Διάτρηση του γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους

Σύμφωνα με τον Ι. Ι. Neimark (1988), παρατηρείται διάτρηση ενός έλκους σε 3% των ασθενών με πεπτικό έλκος του στομάχου και 12 δωδεκαδακτυλικό έλκος. Σύμφωνα με άλλα δεδομένα - σε 6-20% των ασθενών. Σύμφωνα με μελέτες, δεν παρατηρήθηκε η υπεροχή της συχνότητας διάτρησης, ανάλογα με τη θέση του έλκους στο στομάχι ή στο δωδεκαδάκτυλο. Ο F.I Komarov (1995) υποδεικνύει υψηλή συχνότητα διατρήσεων του δωδεκαδακτυλικού έλκους. Συχνότερα, διάτρητα έλκη του πρόσθιου τοιχώματος του προπιλοικού στομάχου και του βολβού του δωδεκαδακτύλου. Η διάτρηση (διάτρηση) του έλκους συμβαίνει συχνότερα σε άτομα ηλικίας 19 έως 45 ετών. Στην ηλικία, η διάτρηση του έλκους είναι σπάνια, αλλά αν συμβεί, είναι δύσκολη και με επιπλοκές. Στους άνδρες, η διάτρηση του έλκους είναι πιο συχνή από ό, τι στις γυναίκες.

Η διάτρηση του έλκους συμβαίνει συχνά στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Λιγότερο συχνά παρατηρείται περαιτέρω διάτρηση του έλκους, διάτρηση στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό.

[1], [2], [3], [4], [5],

Τυπική διάτρηση του έλκους (στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα)

Στην κλινική εικόνα της τυπικής διάτρησης του έλκους (στην ελεύθερη κοιλότητα του περιτοναίου) διακρίνονται τρεις περίοδοι: σοκ πόνου, φανταστική (ψευδή) ευεξία και περιτονίτιδα.

Η περίοδος του shock shock έχει τα ακόλουθα κλινικά συμπτώματα:

• ξαφνικά υπάρχει ένα εξαιρετικά ισχυρό, σοβαρό, "μαχαίρι" πόνο στην κοιλιά. Αυτός ο πόνος εμφανίζεται όταν εξετάζεται το έλκος και τα περιεχόμενα του στομάχου ή του δωδεκαδάκτυλου εισέρχονται στην κοιλιακή κοιλότητα. Στις πρώτες ώρες ο πόνος εντοπίζεται στην άνω κοιλιακή χώρα, αλλά στη συνέχεια εξαπλώνεται στα δεξιά (πιο συχνά) ή στην αριστερή πλευρά της κοιλιάς. Στο μέλλον, ο πόνος γίνεται διάχυτος σε όλη την κοιλιά. Όταν χτυπάτε στο στομάχι, στρέφοντας το κρεβάτι, βήχα, ο πόνος αυξάνεται απότομα.
• κατά τη στιγμή της εμφάνισης του πόνου και καθώς η κλινική εικόνα της διάτρησης συνεχίζει να αναπτύσσεται, ο ασθενής αναλαμβάνει μια αναγκαστική θέση - στην πλάτη ή στην πλευρά με τα πόδια που έρχονται στην κοιλιά.
• υπάρχει το πιο σημαντικό σύμπτωμα - η "τοξωτή" (έντονη) ένταση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, πρώτα στο άνω μισό της κοιλιάς, στο μέλλον η ένταση γίνεται ευρέως διαδεδομένη. Το στομάχι είναι κάπως αποσύρθηκε, δεν συμμετέχει στην αναπνοή. Σύμφωνα με την εικονιστική έκφραση του G. Mondor, «η τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι υπερβολικό σημάδι όλων των κοιλιακών καταστροφών. Η ένταση των κοιλιακών μυών είναι αντανακλαστική και σχετίζεται με τον ερεθισμό του περιτοναίου ".
• χαρακτηρίζεται από το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg, το οποίο επαληθεύεται ως εξής. Τα δάχτυλα του δεξιού χεριού, απαλά και σταθερά ρηχά πρέπει να πιέζονται στον μπροστινό κοιλιακό τοίχο, να περιμένουν 3-5 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια να πάρουν γρήγορα το χέρι. Αυτή η μέθοδος προκαλεί μια μικρή διάσειση του περιτόναιου, και παρουσία περιτονίτιδας με ταχεία απόσυρση του χεριού, ο πόνος αυξάνεται απότομα. Το σύμπτωμα του Schetkina-Blumberg είναι εξαιρετικά χαρακτηριστικό για την οξεία φλεγμονή του περιτοναίου. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι με μια έντονη άσκηση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, αυτό το σύμπτωμα δεν είναι απαραίτητο για έλεγχο. Ωστόσο, αυτό το σύμπτωμα αποκτά μεγάλη διαγνωστική αξία στην περίπτωση που το βασικό σημάδι ενός διάτρητου έλκους είναι ότι η ένταση των κοιλιακών μυών απουσιάζει ή πολύ ασθενώς εκφράζεται. Αυτό συμβαίνει σε ηλικιωμένους και άτομα με σοβαρή παχυσαρκία και υπερβολική απόθεση λίπους στην κοιλιακή χώρα.
• με κρούση της άνω κοιλίας αποκάλυψε το σύμπτωμα του Τζέμπερ - τυμπανίτιδα στην περιοχή του ήπατος. Αυτό οφείλεται στη συσσώρευση αερίου (που απελευθερώνεται από το στομάχι) κάτω από το σωστό θόλο του διαφράγματος, γεγονός που επιβεβαιώνεται από τις ακτίνες Χ και την ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας.
• μπορεί να προσδιοριστεί από ένα θετικό σύμπτωμα frenicus - ένας έντονος πόνος όταν πιέζεται μεταξύ των ποδιών m. Sternocleidomastoideus (συνήθως δεξιά) λόγω ερεθισμού του διαφραγματικού νεύρου.
• Το πρόσωπο του ασθενούς είναι απαλό με μια κυανή απόχρωση, ιδρώτα στο μέτωπό του. τα χέρια και τα πόδια είναι κρύα.
• περίπου το 20% των ασθενών έχουν ένα μόνο εμετό. Πρέπει να τονιστεί ότι ο έμετος είναι λίγο χαρακτηριστικό ενός διάτρητου έλκους.
• ο παλμός είναι σπάνιος, η βραδυκαρδία είναι αντανακλαστική.
• η αναπνοή είναι επιφανειακή, διαλείπουσα, ταχεία.

Η περίοδος της φανταστικής (ψευδούς) ευημερίας αναπτύσσεται σε λίγες ώρες από τη στιγμή της διάτρησης. Χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• ο κοιλιακός πόνος μειώνεται (εξαιτίας της παράλυσης των νευρικών απολήξεων) και μπορεί ακόμη και να εξαφανιστεί, ο οποίος γίνεται αντιληπτός από τον ασθενή ως σημαντική βελτίωση της κατάστασης.
• υπάρχει μια κατάσταση ευφορίας με διάφορους βαθμούς σοβαρότητας.
• υπάρχουν αντικειμενικές ενδείξεις προβλημάτων στην κοιλιακή κοιλότητα - η τάση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (σε ορισμένους ασθενείς, αυτό το σημάδι μπορεί να μειωθεί). ένα θετικό σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg. μείωση ή εξαφάνιση της ηπατικής θαμπανότητας. εμφανίζεται πάρεση του εντέρου, η οποία εκδηλώνεται από τον μετεωρισμό και την εξαφάνιση εντερικών περισταλτικών ήχων στην κοιλιακή χώρα).
• η γλώσσα και τα χείλη είναι στεγνά.
• Η βραδυκαρδία αντικαθίσταται από ταχυκαρδία, η ψηλάφηση του παλμού καθορίζει την κακή πλήρωσή της, συχνά αρρυθμίες.
• η αρτηριακή πίεση μειώνεται, οι ήχοι της καρδιάς είναι κωφοί.

Η περίοδος της φανταστικής ευεξίας διαρκεί περίπου 8-12 ώρες και αντικαθίσταται από περιτονίτιδα.

Η περιτονίτιδα είναι το τρίτο στάδιο μιας τυπικής διάτρησης του στομάχου ή του δωδεκαδακτυλικού έλκους στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Η περιτονίτιδα είναι σοβαρή και χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• δίψα? πιθανό εμετό.
• ο ασθενής αναστέλλεται, στο τελικό στάδιο της περιτονίτιδας, η απώλεια συνείδησης είναι δυνατή.
• δέρμα υγρό, κολλώδες, γήινο? η θερμοκρασία του σώματος είναι υψηλή.
• τα χαρακτηριστικά του προσώπου ακονίζονται, τα μάτια βυθισμένα ("πρόσωπο του Ιπποκράτη")?
• η γλώσσα είναι πολύ στεγνή, τραχύ (σαν "βούρτσα"), τα χείλη στεγνά, ραγισμένα?
• Η κοιλιακή χώρα εξακολουθεί να είναι έντονα τεταμένη κατά την ψηλάφηση. στα κεκλιμένα σημεία της κοιλιάς, προσδιορίζεται η άμβλυνση του ήχου κρούσης. αναπτύσσει πάρεση του εντέρου, η οποία εκδηλώνεται με φούσκωμα και απότομη αποδυνάμωση, και στη συνέχεια με την εξαφάνιση περισταλτικών ήχων κατά την ακρόαση της κοιλιάς. Οι οδυνηρές αισθήσεις με εκτεταμένη περιτονίτιδα μπορούν να εξασθενήσουν σημαντικά.
• παλμική συχνότητα, αδύναμη πλήρωση, μπορεί να είναι με σπείρωμα, αρρυθμία, η αρτηριακή πίεση μειώνεται σημαντικά, στο τερματικό στάδιο της περιτονίτιδας, η ανάπτυξη της κατάρρευσης είναι δυνατή.
• αναπνοή ρηχή, συχνή?
• η διουρία μειώνεται σημαντικά, μέχρι την ωρίμανση.

Διάτρηση του οπίσθιου τοιχώματος του κάτω μέρους του δωδεκαδακτύλου

Αυτός ο τύπος διάτρησης είναι πολύ σπάνιος. Τα περιεχόμενα του δωδεκαδακτύλου δεν εμπίπτουν στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα, αλλά στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Κλινικά, αυτή η επιλογή εκδηλώνεται από αιφνιδιαστικούς και πολύ αιχμηρούς πόνους στην επιγαστρική περιοχή, που ακτινοβολούν στην πλάτη. Στο μέλλον, η ένταση του πόνου εξασθενεί. Κατά τη διάρκεια της σχηματίζεται η πρώτη δύο ημέρες οπισθοπεριτοναϊκή απόστημα, τα κύρια χαρακτηριστικά της οποίας είναι πυρετός και ρίγη, επώδυνη διόγκωση της δεξιάς πλευράς της σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο των θωρακικών σπονδύλων X-δωδέκατο. Ψηλάφηση σε αυτή την διόγκωση προσδιορίζεται κριγμό, και η εξέταση με ακτίνες Χ - αερίου (κύρια διαγνωστικά χαρακτηριστικό).

Καλυμμένη διάτρηση του έλκους

Πέπλο dakaya ονομάζεται διάτρηση, στην οποία ένα διάτρητο οπή μετά την κοιλιακή κοιλότητα ενός ορισμένη ποσότητα γαστρικού αδένα καλύπτονται συχνά τοίχο ή άλλο όργανο (ήπαρ, έντερο). Η καλυμμένη διάτρηση του έλκους στομάχου συμβαίνει στο 2-15% όλων των διατρήσεων. Η κάλυψη της διάτρητης οπής είναι δυνατή μόνο εάν υπάρχουν οι ακόλουθες συνθήκες:

• μικρή διάμετρος της οπής διάτρησης.
• ελαφρά πλήρωση του στομάχου κατά τη στιγμή της διάτρησης.
• η εγγύτητα του διάτρητου ανοίγματος στο ήπαρ, το επιπόλων, το έντερο, η χοληδόχος κύστη.

Στην κλινική εικόνα της φραγμένης διάτρησης διακρίνονται τρεις φάσεις: διάτρηση του έλκους, ύφεση κλινικών συμπτωμάτων, φάση επιπλοκών.

Η πρώτη φάση - διάτρηση του έλκους - αρχίζει ξαφνικά, με έντονο πόνο στον επιγαστρικό, που μπορεί επίσης να συνοδεύεται από κατάρρευση. Η ένταση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος αναπτύσσεται, αλλά συνήθως έχει τοπικό χαρακτήρα (στο επιγαστρικό ή στο άνω μισό της κοιλιάς).

Στη συνέχεια αναπτύσσεται η δεύτερη φάση - ύφεση των κλινικών συμπτωμάτων. Το διάτρητο άνοιγμα καλύπτεται, τα οξεία φαινόμενα της πρώτης φάσης υποχωρούν, ο πόνος και η τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μειώνεται. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς σε αυτή τη φάση μπορεί να έχουν σύνδρομο πόνου, αν και η έντασή του εξασθενεί σημαντικά. Χαρακτηριστική είναι η απουσία ελεύθερου αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα.

Στην τρίτη φάση αναπτύσσονται επιπλοκές - περιορισμένα αποστήματα της κοιλιακής κοιλότητας, και μερικές φορές - διάχυτη περιτονίτιδα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν γίνεται διάγνωση της καλυμμένης διάτρησης, αλλά λαμβάνεται για τη συνήθη επιδείνωση του πεπτικού έλκους.

Όταν διάτρηση έλκους μεταξύ των φύλλων των μικρών αδένα κλινικά συμπτώματα αναπτύσσονται αργά, ο πόνος είναι αρκετά έντονη, υπάρχει μια κλινική σχηματίζεται απόστημα μικρότερο επίπλουν - και πάλι ενισχυμένο τοπικό πόνο, ψηλαφητή περιορισμένη φλεγμονώδους διηθήματος (στην προβολή των συγκεκαλυμμένη διάτρησης). Το διήθημα ανιχνεύεται με υπερηχογραφική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας.

[6], [7], [8], [9]

Εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα

1. Γενική ανάλυση αίματος: λευκοκυττάρωση χαρακτηριστικό formulyvlevo λευκοκυττάρων μετατόπιση, αυξάνοντας τον αριθμό των λευκοκυττάρων μπάντας τοξικών granularity των ουδετερόφιλων (ειδικά όταν razvitiiperitonita), αυξάνοντας ESR.
2. Γενική ανάλυση ούρων: μπορεί να εμφανιστούν μικρές ποσότητες πρωτεΐνης.
3. Βιοχημική ανάλυση του αίματος: αυξημένα επίπεδα της χολερυθρίνης στο αίμα, και αμινοτρανσφεράση αλανίνης (ειδικά εάν η διάτρητη οπή καλύπτεται από το ήπαρ), μπορεί να αυξήσει το επίπεδο της γάμμα-σφαιρίνες, βήτα-σφαιρίνες.
4. Με την ανάπτυξη της περιτονίτιδας και της ολιγουανουρίας, είναι δυνατή η αύξηση της περιεκτικότητας σε ουρία στην ουρία.
5. ECG - αποκάλυψε διάχυτη (δυστροφικούς) αλλαγές στο μυοκάρδιο ως μείωση του πλάτους του κύματος Τ στη θωρακική και τυπική παράγωγα, διάστημα ST μπορεί να μετατοπιστεί προς τα κάτω από τη γραμμή extrasystolic αρρυθμία.
6. Η έρευνα με φθοριοσκόπηση ή ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας αποκαλύπτει την παρουσία αερίου με τη μορφή δρεπάνου στα δεξιά κάτω από το διάφραγμα.
7. Ο υπέρηχος των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας αποκαλύπτει μια φλεγμονώδη διείσδυση στην κοιλιακή περιοχή με διάτρητο κάλυμμα ή στην οπισθοπεριτοναϊκή περιοχή με διάτρηση στη ζώνη αυτή.