Έμφραγμα του μυοκαρδίου στους ηλικιωμένους

Η έννοια της «ισχαιμικής καρδιοπάθειας» (ΙΣΝ) περιλαμβάνει σήμερα μια ομάδα ασθενειών και παθολογικών καταστάσεων, η κύρια αιτία των οποίων είναι η σκλήρυνση των στεφανιαίων αρτηριών.

Οι ηλικιωμένοι έχουν διάφορες μορφές εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου - έμφραγμα του μυοκαρδίου στους ηλικιωμένους, στηθάγχη, αθηροσκληρωτική καρδιοσκλήρυνση, χρόνια κυκλοφορική ανεπάρκεια, διαταραχές του ρυθμού και ενδιάμεσες μορφές στεφανιαίας ανεπάρκειας (μικρό εστιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου στους ηλικιωμένους και εστιακή μυοκαρδιακή δυστροφία). Στην παθογένεση, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία και προδιαθέτουν για την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου:

1. Η προσαρμοστική λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος μειώνεται, οι άνευ όρων αντανακλαστικές αντιδράσεις του σε διάφορα ερεθίσματα - μυϊκή δραστηριότητα, διέγερση των ενδοϋποδοχέων (αλλαγή στη θέση του σώματος, οφθαλμοκαρδιακό αντανακλαστικό), φως, ήχος, ερεθισμός του πόνου - σε ηλικιωμένους εμφανίζονται με μεγάλη περίοδο ευρεσιτεχνίας, εκφράζονται πολύ λιγότερο. Εμφανίζεται σχετική συμπαθητικοτονία, αυξάνεται η ευαισθησία σε νευροχυμικούς παράγοντες - αυτό οδηγεί στη συχνή ανάπτυξη σπαστικών αντιδράσεων των σκληρωτικών αγγείων. Η τροφική επίδραση του νευρικού συστήματος εξασθενεί.
2. Η δραστηριότητα της χυμικής και κυτταρικής ανοσίας μειώνεται και οι ατελείς ανοσολογικές αντιδράσεις οδηγούν στην κυκλοφορία ανοσοσυμπλεγμάτων στο αίμα, τα οποία μπορούν να βλάψουν τον έσω χιτώνα των αρτηριών.
3. Η περιεκτικότητα σε βήτα-λιποπρωτεϊνες, τριγλυκερίδια και χοληστερόλη στο αίμα αυξάνεται, η απέκκριση χοληστερόλης από το ήπαρ και η δραστικότητα της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (ένα ένζυμο που καταστρέφει τις λιποπρωτεΐνες) μειώνονται.
4. Η ανοχή στους υδατάνθρακες μειώνεται.
5. Οι λειτουργίες του θυρεοειδούς αδένα και των γονάδων μειώνονται, η αντιδραστικότητα των συστημάτων συμπαθητικού-επινεφριδίων και ρενίνης-αλδοστερόνης αυξάνεται και το επίπεδο της αγγειοπιεστίνης στο αίμα αυξάνεται.
6. Χρόνια ενεργοποίηση του συστήματος πήξης του αίματος και λειτουργική ανεπάρκεια των αντιπηκτικών μηχανισμών υπό συνθήκες στρες.
7. Η διατροφή επιδεινώνεται, ο ενεργειακός μεταβολισμός στην αγγειακή στοίβα μειώνεται, η περιεκτικότητα σε νάτριο σε αυτήν αυξάνεται, γεγονός που οδηγεί στην ενεργοποίηση της αθηροσκληρωτικής διαδικασίας, σε πιο έντονες αγγειοσυσπαστικές αντιδράσεις των αρτηριών. Η ανάγκη του καρδιακού μυός για οξυγόνο αυξάνεται λόγω της ηλικιακής υπερτροφίας του. Η εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο μπορεί να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής των ηλικιωμένων κατά 5-6 χρόνια και των ηλικιωμένων κατά 2-3 χρόνια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Πώς εκδηλώνεται το έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους;

Μακροπρόθεσμες κλινικές παρατηρήσεις έχουν δείξει ότι η πιο συχνή μορφή στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς άνω των 60 ετών είναι η σταθερή στηθάγχη, η οποία χαρακτηρίζεται από τη σταθερότητα των κλινικών εκδηλώσεων (φύση, συχνότητα, διάρκεια του συνδρόμου πόνου).

Η σταθερή στηθάγχη μπορεί να γίνει ασταθής, αλλά αυτή η μορφή είναι λιγότερο συχνή από ό,τι στη μέση ηλικία. Στην τρίτη και γεροντική ηλικία, η αυθόρμητη στηθάγχη είναι εξαιρετικά σπάνια, η παθογένεση της οποίας βασίζεται στον σπασμό των στεφανιαίων αγγείων.

Το σύνδρομο πόνου στη σταθερή στηθάγχη μπορεί να είναι τυπικό. Ο πόνος στην περιοχή της καρδιάς σε άτομα άνω των 50 ετών είναι κυρίως σύμπτωμα στεφανιαίας νόσου (ΣΝ). Οι κρίσεις πόνου στην περιοχή της καρδιάς μπορεί να είναι εκδήλωση χρόνιας ΣΝ και οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, καθώς και συνέπεια οστεοχόνδρωσης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Με μια ενδελεχή εξέταση του ασθενούς, είναι συνήθως δυνατό να διαπιστωθεί η αιτία του συνδρόμου πόνου, η οποία είναι εξαιρετικά απαραίτητη για την κατασκευή ορθολογικής θεραπείας. Θα πρέπει, ωστόσο, να ληφθεί υπόψη ότι η διάγνωση του πόνου στην περιοχή της καρδιάς που προκαλείται από οστεοχόνδρωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης δεν αποκλείει τη διάγνωση της στηθάγχης που προκαλείται από ΣΝ. Και οι δύο αυτές ασθένειες αποτελούν εκδήλωση παθολογίας, συχνή σε μεσήλικες, ηλικιωμένους και ηλικιωμένους.

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου στους ηλικιωμένους έχει τα δικά του χαρακτηριστικά, τα οποία εκδηλώνονται με την απουσία έντονου συναισθηματικού χρωματισμού. Τα άτυπα σημάδια στεφανιαίας κυκλοφορικής ανεπάρκειας γίνονται συχνότερα με την αύξηση της ηλικίας (εμφανίζονται στο 1/3 των ηλικιωμένων και στα 2/3 των ασθενών με στεφανιαία νόσο σε μεγάλη ηλικία).

Η άτυπη στηθάγχη μπορεί να εκδηλωθεί με:

• Ισοδύναμα πόνου:
  • παροξυσμική εισπνευστική ή μικτή δύσπνοια, μερικές φορές συνοδευόμενη από βήχα ή βήχα.
  • διακοπές στην εργασία της καρδιάς, αίσθημα παλμών, παροξυσμοί ταχυκαρδίας και βραδυαρρυθμίας.
  • ένα αίσθημα βάρους χαμηλής έντασης στην περιοχή της καρδιάς κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, άγχος, εξαφάνιση σε ηρεμία ή μετά τη λήψη νιτρογλυκερίνης.
• Αλλαγή στην εντόπιση του πόνου:
  • περιφερικό ισοδύναμο χωρίς οπισθοστερνικό στοιχείο: δυσφορία στο αριστερό χέρι («μύθος του αριστερού χέρι»), στην περιοχή της ωμοπλάτης, στην κάτω γνάθο στα αριστερά, δυσάρεστες αισθήσεις στην επιγαστρική περιοχή.
  • πρόκληση επιδείνωσης ασθενειών άλλων οργάνων (για παράδειγμα, της χοληδόχου κύστης) - "αντανακλαστική" στηθάγχη.
• Αλλαγές στην ώρα έναρξης και τη διάρκεια του πόνου:
  • "σύνδρομο καθυστερημένης εκδήλωσης (πόνου)" - από αρκετές δεκάδες λεπτά έως αρκετές ώρες.
• Η παρουσία μη ειδικών συμπτωμάτων:
  • κρίσεις ζάλης, λιποθυμίας, γενικής αδυναμίας, αίσθημα ναυτίας, εφίδρωσης, ναυτίας.

Σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους, η συχνότητα εμφάνισης σιωπηλής μυοκαρδιακής ισχαιμίας (SMI) αυξάνεται. Αυτό διευκολύνεται από τη λήψη φαρμάκων που μειώνουν την ευαισθησία στον πόνο, όπως η νιφεδιπίνη, η βεραπαμίλη και τα παρατεταμένα νιτρικά.

Η ενδοκαρδιακή αγγειογραφία (ΕΚΑ) είναι μια παροδική διαταραχή της παροχής αίματος στον καρδιακό μυ, οποιασδήποτε σοβαρότητας, χωρίς τυπική κρίση στηθάγχης ή τα κλινικά της ισοδύναμα. Η ΕΚΑ ανιχνεύεται με ΗΚΓ παρακολούθηση (Holter), συνεχή καταγραφή των δεικτών λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και δοκιμασία σωματικής άσκησης. Η στεφανιογραφία σε τέτοια άτομα συχνά αποκαλύπτει στένωση των στεφανιαίων αρτηριών.

Σε πολλά άτομα της «τρίτης ηλικίας», η επιδείνωση της στεφανιαίας ανεπάρκειας σχετίζεται με αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται νευρολογικά συμπτώματα, τα οποία προκαλούνται από ανεπαρκή εγκεφαλική κυκλοφορία στη λεκάνη ενός συγκεκριμένου αγγείου, συχνότερα στην σπονδυλοβασική περιοχή.

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους μπορεί να προκληθεί από μετεωρολογικούς παράγοντες, όπως σημαντικές αλλαγές στην ατμοσφαιρική πίεση, τη θερμοκρασία ή την υγρασία.

Ένα μεγάλο γεύμα, που προκαλεί υπερχείλιση και φούσκωμα, είναι επίσης συχνά ένας παράγοντας που προκαλεί στηθάγχη. Το φορτίο λίπους, το οποίο προκαλεί θρεπτική υπερλιπιδαιμία, ενεργοποιεί το σύστημα πήξης του αίματος σε ηλικιωμένους και ηλικιωμένους, επομένως μετά την κατανάλωση ακόμη και μικρής ποσότητας λιπαρών τροφών, μπορεί να εμφανιστούν κρίσεις στηθάγχης (ειδικά τη νύχτα).

Σε περίπτωση κρίσης στηθάγχης που διαρκεί περισσότερο από 15 λεπτά, θα πρέπει να σκεφτούμε μια τέτοια έκτακτη ανάγκη όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου στους ηλικιωμένους. Με την ηλικία, οι άτυπες μορφές της νόσου αναπτύσσονται συχνότερα: ασθματικές, αρρυθμικές, κολλαπτοειδείς, εγκεφαλικές, κοιλιακές και άλλες παραλλαγές του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε 10-15% των περιπτώσεων, το έμφραγμα του μυοκαρδίου στους ηλικιωμένους είναι ασυμπτωματικό. Ένα χαρακτηριστικό του εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς είναι η πιο συχνή ανάπτυξη υποενδοκαρδιακής νέκρωσης με την εμφάνιση υποτροπιάζουσων μορφών.

Η πρόγνωση της νόσου σε γηριατρικούς ασθενείς είναι σημαντικά χειρότερη από ό,τι στη μέση ηλικία, καθώς το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου στους ηλικιωμένους σχεδόν πάντα συνοδεύεται από διαταραχές του ρυθμού, συχνά δυναμικά εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια, καρδιογενές σοκ με την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας, θρομβοεμβολής και οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας.

Είναι πιο δύσκολο να αναγνωριστεί το έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους από ό,τι σε μεσήλικες, όχι μόνο λόγω της συχνότερης άτυπης πορείας του, της εξάλειψης πολλών κλινικών συμπτωμάτων και της εμφάνισης νέων σημείων που προκαλούνται από την πολλαπλότητα των παθολογικών αλλοιώσεων του σώματος, αλλά και λόγω ηλεκτροκαρδιογραφικών χαρακτηριστικών.

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους με ανάσπαση του διαστήματος ST (υποεπικαρδιακή) συνήθως έχει σχετικά καλοήθη πορεία, αν και είναι συχνότερα υποτροπιάζον. Αυτή είναι η μόνη παραλλαγή του εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς παθολογικό κύμα Q, όταν ενδείκνυται θρομβολυτική θεραπεία.

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους με μείωση του τμήματος ST σε σχέση με την ισογραμμή (υποενδοκαρδιακή), επηρεάζει ένα σχετικά λεπτό στρώμα του καρδιακού μυός, συχνά σημαντικής έκτασης, και είναι σχετικά σοβαρό. Η καταστολή του τμήματος ST επιμένει για αρκετές εβδομάδες. Αυτός ο τύπος εμφράγματος του μυοκαρδίου αναπτύσσεται συχνά σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους με σοβαρή αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών, που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση με καρδιακή ανεπάρκεια. Συχνά επαναλαμβάνεται, μπορεί να είναι εκτεταμένο, κυκλικό, με υποτροπιάζουσα πορεία και μπορεί να μετατραπεί σε έμφραγμα του μυοκαρδίου με κύμα 3. Ο αιφνίδιος θάνατος παρατηρείται συχνότερα.

Ωστόσο, η μετατόπιση του τμήματος ST δεν παρατηρείται πάντα στην οξεία περίοδο. Οι αλλαγές αφορούν συχνότερα το κύμα Τ. Γίνεται αρνητικό σε αρκετές απαγωγές και αποκτά μυτερή εμφάνιση. Ένα αρνητικό κύμα Τ στις θωρακικές απαγωγές συχνά επιμένει για πολλά χρόνια, αποτελώντας ένδειξη προηγούμενου εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Τα ηχοκαρδιογραφικά σημεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου (MI) σε ηλικιωμένους ασθενείς διαφέρουν από αυτά των μεσήλικων ατόμων λόγω μεγαλύτερης περιοχής ζωνών υποκινησίας του καρδιακού μυός, συχνότερης καταγραφής μυοκαρδιακής δυσκινησίας, μεγαλύτερης αύξησης του μεγέθους των καρδιακών θαλάμων και μείωσης της συσταλτικότητας του καρδιακού μυός.

Κατά τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη μια ασθενέστερη αντίδραση στη θερμοκρασία, και συχνά η πλήρης απουσία της σε ηλικιωμένους και ιδιαίτερα σε γεροντικούς ανθρώπους. Οι αλλαγές στο αίμα (αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων, επιταχυνόμενη ΤΚΕ) εκφράζονται σε αυτές πολύ ασθενέστερες από ό,τι σε νέους. Εάν το αίμα εξετάστηκε λίγο πριν από την έναρξη του εμφράγματος του μυοκαρδίου, τα δεδομένα που ελήφθησαν πρέπει να συγκρίνονται δυναμικά. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η αυξημένη ΤΚΕ παρατηρείται συχνά σε πρακτικά υγιείς ανθρώπους και οφείλεται σε μια αλλαγή στη σύνθεση των πρωτεϊνών του αίματος, που δεν υπερβαίνει τις φυσιολογικές μετατοπίσεις που σχετίζονται με την ηλικία. Σε ασθενείς με υποψία οξείας στεφανιαίας νόσου, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν δυναμικά (μετά από 6-12 ώρες) δείκτες βλάβης στον καρδιακό μυ όπως οι τροπονίνες Τ ή Ι, η μυοσφαιρίνη ή η κρεατινίνη φωσφοκινάση (CPK).

Πώς αντιμετωπίζεται το έμφραγμα του μυοκαρδίου στους ηλικιωμένους;

Η θεραπεία των ασθενών με στεφανιαία νόσο θα πρέπει να είναι σύνθετη και διαφοροποιημένη ανάλογα με το στάδιο της νόσου και την παρουσία επιπλοκών. Οι κύριες αρχές της σε ηλικιωμένους και γεροντικά άτομα είναι:

• συνέχεια της φαρμακευτικής αγωγής, συμπεριλαμβανομένων των αντιισχαιμικών, αντιθρομβωτικών και αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, καθώς και των ινωδολυτικών·
• πρώιμη νοσηλεία με συνεχή παρακολούθηση ΗΚΓ με τα πρώτα σημάδια κινδύνου ανάπτυξης οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (παρατεταμένη! Δυσφορία ή πόνος στο στήθος, παρουσία αλλαγών στο ΗΚΓ κ.λπ.)·
• στεφανιαία επαναγγείωση (αποκατάσταση της βατότητας της κατεστραμμένης αρτηρίας) χρησιμοποιώντας θρομβολυτική θεραπεία, αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας.
• βελτίωση των μεταβολικών διεργασιών στο μυοκάρδιο, περιορισμός της περιοχής ισχαιμικής βλάβης και νέκρωσης,
• πρόληψη αρρυθμιών και άλλων επιπλοκών του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου.
• αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας και των αγγείων.

Η βάση της φαρμακευτικής θεραπείας για τη στηθάγχη είναι τα νιτρικά. Αυτά τα φάρμακα βελτιώνουν την αναλογία μεταξύ της παροχής οξυγόνου στον καρδιακό μυ και της κατανάλωσής του, αποφορτίζοντας την καρδιά (διαστέλλοντας τις φλέβες, μειώνουν τη ροή του αίματος προς την καρδιά και, αφετέρου, διαστέλλοντας τις αρτηρίες, μειώνουν το μεταφορτίο). Επιπλέον, τα νιτρικά διαστέλλουν τις φυσιολογικές και τις αθηροσκληρωτικές στεφανιαίες αρτηρίες, αυξάνουν τη ροή αίματος στις παράπλευρες στεφανιαίες στεφανιαίες αρτηρίες και αναστέλλουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων. Η νιτρογλυκερίνη, λόγω της ταχείας καταστροφής της στον οργανισμό, μπορεί να ληφθεί κατά τη διάρκεια μιας συνεχιζόμενης κρίσης στηθάγχης μετά από 4-5 λεπτά και κατά τη διάρκεια μιας επαναλαμβανόμενης κρίσης - μετά από 15-20 λεπτά.

Κατά τη συνταγογράφηση του φαρμάκου για πρώτη φορά, είναι απαραίτητο να μελετηθεί η επίδρασή του στο επίπεδο της αρτηριακής πίεσης: η εμφάνιση αδυναμίας και ζάλης στον ασθενή συνήθως υποδηλώνει σημαντική μείωση αυτής, η οποία είναι σημαντική για άτομα που πάσχουν από σοβαρή στεφανιαία σκλήρυνση. Αρχικά, η νιτρογλυκερίνη συνταγογραφείται σε μικρές δόσεις (1/2 δισκίο που περιέχει 0,5 mg νιτρογλυκερίνης). Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, αυτή η δόση επαναλαμβάνεται 1-2 φορές. Είναι δυνατόν να προταθεί ο συνδυασμός που προτείνει η BE Votchal: 9 ml μενθολικής αλκοόλης 3% και 1 ml διαλύματος νιτρογλυκερίνης 1% αλκοόλης (5 σταγόνες του διαλύματος περιέχουν μισή σταγόνα νιτρογλυκερίνης 1%). Σε ασθενείς με κρίσεις στηθάγχης και χαμηλή αρτηριακή πίεση χορηγείται ταυτόχρονα νιτρογλυκερίνη υποδορίως με κορδιαμίνη ή μεσατόν σε μικρή δόση.

Τα νιτρικά παρατεταμένης δράσης ενδείκνυνται περισσότερο για ασθενείς με στηθάγχη με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, βρογχικό άσθμα και περιφερικές αρτηριακές παθήσεις. Για τη διατήρηση της αποτελεσματικότητας, συνιστάται η επαναλαμβανόμενη χορήγηση του φαρμάκου όχι νωρίτερα από 10-12 ώρες αργότερα. Τα νιτρικά παρατεταμένης δράσης μπορούν να αυξήσουν την ενδοφθάλμια και ενδοκρανιακή πίεση, επομένως δεν χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με γλαύκωμα.

Οι βήτα-αναστολείς έχουν αντιστηθαγχική δράση λόγω της επίδρασής τους στην κυκλοφορία του αίματος και στον ενεργειακό μεταβολισμό στον καρδιακό μυ. Επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό, μειώνουν την αρτηριακή πίεση και τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας μειώνουν τη συχνότητα των κρίσεων στηθάγχης και μπορούν να αποτρέψουν την ανάπτυξη εμφράγματος του μυοκαρδίου και αιφνίδιου θανάτου.

Στη γεροντολογία, οι επιλεκτικοί βήτα-αναστολείς χρησιμοποιούνται συχνότερα: ατενολόλη (atenoben) 25 mg μία φορά την ημέρα, βηταξολόλη (lacren) 5 mg την ημέρα, κ.λπ., οι οποίες έχουν επιλεκτική δράση και είναι εύχρηστες. Λιγότερο συχνά χρησιμοποιούνται οι μη επιλεκτικοί βήτα-αναστολείς: προπρανολόλη (ακαπριλίνη, οβζιντάν) 1-10 mg 2-3 φορές την ημέρα, πινδολόλη (visken) 10 mg 2-3 φορές την ημέρα.

Περιορισμοί στη χρήση των βήτα-αδρενεργικών αναστολέων είναι: σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, βραδυκαρδία, περιφερική αρτηριακή κυκλοφορική ανεπάρκεια, αποφρακτική βρογχίτιδα και άσθμα, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, κατάθλιψη.

Οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι ισχυροί διαστολείς των στεφανιαίων και περιφερειακών αρτηριών. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας προκαλούν την αντίστροφη ανάπτυξη της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος (μειώνουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και το ιξώδες του αίματος, αυξάνουν την ινωδολυτική δράση του πλάσματος). Αυτά τα φάρμακα ενδείκνυνται για ασθενείς με ισχαιμική εγκεφαλική νόσο, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ψυχικές διαταραχές. Η βεραπαμίλη χρησιμοποιείται συχνά για ταχυαρρυθμίες και διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια (ημερήσια δόση 120 mg σε 1-2 δόσεις).

Οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν αγγειοδιασταλτική δράση, οδηγώντας σε αναδιαμόρφωση όχι μόνο της καρδιάς, αλλά και των αιμοφόρων αγγείων. Αυτή η επίδραση είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς με τη μείωση της υπερτροφίας του μυοκαρδίου, είναι δυνατό να αυξηθεί το στεφανιαίο απόθεμα και να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων όπως ο αιφνίδιος θάνατος (κατά 3-6 φορές), το εγκεφαλικό επεισόδιο (κατά 6 φορές). Η αποκατάσταση του αγγειακού τοιχώματος επιβραδύνει την ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης και ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Οι αναστολείς ΜΕΑ βοηθούν στη μείωση της έκκρισης αλδοστερόνης, στην αύξηση της απέκκρισης νατρίου και νερού, στη μείωση της πνευμονικής τριχοειδικής πίεσης και της τελοδιαστολικής πίεσης στην αριστερή κοιλία. Αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής και τη σωματική απόδοση.

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας περιλαμβάνουν: prestarium σε δόση 2-4-6 mg μία φορά την ημέρα, καπτοπρίλη (καποτένη) σε δόση 6,25 mg μία φορά την ημέρα, εναλαπρίπη (εναπ) σε δόση 2,5 mg μία φορά την ημέρα.

Ειδικές ενδείξεις για τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ περιλαμβάνουν: εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας, προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, σακχαρώδη διαβήτη, υψηλή δραστικότητα ρενίνης πλάσματος.

Τα περιφερικά αγγειοδιασταλτικά που χρησιμοποιούνται για τη στεφανιαία νόσο σε ηλικιωμένους περιλαμβάνουν τη μολσιδομίνη, η οποία μειώνει τον φλεβικό τόνο και, ως εκ τούτου, την προφόρτιση στην καρδιά. Το φάρμακο βελτιώνει την παράπλευρη ροή αίματος και μειώνει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανακούφιση (υπογλώσσια) και την πρόληψη κρίσεων στηθάγχης (από το στόμα 1-2-3 φορές την ημέρα).

Σε ασθενείς με στεφανιαία ανεπάρκεια που πάσχουν από διαβήτη, τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα δεν πρέπει να μειώνονται απότομα. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη μείωση της ποσότητας υδατανθράκων στις τροφές και στη συνταγογράφηση ινσουλίνης, διαφορετικά μπορεί να εμφανιστεί υπογλυκαιμία, η οποία έχει αρνητική επίδραση στις μεταβολικές διεργασίες στην καρδιά.

Για την πρόληψη και τη θεραπεία της στεφανιαίας ανεπάρκειας στην γεροντολογική πρακτική, η ορθολογική οργάνωση της εργασίας, η σωματική δραστηριότητα σε κατάλληλο όγκο, η διατροφή και το διατροφικό σχήμα, η ανάπαυση κ.λπ. έχουν μεγάλη σημασία. Συνιστάται η θεραπευτική γυμναστική, οι περίπατοι και άλλα είδη ενεργητικής αναψυχής. Αυτά τα μέτρα ενδείκνυνται ακόμη και σε περιπτώσεις όπου η εφαρμογή τους είναι δυνατή μόνο με την προϋπόθεση της προκαταρκτικής λήψης αντιστηθαγχικών φαρμάκων.

Οι γενικές αρχές της θεραπείας ασθενών στην οξεία περίοδο εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι: περιορισμός της καρδιακής λειτουργίας, ανακούφιση και ανακούφιση από τον πόνο ή την ασφυξία, ψυχικό στρες, διεξαγωγή θεραπείας για τη διατήρηση της λειτουργίας του καρδιαγγειακού συστήματος και την εξάλειψη της πείνας με οξυγόνο του σώματος, πρόληψη και θεραπεία επιπλοκών (καρδιογενές σοκ, καρδιακή αρρυθμία, πνευμονικό οίδημα κ.λπ.).

Κατά τη χορήγηση θεραπείας ανακούφισης πόνου σε ηλικιωμένους ασθενείς, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η αυξημένη ευαισθησία στα ναρκωτικά αναλγητικά (μορφίνη, ομνοπόν, προμεδόλη), τα οποία σε μεγάλες δόσεις μπορούν να προκαλέσουν καταστολή του αναπνευστικού κέντρου, μυϊκή υπόταση. Για την ενίσχυση της αναλγητικής δράσης και τη μείωση των παρενεργειών, συνδυάζονται με αντιισταμινικά. Εάν υπάρχει κίνδυνος καταστολής του αναπνευστικού κέντρου, χορηγείται κορδιαμίνη. Συνιστάται ο συνδυασμός αναλγητικών (φαιντανύλη) με νευροληπτικά φάρμακα (δροπεριδόπη). Σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, η αναισθησία με μείγμα υποξειδίου του αζώτου (60%) και οξυγόνου (40%) είναι αποτελεσματική. Η επίδρασή της ενισχύεται από μικρές δόσεις μορφίνης, προμεδόλης, ομνοπόνης, αλοπεριδόλης (1 mg διαλύματος 0,5% ενδομυϊκά).

Συνιστάται η χρήση ηπαρίνης και ινωδολυτικών παραγόντων σε σύνθετη θεραπεία για έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους με κάποια μείωση των δόσεων τους και με ιδιαίτερα προσεκτική παρακολούθηση του επιπέδου του δείκτη προθρομβίνης του αίματος, του χρόνου πήξης και της ανάλυσης ούρων (παρουσία αιματουρίας).

Η χρήση καρδιακών γλυκοσιδών στην οξεία περίοδο του εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι αμφιλεγόμενη. Ωστόσο, οι κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι ενδείκνυνται για ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ακόμη και χωρίς κλινικές εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας.

Έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους και φροντίδα

Τις πρώτες ημέρες του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, ο ασθενής πρέπει οπωσδήποτε να τηρεί αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι. Σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού, η νοσοκόμα μπορεί να γυρίσει τον ασθενή στο πλάι. Η ούρηση και η αφόδευση πραγματοποιούνται στο κρεβάτι. Είναι απαραίτητο να εξηγηθεί στον ασθενή ο κίνδυνος της ενεργής αλλαγής θέσης, το απαράδεκτο της χρήσης της τουαλέτας. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η λειτουργία του εντέρου, καθώς η δυσκοιλιότητα παρατηρείται συχνά κατά την ανάπαυση στο κρεβάτι. Για να αποφευχθεί η κατακράτηση κοπράνων, είναι απαραίτητο να συμπεριληφθούν στη διατροφή χυμοί φρούτων με πολτό (βερίκοκο, ροδάκινο), κομπόστες αποξηραμένου βερίκοκου και σταφίδας, ψημένα μήλα, παντζάρια και άλλα λαχανικά και φρούτα που διεγείρουν την εντερική περισταλτική. Λαμβάνοντας ήπια καθαρτικά φυτικής προέλευσης (ιβουπροφαίνη, παρασκευάσματα σέννας), μπορούν να χρησιμοποιηθούν ελαφρώς αλκαλικά μεταλλικά νερά για την καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας.

Σημαντικός ρόλος ανήκει στο ιατρικό προσωπικό στην παροχή ψυχικής ηρεμίας στον ασθενή. Σε κάθε περίπτωση, αποφασίζεται το ζήτημα των επισκέψεων, η αποστολή επιστολών και τηλεγραφημάτων, η δυνατότητα λήψης των τροφίμων που φέρονται στον ασθενή.

Τις πρώτες ημέρες του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, ειδικά εάν υπάρχει πόνος στην καρδιά, στον ασθενή χορηγούνται αρκετές μικρές μερίδες (1/4-1/3 φλιτζάνι) εύπεπτης τροφής. Περιορίστε την κατανάλωση επιτραπέζιου αλατιού (έως 7 g) και υγρών. Ο ασθενής δεν πρέπει να αναγκάζεται να φάει.

Τις επόμενες ημέρες, συνταγογραφήστε πουρέ τυρί cottage, βραστά κοτολέτα, λαχανικά και φρούτα σε μορφή πουρέ με σημαντικά μειωμένη ενεργειακή αξία και περιορισμένο υγρό (600-800 ml). Μην δίνετε γλυκά και πιάτα που προκαλούν φούσκωμα, το οποίο επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία της καρδιάς. Τα γεύματα πρέπει να είναι κλασματικά. Η ενεργειακή αξία αυξάνεται καθώς βελτιώνεται η κατάσταση του ασθενούς: σταδιακά, λόγω προϊόντων που περιέχουν πλήρεις πρωτεΐνες (κρέας, βραστό ψάρι) και υδατάνθρακες (χυλός, μαύρο ψωμί, ωμά πουρέ φρούτων κ.λπ.).

Με μια ευνοϊκή πορεία της νόσου, από την 2η εβδομάδα η νεκρωτική περιοχή της καρδιάς αντικαθίσταται από συνδετικό ιστό - ουλές. Η διάρκεια αυτής της περιόδου είναι 4-5 εβδομάδες.

Μέχρι το τέλος της δεύτερης εβδομάδας, εμφανίζεται μια περίοδος κλινικής σταθεροποίησης με σχετική αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος. Τα σημάδια σοβαρής καρδιακής και αγγειακής (οξείας υπότασης) ανεπάρκειας εξαφανίζονται, οι κρίσεις στηθάγχης μειώνονται ή εξαφανίζονται, η ταχυκαρδία και η αρρυθμία σταματούν, η θερμοκρασία του σώματος ομαλοποιείται και παρατηρείται θετική δυναμική στο ΗΚΓ.

Σε περιπτώσεις ήπιου εμφράγματος του μυοκαρδίου, η αυστηρή κατάκλιση διακόπτεται σταδιακά για να αποκλειστεί η πιθανότητα κατάρρευσης ή καρδιακής ανεπάρκειας όταν ο ασθενής μετακινείται από οριζόντια σε κάθετη θέση. Η μερική αλλαγή της κατάκλισης (επιτρέποντας στον ασθενή να καθίσει σε μια άνετη καρέκλα), ωστόσο, δεν σημαίνει ότι ο ασθενής μπορεί να σηκωθεί και να περπατήσει στο δωμάτιο.

Με την κατάργηση της αυστηρής ανάπαυσης στο κρεβάτι, εισάγονται σταδιακά στοιχεία σωματικής δραστηριότητας και θεραπευτικής άσκησης (ασκοθεραπεία).

Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να δίνεται μεγάλη προσοχή στον προσδιορισμό του όγκου της σωματικής άσκησης, ξεκινώντας, κατά κανόνα, με μικρά φορτία και αυξάνοντας σταδιακά την ένταση της σωματικής άσκησης υπό τον έλεγχο των λειτουργικών δεικτών του καρδιαγγειακού συστήματος.

Η σωματική άσκηση θα πρέπει να διακόπτεται αμέσως εάν εμφανιστεί δυσφορία ή κόπωση.

Η διαταραχή του καρδιακού ρυθμού (αρρυθμία) είναι μια κοινή εκδήλωση καρδιοσκλήρυνσης σε ηλικιωμένους και ηλικιωμένους. Γίνεται διάκριση μεταξύ αρρυθμίας: εξωσυστολική, κολπική και καρδιακός αποκλεισμός. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτοί οι τύποι αρρυθμίας μπορούν να προσδιοριστούν με ψηλάφηση του σφυγμού και ακρόαση της καρδιάς. Για μια πιο ολοκληρωμένη διάγνωση, είναι πάντα απαραίτητη μια ηλεκτροκαρδιογραφική εξέταση. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η αρρυθμία είναι ένα κοινό σύμπτωμα εμφράγματος του μυοκαρδίου. Από αυτή την άποψη, η εμφάνιση αρρυθμίας σε άτομα άνω των 50 ετών, ειδικά μετά από μια κρίση πόνου ή άλλων δυσάρεστων αισθήσεων στην περιοχή της καρδιάς ή πίσω από το στέρνο, δύσπνοια - θα πρέπει πάντα να θεωρείται ως πιθανή εκδήλωση σοβαρής καρδιακής βλάβης, που σε πολλές περιπτώσεις απαιτεί επείγουσα νοσηλεία, αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι.

Κατά την παρακολούθηση ενός ηλικιωμένου ασθενούς, πρέπει να θυμόμαστε ότι η αρρυθμία μπορεί να προκληθεί από τους ακόλουθους παράγοντες:

• οξεία υποξία, ισχαιμία και μυοκαρδιακή βλάβη.
• ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπερασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία).
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιομεγαλία (διευρυμένη καρδιά)
• παροδικές μεταβολικές διαταραχές (για παράδειγμα, σακχαρώδης διαβήτης)
• νευρικός ενθουσιασμός (μεμονωμένος και σε νευρώσεις).
• οξέωση, αναπνευστικές διαταραχές;
• μια απότομη αύξηση ή μείωση της αρτηριακής πίεσης.
• κατανάλωση αλκοόλ, κάπνισμα, κατάχρηση· καφές ή τσάι·
• ανισορροπία συμπαθητικής και παρασυμπαθητικής δραστηριότητας.
• πολυφαρμακία, αρρυθμογόνος δράση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, καρδιακές γλυκοσίδες
• υπερφόρτωση όγκου του μυοκαρδίου, αρρυθμογενείς αλλαγές στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας.

Οι πιο σοβαρές διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας παρατηρούνται στην κολπική μαρμαρυγή (με ακανόνιστο σφυγμό, όταν ο αριθμός των καρδιακών παλμών υπερβαίνει τους 100 ανά 1 λεπτό). Σε αυτόν τον τύπο αρρυθμίας, ο οποίος ιδιαίτερα συχνά συνοδεύει το έμφραγμα του μυοκαρδίου, είναι συχνά δύσκολο να κριθεί ο καρδιακός ρυθμός (HR) από τον σφυγμό, καθώς πολλοί από αυτούς, που προκύπτουν από την ατελή πλήρωση των κοιλιών της καρδιάς με αίμα, δεν παράγουν ένα σφυγμικό κύμα επαρκούς ισχύος για να φτάσει στα περιφερειακά τμήματα των αγγείων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μιλούν για έλλειμμα σφυγμού. Το μέγεθος του ελλείμματος, δηλαδή η διαφορά στον αριθμό των καρδιακών συσπάσεων που προσδιορίζεται ακούγοντάς το και ψηλαφώντας τον σφυγμό, είναι μεγαλύτερο, όσο πιο έντονη είναι η διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας.

Αφού εντοπιστεί αρρυθμία σε έναν ασθενή, μια νοσοκόμα πρέπει να τον βάλει για ύπνο και για έναν κλινήρη ασθενή να συνταγογραφήσει ένα αυστηρό σχήμα και να εξασφαλίσει επείγουσα εξέταση από γιατρό. Με την καταγραφή ενός ηλεκτροκαρδιογραφήματος, η θεραπεία συνταγογραφείται αυστηρά εξατομικευμένα. Είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστούν οι υποκείμενες και οι συνυπάρχουσες ασθένειες, να εξαλειφθούν οι παράγοντες που προκαλούν και επιδεινώνουν την αρρυθμία (ισχαιμία, υποξία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κ.λπ.), να χορηγηθεί ειδική αντιαρρυθμική αγωγή - καταστολή των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού και δευτερογενής πρόληψή τους: χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, ηλεκτροπαλμική θεραπεία, ηλεκτρική καρδιακή διέγερση ή/και χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας.