Αυθόρμητη Έκτρωση (Αποβολή) - Θεραπεία

Η θεραπεία της αποβολής δεν ξεκινά με χάπια, αλλά με την απάντηση σε τρία πρακτικά ερωτήματα: υπάρχουν σημάδια επικίνδυνης αιμορραγίας, υπάρχουν σημάδια λοίμωξης και έχει επιβεβαιωθεί ότι η εγκυμοσύνη βρίσκεται στη μήτρα; Εάν η αρτηριακή πίεση είναι ασταθής, η αδυναμία είναι σοβαρή, η λιποθυμία, ο πόνος αυξάνεται ή υπάρχει υποψία έκτοπης κύησης ή σηπτικής διαδικασίας, η θεραπεία γίνεται πάντα επείγουσα. [1]

Στη σύγχρονη πρακτική, υπάρχουν τρεις επιλογές που βασίζονται σε στοιχεία για τη διαχείριση της επιβεβαιωμένης πρόωρης απώλειας κύησης: η έγκυος, η φαρμακευτική και η χειρουργική. Σε αιμοδυναμικά σταθερές ασθενείς με επιβεβαιωμένη ενδομήτρια κύηση, και οι τρεις προσεγγίσεις μπορεί να είναι αποδεκτές και η επιλογή συχνά εξαρτάται από την κλινική εικόνα (ατελής αποβολή, αποτυχημένη έκτρωση), τις προτιμήσεις, τη διαθεσιμότητα παρακολούθησης και την ταχύτητα με την οποία απαιτείται ένα αποτέλεσμα. [2]

Είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ αυτών των καταστάσεων. Σε περίπτωση απειλούμενης αποβολής (αιμορραγία, αλλά ο εμβρυϊκός καρδιακός παλμός διατηρείται και ο τράχηλος είναι κλειστός), η εστίαση είναι συνήθως στην παρακολούθηση και τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας της αιμορραγίας, παρά στη «διατήρηση» της εγκυμοσύνης με τοκολυτικά. Σε περίπτωση ατελούς αποβολής ή αποτυχημένης έκτρωσης, ο στόχος της θεραπείας είναι η ασφαλής διακοπή της αποβολής (αναμονή για να ολοκληρωθεί αυθόρμητα, παροχή φαρμακευτικής αγωγής ή εκτέλεση εκκένωσης). [3]

Η παρακολούθηση συνήθως περιλαμβάνει κλινική αξιολόγηση των συμπτωμάτων και, εάν είναι απαραίτητο, εργαστηριακές εξετάσεις και υπερηχογράφημα. Ωστόσο, οι τακτικοί «πολλαπλοί υπερηχογραφικοί έλεγχοι για όλους» δεν είναι πάντα απαραίτητοι: εάν τα συμπτώματα συνήθως υποχωρήσουν και η αιμορραγία σταματήσει, η κλινική παρατήρηση μπορεί να είναι επαρκής και ο υπέρηχος χρησιμοποιείται όπως ενδείκνυται. [4]

Πίνακας 1. 3 Στρατηγικές Θεραπείας: Πότε είναι κατάλληλες και τι να περιμένετε

Τακτική	Για ποιον είναι πιο κατάλληλο;	Κύρια πλεονεκτήματα	Κύρια μειονεκτήματα και κίνδυνοι	Αναμενόμενο αποτέλεσμα
Αναμένων	Σταθερή κατάσταση, χωρίς λοίμωξη, μέτρια αιμορραγία	Χωρίς παρέμβαση, μπορείτε να το κάνετε στο σπίτι	Μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, είναι πιθανή η ατελής εκκένωση και η μετάβαση σε άλλη μέθοδο	Ολοκλήρωση εντός ημερών ή εβδομάδων
Ιατρικός	Σταθερή κατάσταση, επιβεβαιωμένη ενδομήτρια κύηση, πρόσβαση σε παρακολούθηση	Ταχύτερα από την αναμονή, χωρίς χειρουργική επέμβαση	Πόνος, αυξημένη αιμορραγία για αρκετές ώρες, που μερικές φορές απαιτεί εκκένωση	Υψηλό ποσοστό ολοκλήρωσης, ειδικά με μιφεπριστόνη συν μισοπροστόλη
Χειρουργική (αναρρόφηση)	Βαριά αιμορραγία, αναιμία, σημάδια λοίμωξης, προτίμηση για «γρήγορο και άμεσο»	Το πιο γρήγορο και προβλέψιμο αποτέλεσμα	Επεμβατικότητα, απαιτεί συνθήκες και προσωπικό	Άμεση διακοπή, έλεγχος αιμορραγίας

Οι πηγές για τον πίνακα και τα στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την παρακολούθηση ποικίλλουν ανάλογα με τη μελέτη και τον τύπο της αποβολής, αλλά η γενική λογική πίσω από την επιλογή είναι η ίδια. [5]

Θεραπεία απειλούμενης αποβολής

Εάν ένας υπέρηχος επιβεβαιώσει μια βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη και η αιμορραγία θεωρείται απειλή αποβολής, το βασικό καθήκον είναι να αποκλειστούν εναλλακτικές αιτίες (π.χ. παθολογία του τραχήλου της μήτρας, υποχοριονικό αιμάτωμα ή μολυσματικές αιτίες, όπως υποδεικνύεται) και να διεξαχθεί δυναμική παρατήρηση. Σε αυτή την περίπτωση, η «αντιμετώπιση των συσπάσεων της μήτρας» με τοκολυτικά ως τρόπος διατήρησης της εγκυμοσύνης δεν είναι το πρότυπο. [6]

Η ανάπαυση στο κρεβάτι δεν θεωρείται αποτελεσματική στην πρόληψη της αποβολής. Οι συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν βρει ανεπαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν το όφελος της και οι κλινικές οδηγίες και οι ανασκοπήσεις αναφέρουν ρητά ότι η ανάπαυση στο κρεβάτι δεν πρέπει να συνιστάται ως μέθοδος πρόληψης της πρόωρης απώλειας κύησης. Οι λογικές συμβουλές συνήθως διατυπώνονται πιο επιεικώς: αποφύγετε προσωρινά την έντονη άσκηση εάν αυξάνει την αιμορραγία, αλλά μην «ξαπλώνετε για εβδομάδες». [7]

Προγεστερόνη για απειλούμενη αποβολή – όχι για όλους, αλλά βάσει κριτηρίων. Ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές (για παράδειγμα, οι κατευθυντήριες γραμμές του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Αριστείας Φροντίδας) συνιστούν την κολπική μικρονιζέ προγεστερόνη για πρώιμη αιμορραγία σε γυναίκες με ιστορικό προηγούμενων αποβολών και επιβεβαιωμένη ενδομήτρια εγκυμοσύνη. Αυτό δεν είναι ένα καθολικό «χάπι αποβολής», αλλά μια επιλογή για μια συγκεκριμένη ομάδα. [8]

Φάρμακα όπως αντισπασμωδικά, θειικό μαγνήσιο, ηρεμιστικά, αιμοστατικά και φυσικοθεραπεία βρίσκονται συχνά σε παλαιότερα σχήματα, αλλά η βάση δεδομένων για την πρόληψη της πρόωρης απώλειας κύησης είναι ασθενής ή ανύπαρκτη. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες γραμμές δίνουν έμφαση στη διάγνωση, την υποστηρικτική θεραπεία των συμπτωμάτων και, όταν ενδείκνυται, στην προγεστερόνη σύμφωνα με τα κριτήρια.

Διαχείριση της κύησης σε περίπτωση επιβεβαιωμένης αποβολής

Μια προσέγγιση άγρυπνης αναμονής σημαίνει ότι επιτρέπεται στο σώμα να ολοκληρώσει τη διαδικασία μόνο του, και ο στόχος της ιατρικής είναι να διασφαλίσει την ασφάλεια: να αξιολογήσει την αρχική κατάσταση, να παράσχει σαφή κριτήρια για το «πότε πρέπει να αναζητηθεί επείγουσα ιατρική βοήθεια» και να οργανώσει την παρακολούθηση. Αυτή η προσέγγιση είναι δυνατή εάν δεν υπάρχουν σημάδια λοίμωξης, η αιμορραγία δεν είναι απειλητική, δεν υπάρχει σοβαρή αναιμία και υπάρχει πρόσβαση σε παρατήρηση. [9]

Από πρακτικής άποψης, η παρακολούθηση της εγκυμοσύνης λαμβάνεται συχνότερα υπόψη για την πρώιμη απώλεια κύησης, όταν η ασθενής είναι κλινικά σταθερή. Η παρατήρηση μπορεί να είναι ασφαλής για αρκετές εβδομάδες εάν η ασθενής παραμένει καλά, δεν υπάρχει αυξανόμενος πόνος, πυρετός, δύσοσμες εκκρίσεις ή σημάδια αναιμίας και η αιμορραγία μειώνεται σταδιακά. [10]

Η παρακολούθηση της ολοκλήρωσης συνήθως βασίζεται στα συμπτώματα: διακοπή της έντονης αιμορραγίας, μετάβαση σε κηλίδες αίματος, εξαφάνιση του πόνου από κράμπες. Ο υπέρηχος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να επιβεβαιωθεί η απουσία κύησης, αλλά όχι πάντα, εάν η κλινική εικόνα έχει υποχωρήσει τυπικά και δεν υπάρχουν ανησυχητικά σημεία. [11]

Εάν η διαδικασία παραταθεί, η αιμορραγία επιμένει, υπάρχει έντονος πόνος ή τα δεδομένα παρακολούθησης υποδηλώνουν κατακράτηση ιστού, η προσέγγιση αλλάζει σε φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργική επέμβαση. Μια προσέγγιση προσεκτικής αναμονής δεν είναι η «υπομονή», αλλά η παρατήρηση εντός ασφαλών ορίων και η άμεση μετάβαση σε θεραπεία εάν προκύψουν κίνδυνοι. [12]

Πίνακας 2. Παρακολούθηση με προσεκτική αναμονή

Τι να ελέγξετε	Πώς μοιάζει το «φυσιολογικό»;	Τι είναι ανησυχητικό
Αιμορραγία	Μειώνεται σταδιακά	Ενισχύει, οι μεγάλοι θρόμβοι, τα επιθέματα απορροφώνται πολύ γρήγορα
Πόνος	Οι μέτριοι πόνοι από κράμπες μειώνονται	Έντονος επιδεινούμενος πόνος, μονόπλευρος πόνος, πόνος με λιποθυμία
Θερμοκρασία	Χωρίς πυρετό	Θερμοκρασία, ρίγη
Η μυρωδιά της έκκρισης	Συνήθης	Μια έντονη δυσάρεστη οσμή, πυώδης έκκριση
Ευημερία	Σταθερός	Αδυναμία, ζάλη, δύσπνοια, αίσθημα παλμών

Τα κριτήρια για το «πότε πρέπει να αναζητηθεί επείγουσα βοήθεια» παρατίθενται ξεχωριστά παρακάτω, επειδή αυτά καθιστούν ασφαλή την προσέγγιση «περιμένω και βλέπω». [13]

Φαρμακευτική αγωγή: μισοπροστόλη και μιφεπριστόνη

Η ιατρική θεραπεία επιταχύνει την ολοκλήρωση της αποβολής σε σύγκριση με την αναμενόμενη αποβολή και είναι κατάλληλη για αιμοδυναμικά σταθερές ασθενείς με επιβεβαιωμένη ενδομήτρια εγκυμοσύνη. Οι τρέχουσες αξιολογήσεις και οδηγίες περιγράφουν δύο βασικά σενάρια: αποτυχημένη έκτρωση και ατελής αποβολή, και τα θεραπευτικά σχήματα για το καθένα διαφέρουν. [14]

Για την ιατρική διαχείριση μιας αποτυχημένης έκτρωσης, πολλές κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν συνδυασμό 200 mg μιφεπριστόνης από το στόμα, ακολουθούμενη από 800 mcg μισοπροστόλης 24-48 ώρες αργότερα. Τυχαιοποιημένες δοκιμές έχουν δείξει ότι η προσθήκη μιφεπριστόνης μειώνει την πιθανότητα να απαιτηθεί αναρρόφηση κενού. [15]

Για ατελείς αποβολές (όταν έχει ήδη αποβληθεί κάποιος ιστός), η μισοπροστόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μονοθεραπεία σε μία μόνο δόση και ορισμένες συστάσεις υποδεικνύουν δόση 600 mcg. Ωστόσο, η μιφεπριστόνη σε αυτή την περίπτωση συνήθως δεν παρέχει κανένα πρόσθετο όφελος εάν το γονιμοποιημένο ωάριο έχει ήδη αποβληθεί. [16]

Η συζήτηση για τη φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει ρεαλιστικές προσδοκίες: ο έντονος πόνος από κράμπες και η έντονη αιμορραγία συχνά ξεκινούν αρκετές ώρες μετά τη λήψη μισοπροστόλης και συνήθως είναι πιο σοβαρές μέσα σε λίγες ώρες. Οι οδηγίες τονίζουν επίσης τη σημασία της ανακούφισης από τον πόνο (παρακεταμόλη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα) και σαφή κριτήρια για επικίνδυνη αιμορραγία. [17]

Πίνακας 3. Παραδείγματα θεραπευτικών σχημάτων για φάρμακα (για κατανόηση της λογικής, όχι για αυτοσυνταγογράφηση)

Κλινική κατάσταση	Ένα συχνά χρησιμοποιούμενο σχήμα	Σχόλια
Κατεψυγμένη εγκυμοσύνη	Μιφεπριστόνη 200 mg από το στόμα, στη συνέχεια 24-48 ώρες αργότερα μισοπροστόλη 800 mcg (η οδός χορήγησης εξαρτάται από το πρωτόκολλο)	Ο συνδυασμός είναι συνήθως πιο αποτελεσματικός από τη μισοπροστόλη μόνη της.
Εάν η μιφεπριστόνη δεν είναι διαθέσιμη	Μισοπροστόλη 800 mcg, μπορεί να επαναληφθεί εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα σύμφωνα με το πρωτόκολλο	Η προσέγγιση περιγράφεται σε αξιολογήσεις και εγχειρίδια
Ατελής αποβολή	Μισοπροστόλη 600 mcg μία φορά (σε ορισμένες συστάσεις)	Η μιφεπριστόνη συνήθως δεν προσθέτει όφελος εάν το γονιμοποιημένο ωάριο έχει ήδη αποβληθεί.

Βασική διόρθωση από το αρχικό άρθρο: λέει μικρογραμμάρια, όχι "80 mg".

Χειρουργική θεραπεία: πότε είναι η καλύτερη και πώς εκτελείται με μεγαλύτερη ασφάλεια

Η χειρουργική θεραπεία (συχνότερα η αναρρόφηση κενού) επιλέγεται όταν η αιμορραγία πρέπει να σταματήσει γρήγορα, υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης, σοβαρή αναιμία, η φαρμακευτική αγωγή ή η αναμονή έχουν αποτύχει ή όταν ο ασθενής προτιμά συνειδητά τη «γρήγορη και προβλέψιμη». Οι τρέχουσες οδηγίες υποστηρίζουν την αναρρόφηση κενού ως τυπική επιλογή με υψηλή αποτελεσματικότητα. [18]

Πολλά πρωτόκολλα προτιμούν την χειροκίνητη αναρρόφηση κενού ως μια λιγότερο τραυματική εναλλακτική λύση σε σχέση με την «αιχμηρή απόξεση» και σε κυήσεις έως και 12 εβδομάδες, μπορεί συχνά να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς με επαρκή ανακούφιση από τον πόνο και προετοιμασία του τραχήλου της μήτρας, όπως υποδεικνύεται. Οι συγκεκριμένες ρυθμίσεις εξαρτώνται από το σύστημα περίθαλψης, αλλά η αρχή είναι ο ελάχιστος τραυματισμός με επαρκή αποτελεσματικότητα. [19]

Η πρόληψη λοιμώξεων κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων συνήθως περιλαμβάνει προφύλαξη με αντιβιοτικά σύμφωνα με τα πρωτόκολλα. Το αρχικό άρθρο αναφέρει τη δοξυκυκλίνη την ημέρα της επέμβασης και αυτή η λογική γενικά ευθυγραμμίζεται με την προσέγγιση της «προφύλαξης με αντιβιοτικά γύρω από την εισρόφηση». Ωστόσο, οι λεπτομέρειες (φάρμακο, δοσολογία, αντενδείξεις, εναλλακτικές λύσεις) θα πρέπει να προσαρμόζονται στο ισχύον τοπικό πρωτόκολλο και τους ατομικούς κινδύνους.

Μετά την εισρόφηση, η παρακολούθηση για αιμορραγία και πόνο, η ενημέρωση για σημάδια επιπλοκών και η συζήτηση για την αντισύλληψη ή τον προγραμματισμό μελλοντικής εγκυμοσύνης είναι σημαντικές. Η τακτική συνταγογράφηση «μακρών αγωγών» φαρμάκων χωρίς ενδείξεις δεν είναι ο στόχος. Ο στόχος είναι η ασφαλής ανάρρωση και υποστήριξη. [20]

Πίνακας 4. Χειρουργικές μέθοδοι: τι συζητείται συνήθως

Παράγραφος	Τι είναι σημαντικό
Μέθοδος	Η αναρρόφηση κενού συχνά προτιμάται έναντι των τραυματικών μεθόδων.
Πού εκτελείται;	Εξωτερικά ή εσωτερικά νοσηλευόμενα άτομα - ανάλογα με την πάθηση και τους πόρους
Αναισθησία	Σύμφωνα με το πρωτόκολλο του ιδρύματος, ο στόχος είναι ο επαρκής έλεγχος του πόνου.
Αντιβιοτική προφύλαξη	Συχνά συνιστάται γύρω από τη διαδικασία πρωτοκόλλου
Κύριοι κίνδυνοι	Λοίμωξη, ατελής κένωση, τραύμα στον τράχηλο ή τη μήτρα (σπάνια)

Η προσέγγιση της «γρήγορης και ασφαλούς ολοκλήρωσης της διαδικασίας» όταν υποδεικνύεται βασίζεται σε στοιχεία και χρησιμοποιείται ευρέως.[21]

Επιπλοκές, επείγοντα περιστατικά και διαχείριση μετά από αποβολή

Απαιτείται επείγουσα φροντίδα εάν υπάρχουν ενδείξεις επικίνδυνης αιμορραγίας, σηψαιμίας ή υποψίας έκτοπης κύησης. Οι αξιολογήσεις ασθενών και το κλινικό υλικό συχνά χρησιμοποιούν ένα πρακτικό κριτήριο για την επικίνδυνη αιμορραγία: μούλιασμα δύο σερβιετών ανά ώρα για δύο συνεχόμενες ώρες, καθώς και λιποθυμία, προσυγκοπή και αυξανόμενη αδυναμία. [22]

Η σηπτική αποβολή υποψιάζεται παρουσία πυρετού, ρίγων, έντονου πυελικού πόνου, ευαισθησίας της μήτρας, πυώδους ή δύσοσμης έκκρισης και αυξημένου αριθμού λευκών αιμοσφαιρίων. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει άμεση έναρξη ενδοφλέβιας αντιβιοτικής θεραπείας ευρέος φάσματος και εκκένωση της μήτρας μετά τη σταθεροποίηση, καθώς ο συνδυασμός αντιβιοτικών και αφαίρεσης μολυσμένου ιστού είναι ο βασικός πυλώνας της θεραπείας. [23]

Ξεχωριστή ενότητα αφορά την αντι-Ρέζους προφυλακτική αγωγή. Οι συστάσεις ποικίλλουν: για παράδειγμα, οι οδηγίες για τη διαχείριση της αποβολής πριν από τις 13 εβδομάδες σημειώνουν ότι η αντι-D προφυλακτική αγωγή δεν συνιστάται για ιατρική αντιμετώπιση και σε περιπτώσεις απειλούμενης αποβολής, αλλά συνιστάται για χειρουργική επέμβαση. Άλλα έγγραφα μπορεί να υιοθετούν μια πιο «ευρεία» προσέγγιση, ειδικά προς το τέλος του πρώτου τριμήνου, επομένως είναι σημαντικό να καταδεικνύεται σαφώς στα εκπαιδευτικά κείμενα ότι η απόφαση εξαρτάται από την κατάσταση και το πρωτόκολλο. [24]

Μετά από μια αποβολή, τρεις τομείς είναι σημαντικοί: η σωματική ανάρρωση, η συναισθηματική υποστήριξη και ένα σχέδιο για το μέλλον. Η ωορρηξία μπορεί να συμβεί ήδη δύο εβδομάδες μετά από μια πρόωρη αποβολή, επομένως η αντισύλληψη συζητείται αμέσως εάν δεν έχει προγραμματιστεί άλλη εγκυμοσύνη. Εάν έχει προγραμματιστεί μια νέα εγκυμοσύνη, συχνά δεν υπάρχει ιατρική ανάγκη να «περιμένουν πολλοί μήνες», αλλά είναι λογικό να περιμένετε μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία και να συζητηθούν οι επιμέρους παράγοντες κινδύνου. [25]

Πίνακας 5. Προειδοποιητικές σημαίες: πότε χρειάζεται επείγουσα βοήθεια

Σύμπτωμα	Γιατί είναι επικίνδυνο;
Πολύ έντονη αιμορραγία, λιποθυμία, σοβαρή αδυναμία	Κίνδυνος αιμορραγικού σοκ και σοβαρής αναιμίας
Πυρετός, ρίγη, πυώδης ή δυσάρεστη οσμή	Κίνδυνος σηπτικής διαδικασίας
Έντονος μονόπλευρος πόνος, πόνος στον ώμο, ζάλη	Μια έκτοπη κύηση είναι πιθανή
Αυξανόμενος πόνος που δεν ανακουφίζεται από τα συνηθισμένα παυσίπονα	Επιπλοκή, ατελής εκκένωση, λοίμωξη

Αυτές οι πινακίδες είναι πιο σημαντικές από οποιαδήποτε «σχέδια για το σπίτι», καθώς καθορίζουν την ασφάλεια. [26]

Πίνακας 6. Φροντίδα μετά από αποβολή: τι συζητείται συνήθως σε μια επίσκεψη παρακολούθησης

Θέμα	Πρακτική σημασία
Επιβεβαίωση ολοκλήρωσης	Με βάση τα συμπτώματα και, εάν είναι απαραίτητο, υπερηχογράφημα και εξετάσεις
Αντισύλληψη ή σχεδιασμός	Η ωορρηξία είναι πιθανή σε 2 εβδομάδες
Πότε πρέπει να κάνετε εξετάσεις για αιτίες	Συνήθως μετά από επαναλαμβανόμενες ήττες, όχι μετά από 1 επεισόδιο
Υποστήριξη ψυχικής υγείας	Η απώλεια εγκυμοσύνης συχνά απαιτεί ειδική υποστήριξη.
Προετοιμασία για μια νέα εγκυμοσύνη	Ατομική αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου, φολικό οξύ σύμφωνα με τις γενικές συστάσεις

Για ένα ζευγάρι που έχει βιώσει αποβολή, η καλή επικοινωνία και ένα σαφές σχέδιο φροντίδας μπορούν συχνά να μειώσουν το άγχος τόσο αποτελεσματικά όσο και η φαρμακευτική αγωγή.[27]