Τεχνητή διατροφή και διατροφική φόρμουλα

Πολλοί ασθενείς με υποσιτισμό χρειάζονται τεχνητή διατροφή, η οποία στοχεύει στην αύξηση της μυϊκής μάζας. Η στοματική διατροφή είναι δύσκολη για τους ασθενείς με ανορεξία ή έχει προβλήματα με την πρόσληψη τροφής, την πέψη και την απορρόφηση. Διάφορες προσεγγίσεις συμπεριφοράς, συμπεριλαμβανομένων των κινήτρων για τροφή, θέρμανση ή την προσθήκη μπαχαρικών στα τρόφιμα, το μαγείρεμα τα αγαπημένα σας φαγητά, ή πολύ αρωματικά, ενθάρρυνση για κάθε φάει μια μικρή μερίδα του κοινού σχεδίου παροχής κατάρτισης, να βοηθήσει με τη διατροφή, μερικές φορές πολύ αποτελεσματική.

Εάν οι συμπεριφορικές προσεγγίσεις είναι αναποτελεσματικές, τότε ενδείκνυται τεχνητή σίτιση: στοματική, εντερική, παρεντερική διατροφή. Η τεχνητή διατροφή δεν συνταγογραφείται στο θάνατο ή σε ασθενείς με σοβαρή άνοια.

[1], [2], [3], [4], [5],

Προβλέψεις για τις ανάγκες σε τρόφιμα

Οι ανάγκες σε τρόφιμα μπορούν να προβλεφθούν με τύπους ή να μετρηθούν με έμμεση θερμιδομετρία. Οι συνολικές δαπάνες ενέργειας (OZE) και οι πρωτεϊνικές απαιτήσεις συνήθως υπολογίζονται. Το OZE συνήθως προσδιορίζεται με βάση το βάρος του ασθενούς, το επίπεδο δραστηριότητας και το ρυθμό μεταβολισμού (μεταβολικές απαιτήσεις). OZE κυμαίνεται από 25 kcal / kg / ημέρα για τα άτομα διάγουν καθιστική ζωή και δεν είναι υπό πίεση, και 40 kcal / kg / ημέρα για τους ανθρώπους που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση. OZE αποτελείται από βασικοκυτταρικό (πυρήνα) εισόδου ενέργειας (BZE, τυπικά περίπου 70% OZE), ενέργεια που καταναλώνεται από τον μεταβολισμό των θρεπτικών ουσιών (10% OZE) ενέργεια που δαπανάται κατά τη διάρκεια σωματικής δραστηριότητας (20% OZE). Η ανεπαρκής διατροφή μπορεί να μειώσει το BES έως και 20%. Συνθήκες οι οποίες αυξάνουν τις μεταβολικές ανάγκες (κρίσιμη κατάσταση, λοίμωξη, φλεγμονή, τραύμα, χειρουργική επέμβαση) μπορεί να αυξήσει BZE αλλά σπάνια περισσότερο από 50%.

Η εξίσωση Harris-Benedict δίνει την ευκαιρία να αξιολογηθεί η BZE:

Ανδρες: kcal / ημέρα = 66 + [13,7 βάρος (kg)] + + [5 ύψος (cm)] - (ηλικίας 6,8 ετών)

Γυναίκες: kcal / ημέρα = 665 + [9,6 βάρος (kg)] + + [1,8 ανάπτυξη (cm)] - (4,7 ετών)

Το OZE μπορεί επίσης να εκτιμηθεί προσθέτοντας περίπου 10% στον καθιστικό τρόπο ζωής για τους Leders και έως και 40% για τα άτομα που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση.

Για τους υγιείς ανθρώπους, οι καθημερινές απαιτήσεις για πρωτεΐνη είναι 0,8 g / kg. Ωστόσο, για ασθενείς με μεταβολικό στρες ή με νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και για τους ηλικιωμένους, μπορεί να είναι υψηλότερες.

Το OZ μπορεί να μετρηθεί έμμεσα με θερμιδομετρία, χρησιμοποιώντας μεταβολικό θάλαμο (κλειστό σύστημα αναπνοής, το οποίο καθορίζει την ενεργειακή δαπάνη με βάση την ολική παραγωγή CO ₂ ). Ο μεταβολικός θάλαμος απαιτεί ειδική εμπειρογνωμοσύνη και δεν είναι πάντα διαθέσιμη. Η θερμιδομετρία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της κατανάλωσης ενέργειας.

Κατά προσέγγιση ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης από ενήλικες

Κατάσταση	Ανάγκη (g / kg ιδανικό βάρος σώματος / ημέρα)
Κανονικά	0.8
Ηλικία> 70 ετών	1.0
Νεφρική ανεπάρκεια χωρίς διάλυση	0.8-1.0
Νεφρική ανεπάρκεια με αιμοκάθαρση	1.2-1.5
Μεταβολικό στρες (κρίσιμη κατάσταση, τραύμα, εγκαύματα, χειρουργικές παρεμβάσεις)	1.0-1.8

Αξιολόγηση της αντίδρασης στην τεχνητή διατροφή

Δεν υπάρχει "χρυσό πρότυπο" για την αξιολόγηση αυτής της αντίδρασης. Μπορεί να βοηθήσει αυτούς τους δείκτες όπως η μυϊκή μάζα, ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), η ανάλυση της σωματικής σύνθεσης, η κατανομή σωματικού λίπους. Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε δεδομένα ισοζυγίου αζώτου, αντιδράσεις στα αντιγόνα του δέρματος, μέτρηση της μυϊκής ισχύος και έμμεση θερμιδομετρία.

ισοζύγιο αζώτου, η οποία αντικατοπτρίζει την ισορροπία μεταξύ των αναγκών της πρωτεΐνης και την παράδοση της, - η διαφορά μεταξύ του αριθμού των εισερχόμενων και άζωτο αποβάλλεται. Ένα θετικό ισοζύγιο (δηλαδή όταν λαμβάνεται περισσότερο από το χαμένο) σημαίνει επαρκή άφιξη. Η ακριβής μέτρηση δεν είναι εφικτή, αλλά βοηθά στην αξιολόγηση της απόκρισης στην τεχνητή διατροφή. Εκτιμώμενες απώλειες αζώτου αποτελούνται από απωλειών αζώτου στα ούρα (υπολογιζόμενη επί της περιεκτικότητας του αζώτου ουρίας σε μια σωστά συλλέγονται καθημερινά ούρα) συν απώλειες στα κόπρανα (1 g / ημέρα, αν υπήρχε μια καρέκλα? Και plyusuem, εάν δεν κόπρανα), συν άλλες που μπορεί να μην είναι προσδιορισμός απώλειας (3 g).

Η αντίδραση στα αντιγόνα του δέρματος (δείκτης υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου) συχνά ομαλοποιείται όταν ένας ασθενής με υποσιτισμό ανταποκρίνεται θετικά στην παρεντερική διατροφή (είναι επαρκής γι 'αυτόν). Ωστόσο, άλλοι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την ανταπόκριση στα αντιγόνα του δέρματος.

Η μυϊκή δύναμη αντανακλά έμμεσα την αύξηση της μυϊκής μάζας του σώματος. Αυτό μπορεί να μετρηθεί ποσοτικά (δύναμη συμπίεσης παλάμης με δυναμομετρία) ή ηλεκτροφυσιολογικά (συνήθως με διέγερση του υπερυψωμένου νεύρου με ένα ηλεκτρόδιο).

Ο προσδιορισμός του επιπέδου πρωτεϊνών ορού γάλακτος, ειδικά των βραχύβιων: προαλβουμίνη, πρωτεΐνη δέσμευσης ρετινόλης και τρανσφερίνη, βοηθά στην αξιολόγηση της απόκρισης στην τεχνητή σίτιση.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Διατροφή με τον εντερικό καθετήρα

Μια τέτοια διατροφή έχει εκχωρηθεί σε αυτούς τους ασθενείς που έχουν τη λειτουργία του γαστρεντερικού, αλλά δεν μπορεί να φάει από το στόμα σε αρκετές θρεπτικές ουσίες, επειδή έχουν ανάγκη από εντατική εισαγωγή της ενέργειας και πρωτεϊνών είτε δεν θέλουν ή δεν επιθυμούν να λαμβάνουν τρόφιμα από το στόμα. Η εντερική διατροφή, σε αντίθεση με την παρεντερική διατροφή, βοηθά στη διατήρηση της δομής και της λειτουργίας της γαστρεντερικής οδού. είναι επίσης φθηνότερη και, πιθανώς, προκαλεί λιγότερες επιπλοκές.

Ειδικές ενδείξεις περιλαμβάνουν παρατεταμένη ανορεξία, σοβαρό υποσιτισμό, κώμα, κατάθλιψη συνείδησης, ηπατική ανεπάρκεια, ανικανότητα να δεχθεί τροφή δια του στόματος οφείλεται σε τραύμα κεφαλής, του αυχένα, νευρολογικές διαταραχές, κρίσιμες συνθήκες (π.χ., εγκαύματα), προκαλώντας μεταβολικό στρες. Άλλες ενδείξεις - ένα παρασκεύασμα του εντέρου για τη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση ή σε ασθενείς με υποσιτισμό, σταθερή enterostomy κλεισίματος, σύνδρομο βραχέος εντέρου μετά μαζική εντερική εκτομή ή διαταραχή που μπορεί να προκαλέσει δυσαπορρόφηση (π.χ., νόσος του Crohn).

Μέθοδοι και τεχνικές. Εάν η ισχύς με έναν ιχνηλάτη διεξάγεται σε μια περίοδο μικρότερη από 6 εβδομάδες, ο ανιχνευτής χρησιμοποιείται γενικά μικρού διαμετρήματος μαλακό-nazogast-τομεακό ή nazoenteralny (π.χ. Nazoduodenalny) κατασκευάζονται από σιλικόνη ή πολυουρεθάνη. Εάν η βλάβη στη μύτη ή η παραμόρφωση της καθιστά δύσκολη την τοποθέτηση του καθετήρα στη μύτη, τοποθετήστε τους ορογαστρικούς ή οροεντερικούς ανιχνευτές.

Η τροφοδοσία μέσω του καθετήρα για περισσότερο από 6 εβδομάδες συνήθως απαιτεί γαστροστομία ή ινοστομία για την εγκατάσταση του καθετήρα. Ένας τέτοιος καθετήρας συνήθως τοποθετείται ενδοσκοπικά, χειρουργικά ή ραδιολογικά. Η επιλογή εξαρτάται από τις ικανότητες του γιατρού και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Οι ανιχνευτές Ejinostomnye είναι κατάλληλοι για ασθενείς με αντενδείξεις για γαστροστομία (για παράδειγμα, γαστρεκτομή, εντερική απόφραξη πάνω από τη νήστιδα). Ωστόσο, βρίσκονται στον ίδιο κίνδυνο της τραχεοβρογχικής αναρρόφησης (αν και πολλοί σκέφτονται λιγότερο) παρά με γαστροστομία. Οι ανιχνευτές Ejinostomnye μετατοπίζονται εύκολα και χρησιμοποιούνται συνήθως μόνο σε νοσηλευτές.

Η χειρουργική ρύθμιση του διατροφικού καθετήρα είναι ιδιαίτερα κατάλληλη εάν δεν υπάρχουν διαθέσιμες ενδοσκοπικές και ακτινογραφικές ρυθμίσεις, τεχνικώς αδύνατες ή επικίνδυνες (για παράδειγμα, με εντερική καμπυλότητα). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανοικτή λαπαροτομή ή λαπαροσκόπηση.

Μείγματα θρεπτικών ουσιών

Τα κοινά χρησιμοποιούμενα υγρά διατροφικά μείγματα περιλαμβάνουν θρεπτικές ενότητες (τυποποιημένα θρεπτικά κιτ) και πολυμερή ή άλλα εξειδικευμένα διατροφικά μείγματα.

Τα διατροφικά στοιχεία είναι εμπορικά διαθέσιμα προϊόντα που περιέχουν μόνο ένα θρεπτικό συστατικό: πρωτεΐνες ή λίπη ή υδατάνθρακες. Οι θρεπτικές μονάδες μπορούν να χρησιμοποιηθούν μεμονωμένα για την αντιμετώπιση συγκεκριμένου ελλείμματος ή σε συνδυασμό με άλλα μίγματα θρεπτικών ουσιών για την απόλυτη ικανοποίηση των απαιτήσεων των τροφίμων.

Πολυμερή διατροφικά μείγματα (συμπεριλαμβανομένων των ομογενοποιημένων και εμπορικών μιγμάτων γαλακτόζης ή γάλακτος με βάση το γάλα) διατίθενται στο εμπόριο και παρέχουν πλήρη και ισορροπημένη διατροφή. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τακτική τροφοδοσία μέσω του στόματος ή του καθετήρα. Χρησιμοποιείται για τους στάσιμους ασθενείς, τα μίγματα γάλακτος απαλλαγμένα από λακτόζη είναι συνήθως πολυμερείς γάλακτος. Ωστόσο, οι γάλακτος με βάση το γάλα είναι πιο νόστιμα από τα γαλακτοκομικά χωρίς μείγματα γάλακτος. Οι ασθενείς με έλλειψη ανοχής στη λακτόζη μπορούν να ανεχθούν μίγματα γάλακτος με βάση το γάλα με βραδεία σταθερή χορήγηση.

Η υδρολυμένη πρωτεΐνη ή μερικές φορές μίγματα αμινοξέων χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που είναι δύσκολο να απορροφήσουν πολύπλοκες πρωτεΐνες. Ωστόσο, αυτά τα μείγματα γάλακτος είναι δαπανηρά και συνήθως δεν είναι απαραίτητα. Οι περισσότεροι ασθενείς με παγκρεατική ανεπάρκεια, εάν έχουν συνταγογραφηθεί ένζυμα, και οι περισσότεροι ασθενείς με δυσαπορρόφηση μπορούν να απορροφήσουν πολύπλοκες πρωτεΐνες.

Μπορεί να είναι χρήσιμο, και άλλες εξειδικευμένες θρεπτικό μίγμα (π.χ., υψηλής θερμιδικής αξίας και υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες για ασθενείς οι οποίοι έχουν μια ίνα ανεπάρκεια υγρών εμπλουτισμένη διατροφικής σύνθεσης για ασθενείς με δυσκοιλιότητα).

Εφαρμογή. Οι ασθενείς κατά τη διάρκεια της εντερικής σίτισης πρέπει να κάθονται με το προσκέφαλο να ανυψώνεται σε γωνία 30-45 και στη συνέχεια 2 ώρες μετά τη σίτιση. Η διατροφή μέσω του ανιχνευτή γίνεται βλωμός αρκετές φορές την ημέρα ή με συνεχή έγχυση. Η διατροφή του Bolus συνταγογραφείται για ασθενείς που δεν μπορούν να καθίσουν κατακόρυφα κάθετα. Η συνεχής έγχυση είναι απαραίτητη εάν η δίαιτα με bolus προκαλεί ναυτία. αυτή η μέθοδος μπορεί να μειώσει την πιθανότητα διάρροιας και αναρρόφησης.

Με τη διατροφή με βόλους, ο συνολικός ημερήσιος όγκος διαιρείται σε 4-6 μέρη, τα οποία εγχέονται μέσω του καθετήρα με σύριγγα ή έγχυση με βαρύτητα από μια αιωρούμενη συσκευασία. Μετά τη σίτιση, ο καθετήρας ξεπλένεται με νερό για να αποφευχθεί η απόφραξη.

Δεδομένου ότι η παροχή ρεύματος μέσω ενός ρινογαστρικού σωλήνα ή nazoduodenalny συχνά αρχικά προκαλεί διάρροια, σίτιση συνήθως αρχίζει με μικρές ποσότητες αραιωμένων διαλυμάτων, τα οποία αυξάνουν όσο μπορεί να αντέξει τον ασθενή. Τα περισσότερα μείγματα περιέχουν 0,5, 1 ή 2 kcal / ml. Διατροφή συχνά ξεκινούν με ένα διάλυμα από 0,5 kcal / ml (50% παρασκευάζεται με αραίωση ενός εμπορικά παρασκευασμένο διάλυμα από 1 kcal / ml) σε 50 ml / hr. Εναλλακτικά, χρησιμοποιείται διάλυμα με 1 kcal / ml των 25 ml / h. Συνήθως, αυτές οι λύσεις δεν δίνουν αρκετό νερό, ειδικά εάν ο εμετός, η διάρροια, ο εφίδρωση ή ο πυρετός έχουν αυξημένη απώλεια νερού. Μια πρόσθετη ποσότητα νερού εγχέεται μέσω βλωμού μέσω του καθετήρα ή ενδοφλεβίως. Μετά από λίγες ημέρες, ο ρυθμός χορήγησης ή συγκέντρωσης μπορεί να αυξηθεί για να εγχυθεί διάλυμα 1 kcal / ml στα 50 ml / h ή περισσότερο για να ικανοποιηθούν οι ανάγκες σε ενέργεια και νερό. Η τροφοδοσία μέσω ανιχνευτή με οπόθεση απαιτεί ακόμη μεγαλύτερη αραίωση του φαρμάκου και μικρότερους όγκους. Η τροφοδότηση συνήθως αρχίζει με συγκέντρωση <0,5 kcal / ml και ρυθμό 25 ml / h. Μετά από αρκετές ημέρες, οι συγκεντρώσεις και οι όγκοι μπορούν να αυξηθούν για να καλύψουν τις ανάγκες ενέργειας και νερού. Συνήθως το μέγιστο που μπορεί να ανεχθεί ο ασθενής είναι 0,8 kcal / ml σε 125 ml / h για 2,400 kcal / ημέρα.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές είναι αρκετά συχνές και μπορεί να είναι σοβαρές. Οι ανιχνευτές, ιδιαίτερα μεγάλοι, μπορούν να συμβάλλουν στη διάβρωση των ιστών της μύτης, του λαιμού ή του οισοφάγου. Μερικές φορές αναπτύσσεται ιγμορίτιδα. Πυκνά (ιξώδη) διαλύματα ή δισκία μπορούν να εμποδίσουν τον αυλό των ανιχνευτών, ιδιαίτερα μικρών. Μερικές φορές αυτό το αποκλεισμό μπορεί να εξαλειφθεί με την εισαγωγή μιας λύσης παγκρεατικών ενζύμων ή άλλων εμπορικών προϊόντων.

Οι ανιχνευτές μπορούν να κινούνται, ειδικά οι ανόργανοι. Η αντικατάσταση του καθετήρα είναι πολύ πιο δύσκολη και οι επιπλοκές είναι πιο πιθανές εάν ο καθετήρας εισέβαλε παρά μη επεμβατικά.

Οι νανογαστρικοί ανιχνευτές μπορούν να μετατοπιστούν ενδοκρανιακά εάν η πλάκα εξέδρα καταστραφεί σε σοβαρό τραυματισμό του προσώπου. Οι δοσογαστρικοί ή ογκογαστρικοί ανιχνευτές μπορούν να μετατοπιστούν στο τραχεοβρογχικό δέντρο, προκαλώντας αντανακλαστικό βήχα και έμετο σε ευαίσθητους ασθενείς. Η τραχειοβρογχική μετατόπιση μπορεί να προκαλέσει σπάνια συμπτώματα σε ανασταλμένους ασθενείς. Εάν η τραχειοβρογχική μετατόπιση δεν αναγνωρίζεται, τότε η τροφή εισέρχεται στους πνεύμονες προκαλώντας πνευμονία. Οι εκτοπισμένοι γαστρονομικοί ή ιστονοσωμικοί ανιχνευτές μπορούν να εισέλθουν στην κοιλιακή κοιλότητα, τότε η εισροή του θρεπτικού μείγματος στον ενδοπεριτοναϊκό χώρο θα προκαλέσει περιτονίτιδα.

Περίπου το 20% των ασθενών και στο 50% των ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση αναπτύσσουν διάρροια και γαστρεντερική δυσφορία λόγω δυσανεξίας στο ένα από τα κύρια συστατικά των μειγμάτων θρεπτικών ουσιών, ιδιαίτερα για τη διατροφή των βλωμού. Η σορβιτόλη, που συχνά περιέχεται σε υγρά φάρμακα που εγχέονται μέσω του ανιχνευτή, μπορεί να επιδεινώσει τη διάρροια. Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος και μερικές φορές μεσεντερική ισχαιμία.

Μπορεί επίσης να υπάρχει αναρρόφηση, παρόλο που οι καθετήρες τοποθετούνται σωστά, λόγω αναρροής ή ασυμβατότητας των στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων και των τροφίμων. Η αναρρόφηση μπορεί να αποφευχθεί εάν το άνω μέρος του κορμού του ασθενούς είναι σε ανυψωμένη κατάσταση.

Πιθανή εξέλιξη των παραβιάσεων της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών, της υπεργλυκαιμίας, της υπερβολικότητας και της υπεροσολικότητας. Συνιστούμε τη συνεχή παρακολούθηση σωματικού βάρους, ηλεκτρολυτών αίματος, γλυκόζης, Mg και φωσφορικών αλάτων (καθημερινά για την πρώτη εβδομάδα).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]