Καντιντίαση μετά από αντιβιοτικά: συμπτώματα και θεραπεία

Η καντιντίαση μετά από αντιβιοτικά είναι μια φλεγμονή που προκαλείται από μύκητες που μοιάζουν με ζυμομύκητες του γένους Candida και αναπτύσσεται όταν η φυσιολογική μικροχλωρίδα διαταράσσεται μετά από αντιβιοτική θεραπεία. Ο κόλπος, το αιδοίο και η στοματική κοιλότητα επηρεάζονται συχνότερα, ενώ το δέρμα των πτυχών και ο οισοφάγος επηρεάζονται λιγότερο συχνά. Για τα περισσότερα ανοσοεπαρκή άτομα, αυτή είναι μια δυσάρεστη αλλά διαχειρίσιμη κατάσταση. Ωστόσο, με παράγοντες κινδύνου, η πορεία μπορεί να είναι παρατεταμένη και επαναλαμβανόμενη. Το CDC τονίζει ότι η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει τοπικές αζόλες ή μία εφάπαξ δόση φλουκοναζόλης, αλλά η επιβεβαίωση της διάγνωσης συνιστάται πριν από την έναρξη της θεραπείας. [1]

Τα αντιβιοτικά καταστέλλουν την ευαίσθητη βακτηριακή χλωρίδα, συμπεριλαμβανομένων των γαλακτοβακίλλων, τα οποία κανονικά αναστέλλουν την ανάπτυξη της Candida. Ως αποτέλεσμα, οι μύκητες ζύμης αποκτούν ανταγωνιστικό πλεονέκτημα και είναι σε θέση να αποικίσουν πιο ενεργά τους βλεννογόνους. Παρατηρητικές και πειραματικές μελέτες επιβεβαιώνουν την αύξηση της φορείας Candida και την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης συμπτωματικής αιδοιοκολπικής καντιντίασης μετά από αγωγές αντιβιοτικών. [2]

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από την εντόπιση: η αιδοιοκολπική καντιντίαση χαρακτηρίζεται από κνησμό, κάψιμο, τυρώδη έκκριση και πόνο, ενώ η στοματική καντιντίαση χαρακτηρίζεται από επώδυνες λευκές πλάκες, ρωγμές στις γωνίες του στόματος και διαταραχές της γεύσης. Τα συμπτώματα κυμαίνονται από ήπια έως σοβαρά, με οίδημα και ρωγμές του αιδοίου. Σε περίπτωση υποτροπής, είναι σημαντικό να διακρίνεται η επαναμόλυνση από την επιμονή και να αξιολογούνται οι υποκείμενοι παράγοντες. [3]

Η θεραπευτική προσέγγιση είναι σταδιακή: πρώτα, επιβεβαιώνεται η κλινική διάγνωση, στη συνέχεια επιλέγεται μια αποδεδειγμένη θεραπεία και αντιμετωπίζονται οι παράγοντες κινδύνου υποτροπής. Οι τρέχουσες οδηγίες από τα CDC, NICE και IDSA παρέχουν σαφή σχήματα για οξέα επεισόδια, σοβαρές μορφές και υποτροπιάζουσες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων 6μηνων κύκλων συντήρησης. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, Δέκατη Αναθεώρηση, ταξινομεί την αιδοιοκολπική καντιντίαση στην ενότητα Β37 «Καντιντίαση», με ξεχωριστούς κωδικούς για αυτήν την πάθηση. Αυτό είναι σημαντικό για στατιστικά στοιχεία, ασφαλιστικές απαιτήσεις και την κατάλληλη συνταγογράφηση θεραπείας. Εκτός από την αιδοιοκολπική μορφή, αυτή η ενότητα περιγράφει την στοματική καντιντίαση και άλλες εντοπίσεις. [5]

Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, Ενδέκατη Αναθεώρηση, περιλαμβάνει μια ενότητα με θέμα την «Καντινίαση», όπου η αιδοιοκολπική καντιντίαση έχει τον δικό της κωδικό και περιγραφή, εστιάζοντας στα κλινικά χαρακτηριστικά και τις μεθόδους επιβεβαίωσης. Το ICD-11 υποστηρίζει τον μετα-συντονισμό, επιτρέποντας την αποσαφήνιση της σοβαρότητας, της πορείας και των συναφών παραγόντων, κάτι που είναι χρήσιμο για πολύπλοκες περιπτώσεις και υποτροπές. [6]

Πίνακας 1. Κωδικοί για καντιντίαση σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Ταξινόμηση	Κεφάλαιο	Κώδικας	Ονομα
ICD-10	Β37	Β37.0	Στοματική καντιντίαση
ICD-10	Β37	Β37.3	Καντιντίαση του αιδοίου και του κόλπου
ICD-10	Β37	Β37.31 Β37.32	Οξεία και χρόνια καντιντίαση του αιδοίου και του κόλπου
ICD-11	1F23	1F23.10	Αιδοιοκολπική καντιντίαση
ICD-11	1F23	1F23.Z	Άλλη συγκεκριμένη καντιντίαση

Πηγές: επίσημοι πόροι κώδικα. [7]

Επιδημιολογία

Η αιδοιοκολπική καντιντίαση είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες κολπικού κνησμού και εκκρίσεων σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Σύμφωνα με άρθρα ανασκόπησης και κλινικές οδηγίες, οι περισσότερες γυναίκες εμφανίζουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο κατά τη διάρκεια της ζωής τους και ένα σημαντικό ποσοστό εμφανίζει υποτροπιάζοντα επεισόδια. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την αντιβακτηριακή θεραπεία ευρέος φάσματος. [8]

Τα αντιβιοτικά αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης συμπτωματικού επεισοδίου βραχυπρόθεσμα. Μελέτες παρατήρησης δείχνουν αύξηση στη συχνότητα και τον αποικισμό της Candida αμέσως μετά τη θεραπεία και τις επόμενες εβδομάδες, με τον κίνδυνο να συσχετίζεται με τη διάρκεια και το φάσμα δράσης του φαρμάκου. Αυτά τα ευρήματα έχουν επιβεβαιωθεί σε αρκετές μελέτες πρωτοβάθμιας περίθαλψης. [9]

Μια υποτροπιάζουσα πορεία ορίζεται ως 3-4 ή περισσότερα επεισόδια εντός 12 μηνών. Για τέτοιες περιπτώσεις, οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν 6μηνη αγωγή συντήρησης, καθώς χωρίς προφύλαξη, ο κίνδυνος υποτροπής παραμένει υψηλός. Συνυπάρχουσες παθήσεις, ορμονικοί παράγοντες και συμπεριφορικές συνήθειες επηρεάζουν την πιθανότητα υποτροπής. [10]

Η στοματική καντιντίαση εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένους, καπνιστές, σε άτομα που φορούν οδοντοστοιχίες και μετά από αντιβιοτικά και εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή. Ελλείψει σοβαρών υποκείμενων νοσημάτων, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή με κατάλληλη τοπική θεραπεία. [11]

Πίνακας 2. Επιδημιολογικά και φυσικά ιστορικά δεδομένα

Δείκτης	Βασικές πληροφορίες
Σύνδεσμος με αντιβιοτικά	Αυξημένος αποικισμός από Candida και συχνότητα συμπτωμάτων τις εβδομάδες που ακολουθούν τη θεραπεία
Υποτροπιάζουσα πορεία	Τουλάχιστον 3-4 επεισόδια σε 12 μήνες
Ομάδες υψηλού κινδύνου	Γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ασθενείς μετά από ευρέος φάσματος αγωγές
Φυσική πορεία	Οι περισσότεροι ανοσοεπαρκείς ασθενείς έχουν καλή ποιότητα εξάπλωσης με καλή ανταπόκριση στη θεραπεία.

Πηγές: μελέτες ανασκόπησης και κλινικές οδηγίες. [12]

Αιτιολογικό

Η κύρια αιτία είναι η δυσβίωση μετά από αντιβακτηριακή θεραπεία: η καταστολή της φυσιολογικής βακτηριακής χλωρίδας μειώνει τον ανταγωνισμό για την Candida και διευκολύνει την ανάπτυξή της. Αυτός είναι ένας βιολογικά εύλογος μηχανισμός, που υποστηρίζεται από δεδομένα αποικισμού και κλινικές παρατηρήσεις. Όσο ευρύτερο είναι το φάσμα και όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος. [13]

Η Candida albicans είναι ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας, αλλά είδη που δεν ανήκουν στην ομάδα albicans, όπως η Candida glabrata, η οποία μπορεί να είναι λιγότερο ευαίσθητη στις αζόλες, απομονώνονται ολοένα και περισσότερο. Αυτό είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις υποτροπών και στην αναποτελεσματικότητα των τυπικών θεραπευτικών αγωγών, όταν απαιτείται μυκολογική επιβεβαίωση με την ταυτοποίηση του είδους. [14]

Πρόσθετες αιτίες περιλαμβάνουν τοπικούς παράγοντες: ερεθισμό του βλεννογόνου, μικροτραύμα και χρήση σκληρών απορρυπαντικών και σπερματοκτόνων. Αυτοί οι παράγοντες διαταράσσουν το φραγμό και διευκολύνουν τον αποικισμό. Η εξάλειψη αυτών των παραγόντων αποτελεί μέρος της θεραπείας και της πρόληψης. [15]

Σε ορισμένους ασθενείς, κυριαρχούν οι συστηματικές επιδράσεις: ορμονικές διακυμάνσεις, διαβήτης και ανοσολογικές διαταραχές. Αυτές δεν προκαλούνται απαραίτητα από αντιβιοτικά, αλλά επιδεινώνουν τα αποτελέσματα και αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής μετά από κάθε προκλητική πορεία. [16]

Παράγοντες κινδύνου

Η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, ιδίως μακροχρόνιων, αποτελεί τον κύριο τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου που σχετίζεται με ένα επεισόδιο καντιντίασης λίγο μετά τη θεραπεία. Όταν δίνεται η δυνατότητα επιλογής, προτιμάται ένα στενό φάσμα και μια ελάχιστη επαρκής διάρκεια, γεγονός που μειώνει την πιθανότητα δυσβίωσης. [17]

Άλλοι παράγοντες περιλαμβάνουν τη χρήση συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών, τον ανεξέλεγκτο διαβήτη, τα στενά συνθετικά εσώρουχα, την υψηλή υγρασία και την έκθεση σε ερεθιστικά. Αυτοί οι παράγοντες επιδεινώνουν τα συμπτώματα και αυξάνουν την πιθανότητα υποτροπής. Η συμβουλευτική για την τροποποίηση του τρόπου ζωής αποτελεί μέρος της διαχείρισης. [18]

Ο κίνδυνος υποτροπής αυξάνεται σε ασθενείς με προηγούμενα επεισόδια και σε εκείνους που λαμβάνουν συχνά αντιβιοτικά για ιγμορίτιδα, βρογχίτιδα και λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι λογικό να συζητούνται σχήματα συντήρησης ή έγκαιρη θεραπεία με το πρώτο σημάδι υποτροπής. [19]

Για την καντιντίαση του στόματος, οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τις οδοντοστοιχίες, το κάπνισμα, την ξηροστομία και τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή, ειδικά μετά από πρόσφατη αγωγή με αντιβιοτικά. Η προσαρμογή των συνηθειών προσωπικής φροντίδας βελτιώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. [20]

Πίνακας 3. Κύριοι παράγοντες κινδύνου μετά από αντιβιοτικά

Ομάδα	Παραδείγματα
Ιατρικός	Ευρύ φάσμα, μακρά πορεία, συχνές επαναλαμβανόμενες αγωγές
Μεταβολικός	Σακχαρώδης διαβήτης, ορμονικές επιδράσεις
Συμπεριφορική	Συνθετικά στενά εσώρουχα, υγρό περιβάλλον, ερεθιστικά
Οδοντιατρικός	Οδοντοστοιχίες, ξηροστομία, εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή

Πηγές: κλινικές οδηγίες και ανασκοπήσεις. [21]

Παθογένεση

Η δυσβίωση μετά τη χορήγηση αντιβιοτικών οδηγεί σε μείωση της συγκέντρωσης προστατευτικών λακτοβακίλλων και αύξηση του pH του κόλπου, γεγονός που αίρει τους περιορισμούς στην ανάπτυξη της Candida. Οι μύκητες μεταβαίνουν από μια συμβιωτική κατάσταση σε ενεργό αποικισμό και εισβολή στο επιφανειακό επιθήλιο, πυροδοτώντας μια φλεγμονώδη απόκριση. Αυτή η διαδικασία υποστηρίζεται από ένζυμα και προσκολλητικές ουσίες της Candida. [22]

Η Candida albicans μπορεί να σχηματίσει ψευδομυκήλιο και βιοφίλμ, γεγονός που περιπλέκει την αποβολή και συμβάλλει στην υποτροπή. Τα είδη που δεν ανήκουν στην ομάδα albicans συχνά εμφανίζουν μειωμένη ευαισθησία στις τυπικές αζόλες, γεγονός που καθιστά αναγκαία την αλλαγή στρατηγικής κατά τη διάρκεια των υποτροπών. Η ταυτοποίηση των ειδών αποκτά κλινική σημασία. [23]

Στην στοματική κοιλότητα, τα αντιβιοτικά διαταράσσουν την ισορροπία της μικροχλωρίδας, μειώνοντας τον ανταγωνισμό για την Candida στον στοματικό βλεννογόνο, τη γλώσσα και τη μαλακή υπερώα. Αυτό οδηγεί εύκολα στην ανάπτυξη χαρακτηριστικής λευκής πλάκας και πόνου. Η τοπική θεραπεία με νυστατίνη ή μικοναζόλη, όταν χρησιμοποιείται σωστά, ανακουφίζει γρήγορα από τα συμπτώματα. [24]

Σε ευάλωτα άτομα, αναπτύσσεται ένας φαύλος κύκλος: δυσβίωση, φλεγμονή, δυσφορία, μειωμένη ποιότητα ζωής και κίνδυνος επαναλαμβανόμενης αυτοθεραπείας χωρίς επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η διακοπή αυτού του κύκλου είναι ο στόχος της σύγχρονης διαχείρισης με επιβεβαίωση και σαφείς οδηγίες. [25]

Συμπτώματα

Η αιδοιοκολπική καντιντίαση χαρακτηρίζεται από έντονο κνησμό και κάψιμο, τυρώδες λευκό έκκριμα χωρίς έντονη οσμή και πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή και την ούρηση. Σε σοβαρές περιπτώσεις, παρατηρείται πρήξιμο, ερυθρότητα, σκάσιμο και πόνος κατά το περπάτημα. Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται ημέρες ή εβδομάδες μετά από μια αγωγή με αντιβιοτικά. [26]

Η στοματική καντιντίαση χαρακτηρίζεται από λευκή ή κρεμ χρώματος πλάκα, πόνο, αίσθημα καύσου στη γλώσσα, ρωγμές στις γωνίες του στόματος και απώλεια γεύσης. Η πλάκα αφαιρείται εύκολα με σπάτουλα, αφήνοντας μια υπεραιμική επιφάνεια, η οποία βοηθά στη διαφοροποίηση της πάθησης από τη λευκοπλακία. Ο πόνος επιδεινώνεται από πικάντικα φαγητά και ανθρακούχα ποτά. [27]

Τα συστηματικά συμπτώματα συνήθως απουσιάζουν σε ανοσοεπαρκείς ενήλικες. Η ανάπτυξη υψηλού πυρετού, επώδυνων ραγάδων, σοβαρού οιδήματος και ανθεκτικού πόνου απαιτεί προσωπική εξέταση. Σε ασθενείς με διαβήτη, η επούλωση είναι πιο αργή και οι υποτροπές είναι πιο συχνές. [28]

Σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις, τα συμπτώματα επανεμφανίζονται 3-4 ή περισσότερες φορές το χρόνο, συχνά μετά από ένα ακόμη αντιβιοτικό. Είναι σημαντικό να εντοπίσετε τους παράγοντες που τα προκαλούν και να συζητήσετε τις επιλογές πρόληψης και συντήρησης με τον γιατρό σας. [29]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Ανάλογα με την εντόπιση, διακρίνονται η αιδοιοκολπική καντιντίαση, η στοματική καντιντίαση και η δερματική καντιντίαση των πτυχών. Στο πλαίσιο των αντιβιοτικών, οι αιδοιοκολπικές και οι στοματικές μορφές είναι πιο συχνές. Κάθε μία έχει τις δικές της βέλτιστες απαιτήσεις θεραπείας πρώτης γραμμής και φροντίδας. [30]

Με βάση τη σοβαρότητα, τα επεισόδια ταξινομούνται ως απλά ή περίπλοκα. Τα περίπλοκα επεισόδια περιλαμβάνουν σοβαρές μορφές με σημαντικό οίδημα και ραγάδες, υποτροπιάζουσα νόσο, εγκυμοσύνη, διαβήτη και ύποπτα μη αλμπικανικά είδη. Για αυτές τις περιπτώσεις, συνιστώνται μεγαλύτερες αγωγές και θεραπευτικά σχήματα συντήρησης. [31]

Με βάση την πορεία της νόσου, διακρίνονται τα οξέα μεμονωμένα επεισόδια, τα συχνά επεισόδια και η υποτροπιάζουσα καντιντίαση. Για την τελευταία, ενδείκνυται η επαγωγική θεραπεία, ακολουθούμενη από 6μηνη θεραπεία συντήρησης, με αναθεώρηση της στρατηγικής μετά από έξι μήνες. Αυτό μειώνει τη συχνότητα των εξάρσεων και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. [32]

Η σταδιοποίηση με την κλασική έννοια δεν χρησιμοποιείται, αλλά στην πράξη, η δυναμική των συμπτωμάτων αξιολογείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας, γεγονός που βοηθά στην άμεση αλλαγή της προσέγγισης εάν δεν επιτευχθεί ανταπόκριση εντός του αναμενόμενου χρονικού πλαισίου. Για την από του στόματος μορφή, η παρακολούθηση αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τις οδοντοστοιχίες. [33]

Επιπλοκές και συνέπειες

Ο επίμονος κνησμός, ο πόνος και το σκάσιμο μπορούν να διαταράξουν τον ύπνο, την οικειότητα και τις καθημερινές δραστηριότητες. Η λανθασμένη αυτοθεραπεία χωρίς επιβεβαιωμένη διάγνωση μπορεί να καλύψει άλλες αιτίες εκκρίσεων και κνησμού, συμπεριλαμβανομένης της βακτηριακής κολπίτιδας και της τριχομονάσης, παρατείνοντας την πορεία προς την ανάρρωση. [34]

Με σοβαρή φλεγμονή, είναι πιθανή η δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη και ο σχηματισμός επώδυνων διαβρώσεων. Οι επιθετικές μέθοδοι φροντίδας και οι ερεθιστικοί παράγοντες αυξάνουν τη βλάβη του φραγμού και συμβάλλουν στη χρονιότητα. Επομένως, η ήπια φροντίδα και η σωστή επιλογή φαρμάκων είναι σημαντικές. [35]

Σε ασθενείς που λαμβάνουν συχνές αγωγές αντιβιοτικών, οι υποτροπές της καντιντίασης μπορεί να εμφανίζονται τακτικά, απαιτώντας μια προληπτική στρατηγική και διάλογο με τον θεράποντα ιατρό σχετικά με μελλοντικές προσεγγίσεις στην αντιβακτηριακή θεραπεία. Η επιλογή ενός στενότερου φάσματος και μιας ορθολογικής διάρκειας θεραπείας μειώνει τον κίνδυνο. [36]

Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η στοματική καντιντίαση που σχετίζεται με τις οδοντοστοιχίες μπορεί να προκαλέσει χρόνια στοματίτιδα από οδοντοστοιχίες, αίσθημα καύσου, μειωμένη γεύση και άρνηση κατανάλωσης στερεών τροφών. Η σωστή υγιεινή και η τοπική θεραπεία μπορούν να αποτρέψουν αυτά τα προβλήματα. [37]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Συμβουλευτείτε αμέσως έναν γιατρό εάν εμφανιστεί έντονος πόνος, σημαντικό πρήξιμο, ρωγμές, πυρετός ή εάν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν εντός 3-5 ημερών από την έναρξη της θεραπείας. Οι σοβαρές περιπτώσεις απαιτούν μεγαλύτερες αγωγές και μερικές φορές εργαστηριακή επιβεβαίωση για την ταυτοποίηση του είδους Candida. [38]

Η συμβουλευτική συνεδρία είναι απαραίτητη εάν τα επεισόδια επανεμφανιστούν 3-4 ή περισσότερες φορές εντός 12 μηνών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συζητείται η θεραπεία συντήρησης για 6 μήνες και η αξιολόγηση των παραγόντων που τα προκαλούν, συμπεριλαμβανομένου του αντιβιοτικού σχήματος, των επιπέδων γλυκόζης και των συννοσηροτήτων. [39]

Οι έγκυες γυναίκες με συμπτώματα απαιτούν προσωπική συμβουλευτική συνεδρία και την επιλογή τοπικών αζολών με βάση τη διάρκεια και την ασφάλεια της θεραπείας. Η αυτοθεραπεία με συστηματικά φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή είναι απαράδεκτη. Εάν υπάρχει υποψία για είδος που δεν είναι albicans, το σχήμα πρέπει να προσαρμοστεί. [40]

Στην από του στόματος μορφή, εάν η πλάκα επιμένει παρά την ορθή χρήση τοπικών παραγόντων, απαιτείται εξέταση για την αξιολόγηση της φροντίδας της οδοντοστοιχίας και την εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου. Μερικές φορές, η αλλαγή της βάσης της οδοντοστοιχίας και το στέγνωμα της συσκευής κατά τη διάρκεια της νύχτας μπορεί να είναι χρήσιμη. [41]

Διαγνωστικά

Το πρώτο βήμα είναι η κλινική αξιολόγηση των συμπτωμάτων και η εξέταση. Για την αιδοιοκολπική καντιντίαση με τυπική κλινική εικόνα και χωρίς επιπλοκικούς παράγοντες, η εμπειρική θεραπεία είναι αποδεκτή. Ωστόσο, σε περιπτώσεις υποτροπής και αποτυχίας της θεραπείας, συνιστάται μικροσκοπία επιχρίσματος και καλλιέργεια με προσδιορισμό είδους και ευαισθησίας. Αυτό βοηθά στην αναγνώριση στελεχών που δεν είναι albicans. [42]

Το NICE συνιστά την επιβεβαίωση της διάγνωσης σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια ή άτυπη πορεία και τον αποκλεισμό άλλων αιτιών εξιτηρίου. Εάν υπάρχει υποψία σοβαρής μορφής ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, προτιμώνται τοπικά σχήματα και εξετάσεις όπως υποδεικνύεται. [43]

Για την καντιντίαση του στόματος, η διάγνωση είναι συχνά κλινική. Εάν η κλινική εικόνα είναι ασαφής ή δεν υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία, πραγματοποιούνται καλλιέργειες και λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες κινδύνου, όπως η ξηροστομία και η παρακολούθηση των εισπνεόμενων γλυκοκορτικοστεροειδών. Η φροντίδα των οδοντοστοιχιών αποτελεί κρίσιμο μέρος του σχεδίου. [44]

Οι εργαστηριακές εξετάσεις αίματος γενικά δεν είναι απαραίτητες σε ανοσοεπαρκείς ενήλικες με εντοπισμένες μορφές. Η ανάπτυξη συστηματικών συμπτωμάτων ή η υποψία διεισδυτικής διαδικασίας απαιτεί άμεση παραπομπή και αντιμετώπιση σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές του IDSA, αλλά αυτή είναι μια σπάνια περίπτωση σε μη επιπλεγμένη καντιντίαση μετά από αντιβιοτικά. [45]

Πίνακας 4. Αλγόριθμος διάγνωσης βήμα προς βήμα

Βήμα	Τι κάνουμε;	Για ποιο λόγο
1	Κλινική αξιολόγηση συμπτωμάτων και εξέταση	Προσδιορίστε την τυπική εικόνα και τη σοβαρότητα
2	Μικροσκόπηση και καλλιέργεια για υποτροπή ή αποτυχία	Προσδιορίστε είδη που δεν ανήκουν στο γένος albicans και βελτιώστε τις τακτικές σας
3	Αποκλεισμός εναλλακτικών αιτιών απόρριψης	Μειώστε τον κίνδυνο λανθασμένης θεραπείας
4	Για την στοματική μορφή - αξιολόγηση φροντίδας και οδοντοστοιχιών	Εξαλείψτε τους παράγοντες που πυροδοτούν και βελτιώστε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας

Πηγές: CDC, NICE. [46]

Πίνακας 5. Διαφορική διάγνωση

Κατάσταση	Διακριτικά χαρακτηριστικά	Συμβουλές για τον γιατρό
Βακτηριακή κολπίτιδα	Γκρίζα έκκριση, έντονη οσμή, ήπιος κνησμός	Κριτήρια επιβεβαίωσης, απόκριση στη μετρονιδαζόλη
Τριχομονάδωση	Αφρώδης έκκριση, σοβαρός ερεθισμός	Δοκιμή PCR, θεραπεία με αντιπρωτοζωικά φάρμακα
Δερματίτιδα και αντιδράσεις εξ επαφής	Κάψιμο και φαγούρα χωρίς τυρώδη έκκριση	Αναζήτηση ερεθιστικών ουσιών, δερματικές εξετάσεις όπως υποδεικνύεται
Λευκοπλακία της στοματικής κοιλότητας	Πυκνή επίστρωση που δεν μπορεί να αφαιρεθεί με σπάτουλα	Εξέταση από ειδικό, βιοψία σε περίπτωση αμφιβολίας

Πηγές: CDC, NICE, κλινικές αξιολογήσεις. [47]

Θεραπεία

Για την μη επιπλεγμένη αιδοιοκολπική καντιντίαση, συνιστώνται τοπικές αζόλες για 7-14 ημέρες ή φλουκοναζόλη 150 mg από το στόμα ως εφάπαξ δόση, με επαναλαμβανόμενη χορήγηση μετά από 72 ώρες σε σοβαρές περιπτώσεις, όπως υποδεικνύεται. Η επιλογή εξαρτάται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, τις προτιμήσεις και τις αντενδείξεις. Εάν υπάρχουν έντονα εξωτερικά συμπτώματα, είναι χρήσιμο να προσθέσετε κρέμα ιμιδαζόλης στο δέρμα του αιδοίου. [48]

Ένα σοβαρό επεισόδιο με οίδημα και ραγάδες απαιτεί παρατεταμένη θεραπεία: τοπική αζόλη για 7-14 ημέρες ή φλουκοναζόλη 150 mg δύο φορές σε διαστήματα 72 ωρών. Αυτό αυξάνει το ποσοστό κλινικής ανταπόκρισης και μειώνει τον κίνδυνο πρόωρης υποτροπής. Η παρακολούθηση είναι απαραίτητη μετά από 7-14 ημέρες. [49]

Η υποτροπιάζουσα νόσος αντιμετωπίζεται σε δύο στάδια. Πρώτον, επαγωγή μέχρι να επιτευχθεί κλινική και μυκητολογική κάθαρση, ακολουθούμενη από συντήρηση: φλουκοναζόλη 150-200 mg μία φορά την εβδομάδα για 6 μήνες. Εναλλακτικά, συνταγογραφούνται μακροχρόνιες αγωγές τοπικών αζολών. Μετά από 6 μήνες, επανεκτιμάται η ανάγκη συνέχισης. [50]

Εάν υπάρχει υποψία για ένα είδος που δεν ανήκει στην οικογένεια των albicans, ειδικά για Candida glabrata, οι τυπικές αζόλες είναι λιγότερο αποτελεσματικές. Σε τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται εναλλακτικές λύσεις με βάση τα τοπικά πρωτόκολλα και τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Το σχήμα επιλέγεται μετά την επιβεβαίωση του είδους και την αξιολόγηση των αντενδείξεων. [51]

Για την καντιντίαση του στόματος, η πρώτη γραμμή είναι εναιώρημα νυστατίνης ή γέλη μικοναζόλης, χρησιμοποιώντας τη σωστή τεχνική: κρατήστε το στο στόμα για 2-3 λεπτά και στη συνέχεια καταπιείτε. Η βελτιωμένη υγιεινή των οδοντοστοιχιών, η διακοπή του καπνίσματος και η διαχείριση της ξηρότητας ενισχύουν το αποτέλεσμα και μειώνουν την υποτροπή. [52]

Ο πρόσθετος ρόλος των προβιοτικών ως ανοσοενισχυτικά στην αντιμυκητιασική θεραπεία συζητείται. Μια ανασκόπηση Cochrane και πιο πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν πιθανή βελτίωση στη βραχυπρόθεσμη κλινική και μυκητολογική ανταπόκριση και μείωση του ποσοστού των πρώιμων υποτροπών. Ωστόσο, η ποιότητα των στοιχείων ποικίλλει και τα προβιοτικά θα πρέπει να θεωρούνται ως συμπλήρωμα και όχι ως υποκατάστατο της συμβατικής θεραπείας. [53]

Η ορθολογική αντιβιοτική θεραπεία στο μέλλον αποτελεί σημαντικό μέρος της πρόληψης υποτροπών. Όταν είναι δυνατόν, επιλέγεται ένα στενό φάσμα αντιβιοτικών, επαρκεί η μικρότερη διάρκεια και συζητούνται προληπτικά μέτρα κατά τη διάρκεια των αναμενόμενων αγωγών. Αυτό μειώνει την πιθανότητα επακόλουθων επεισοδίων καντιντίασης. [54]

Πίνακας 6. Θεραπευτικά σχήματα για την αιδοιοκολπική καντιντίαση

Κατάσταση	Πρώτη γραμμή	Εναλλακτική λύση
Απλό επεισόδιο	Τοπική αζόλη 7-14 ημέρες ή φλουκοναζόλη 150 mg μία φορά	Επαναλάβετε τη χορήγηση φλουκοναζόλης 150 mg μετά από 72 ώρες για μέτριες περιπτώσεις
Ένα δύσκολο επεισόδιο	Φλουκοναζόλη 150 mg δύο φορές σε διαστήματα 72 ωρών ή τοπική αζόλη για 7-14 ημέρες	Εξατομίκευση με βάση την ανοχή και τους παράγοντες κινδύνου
Επαναλαμβανόμενη παραλλαγή	Επαγωγή, στη συνέχεια φλουκοναζόλη 150-200 mg εβδομαδιαίως για 6 μήνες	Μακροχρόνιες αγωγές τοπικών αζολών σύμφωνα με το πρόγραμμα
Ύποπτα είδη που δεν ανήκουν στον ιό albicans	Σχέδια βασισμένα στα αποτελέσματα της σποράς	Ατομική επιλογή

Πηγές: CDC, ανασκοπήσεις δημοσιεύσεων. [55]

Πίνακας 7. Θεραπεία της στοματικής καντιντίασης

Παρασκευή	Πώς να υποβάλετε αίτηση	Σημαντικές συμβουλές
Νυστατίνη σε εναιώρημα	Κρατήστε το στο στόμα για 2-3 λεπτά, στη συνέχεια καταπιείτε, ακολουθώντας τις οδηγίες.	Πάρτε μετά τα γεύματα, μην πιείτε αμέσως
τζελ μικοναζόλης	Εφαρμόστε στις πληγείσες περιοχές, κρατήστε το και μετά καταπιείτε.	Να είστε προσεκτικοί στις αλληλεπιδράσεις, να παρακολουθείτε τα προθετικά μέλη
Φροντίδα για οδοντοστοιχίες	Αφαιρέστε το προϊόν όλη τη νύχτα, στεγνώστε το και καθαρίστε το σύμφωνα με τις οδηγίες.	Μειώνει τις υποτροπές και τη φλεγμονή

Πηγή: Οδηγίες κλινικής πρακτικής για την καντιντίαση του στόματος. [56]

Πίνακας 8. Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και προφυλάξεις

Κατάσταση	Τι να προσέξετε
Φλουκοναζόλη	Οι πιθανές αλληλεπιδράσεις με φάρμακα που μεταβολίζονται μέσω ηπατικών ενζύμων θα πρέπει να αξιολογούνται σύμφωνα με τις οδηγίες.
τζελ μικοναζόλης	Πιθανές αλληλεπιδράσεις σε περίπτωση κατάποσης, εξετάστε το ενδεχόμενο ταυτόχρονης θεραπείας.
Εγκυμοσύνη	Προτιμώνται οι τοπικές αζόλες· οι συστηματικοί παράγοντες συνταγογραφούνται από γιατρό.
Συναφείς ασθένειες	Σε περίπτωση παθολογίας του ήπατος και των νεφρών - αξιολόγηση και παρακολούθηση κινδύνου

Πηγές: CDC, NICE. [57]

Πίνακας 9. Στρατηγική πέντε βημάτων για την υποτροπή

Βήμα	Δράση
1	Επιβεβαίωση της διάγνωσης με μικροσκόπηση και καλλιέργεια
2	Διεξαγωγή επαγωγής μέχρι την κλινική και μυκητολογική κάθαρση
3	Έναρξη 6μηνης αγωγής συντήρησης με φλουκοναζόλη ή τοπική αζόλη
4	Αποκλείστε είδη που δεν ανήκουν στην οικογένεια albicans και τροποποιήστε το σχέδιο όπως απαιτείται
5	Επανεξέταση των παραγόντων κινδύνου και της προσέγγισης για τα μελλοντικά αντιβιοτικά

Πηγές: CDC, ανασκοπήσεις. [58]

Πρόληψη

Συζητήστε την ανάγκη και τη διάρκεια των μελλοντικών αγωγών αντιβιοτικών με τον γιατρό σας, επιλέγοντας ένα στενό φάσμα δράσης και τη συντομότερη δυνατή διάρκεια. Όταν εξετάζετε μια αγωγή αντιβιοτικών, συμφωνήστε εκ των προτέρων για ένα σχέδιο δράσης με το πρώτο σημάδι καντιντίασης και για τα μέτρα φροντίδας. Αυτό μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης ενός επεισοδίου. [59]

Διατηρήστε υγιεινές συνήθειες: φορέστε χαλαρά βαμβακερά εσώρουχα, αποφύγετε τα σκληρά απορρυπαντικά και τα σπερματοκτόνα και εφαρμόστε απαλή προσωπική υγιεινή χωρίς να το παρακάνετε. Εάν είστε επιρρεπείς σε υποτροπή, είναι χρήσιμο να συζητήσετε προληπτικές θεραπείες και επικουρικές προσεγγίσεις. [60]

Για την στοματική σας υγεία, δώστε ιδιαίτερη προσοχή στη φροντίδα των οδοντοστοιχιών, διακόψτε το κάπνισμα και διαχειριστείτε την ξηροστομία. Η τήρηση της σωστής τεχνικής εφαρμογής τοπικών θεραπειών αυξάνει την αποτελεσματικότητα και μειώνει τη διάρκεια των συμπτωμάτων. [61]

Ο γενικός κανόνας είναι να μην καθυστερεί η θεραπεία εάν τα συμπτώματα είναι σοβαρά και να μην ξεκινά επαναλαμβανόμενες αγωγές χωρίς να επιβεβαιώνεται η διάγνωση εάν εμφανιστούν υποτροπές. Αυτό εξοικονομεί χρόνο και μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών. [62]

Πρόβλεψη

Στους περισσότερους ανοσοεπαρκείς ασθενείς, το οξύ επεισόδιο αντιμετωπίζεται επιτυχώς με τα τυπικά σχήματα εντός 3-14 ημερών. Η διάρκεια εξαρτάται από τη σοβαρότητα και την τήρηση των συστάσεων, καθώς και από την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Η επανεμφάνιση των συμπτωμάτων απαιτεί επαναξιολόγηση του θεραπευτικού σχεδίου. [63]

Η υποτροπιάζουσα νόσος μπορεί να ελεγχθεί με 6μηνα σχήματα συντήρησης, τα οποία μειώνουν σημαντικά τη συχνότητα των επεισοδίων και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής. Μετά την ολοκλήρωση της συντήρησης, ορισμένοι ασθενείς παραμένουν σε ύφεση, αλλά άλλοι χρειάζονται εξατομικευμένη προφύλαξη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. [64]

Η πρόγνωση για την από του στόματος μορφή είναι ευνοϊκή με την κατάλληλη τοπική θεραπεία και φροντίδα των οδοντοστοιχιών. Εάν τα παράπονα επιμένουν, εντοπίζονται και εξαλείφονται οι προδιαθεσικοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της ξηρότητας και του ερεθισμού, γεγονός που μειώνει την πιθανότητα υποτροπής. [65]

Τα ανεπιθύμητα αποτελέσματα είναι σπάνια και συνήθως σχετίζονται με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η διαχείριση πραγματοποιείται σύμφωνα με εξειδικευμένα πρωτόκολλα λοιμωξιολόγων και αιματολόγων, κάτι που υπερβαίνει την απλή μετά από αντιβιοτική καντιντίαση. [66]

Απαντήσεις σε συχνές ερωτήσεις

Γιατί εμφανίζεται η καντιντίαση μετά από αντιβιοτικά;
Επειδή τα αντιβιοτικά διαταράσσουν την ισορροπία της φυσιολογικής χλωρίδας, ιδιαίτερα των λακτοβακίλλων, τα οποία κανονικά αναστέλλουν την ανάπτυξη της Candida. Υπό δυσβίωση, οι μύκητες αποκτούν πλεονέκτημα και αποικίζουν τους βλεννογόνους πιο ενεργά. Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος με θεραπείες ευρέος φάσματος και μακροχρόνιες. [67]

Τι πρέπει να επιλέξετε για ένα οξύ επεισόδιο—ένα τοπικό φάρμακο ή φλουκοναζόλη;
Και οι δύο στρατηγικές είναι αποτελεσματικές. Για μη επιπλεγμένα επεισόδια, είναι κατάλληλες οι τοπικές αζόλες για 7-14 ημέρες ή μία εφάπαξ δόση φλουκοναζόλης 150 mg. Για σοβαρά συμπτώματα, είναι κατάλληλες δύο δόσεις φλουκοναζόλης με διαφορά 72 ωρών ή μια μεγαλύτερη αγωγή με τοπική αζόλη. Η επιλογή εξαρτάται από την προτίμηση και τις αντενδείξεις. [68]

Πώς αντιμετωπίζονται οι υποτροπές;
Αρχικά, επαγωγή μέχρι πλήρους κάθαρσης, ακολουθούμενη από φλουκοναζόλη συντήρησης μία φορά την εβδομάδα για 6 μήνες ή μακροχρόνιο σχήμα τοπικής αζόλης. Μετά από 6 μήνες, η στρατηγική επανεκτιμάται. Εάν υπάρχει υποψία για είδος που δεν είναι albicans, το σχήμα προσαρμόζεται. [69]

Βοηθούν τα προβιοτικά;
Ως συμπλήρωμα της τυπικής θεραπείας, τα προβιοτικά μπορούν να βελτιώσουν τα βραχυπρόθεσμα ποσοστά ίασης και να μειώσουν τον κίνδυνο πρόωρης υποτροπής, αλλά δεν υποκαθιστούν τα αντιμυκητιασικά φάρμακα. Τα στοιχεία είναι ανάμεικτα. Θεωρήστε τα ως επικουρικά φάρμακα. [70]

Πότε χρειάζονται οι εξετάσεις;
Σε περιπτώσεις υποτροπής, σοβαρής νόσου, εγκυμοσύνης, αποτυχίας των τυπικών θεραπειών και υποψίας λοίμωξης από μη αλμπικάνους. Σε άλλες περιπτώσεις, σε ανοσοεπαρκείς ενήλικες, η διάγνωση συχνά γίνεται κλινικά και η θεραπεία ξεκινά χωρίς καθυστέρηση. [71]