Κλινική Διατροφή: Βασικά στοιχεία

Στην κλινική ιατρική, η διατροφή θεωρείται μέρος της θεραπείας και όχι ζήτημα που επικεντρώνεται στον ασθενή. Ο υποσιτισμός και η έλλειψη πρωτεϊνών σε νοσηλευόμενους ασθενείς σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά λοιμώξεων, μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας και αυξημένα ποσοστά επιπλοκών και θνησιμότητας. Οι ευρωπαϊκές και διεθνείς οδηγίες κλινικής διατροφής αναφέρουν ρητά ότι η διατροφική αξιολόγηση και η έγκαιρη διατροφική υποστήριξη θα πρέπει να αποτελούν τυπικό μέρος της ιατρικής περίθαλψης και όχι προαιρετικό συμπλήρωμα. [1]

Η συχνότητα εμφάνισης διατροφικού κινδύνου στα νοσοκομεία είναι πολύ υψηλή. Μελέτες δείχνουν ότι το 20% έως 50% των νοσηλευόμενων ασθενών διατρέχουν κίνδυνο υποσιτισμού ή έχουν ήδη αναπτύξει διατροφικές ελλείψεις. Ωστόσο, ένα σημαντικό μέρος αυτών των ασθενών δεν λαμβάνει στοχευμένη διατροφική θεραπεία. Ο υποσιτισμός συχνά καλύπτεται από οίδημα, παχυσαρκία ή τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου, επομένως χωρίς συστηματικό έλεγχο, δεν ανιχνεύεται. [2]

Η κλινική διατροφή περιλαμβάνει κάτι περισσότερο από απλή «δίαιτα», αλλά ένα πλήρες φάσμα παρεμβάσεων: από προσαρμογές των τυπικών νοσοκομειακών γευμάτων έως εξειδικευμένες εντερικές και ενδοφλέβιες παρεντερικές τροφές. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές χρησιμοποιούν σαφείς ορισμούς που διακρίνουν τη γενική διαιτολογία από την κλινική διατροφή ως θεραπευτικό εργαλείο. Αυτή η προσέγγιση βοηθά στην ενσωμάτωση της διατροφής στην τυπική θεραπεία παράλληλα με τη φαρμακευτική θεραπεία και τις χειρουργικές επεμβάσεις. [3]

Η κλινική διατροφή κατέχει ξεχωριστή θέση στις μονάδες εντατικής θεραπείας, χειρουργικής, ογκολογίας, γαστρεντερολογίας και γεροντολογίας. Σε αυτούς τους τομείς, η έκβαση της νόσου συνδέεται στενά με τα αποθέματα πρωτεϊνών και ενέργειας, τη μυϊκή μάζα και τα επίπεδα φλεγμονής. Εξειδικευμένες οδηγίες για την κλινική διατροφή σε μονάδες εντατικής θεραπείας, καρκίνο, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και άλλες παθήσεις τονίζουν ότι η αγνόηση των διατροφικών ζητημάτων στερεί από τον ασθενή ένα σημαντικό μέρος του πιθανού θεραπευτικού αποτελέσματος. [4]

Η διατροφή στην κλινική ιατρική θεωρείται διεπιστημονικό έργο. Σε αυτήν συμμετέχουν ιατροί διαφόρων ειδικοτήτων, διαιτολόγοι, κλινικοί φαρμακολόγοι, νοσηλευτές και, όταν είναι απαραίτητο, ειδικοί αποκατάστασης. Χωρίς ομαδική εργασία, είναι αδύνατο να αξιολογηθούν ταυτόχρονα οι ανάγκες, να επιλεγεί ένα διατροφικό πλάνο, να παρακολουθηθεί η ανοχή και να προσαρμοστεί άμεσα το πλάνο. Ιδανικά, η κλινική διατροφή ενσωματώνεται στη φροντίδα του ασθενούς από την πρώτη ημέρα νοσηλείας και συνεχίζεται μετά το εξιτήριο, ειδικά για χρόνιες παθήσεις. [5]

Πίνακας 1. Ο ρόλος της κλινικής διατροφής στο θεραπευτικό σύστημα

Ο στόχος της θεραπείας	Πώς επηρεάζει η σωστή διατροφή
Μείωση των επιπλοκών και της θνησιμότητας	Μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης, ελκών πίεσης και μετεγχειρητικών επιπλοκών
Μείωση της διάρκειας νοσηλείας	Επιταχύνει την ανάρρωση και βελτιώνει την ανοχή στη θεραπεία
Υποστήριξη της επίδρασης των φαρμάκων και των επεμβάσεων	Παρέχει έναν πόρο για επούλωση και ανοσοαπόκριση
Διατήρηση μυϊκής μάζας	Προλαμβάνει τη σαρκοπενία και τη λειτουργική εξάρτηση
Βελτίωση της ποιότητας ζωής	Μειώνει την αδυναμία, βελτιώνει την όρεξη και την αντοχή στην άσκηση

Διατροφική αξιολόγηση και έλεγχος στο νοσοκομείο

Το πρώτο βήμα στην κλινική διατροφή είναι η συστηματική αξιολόγηση του κινδύνου υποσιτισμού σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς. Οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν τη χρήση τυποποιημένων εργαλείων διαλογής που βασίζονται σε έναν συνδυασμό βάρους, δείκτη μάζας σώματος, ακούσιας απώλειας βάρους, μειωμένης όρεξης και σοβαρότητας της νόσου. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την ταχεία αναγνώριση ατόμων που χρειάζονται εις βάθος αξιολόγηση και παρέμβαση. Συνιστάται διαλογή κατά την εισαγωγή και τακτικά καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας. [6]

Μια ολοκληρωμένη διατροφική αξιολόγηση περιλαμβάνει διάφορα στοιχεία. Ο γιατρός συλλέγει ένα λεπτομερές διατροφικό ιστορικό, διευκρινίζει τις αλλαγές βάρους τους τελευταίους μήνες, αξιολογεί τη λειτουργική κατάσταση, την παρουσία συννοσηροτήτων και αναλύει τις εργαστηριακές παραμέτρους. Δεν είναι σημαντικές μόνο οι μετρήσεις της ζυγαριάς, αλλά και η κατανομή του λίπους και της μυϊκής μάζας, η παρουσία οιδήματος, η σαρκοπενία και η σαρκοπενική παχυσαρκία. Για τους ηλικιωμένους ασθενείς, ο κίνδυνος πτώσεων και η λειτουργική εξάρτηση αξιολογούνται ξεχωριστά. [7]

Την τελευταία δεκαετία, έχει δοθεί αυξημένη προσοχή στην έννοια του «διατροφικού κινδύνου», η οποία λαμβάνει υπόψη όχι μόνο την τρέχουσα κατάσταση αλλά και την αναμενόμενη σοβαρότητα της νόσου και την προγραμματισμένη θεραπεία. Ένας ασθενής με καρκίνο που υποβάλλεται σε σοβαρή χειρουργική επέμβαση ή επιθετική χημειοθεραπεία μπορεί να χρειαστεί ενεργή διατροφική υποστήριξη ακόμη και με σχετικά φυσιολογικό σωματικό βάρος. Οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν τη χρήση ολοκληρωμένων βαθμολογιών κινδύνου για τη λήψη έγκαιρων αποφάσεων σχετικά με την έναρξη κλινικής διατροφής. [8]

Οι ενεργειακές και πρωτεϊνικές απαιτήσεις αξιολογούνται με βάση την κλινική κατάσταση. Χρησιμοποιείται έμμεση θερμιδομετρία όταν είναι δυνατόν, αλλά τα περισσότερα τμήματα χρησιμοποιούν τύπους υπολογισμού και συντελεστές διόρθωσης που βασίζονται στον βασικό μεταβολικό ρυθμό. Οι τρέχουσες οδηγίες τονίζουν τη σημασία της αποφυγής τόσο της υποσιτισμού όσο και της υπερσιτισμού, ειδικά σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση που νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου η υπερβολική πρόσληψη θερμίδων σχετίζεται με επιπλοκές και δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα. [9]

Οι ανάγκες σε μικροθρεπτικά συστατικά αξιολογούνται παράλληλα. Οι ελλείψεις βιταμινών Β, βιταμίνης D, σιδήρου, ψευδαργύρου, σεληνίου και άλλων μικροθρεπτικών συστατικών είναι συχνές μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών και μπορούν να επιδεινώσουν ασθένειες. Οι ευρωπαϊκές οδηγίες για τα μικροθρεπτικά συστατικά προσφέρουν συνιστώμενες δοσολογίες για διάφορες κατηγορίες ασθενών, τονίζοντας την ανάγκη για εξατομικευμένες προσαρμογές σε περιπτώσεις σοβαρών ελλείψεων και συνδρόμου δυσαπορρόφησης. [10]

Πίνακας 2. Βασικά στοιχεία αξιολόγησης της διατροφικής κατάστασης

Στοιχείο αξιολόγησης	Τι περιλαμβάνει;
Έλεγχος κατά την εισαγωγή	Βάρος, δείκτης μάζας σώματος, απώλεια βάρους, όρεξη, σοβαρότητα νόσου
Ανθρωπομετρία	Βάρος, ύψος, περιφέρεια μέσης, περιφέρεια μυών
Ιστορία της διατροφής	Αλλαγή στη διατροφή, διάρκεια απώλειας όρεξης
Λειτουργική κατάσταση	Κόπωση, δύναμη λαβής, ικανότητα αυτοφροντίδας
Εργαστηριακοί δείκτες	Δείκτες φλεγμονής, σίδηρος, βιταμίνες, μικροστοιχεία

Θεραπευτικές δίαιτες και διατροφικές τροποποιήσεις

Το βασικό επίπεδο κλινικής διατροφής είναι η προσαρμογή των τυπικών νοσοκομειακών γευμάτων στις ανάγκες του κάθε ασθενούς. Οι οδηγίες για τη διατροφή των εσωτερικών ασθενών συνιστούν ένα ευέλικτο διατροφικό σύστημα που λαμβάνει υπόψη τον διατροφικό κίνδυνο, την ηλικία, τις συννοσηρότητες, την ανοχή και τις προτιμήσεις. Ο βασικός στόχος είναι η διασφάλιση επαρκούς πρόσληψης πρωτεϊνών και ενέργειας χωρίς να διακυβεύεται ο έλεγχος υποκείμενων παθήσεων, όπως ο διαβήτης ή η καρδιακή ανεπάρκεια. [11]

Σε πολλές περιπτώσεις, η αύξηση της πυκνότητας της διατροφής λύνει εν μέρει το πρόβλημα. Αυτό επιτυγχάνεται με την προσθήκη πρωτεϊνικών και ενεργειακών συστατικών στα γεύματα, την κατανάλωση μικρών αλλά συχνών γευμάτων και την συμπερίληψη εξειδικευμένων ποτών με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και ενέργεια. Αυτή η προσέγγιση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για ασθενείς με μειωμένη όρεξη, για όσους κουράζονται από μεγάλες μερίδες και για ηλικιωμένους με δυσκολία στη μάσηση και την κατάποση. [12]

Ορισμένες ασθένειες απαιτούν ειδική δίαιτα. Για παράδειγμα, στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, είναι σημαντικό να παρακολουθείται η πρόσληψη πρωτεϊνών, νατρίου, καλίου και φωσφόρου. στη χρόνια ηπατική νόσο, η έμφαση δίνεται στην επαρκή πρωτεΐνη και ενέργεια, ενώ περιορίζεται το νάτριο και το αλκοόλ. στη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, η διατροφική εστίαση ποικίλλει ανάλογα με τη δραστηριότητα της διαδικασίας και την κατάσταση του εντέρου. Οι διεθνείς οδηγίες για την κλινική διατροφή για συγκεκριμένες ασθένειες τονίζουν ότι οι τυπικές «δίαιτες σε τραπέζι» είναι συχνά ανεπαρκείς και απαιτούν προσαρμογή. [13]

Η διατροφή ασθενών με δυσκολίες στην κατάποση, γνωστικές διαταραχές και υψηλή εξάρτηση από φροντιστές απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι σημαντικό όχι μόνο να επιλέγεται η σωστή σύσταση της τροφής, αλλά και να οργανώνεται η διαδικασία σίτισης, να εκπαιδεύεται το προσωπικό και οι συγγενείς σε ασφαλείς τεχνικές και να παρακολουθούνται οι κίνδυνοι εισρόφησης και πνιγμού. Οι οδηγίες για την κλινική διατροφή στη γεροντολογία τονίζουν ότι η σωστή διατροφή σε αυτή την ομάδα ασθενών επηρεάζει την επιβίωση όχι λιγότερο από την επιλογή των φαρμακευτικών αγωγών. [14]

Ακόμα και σε σχετικά ήπιες περιπτώσεις, η κλινική διατροφή μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της ανοχής στη θεραπεία. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με καρκίνο, η εξατομικευμένη διατροφή μειώνει την κόπωση, βελτιώνει την ανοχή στη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία και μειώνει τον κίνδυνο διακοπής της θεραπείας λόγω επιπλοκών. Είναι σημαντικό ένας διαιτολόγος να εντάσσεται στην ογκολογική ομάδα, αντί να προσλαμβάνεται μόνο στα μεταγενέστερα στάδια σοβαρής εξάντλησης. [15]

Πίνακας 3. Παραδείγματα θεραπευτικών διαιτών στην κλινική πράξη

Κλινική κατάσταση	Βασικές αρχές της διατροφής
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια	Έλεγχος πρωτεΐνης, νατρίου, καλίου, φωσφορικών αλάτων, επαρκούς ενέργειας
Χρόνια ηπατική ανεπάρκεια	Επαρκής πρωτεΐνη, περιορισμός νατρίου, πρόληψη ελλείψεων
Σακχαρώδης διαβήτης	Ομοιόμορφη κατανομή υδατανθράκων, έλεγχος κορεσμένων λιπαρών
Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου	Ατομική επιλογή του όγκου και της σύνθεσης των τροφίμων, μερικές φορές στοιχειακών μειγμάτων
Γηριατρικός ασθενής με δυσφαγία	Αλλαγμένη συνοχή, ασφαλείς τεχνικές σίτισης, αυξημένη πυκνότητα τροφής

Εντερική Διατροφή: Όταν η κανονική τροφή δεν είναι αρκετή

Όταν ένας ασθενής δεν μπορεί να λάβει επαρκή πρωτεΐνη και ενέργεια μέσω των συμβατικών οδών και ο γαστρεντερικός σωλήνας παραμένει λειτουργικός, η εντερική διατροφή γίνεται η κύρια μέθοδος κλινικής διατροφής. Μπορεί να χορηγηθεί μέσω ρινογαστρικού ή ρινοεντερικού σωλήνα, γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας. Οι διεθνείς οδηγίες τονίζουν ότι η εντερική οδός προτιμάται όποτε είναι δυνατόν, καθώς διατηρεί την εντερική λειτουργία, προάγει τη διατήρηση της μικροχλωρίδας και είναι λιγότερο ακριβή από την παρεντερική διατροφή. [16]

Η εντερική διατροφή είναι ιδιαίτερα σημαντική σε μονάδες εντατικής θεραπείας, χειρουργικές επεμβάσεις και σοβαρές λοιμώξεις. Η έγκαιρη έναρξη εντερικής διατροφής σε ασθενείς εντατικής θεραπείας σχετίζεται με καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο, χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης λοιμωδών επιπλοκών και μικρότερη νοσηλεία σε σύγκριση με την έλλειψη διατροφικής υποστήριξης. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες τονίζουν την ανάγκη για μια εξατομικευμένη προσέγγιση: η υπερβολικά επιθετική πρώιμη σίτιση μπορεί να αυξήσει τη δυσανεξία και τις γαστρεντερικές επιπλοκές. [17]

Η επιλογή του τύπου και του σχήματος χορήγησης καθορίζεται από την κλινική κατάσταση. Υπάρχουν τυποποιημένες πολυμερικές φόρμουλες, εξειδικευμένα προϊόντα για νεφρική, ηπατική και αναπνευστική ανεπάρκεια, καθώς και φόρμουλες για ασθενείς με σοβαρή δυσαπορρόφηση ή σύντομες κενώσεις. Επιπλέον, λαμβάνεται υπόψη η επιλογή χορήγησης bolus, κυκλικής ή συνεχούς χορήγησης. Οι συγκριτικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι η επιλογή του σχήματος θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη την ανεκτικότητα, τον κίνδυνο αναρρόφησης και τις οργανωτικές δυνατότητες του τμήματος. Δεν υπάρχει καθολικά «καλύτερη» επιλογή. [18]

Οι επιπλοκές της εντερικής διατροφής μπορούν να χωριστούν σε μηχανικές, λοιμώδεις και μεταβολικές. Οι μηχανικές επιπλοκές περιλαμβάνουν την μετατόπιση ή την απόφραξη του σωλήνα, το τραύμα του βλεννογόνου και την εισρόφηση περιεχομένου. Οι λοιμώδεις επιπλοκές περιλαμβάνουν λοιμώξεις που σχετίζονται με καθετήρα κατά τη διάρκεια γαστροστομίας και λοιμώξεις μαλακών ιστών. Οι μεταβολικές επιπλοκές περιλαμβάνουν διάρροια, δυσκοιλιότητα, υπεργλυκαιμία, έλλειψη ή περίσσεια ηλεκτρολυτών και σύνδρομο επανασίτισης. Η πρόληψη των επιπλοκών απαιτεί σωστή πρόσβαση και επιλογή φόρμουλας, τήρηση των νοσηλευτικών τεχνικών και τακτική παρακολούθηση. [19]

Μια βασική αρχή κατά την εργασία με την εντερική διατροφή είναι η δυναμική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ανεκτικότητας. Είναι σημαντικό να αναλύεται καθημερινά η πραγματική πρόσληψη πρωτεϊνών και ενέργειας, ο όγκος του υπολειμματικού γαστρικού περιεχομένου, η παρουσία διάρροιας ή δυσκοιλιότητας, οι αλλαγές στις εργαστηριακές παραμέτρους και η κλινική εικόνα. Εάν η ανοχή είναι καλή, ο όγκος σίτισης αυξάνεται σταδιακά στις τιμές-στόχους. Εάν προκύψουν επιπλοκές, το σχήμα και η σύνθεση του τύπου προσαρμόζονται ή εξετάζεται η προσωρινή συμπλήρωση με παρεντερική διατροφή. [20]

Πίνακας 4. Κύριες ενδείξεις και αντενδείξεις για εντερική διατροφή

Ενδείξεις	Αντενδείξεις ή σχετικοί περιορισμοί
Αδυναμία επαρκούς σίτισης μόνος του, με λειτουργικά έντερα	Πλήρης εντερική απόφραξη
Σοβαρή διαταραχή κατάποσης	Ανεξέλεγκτη αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα
Κατάσταση μετά από σοβαρές επεμβάσεις	Σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια
Ασθενείς εντατικής θεραπείας διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποσιτισμού	Υψηλός κίνδυνος εισρόφησης εάν δεν παρέχεται προστασία των αεραγωγών
Χρόνιες νευρολογικές παθήσεις	Άρνηση του ασθενούς ή των νόμιμων εκπροσώπων με ασφαλή εναλλακτική λύση

Παρεντερική διατροφή: όταν τα έντερα δεν λειτουργούν

Η παρεντερική διατροφή χρησιμοποιείται όταν ο γαστρεντερικός σωλήνας δεν μπορεί να παρέχει επαρκή παροχή θρεπτικών συστατικών ή η χρήση της είναι επικίνδυνη. Οι κλασικές ενδείξεις περιλαμβάνουν σοβαρή εντερική ανεπάρκεια, οξεία ισχαιμική νέκρωση του εντέρου, σοβαρή δυσαπορρόφηση, ορισμένες σοβαρές μορφές παγκρεατίτιδας, παρατεταμένη μετεγχειρητική εντερική πάρεση και καταστάσεις όπου η εντερική διατροφή είναι τεχνικά αδύνατη. Οι οδηγίες τονίζουν ότι η παρεντερική διατροφή δεν πρέπει να αντικαθιστά την εντερική διατροφή εάν η τελευταία είναι εφικτή και ασφαλής. [21]

Η παρεντερική διατροφή μπορεί να είναι ολική, όταν όλες οι ανάγκες καλύπτονται ενδοφλεβίως, ή συμπληρωματική, όταν χρησιμοποιείται για την αντιστάθμιση ελλείψεων στην εντερική ή στοματική διατροφή. Στην εντατική θεραπεία και την ογκολογία, συχνά χρησιμοποιείται μια συνδυασμένη στρατηγική, όπου η εντερική διατροφή συνεχίζεται όσο το δυνατόν περισσότερο και η ενέργεια και η πρωτεΐνη που λείπουν χορηγούνται παρεντερικά. Αυτή η προσέγγιση αξιοποιεί τα πλεονεκτήματα και των δύο μεθόδων και μειώνει τους κινδύνους που σχετίζονται με την ολική ενδοφλέβια διατροφή. [22]

Η παρεντερική διατροφή αποτελείται από διαλύματα αμινοξέων, γλυκόζη, λιπαρά γαλακτώματα, ηλεκτρολύτες, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες. Η δοσολογία υπολογίζεται ξεχωριστά με βάση το σωματικό βάρος, την κλινική κατάσταση, τη λειτουργία του ήπατος και των νεφρών, την παρουσία πυρετού και τον βαθμό στρες. Οι οδηγίες τονίζουν την ανάγκη αποφυγής υπερβολικών θερμίδων, ιδίως γλυκόζης, καθώς αυτό αυξάνει τον κίνδυνο υπεργλυκαιμίας, λοιμώξεων και λιπώδους ηπατικής νόσου. [23]

Η παρεντερική διατροφή σχετίζεται με μια σειρά από δυνητικά σοβαρές επιπλοκές. Αυτές περιλαμβάνουν λοιμώξεις που σχετίζονται με καθετήρες, κεντρική φλεβική θρόμβωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, σύνδρομο επανασίτισης, υπεργλυκαιμία και δυσλειτουργία του ήπατος και της χοληδόχου κύστης. Οι ανασκοπικές μελέτες τονίζουν ότι αυτοί οι κίνδυνοι μπορούν να μειωθούν σημαντικά με την αυστηρή τήρηση της ασηπτικής τεχνικής, την κατάλληλη επιλογή αγγειακής πρόσβασης, την τακτική παρακολούθηση των εργαστηριακών παραμέτρων και τη σταδιακή αύξηση της άσκησης σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο συνδρόμου επανασίτισης. [24]

Η απόφαση για την έναρξη παρεντερικής διατροφής απαιτεί τη συμμετοχή μιας έμπειρης ομάδας και ένα σαφές σχέδιο παρακολούθησης. Πρέπει να καθοριστούν τα επίπεδα πρωτεΐνης και ενέργειας-στόχος, να προσδιοριστεί η συχνότητα παρακολούθησης της γλυκόζης, των ηλεκτρολυτών, της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας και να αξιολογείται τακτικά η σκοπιμότητα μετάβασης μέρους της διατροφής στην εντερική οδό. Μόλις το επιτρέψει η λειτουργία του εντέρου, συνιστάται σταδιακή αύξηση του εντερικού συστατικού, ενώ μειώνεται ο όγκος της παρεντερικής διατροφής. [25]

Πίνακας 5. Παραδείγματα κλινικών καταστάσεων όπου ενδείκνυται παρεντερική διατροφή

Κατάσταση	Χαρακτηριστικά της χορήγησης παρεντερικής διατροφής
Οξεία εντερική ανεπάρκεια	Ολική παρεντερική διατροφή μέχρι την αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας
Σοβαρή δυσαπορρόφηση	Μακροχρόνια θεραπεία, συχνά στο σπίτι σε χρόνιες μορφές
Αδυναμία διέλευσης σωλήνα και εντερικής διατροφής	Πλήρης ή μερική κάλυψη ενδοφλέβιων αναγκών
Αναζωογόνηση όταν η εντερική οδός είναι αδύνατη	Προσωρινή υποστήριξη ακολουθούμενη από μετάβαση σε εντερική διατροφή
Ασθενής με καρκίνο με εντερική απόφραξη	Ατομική επιλογή μεταξύ ολικής και συμπληρωματικής παρεντερικής διατροφής

Κλινική διατροφή για χρόνιες παθήσεις και ειδικές ομάδες

Στις χρόνιες ασθένειες, η κλινική διατροφή γίνεται μέρος μιας μακροπρόθεσμης θεραπευτικής στρατηγικής. Σε ασθενείς με καρκίνο, η σωστή διατροφή βοηθά στην καταπολέμηση της καχεξίας, στη διατήρηση της μυϊκής μάζας, στη μείωση της κόπωσης και στη βελτίωση της ανοχής στη χημειοθεραπεία και την ανοσοθεραπεία. Οι κατευθυντήριες γραμμές για την κλινική διατροφή στον καρκίνο τονίζουν τη σημασία της έγκαιρης συμμετοχής ενός διαιτολόγου, ακόμη και πριν εμφανιστούν σημαντικά σημάδια υποσιτισμού. [26]

Στη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, η διατροφή εξυπηρετεί διάφορους σκοπούς: την πρόληψη του υποσιτισμού και των ελλείψεων σε μικροθρεπτικά συστατικά, τη διατήρηση του βάρους και της ανάπτυξης στα παιδιά και τη μείωση της φλεγμονώδους δραστηριότητας σε ορισμένες περιπτώσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια πλήρης εντερική δίαιτα θεωρείται ως εναλλακτική λύση στην φαρμακευτική ύφεση στα παιδιά. Οι ενήλικες ασθενείς συχνά χρειάζονται εξατομικευμένες συστάσεις σχετικά με τον όγκο και τη σύνθεση της τροφής, την επιλογή του τύπου και τις διατροφικές προσαρμογές κατά τη διάρκεια περιόδων έξαρσης και ύφεσης. [27]

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια, η κλινική διατροφή στοχεύει στην εξισορρόπηση των περιορισμών με την πρόληψη του υποσιτισμού. Στη νεφρική ανεπάρκεια, η τήρηση μιας δίαιτας χαμηλής σε πρωτεΐνες χωρίς επαγγελματική επίβλεψη μπορεί να οδηγήσει σε σαρκοπενία και σε χειρότερη πρόγνωση. Στην καρδιακή ανεπάρκεια, ο υποσιτισμός σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα, επομένως οι συστάσεις μετατοπίζονται όλο και περισσότερο από αυστηρούς περιορισμούς σε εξατομικευμένες διατροφικές επιλογές με επαρκή πρωτεΐνη και ενέργεια. [28]

Οι γηριατρικοί ασθενείς αποτελούν μια ειδική ομάδα κινδύνου. Είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν σαρκοπενία, σαρκοπενική παχυσαρκία, διαταραχές κατάποσης, γνωστική εξασθένηση και κοινωνικούς παράγοντες που περιορίζουν την πρόσβαση σε επαρκή διατροφή. Οι κατευθυντήριες γραμμές για την κλινική διατροφή και ενυδάτωση στη γηριατρική τονίζουν την ανάγκη για τακτικό έλεγχο, έγκαιρη διατροφική υποστήριξη, χρήση εμπλουτισμένων τροφών και, όταν είναι απαραίτητο, εντερικές μεθόδους. Ο στόχος δεν είναι τόσο η επίτευξη ενός «ιδανικού» δείκτη μάζας σώματος όσο η διατήρηση της λειτουργικότητας και της ανεξαρτησίας. [29]

Η χρόνια κατ' οίκον διατροφή, συμπεριλαμβανομένης της εντερικής και παρεντερικής διατροφής στο σπίτι, απαιτεί ένα σύστημα που λειτουργεί καλά. Ο ασθενής και η οικογένειά του πρέπει να εκπαιδευτούν στη φροντίδα των σωλήνων ή των καθετήρων, στις ασηπτικές τεχνικές, στα σημάδια επιπλοκών και στις διαδικασίες αντιμετώπισης έκτακτης ανάγκης. Οι διεθνείς οδηγίες πρακτικής καταδεικνύουν ότι, όταν οργανώνεται σωστά, η τεχνητή διατροφή στο σπίτι μπορεί να είναι ασφαλής, να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και να μειώσει τις νοσηλείες. [30]

Πίνακας 6. Ειδικές ομάδες ασθενών και έμφαση στην κλινική διατροφή

Ομάδα ασθενών	Βασικές διατροφικές εργασίες
Ασθενείς με καρκίνο	Πρόληψη καχεξίας, διατήρηση μυϊκής μάζας, ανεκτικότητα στη θεραπεία
Ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου	Πρόληψη ελλείψεων, υποστήριξη της ύφεσης, ανάπτυξη στα παιδιά
Άτομα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια	Ισοζύγιο πρωτεϊνών και ενέργειας, πρόληψη της σαρκοπενίας
Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια	Πρόληψη του υποσιτισμού, βελτιστοποίηση της σύνθεσης της διατροφής
Ηλικιωμένοι ασθενείς	Έλεγχος για υποσιτισμό, συμπληρώματα διατροφής και πρόληψη σαρκοπενίας
Ασθενείς σε τεχνητή διατροφή στο σπίτι	Εκπαίδευση, ασφάλεια πρόσβασης και πρόληψη επιπλοκών

Οργάνωση υπηρεσιών κλινικής διατροφής και τυπικά λάθη

Η αποτελεσματική κλινική διατροφή είναι αδύνατη χωρίς οργανωτική δομή. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές και τα έγγραφα θέσης τονίζουν την ανάγκη σύστασης επιτροπών διατροφής που θα περιλαμβάνουν γιατρούς, διαιτολόγους, φαρμακολόγους, εκπροσώπους του νοσηλευτικού προσωπικού και της διοίκησης. Αυτές οι ομάδες είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη τοπικών πρωτοκόλλων διαλογής, αλγορίθμων για τη συνταγογράφηση εντερικής και παρεντερικής διατροφής, την εκπαίδευση του προσωπικού και τους ποιοτικούς ελέγχους. [31]

Ένα συνηθισμένο λάθος είναι η καθυστέρηση της κλινικής διατροφής. Οι ασθενείς συχνά λαμβάνουν διατροφική υποστήριξη μόνο όταν εμφανίζεται σοβαρός υποσιτισμός ή επιπλοκές, όταν οι επιλογές παρέμβασης είναι ήδη περιορισμένες. Είναι πολύ πιο αποτελεσματικό να εντοπίζεται έγκαιρα ο κίνδυνος και να ξεκινά η διατροφική θεραπεία πριν από μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση, εντατική χημειοθεραπεία ή παρατεταμένη νοσηλεία. Αυτή η προληπτική προσέγγιση μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών και το κόστος θεραπείας. [32]

Ένα άλλο κοινό πρόβλημα είναι ο υποτιμημένος ρόλος των νοσηλευτών και η έλλειψη συστηματικής εκπαίδευσης του προσωπικού. Το νοσηλευτικό προσωπικό είναι συχνά υπεύθυνο για την πραγματική χορήγηση του φόρμουλας, την παρακολούθηση της ανοχής, τη φροντίδα των καθετήρων και των σωλήνων και την καταγραφή της πρόσληψης τροφής και υγρών. Χωρίς τη συμμετοχή τους, ακόμη και τα άψογα γραπτά πρωτόκολλα παραμένουν στα χαρτιά. Η έρευνα δείχνει ότι τα προγράμματα εκπαίδευσης και η υποστήριξη από την ομάδα διατροφής βελτιώνουν την εφαρμογή των συστάσεων και μειώνουν τη συχνότητα των σφαλμάτων. [33]

Τέλος, οι ξεπερασμένες αντιλήψεις σχετικά με τη διατροφή εξακολουθούν να είναι συχνές στις κλινικές, όπως ο φόβος της πρόωρης εντερικής διατροφής μετά από χειρουργική επέμβαση, η πεποίθηση ότι η πλήρης νηστεία επιταχύνει την ανάρρωση ή η αδικαιολόγητη άρνηση της παρεντερικής διατροφής όπου χρειάζεται. Οι τρέχουσες οδηγίες για τη χειρουργική και εντατική διατροφή τονίζουν σαφώς ότι η έλλειψη διατροφικής υποστήριξης όταν ενδείκνυται αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών και θνησιμότητας. Οι ενημερώσεις των τοπικών οδηγιών θα πρέπει να βασίζονται στα τρέχοντα διεθνή δεδομένα. [34]

Οι πρόοδοι στην κλινική διατροφή περιλαμβάνουν την ακριβέστερη διαστρωμάτωση κινδύνου, τη χρήση έμμεσης θερμιδομετρίας, ψηφιακά εργαλεία για την παρακολούθηση της πρόσληψης και εξατομικευμένη θεραπεία με βάση τη γενετική, το μικροβίωμα και τον φαινότυπο του ασθενούς. Τα στοιχεία δείχνουν ήδη ότι μια συστηματική προσέγγιση στη διατροφική υποστήριξη μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα της νοσηλείας, να μειώσει τη διάρκεια της θεραπείας και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών με χρόνιες παθήσεις. [35]

Πίνακας 7. Συνήθη λάθη στην οργάνωση της κλινικής διατροφής και πώς να τα αποφύγετε

Σφάλμα	Τι είναι επικίνδυνο;	Πώς να διορθώσετε
Έλλειψη τακτικού ελέγχου	Παράλειψη ασθενών με υψηλό διατροφικό κίνδυνο	Εισαγωγή υποχρεωτικού ελέγχου κατά την εισαγωγή
Καθυστερημένη συμμετοχή διατροφολόγου	Καθυστερημένη διόρθωση του υποσιτισμού	Συμπεριλάβετε έναν διατροφολόγο στη φροντίδα του ασθενούς από την πρώτη κιόλας ημέρα
Αγνοώντας τον ρόλο του νοσηλευτικού προσωπικού	Μη συμμόρφωση με τα πρωτόκολλα, σφάλματα στην εισαγωγή μειγμάτων	Εκπαίδευση, σαφής κατανομή αρμοδιοτήτων
Φόβος για εντερική διατροφή	Υποσιτισμός, αυξημένες επιπλοκές	Ενημέρωση πρωτοκόλλων σύμφωνα με τις σύγχρονες οδηγίες
Αδικαιολόγητη άρνηση παρεντερικής διατροφής	Παρατεταμένη νηστεία όταν η εντερική οδός είναι αδύνατη	Ατομική αξιολόγηση ενδείξεων και κινδύνων