Επεμβάσεις στα εξαρτήματα της μήτρας

Ενδείξεις: σαλπιγγική κύηση, υδρο- και πυοσάλπιγγες, στείρωση, καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα ωοθηκών, αποπληξία ωοθηκών, σύνδρομο σκληροκυστικών ωοθηκών, υπογονιμότητα.

Τεχνικά, η χειρουργική επέμβαση στα εξαρτήματα της μήτρας μπορεί να είναι απλή, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις περιπλέκεται από πολυάριθμες συμφύσεις.

Εάν είναι δύσκολο να αφαιρεθεί ο όγκος των ωοθηκών από το τραύμα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν δύο στυλεοί με λαβίδα και, αφού τοποθετηθούν κάτω από τον όγκο, να αφαιρεθεί προσεκτικά από την κοιλιακή κοιλότητα. Ένας πολύ μεγάλος όγκος μπορεί να μειωθεί σε μέγεθος τρυπώντας τον με ένα τροκάρ συνδεδεμένο σε μια ηλεκτρική συσκευή αναρρόφησης. Πρέπει να εφαρμοστεί εκ των προτέρων ένα ράμμα τύπου πορτοφολιού για να σφίξει μετά την αφαίρεση του τροκάρ.

Ο όγκος των ωοθηκών θα πρέπει να διανοηθεί στο χειρουργείο μετά την αφαίρεσή του για να εξεταστεί η εσωτερική επιφάνεια της κάψας, καθώς σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχουν θηλώδεις αναπτύξεις στην εσωτερική επιφάνεια της κάψας κινητών όγκων με λεία τοιχώματα. Η παρουσία εύθραυστων, εύκολα αιμορραγούντων θηλών είναι ύποπτη για κακόηθες νεόπλασμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ωοθηκική εκτομή

Αφού η ωοθήκη εξέλθει μέσα στο τραύμα, συγκρατείται είτε από το χέρι του χειριστή είτε από μια λωρίδα γάζας γύρω από την πύλη της ωοθήκης. Ο ωοθηκικός ιστός αφαιρείται σε σφηνοειδές σχήμα σχεδόν μέχρι την πύλη της. Αφαιρούνται τα 2/3 του όγκου της ωοθήκης. Η ακεραιότητά της αποκαθίσταται με συρραφή με απορροφήσιμο υλικό ράμματος χρησιμοποιώντας μια στρογγυλή, απότομη βελόνα. Η πρώτη ένεση γίνεται με το κάτω μέρος του τραύματος παγιδευμένο, η δεύτερη επιφανειακά. Κατά το δέσιμο του ράμματος, οι άκρες της ωοθήκης είναι καλά ευθυγραμμισμένες. Τα νήματα πρέπει να δένονται αφού εφαρμοστούν όλα τα ράμματα. Είναι δυνατή η συρραφή της ωοθήκης με ένα συνεχές ράμμα γούνας. Επιτρέπεται η χρήση βιολογικής κόλλας για τον σχηματισμό της ωοθήκης.

Τεχνική χειρουργικής επέμβασης για όγκο ή ρήξη της ωοθήκης: η ωοθήκη πρέπει να ανασηκωθεί, ο μίσχος να τυλιχτεί με μια φαρδιά θηλιά γάζας. Μια γραμμή τομής σημειώνεται ελαφρώς πάνω από το επίπεδο του όγκου ή της θέσης ρήξης. Ο παθολογικά αλλοιωμένος ιστός αφαιρείται εφαπτομενικά με ένα νυστέρι. Το τραύμα της ωοθήκης συρράπτεται με ένα συνεχές ή διακεκομμένο ράμμα ράμματος σε μια λεπτή στρογγυλή βελόνα.

Η τεχνική της σφηνοειδούς εκτομής των ωοθηκών σε περίπτωση συνδρόμου σκληροκυστικών ωοθηκών: ο μίσχος της ωοθήκης πιάνεται με μια θηλιά γάζας. Μια σφηνοειδής περιοχή που βρίσκεται μεταξύ των ωοθηκικών πόλων εκτομείται από τον ωοθηκικό ιστό στην πλευρά που βλέπει προς την κοιλιακή κοιλότητα, έτσι ώστε μετά την αφαίρεσή της η ωοθήκη να αποκτήσει περίπου κανονικές διαστάσεις. Οι άκρες του προκύπτοντος τραύματος συρράπτονται με διακεκομμένα ράμματα ράμματος σε μια στρογγυλή λεπτή βελόνα. Σε περίπτωση σκληροκυστικών ωοθηκών, αφαιρούνται τουλάχιστον τα 2/3 του ωοθηκικού ιστού.

Τεχνική χειρουργικής επέμβασης για την ενδοσυνδεσμική εντόπιση του όγκου (enucleatio cystis intralegamentaris): μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας και τον προσεκτικό προσανατολισμό σε ανατομικές και τοπογραφικές σχέσεις, αφαιρείται το πρόσθιο φύλλο της μεσοσάλπιγγας (ευρύς σύνδεσμος) μεταξύ του ουρητήρα και του στρογγυλού συνδέσμου της μήτρας. Η τομή γίνεται κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του όγκου για να αποφευχθεί τραυματισμός του ουρητήρα. Μετά την τομή, το περιτόναιο αποκολλάται από την κάψα του όγκου με κλειστό ψαλίδι. Η κύστη αφαιρείται προσεκτικά από τον διασυνδεσμικό χώρο, ενώ είναι απαραίτητο να παραμένει όσο το δυνατόν πιο κοντά στην κάψα του όγκου ανά πάσα στιγμή. Μετά την αφαίρεση της κύστης, πραγματοποιείται αιμόσταση και τα φύλλα του ευρέος συνδέσμου στην περιοχή της τομής συρράπτονται με συνεχές ράμμα ράμματος.

Τεχνική για την αφαίρεση ενός μισχωτού όγκου ωοθήκης (ωοθηκεκτομή): μετά από λαπαροτομία, ο όγκος αφαιρείται με το χέρι ή με ένα στυλεό σε λαβίδα, τοποθετημένο κάτω από τον κάτω πόλο. Δύο σφιγκτήρες εφαρμόζονται στον μίσχο του όγκου - ο ένας στην άκρη της μήτρας στον κατάλληλο σύνδεσμο της ωοθήκης, ο άλλος στον κρεμαστό σύνδεσμο και στο μεσοβάριο. Κατά την αφαίρεση ενός όγκου με σωλήνα (αδενεκτομή), ο δεύτερος σφιγκτήρας εφαρμόζεται στον κωνοπυελικό σύνδεσμο.

Πάνω από τους σφιγκτήρες, ο μίσχος διασταυρώνεται και απολινώνεται με ράμμα. Η περιτονίωση σε περίπτωση αφαίρεσης των μητρικών εξαρτημάτων πραγματοποιείται με τον στρογγυλό σύνδεσμο της μήτρας και το οπίσθιο φύλλο του πλατύ συνδέσμου. Είναι δυνατή η εφαρμογή ράμματος τύπου πορτοφολιού, που διέρχεται από τον στρογγυλό σύνδεσμο, τη γωνία της μήτρας και το οπίσθιο φύλλο του περιτοναίου του πλατύ συνδέσμου.

Τεχνική χειρουργικής επέμβασης για στρέψη του μίσχου του όγκου της ωοθήκης: η αποσύνθεση του μίσχου πριν από την απολίνωση είναι επικίνδυνη, καθώς υπάρχει κίνδυνος ρήξης των αιμοφόρων αγγείων, κίνδυνος αιμορραγίας και θρομβοεμβολής. Επομένως, χωρίς να αποσυνδεθεί ο μίσχος, εφαρμόζεται ένας σφιγκτήρας σε όλο το πάχος του πάνω από το σημείο στρέψης. Ο όγκος κόβεται. Το κολόβωμα ράβεται με ράμμα ράμματος. Η περιτονίωση πραγματοποιείται ως συνήθως.

Εκπυρήνιση κύστης ωοθήκης

Αφού αφαιρεθεί η ωοθήκη με τον όγκο μέσα στο τραύμα, διαχωρίζεται από την κοιλιακή κοιλότητα με πετσέτες γάζας. Στη συνέχεια, κατά μήκος της άκρης του υγιούς ωοθηκικού ιστού, γίνεται μια τομή (ημισελήνου ή κυκλική) με νυστέρι, ώστε να μην τραυματιστεί η κάψα του όγκου. Οι άκρες της τομής λαμβάνονται με σφιγκτήρες. Ο όγκος εκπυρηνώνεται με αιχμηρή και αμβλεία μέθοδο. Τα ράμματα εφαρμόζονται με τον ίδιο τρόπο όπως κατά την εκτομή των ωοθηκών, ή εφαρμόζονται πρώτα ράμματα εμβάπτισης και η ωοθήκη σχηματίζεται με μια δεύτερη σειρά ραμμάτων. Είναι πολύ σημαντικό να παραμείνει ο ωοθηκικός ιστός αμετάβλητος, ακόμη και αν υπάρχει μόνο μια μικρή περιοχή του φλοιού στην πύλη των ωοθηκών.

Αφαίρεση των εξαρτημάτων της μήτρας

Αφού αφαιρεθεί ο όγκος από το τραύμα, εφαρμόζονται σφιγκτήρες στον κωνοπυελικό σύνδεσμο. Πριν από την εφαρμογή των σφιγκτήρων, η σάλπιγγα και η ωοθήκη ανασηκώνονται έτσι ώστε ο σύνδεσμος να είναι τεντωμένος και ευδιάκριτος στο φως. Στη συνέχεια, προς την κατεύθυνση της γωνίας της μήτρας, το άνω μέρος του πλατύ συνδέσμου πιάνεται μαζί με τη σάλπιγγα και τον κατάλληλο σύνδεσμο της ωοθήκης. Οι σύνδεσμοι διασταυρώνονται, ράβονται και δένονται. Η περιτονίωση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τον στρογγυλό ή πλατύ σύνδεσμο.

Όταν ο μίσχος του όγκου των ωοθηκών είναι στριμμένος, ο σφιγκτήρας εφαρμόζεται κάτω από το σημείο στρέψης. Δεν συνιστάται η αποσύνθεση του μίσχου του όγκου, καθώς θρόμβοι αίματος, οι οποίοι συνήθως υπάρχουν στον αυλό των στριμμένων αγγείων, μπορούν να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος.

Αφαίρεση της σάλπιγγας (σαλπιγγεκτομή, σαλπιγγεκτομή ή σαλπιγγοειδεκτομή)

Τεχνική: μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, εισάγεται ένα χέρι στη μικρή λεκάνη, βρίσκεται ο τροποποιημένος σωλήνας, ο οποίος εξάγεται στο τραύμα. Ο σωλήνας ανυψώνεται, τεντώνοντας το μεσεντέριό του, στον οποίο εφαρμόζεται ένας σφιγκτήρας από το άκρο του αμπουλιού μέχρι τη γωνία της μήτρας (οι σφιγκτήρες πρέπει να βρίσκονται παράλληλα με την πορεία του σωλήνα), ο δεύτερος σφιγκτήρας εφαρμόζεται προς τον πρώτο. Ο σωλήνας κόβεται πάνω από τους σφιγκτήρες και ράβεται με ράμμα. Η περιτονίωση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τον στρογγυλό σύνδεσμο της μήτρας, ο οποίος ράβεται στην πίσω επιφάνεια της μήτρας με πολλά ράμματα ράμματος, καλύπτοντας το κολόβωμα του σωλήνα.

Αποστείρωση (sterilisatio chirurgica)

Η τεχνική της επέμβασης Madlener: ο σωλήνας με ένα μικρό τμήμα της μεσοσάλπιγγας τραβιέται σε μια θηλιά χρησιμοποιώντας έναν σφιγκτήρα και η βάση της θηλιάς συνθλίβεται από τον σφιγκτήρα. Στο σημείο συμπίεσης εφαρμόζεται μια μεταξωτή σύνδεση. Για μεγαλύτερη αξιοπιστία, η θηλιά αφαιρείται.

Τεχνική της επέμβασης Hunter: το μεσαίο τμήμα του σωλήνα τραβιέται προς τα πάνω με δύο μαλακούς σφιγκτήρες τοποθετημένους σε απόσταση 2-3 cm. Το περιτόναιο τεντώνεται μεταξύ των σφιγκτήρων και ανατέμνεται διαμήκως πάνω από τον σωλήνα, ο οποίος απομονώνεται κατά μήκος της περιτοναϊκής τομής χρησιμοποιώντας τσιμπιδάκι ή νυστέρι. Η ελεύθερη περιοχή στα περιφερειακά άκρα δένεται με μεταξωτά δεσμίδια και αφαιρείται. Και τα δύο άκρα του διατομημένου σωλήνα βυθίζονται στη μεσοσάλπιγγα, το τραύμα της οποίας κλείνεται με συνεχές ράμμα ράμματος.

Κατά τη λαπαροτομία, μπορεί να πραγματοποιηθεί απλή απολίνωση των σαλπίγγων, σύνθλιψη των σαλπίγγων με απολίνωση, εκτομή των σαλπίγγων μεταξύ δύο συνδέσμων, τμηματική εκτομή των σαλπίγγων με θεραπεία των υπόλοιπων άκρων και τοποθέτηση δακτυλίου των σαλπίγγων.

Ωοθηκική εκτομή (αφαίρεση μέρους της ωοθήκης, resectio ovarii)