήκου με νερό κριθαριού, χρήσης ειδικών «υγρών» και ελαιούχων κλυσμάτων κ.λπ.

Ο διάσημος αρχαίος επιστήμονας Γαληνός, ο οποίος έζησε τον 2ο αιώνα μ.Χ., αφιέρωσε ένα ξεχωριστό κεφάλαιο του έργου του "Σχετικά με τον σκοπό των μερών του ανθρώπινου σώματος" στις ιδιαιτερότητες της λειτουργίας του παχέος εντέρου: "τα παχιά έντερα δημιουργήθηκαν έτσι ώστε τα περιττώματα να μην αποβάλλονται πολύ γρήγορα". Ο συγγραφέας επισημαίνει ότι "τα ζώα ανώτερης τάξης και πλήρους δομής... δεν απαλλάσσονται από τα περιττώματα συνεχώς" λόγω του "πλάτους του παχέος εντέρου". Στη συνέχεια, η διαδικασία της πράξης της αφόδευσης εξετάζεται με επαρκή λεπτομέρεια, με περιγραφή του έργου των μυών που εμπλέκονται σε αυτήν.

Από τα μέσα του 19ου αιώνα, οι γιατροί άρχισαν να δίνουν ιδιαίτερη προσοχή στο σύνδρομο δυσκοιλιότητας και τα πρώτα άρθρα αφιερωμένα σε αυτό το πρόβλημα εμφανίστηκαν σε επιστημονικά ιατρικά περιοδικά. Τα περισσότερα από αυτά είναι περιγραφικά: αναφέρονται περιπτώσεις από την προσωπική κλινική πρακτική, περιγράφονται τα αποτελέσματα παθολογοανατομικών νεκροψιών, δίνεται μεγάλη προσοχή στην κλινική εικόνα και προτείνεται κυρίως η χρήση καθαρτικών κλυσμάτων και η χρήση διαφόρων φυτικών φαρμάκων ως θεραπεία.

Το 1841, ο Γάλλος ανατόμος, παθολόγος, στρατιωτικός χειρουργός και πρόεδρος της Γαλλικής Ακαδημίας Ιατρικής, J. Cruveilhier, έδωσε μια λεπτομερή περιγραφή του εγκάρσιου παχέος εντέρου, το οποίο βρισκόταν στην κοιλιακή κοιλότητα σε θέση ζιγκ-ζαγκ και κατέβαινε στην πυελική κοιλότητα. Υποστήριξε ότι αυτό συνέβαινε ως αποτέλεσμα της χρήσης σφιχτών κορσέδων που μετατόπιζαν το ήπαρ προς τα κάτω, γεγονός που με τη σειρά του οδήγησε σε αλλαγή στη θέση των εντέρων και επηρέασε τη λειτουργία ολόκληρου του γαστρεντερικού σωλήνα.

Ο H. Collet το 1851 τόνισε ότι το πρόβλημα της θεραπείας της χρόνιας δυσκοιλιότητας είναι πολύ οξύ, καθώς πολύ συχνά είναι αναποτελεσματικό. Πίστευε ότι το πρώτο βήμα είναι να διαπιστωθεί η απουσία οργανικής αιτίας δυσκοιλιότητας και μόνο τότε να ξεκινήσει η θεραπεία, και η λήψη φαρμάκων πρέπει να γίνεται υπό την επίβλεψη γιατρού. Ο συγγραφέας έδωσε μεγάλη προσοχή στη διατροφή και τον τρόπο ζωής. Ο συγγραφέας συνέδεσε κυρίως τη διαταραχή της αφόδευσης με τη διατροφή των συγχρόνων του, η οποία οδηγεί σε μείωση του όγκου του εντερικού περιεχομένου, η οποία με τη σειρά της συνεπάγεται ανεπαρκή διάταση του εντέρου και παραβίαση της λειτουργίας εκκένωσής του.

Μεταξύ 1885 και 1899, ο Γάλλος κλινικός ιατρός CMF Glenard ανέπτυξε μια θεωρία για την πρόπτωση των εσωτερικών οργάνων (εντεροπτώση, σπλαχνόπτωση), την οποία πίστευε ότι εμφανιζόταν ως αποτέλεσμα του όρθιου περπατήματος. Έγραψε περίπου 30 επιστημονικές εργασίες για το θέμα. Στα πρώτα του έργα, ο Glenard έγραψε ότι το όρθιο περπάτημα προκαλεί στασιμότητα του περιεχομένου του παχέος εντέρου, η οποία οδηγεί σε προς τα κάτω μετατόπιση των τμημάτων του με πιθανή επακόλουθη ανάπτυξη χρόνιας δυσκοιλιότητας. Στα μεταγενέστερα έργα του, πρότεινε ότι η πρόπτωση των εντέρων μπορεί να είναι συνέπεια ηπατικής δυσλειτουργίας, που οδηγεί σε επιδείνωση της ενδοηπατικής κυκλοφορίας του αίματος και μείωση του εντερικού τόνου.

Μια μεμονωμένη μορφή σπλαχνόπτωσης περιγράφηκε και μια μέθοδος για την εξάλειψή της προτάθηκε το 1905 από τον Γερμανό χειρουργό, καθηγητή της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής στο Greifswalde, Erwin Payr. Ήταν ένα χαρακτηριστικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων που προέκυψε από στένωση του παχέος εντέρου, που προκλήθηκε από την κάμψη του στην περιοχή της καμπυλότητας του σπλήνα. Κλινικά, εκδηλωνόταν με παροξυσμικό πόνο λόγω στασιμότητας αερίων ή κοπράνων στην περιοχή της καμπύλης του σπλήνα, αίσθημα πίεσης ή πληρότητας στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, πόνο πίεσης ή καύσου στην περιοχή της καρδιάς, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, οπισθοστερνικό ή προκάρδιο πόνο με αίσθημα φόβου, μονομερή ή αμφοτερόπλευρο πόνο στον ώμο που αντανακλά στο χέρι, πόνο μεταξύ των ωμοπλάτων. Διαφορετικοί συγγραφείς αξιολογούν αυτήν την ανατομική ανωμαλία διαφορετικά. Κάποιοι τη θεωρούν αναπτυξιακό ελάττωμα που σχετίζεται με ενδομήτρια διαταραχή του μεσεντερίου του παχέος εντέρου, άλλοι την αποδίδουν σε εκδηλώσεις γενικής σπλαχνόπτωσης. Στη συνέχεια, αυτή η παθολογική κατάσταση ονομάστηκε σύνδρομο Payr.

Ο Sir William Arbuthnot Lane είναι ένας διάσημος Σκωτσέζος γιατρός και επιστήμονας των αρχών του 20ού αιώνα, ο οποίος ήταν ο πρώτος που περιέγραψε την ανθεκτική χρόνια δυσκοιλιότητα στις γυναίκες και επέστησε την προσοχή στην χαρακτηριστική κλινική της εικόνα, και ήταν επίσης ο πρώτος που πρότεινε τη χειρουργική αντιμετώπισή της. Σε τιμήν του επιστήμονα, αυτός ο τύπος δυσκοιλιότητας ονομάζεται στο εξωτερικό «νόσος του Lane». Το 1905, ανέλυσε τις πιθανές αιτίες του συνδρόμου δυσκοιλιότητας και περιέγραψε τα χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα. Ο Lane προσδιόρισε τους ακόλουθους κρίκους στην παθογένεση της χρόνιας δυσκοιλιότητας: επέκταση και μετατόπιση του τυφλού εντέρου στη μικρή πύελο λόγω της παρουσίας συμφύσεων στην κοιλιακή κοιλότητα, την παρουσία ηπατικών και σπληνικών καμπυλών του παχέος εντέρου σε υψηλή θέση, την παρουσία επιμήκους εγκάρσιου παχέος εντέρου και σιγμοειδούς κόλου. Η πρόπτωση του παχέος εντέρου συνεπάγεται γενική σπλαχνική απόπτωση, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της λειτουργίας του γαστρεντερικού σωλήνα και του ουρογεννητικού συστήματος. Θεώρησε επίσης την ανάπτυξη της «αυτοτοξίκωσης» ως αποτέλεσμα της εισόδου αποβλήτων της μικροχλωρίδας του παχέος εντέρου στην κυκλοφορία του αίματος κατά τη διάρκεια της χρόνιας δυσκοιλιότητας ως όχι μικρής σημασίας. Σημείωσε ότι οι περισσότερες γυναίκες που πάσχουν από χρόνια δυσκοιλιότητα είναι άνω των 35 ετών, αδύνατες, έχουν σφιχτό και ανελαστικό δέρμα, συχνά υποφέρουν από μαστίτιδα (η οποία αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού), έχουν ασυνήθιστα κινητά νεφρά, μειωμένη περιφερική μικροκυκλοφορία, ανεπαρκώς ανεπτυγμένα δευτερογενή σεξουαλικά χαρακτηριστικά και αυξημένο αριθμό κύστεων ωοθηκών, πάσχουν από υπογονιμότητα και αμηνόρροια. Επιπλέον, ο W. Lane πίστευε ότι η προσθήκη κοιλιακού πόνου στα συμπτώματα των εντερικών διαταραχών υποδηλώνει υψηλό βαθμό «αυτοτοξίκωσης».

Το 1986, οι DM Preston και JE Lennard-Jones, μελετώντας ασθενείς με δυσκοιλιότητα, επέστησαν επίσης την προσοχή στη χαρακτηριστική κλινική εικόνα της ανθεκτικής χρόνιας δυσκοιλιότητας στις γυναίκες. Πρότειναν έναν νέο όρο για να χαρακτηρίσουν αυτήν την ομάδα ασθενών: ιδιοπαθή δυσκοιλιότητα βραδείας διέλευσης. Αυτοί οι ασθενείς έχουν σημαντική παράταση του χρόνου διέλευσης από το κόλον απουσία οργανικών αιτιών απόφραξης της διόδου, αύξησης του διαμετρήματος του εντέρου, δυσλειτουργίας των μυών του πυελικού εδάφους και άλλων αιτιών ανάπτυξης συνδρόμου δυσκοιλιότητας.

Το 1987, ο Ρώσος επιστήμονας Π.Α. Ρομανόφ δημοσίευσε μια μονογραφία με τίτλο «Κλινική Ανατομία Παραλλαγών και Ανωμαλιών του Παχέος Εντέρου», η οποία παραμένει η μόνη σε αυτόν τον τομέα μέχρι σήμερα. Το έργο αυτό συνοψίζει πολυάριθμα δεδομένα που έχουν δημοσιευτεί στη βιβλιογραφία, καθώς και τα αποτελέσματα της δικής του έρευνας. Πρότεινε μια πρωτότυπη τοπογραφική-ανατομική ταξινόμηση των παραλλαγών του παχέος εντέρου.

Όταν μιλάμε για χρόνια δυσκοιλιότητα, δεν μπορεί κανείς να αγνοήσει τη συγγενή μορφή του μεγακόλου. Τον 17ο αιώνα, ο διάσημος Ολλανδός ανατόμος F. Ruycsh έκανε την πρώτη περιγραφή αυτής της παθολογίας, έχοντας ανακαλύψει την επέκταση του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια της νεκροψίας ενός πεντάχρονου παιδιού. Στη συνέχεια, μεμονωμένες αναφορές του ίδιου είδους εμφανίζονταν περιοδικά στη βιβλιογραφία σχετικά με μεμονωμένες παρατηρήσεις, οι οποίες θεωρούνταν περιπτωσιολογία. Η προτεραιότητα στην περιγραφή του μεγακόλου σε ενήλικες ανήκει στον Ιταλό γιατρό C. Fawalli. Στο περιοδικό "Gazetta medica di Milano" για το 1846, δημοσίευσε μια παρατήρηση υπερτροφίας και επέκτασης του παχέος εντέρου σε έναν ενήλικα άνδρα.

Το 1886, ο Δανός παιδίατρος Hirschsprung παρουσίασε μια έκθεση σε μια συνάντηση της Παιδιατρικής Εταιρείας του Βερολίνου και αργότερα δημοσίευσε ένα άρθρο με τίτλο «Δυσκοιλιότητα σε Νεογνά λόγω Διαστολής και Υπερτροφίας του Παχέος Εντέρου», όπου συνόψισε 57 περιπτώσεις που είχαν περιγραφεί μέχρι τότε και 2 δικές του παρατηρήσεις για το μεγάκολο. Ήταν ο πρώτος που το αναγνώρισε ως ανεξάρτητη νοσολογική οντότητα. Στη ρωσική βιβλιογραφία, η πρώτη αναφορά της νόσου του Hirschsprung έγινε το 1903 από τον VP Zhukovsky.

Μια ποιοτική ανακάλυψη στην κατανόηση της ουσίας του πόνου σημειώθηκε με την εμφάνιση των έργων των FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Οι συγγραφείς μελέτησαν λεπτομερώς την αυτόνομη νεύρωση του παχέος εντέρου σε ασθενείς διαφορετικών ηλικιών, συμπεριλαμβανομένων νεογνών με συμπτώματα «συγγενούς μεγάκολου», και διαπίστωσαν ότι στη νόσο του Hirschsprung, η ζώνη πλήρους αγαγγλιόνωσης σταδιακά μεταβαίνει σε μια ζώνη με φυσιολογική δομή του παρασυμπαθητικού πλέγματος (εγγύς τμήματα του παχέος εντέρου).

Στη χώρα μας, πληροφορίες σχετικά με την πρώτη θεμελιώδη παθομορφολογική μελέτη της νόσου του Hirschsprung δημοσιεύθηκαν στο βιβλίο του Yu. F. Isakov "Megacolon in Children" (1965). Και το 1986, δημοσιεύτηκε στην ΕΣΣΔ το βιβλίο των VD Fedorov και GI Vorobyov "Megacolon in Adults", όπου περιγράφηκαν λεπτομερώς τα κλινικά συμπτώματα σε 62 ασθενείς με αγαγγλιόνωση και υπογαγγλιόνωση του παχέος εντέρου και δόθηκε μια λεπτομερής ανάλυση διαφόρων μεθόδων χειρουργικής θεραπείας της νόσου και διόρθωσης των μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Παρά την ιστορία ενός αιώνα χειρουργικής επέμβασης για ανθεκτικές μορφές κολόστασης, οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία, το εύρος της, ο χρόνος εφαρμογής της συντηρητικής θεραπείας και τα κριτήρια για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς της δεν έχουν ακόμη καθοριστεί με σαφήνεια.

Ο πρωτοπόρος στη χειρουργική της χρόνιας κολόστασης ήταν ο προαναφερθείς WA Lane. Το 1905, έγραψε ότι ορισμένοι ασθενείς με σύνδρομο έντονου πόνου συχνά υποβάλλονται σε σκωληκοειδεκτομή χωρίς θετικό κλινικό αποτέλεσμα. Το 1908, ανέφερε τη δική του εμπειρία από τη χειρουργική θεραπεία 39 ασθενών με χρόνια κολόσταση. Δικαιολόγησε την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση σε ανθεκτικές μορφές δυσκοιλιότητας με την ανάπτυξη «αυτοτοξίνωσης». Ο Lane σημείωσε ότι η χειρουργική θεραπεία πρέπει να καταφεύγει μόνο σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας. Όσον αφορά την επιλογή του εύρους της χειρουργικής επέμβασης, ο συγγραφέας τόνισε ότι καθορίζεται από τον βαθμό της δυσκοιλιότητας, τη διάρκειά της και τη σοβαρότητα των μορφολογικών αλλαγών στο έντερο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αρκεί να διαχωριστούν οι συμφύσεις ή να κινητοποιηθεί η θέση της εντερικής συστροφής, σε άλλες - να επιβληθεί παράκαμψη αναστόμωσης μεταξύ του τελικού ειλεού και του σιγμοειδούς ή του ορθού με διατήρηση ολόκληρου του παχέος εντέρου, σε άλλες - είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθούν εκτεταμένες εκτομές του παχέος εντέρου έως και κολεκτομή. Επιπλέον, στους άνδρες, ο συγγραφέας θεώρησε την πρώτη επιλογή της επέμβασης επαρκή και προτιμότερη.
Ο Lane επέστησε την προσοχή στην απλότητα αυτής της χειρουργικής επέμβασης, τα εξαιρετικά αποτελέσματά της και κάθε είδους σχετικούς κινδύνους, κατά τη γνώμη του συγγραφέα, δικαιολογούνται από το όφελος της εξάλειψης των συμπτωμάτων της «αυτοτοξίνωσης». Ο Lane σημείωσε ότι η εκτέλεση περιορισμένων εκτομών του παχέος εντέρου στο μέλλον είναι γεμάτη με υποτροπή του συνδρόμου δυσκοιλιότητας, επομένως, σε περίπτωση σοβαρής χρόνιας δυσκοιλιότητας, θεώρησε προτιμότερη την κολεκτομή. Επέστησε επίσης την προσοχή στο γεγονός ότι οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για πιθανές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Το 1905, ο E. Payr πρότεινε μια πρωτότυπη μέθοδο αντιμετώπισης της πρόπτωσης του παχέος εντέρου, την οποία περιέγραψε ο ίδιος: έραψε το εγκάρσιο κόλον σε όλο το μήκος του στη μείζονα καμπυλότητα του στομάχου.

Η κολοπηξία - η στερέωση του δεξιού πλευρού του παχέος εντέρου στο κοιλιακό τοίχωμα - περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1908 από τον M. Wilms, και ο Σοβιετικός χειρουργός IE Gagen-Torn ήταν ο πρώτος που πρότεινε την εκτέλεση μεσοσιγμοπλαστικής σε περίπτωση συστροφής του επιμήκους σιγμοειδούς κόλου το 1928.

Το 1977, ο NK Streuli ανέφερε την εμπειρία της θεραπείας 28 ασθενών με ανθεκτικές μορφές χρόνιας δυσκοιλιότητας, συστήνοντας υφολική κολεκτομή με αναστόμωση μεταξύ του ειλεού και του σιγμοειδούς κόλου. Σύμφωνα με αυτόν, η επέμβαση θα πρέπει να πραγματοποιείται αφού αποκλειστούν όλες οι πιθανές αιτίες χρόνιας δυσκοιλιότητας και μετά από προσεκτική επιλογή των ασθενών.

Το 1984, οι KP Gilbert et al., βασιζόμενοι στην εμπειρία τους, συνέστησαν την υφολική κολεκτομή ως την επέμβαση εκλογής για τη χρόνια δυσκοιλιότητα. Εάν η δυσκοιλιότητα προκαλείται από δολιχοσιγμοειδές, θεώρησαν πιθανό να περιοριστούν στην εκτομή της, επισημαίνοντας, ωστόσο, ότι μια επαναλαμβανόμενη επέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη στο μέλλον λόγω υποτροπής της δυσκοιλιότητας.

Το 1988, οι SA Vasilevsky et al., βασιζόμενοι στην ανάλυση των αποτελεσμάτων της θεραπείας 52 ασθενών, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η υφολική κολεκτομή για αργή-παροδική χρόνια δυσκοιλιότητα είναι μια επαρκής παρέμβαση από άποψη όγκου. Ο Christiansen ήταν ένας από τους πρώτους το 1989 που πρότεινε ολική κολπροκτεκτομή με σχηματισμό δεξαμενής λεπτού εντέρου για χρόνια δυσκοιλιότητα που προκαλείται από αργή διέλευση εντερικού περιεχομένου και αδρανές ορθό.

Οι A. Glia A. et al. (1999) αναφέρουν καλά μακροπρόθεσμα λειτουργικά αποτελέσματα σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα μετά από ολική κολεκτομή με ειλεορθική αναστόμωση. Ωστόσο, επισημαίνουν ότι σε σπάνιες περιπτώσεις, η δυσκοιλιότητα μπορεί να υποτροπιάσει, αλλά νέα συμπτώματα όπως η διάρροια και η ακράτεια εμφανίζονται συχνότερα. Το 2008, οι Frattini et al. επισημαίνουν την κολεκτομή με ειλεορθική αναστόμωση ως την επέμβαση εκλογής για τη δυσκοιλιότητα. Κατά τη γνώμη τους, αυτή η τεχνική σχετίζεται με τον χαμηλότερο αριθμό υποτροπών και η ίδια η επέμβαση είναι καλύτερο να εκτελείται λαπαροσκοπικά.

Όσον αφορά τη νόσο του Hirschsprung, οι πολυάριθμες προσπάθειες χρήσης συντηρητικών μεθόδων θεραπείας τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές. Η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση για αυτήν την ασθένεια είναι προς το παρόν πέρα από κάθε αμφιβολία. Υπάρχει ομόφωνη άποψη μεταξύ των παιδοχειρουργών ότι η ριζική χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να περιλαμβάνει την αφαίρεση ολόκληρης ή σχεδόν ολόκληρης της αγγλιακής ζώνης και των μη αντιρροπούμενων, σημαντικά διασταλμένων τμημάτων του παχέος εντέρου.

Το 1954, ο O. Swenson πρότεινε μια τεχνική κοιλιοπερινεϊκής ορθοσιγμοειδεκτομής, η οποία στη συνέχεια έγινε το πρωτότυπο όλων των επόμενων επεμβάσεων. Σύντομα, το 1958 και το 1965, αυτή η επέμβαση βελτιώθηκε σημαντικά από τους RB Hiatt και Yu.F. Isakov. Το 1956, ο Duhamel πρότεινε μια επέμβαση που συνίστατο στην οπισθορθική κάθοδο του παχέος εντέρου. Σε περαιτέρω τροποποιήσεις (Bairov GA, 1968; Grob M., 1959, κ.λπ.), οι υπάρχουσες αδυναμίες αυτής της τεχνικής εξαλείφθηκαν σε μεγάλο βαθμό. Το 1963, ο F. Soave πρότεινε την κινητοποίηση της προσβεβλημένης περιοχής του ορθού και του σιγμοειδούς κόλου, την αφαίρεσή της από το περίνεο μέσω ενός καναλιού που σχηματίζεται με την αποφλοίωση της βλεννογόνου μεμβράνης του ορθού και στη συνέχεια την εκτομή του αφαιρεθέντος τμήματος χωρίς την επιβολή πρωτογενούς αναστόμωσης.

Δεν υπάρχουν ειδικές χειρουργικές μέθοδοι για τη θεραπεία της νόσου του Hirschsprung σε ενήλικες. Η εμπειρία του Κρατικού Επιστημονικού Κέντρου Πρωκτολογίας του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας δείχνει ότι η χρήση κλασικών χειρουργικών τεχνικών που χρησιμοποιούνται στην παιδιατρική πρωκτολογία σε ενήλικες ασθενείς είναι δύσκολη λόγω ανατομικών χαρακτηριστικών, ιδίως της έντονης ουλώδους απόφυσης στο εντερικό τοίχωμα σε ηλικιωμένους ασθενείς, η οποία είναι γεμάτη με την πιθανότητα εμφάνισης μεγάλου αριθμού μετεγχειρητικών επιπλοκών. Εντός των τειχών αυτού του ιδρύματος, έχει αναπτυχθεί μια τροποποίηση της ριζικής επέμβασης σύμφωνα με τον Duhamel, η οποία πραγματοποιείται από δύο ομάδες με σχηματισμό αναστόμωσης του παχέος εντέρου σε δύο στάδια.

Η ραγδαία ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στις αρχές της δεκαετίας του '90 του εικοστού αιώνα οδήγησε στην εισαγωγή χειρουργικών επεμβάσεων στο κόλον στην κλινική πράξη. Ο DL Fowler ήταν ο πρώτος στην ιστορία της πρωκτολογίας που πραγματοποίησε λαπαροσκοπική εκτομή του σιγμοειδούς κόλου το 1991. Πίστευε ότι το επόμενο στάδιο στην ανάπτυξη της ενδοσκοπικής κοιλιακής χειρουργικής μετά από χολοκυστεκτομή θα έπρεπε να είναι η εντερική χειρουργική. Τα αφαιρεμένα τμήματα του παχέος εντέρου εξήχθησαν μέσω μιας μίνι-λαπαροτομικής τομής και η αναστόμωση εφαρμόστηκε χρησιμοποιώντας μια μέθοδο υλικού από άκρο σε άκρο.

Το 1997, δημοσιεύτηκε ένα άρθρο των YH Ho et al., το οποίο συνέκρινε τις ανοιχτές και λαπαροσκοπικές κολεκτομές για τη δυσκοιλιότητα. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και των δύο μεθόδων ήταν παρόμοια, αλλά η λαπαροσκοπική τεχνική, αν και πιο πολύπλοκη, είχε καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, καθώς και μικρότερη διάρκεια νοσηλείας για τον ασθενή.

Το 2002, οι Y. Inoue et al. ανέφεραν την πρώτη παγκοσμίως ολική κολεκτομή με ειλεορθική αναστόμωση για χρόνια δυσκοιλιότητα, η οποία πραγματοποιήθηκε εξ ολοκλήρου λαπαροσκοπικά. Το εκτομημένο κόλον εκκενώθηκε διαπρωκτικά και η ειλεορθική αναστόμωση πραγματοποιήθηκε από άκρο σε άκρο με κυκλικό συρραπτικό. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, αυτή η προσέγγιση μειώνει τη διάρκεια της επέμβασης και τον κίνδυνο μόλυνσης του τραύματος. Το 2012, οι H. Kawahara et al. ανέφεραν την πρώτη εμπειρία εκτέλεσης ολικής κολεκτομής με ειλεορθική αναστόμωση μέσω πρόσβασης μίας θύρας (SILS) για χρόνια δυσκοιλιότητα το 2009.

Έτσι, η ιστορία της μελέτης της χρόνιας δυσκοιλιότητας ξεκίνησε στα βάθη των αιώνων - ακόμη και τότε, οι επιστήμονες προσδιόρισαν σωστά τους κύριους κρίκους στην ανάπτυξη αυτής της ασθένειας, δίνοντάς τους ακριβείς περιγραφές, αλλά η βασική ιδέα της χρόνιας δυσκοιλιότητας παρέμεινε αμετάβλητη για μεγάλο χρονικό διάστημα, συμπληρωμένη από νέες λεπτομέρειες σύμφωνα με το επίπεδο ανάπτυξης της ιατρικής γνώσης. Σε επόμενα έργα ιατρικών επιστημόνων, αποκαλύφθηκαν προηγουμένως άγνωστοι μηχανισμοί, δόθηκε η αξιολόγησή τους και αναπτύχθηκαν ταξινομήσεις με βάση τα δεδομένα που ελήφθησαν. Η εργασία για τη μελέτη της παθογένεσης της χρόνιας δυσκοιλιότητας συνεχίζεται μέχρι σήμερα. Οι προσεγγίσεις στη θεραπεία των ανθεκτικών μορφών κολόστασης παραμένουν αμετάβλητες για πολλά χρόνια: η χειρουργική επέμβαση είναι μια μέθοδος απελπισίας, καταφεύγει σε αυτήν μόνο όταν οι δυνατότητες συντηρητικής αντιμετώπισης έχουν ήδη εξαντληθεί. Από την αρχή της ιστορίας της χειρουργικής επέμβασης για χρόνια δυσκοιλιότητα, οι χειρουργοί δικαιολόγησαν την ανάγκη για αυτήν από την ανάπτυξη μέθης του σώματος με σοβαρή κολόσταση, η οποία είναι σύμφωνη με τις σύγχρονες έννοιες. Και παρόλο που η χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο δυσκοιλιότητας υπάρχει εδώ και πάνω από εκατό χρόνια και έχουν αναπτυχθεί περισσότερες από μία χειρουργικές τεχνικές, τα προβλήματα επιλογής του εύρους της παρέμβασης και της βέλτιστης τεχνικής για την εκτέλεσή της δεν έχουν ακόμη επιλυθεί πλήρως και σίγουρα υπόκεινται σε περαιτέρω συζήτηση.

Μεταπτυχιακός φοιτητής του Τμήματος Χειρουργικών Παθήσεων με μαθήματα ογκολογίας, αναισθησιολογίας και αναζωογόνησης Shakurov Aidar Faritovich. Χειρουργική θεραπεία χρόνιας δυσκοιλιότητας: μια ιστορική αναδρομή // Πρακτική Ιατρική. 8 (64) Δεκέμβριος 2012 / Τόμος 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]