Πλήρης παρεντερική διατροφή: ενδείξεις, παρακολούθηση, επιπλοκές

Η παρεντερική διατροφή εξ ορισμού χορηγείται ενδοφλεβίως. Η μερική παρεντερική διατροφή παρέχει μόνο μέρος των καθημερινών διατροφικών αναγκών, ενισχύοντας την πρόσληψη μέσω του στόματος. Πολλοί από τους νοσηλευόμενους ασθενείς λαμβάνουν αυτό το διάλυμα δεξτρόζης ή αμινοξέων. Η πλήρης παρεντερική διατροφή (PPP) καλύπτει όλες τις καθημερινές ανάγκες σε τρόφιμα. Η πλήρης παρεντερική διατροφή μπορεί να χορηγηθεί στο νοσοκομείο ή στο σπίτι. Επειδή τα διαλύματα για ολική παρεντερική διατροφή συγκεντρώνονται και μπορούν να προκαλέσουν θρόμβωση περιφερειακής φλέβας, χρησιμοποιείται συνήθως ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας.

[1], [2], [3]

Ενδείξεις για πλήρη παρεντερική διατροφή

Η πλήρης παρεντερική διατροφή συνταγογραφείται για ασθενείς που δεν έχουν GIT. Η εκτεταμένη, αλλά ακόμα μελετηθεί επαρκώς ένδειξη είναι η πρόληψη της κακής διατροφής (λιγότερο από 50% για να καλύψει τις μεταβολικές ανάγκες), που διαρκεί περισσότερο από 7 ημέρες. Ολική παρεντερική διατροφή έχει εκχωρηθεί πριν και μετά τη θεραπεία ασθενών με σοβαρό υποσιτισμό, η οποία δεν μπορεί να καταναλώσει μεγάλες ποσότητες τροφίμων από το στόμα και προετοιμάζονται για τη χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία. Ολική παρεντερική διατροφή μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο των επιπλοκών και θνησιμότητας μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση, σοβαρά εγκαύματα, τραύματα στο κεφάλι, ειδικά σε ασθενείς με σήψη. Ασθενείς με διαταραχές που απαιτούν σημαντική μείωση στην λειτουργική δραστηριότητα του εντέρου (ορισμένα βήματα του Crohn, η ελκώδης κολίτιδα, σοβαρή παγκρεατίτιδα), ή παιδιά με διαταραχές (συγγενείς δυσπλασίες, παρατεταμένη διάρροια από οποιαδήποτε αιτία) συχνά επίσης ανταποκρίνονται καλά στην ολική παρεντερική διατροφή.

Περιεκτικότητα σε θρεπτικά συστατικά

Για ολική παρεντερική διατροφή που απαιτείται νερό (30-40 ml / kg / ημέρα), της ενέργειας (30-60 kcal / kg / ημέρα, ανάλογα με την ενεργειακή δαπάνη), αμινοξέα (1-2,0 g / kg / ημέρα, ανάλογα με το βαθμό της καταβολισμό), απαραίτητα λιπαρά οξέα, βιταμίνες και ανόργανα άλατα. Σε παιδιά που χρειάζονται πλήρη παρεντερική διατροφή, οι ανάγκες σε υγρά μπορεί να διαφέρουν και οι ενεργειακές απαιτήσεις (120 kcal / kg / ημέρα) και τα αμινοξέα (2,5-3,5 g / kg / ημέρα) είναι σημαντικά υψηλότερες.

Βασικά διαλύματα για πλήρη παρεντερική διατροφή παρασκευάζονται σε αποστειρωμένες συνθήκες, σε συσκευασίες ανά λίτρο σύμφωνα με τους τυποποιημένους τύπους. Συνήθως απαιτούνται 2 λίτρα τυποποιημένου διαλύματος ανά ημέρα. Τα διαλύματα μπορούν να τροποποιηθούν με βάση τα εργαστηριακά δεδομένα, την παρουσία σημαντικών διαταραχών, υπερμεταβολισμού ή άλλων παραγόντων. Συχνά, εμπορικά διαθέσιμα γαλακτώματα λιπιδίων προστίθενται για να παρέχουν απαραίτητα λιπαρά οξέα και τριγλυκερίδια. Το 20-30% της συνολικής ενέργειας συμπληρώνεται από τα λιπίδια. Ωστόσο, η απόρριψη των λιπιδίων και η ενέργεια τους μπορεί να βοηθήσει τους παχύσαρκους ασθενείς να κινητοποιήσουν τα ενδογενή αποθέματα λίπους, αυξάνοντας έτσι την ευαισθησία τους στην ινσουλίνη.

Διαλύματα για ολική παρεντερική διατροφή

Συνήθως, χρησιμοποιούνται διάφορες λύσεις. Οι ηλεκτρολύτες μπορούν να προστεθούν για να καλύψουν τις ανάγκες του ασθενούς γι 'αυτούς.

Οι ασθενείς που έχουν νεφρική ανεπάρκεια και οι οποίοι δεν βρίσκονται σε αιμοκάθαρση ή που έχουν ηπατική ανεπάρκεια, χρειάζονται διαλύματα με μειωμένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και υψηλό ποσοστό απαραίτητων αμινοξέων. Σε ασθενείς με καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια, ο όγκος (υγρό) που θα χορηγηθεί πρέπει να είναι περιορισμένος. Για τους ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια, το λιπιδικό γαλάκτωμα πρέπει να παρέχει τις περισσότερες μη πρωτεϊνικές θερμίδες για την ελαχιστοποίηση της παραγωγής CO ₂ στον μεταβολισμό των υδατανθράκων. Τα νεογνά χρειάζονται χαμηλότερες συγκεντρώσεις δεξτρόζης (17-18%).

Η αρχή της διαδικασίας πλήρους παρεντερικής διατροφής

Επειδή ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας πρέπει να παραμείνει στη θέση του για μεγάλο χρονικό διάστημα, απαιτούνται αυστηρά μέτρα αποστείρωσης κατά την εγκατάσταση και τη συντήρηση. Το σύστημα πλήρους παρεντερικής διατροφής δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για άλλους σκοπούς. Ο εξωτερικός σωλήνας πρέπει να αντικαθίσταται κάθε 24 ώρες από την εγκατάσταση του πρώτου σάκου. Η χρήση ενσωματωμένων φίλτρων είναι αμφιλεγόμενη και ίσως δεν βοηθά. Τα ρούχα πρέπει να αποθηκεύονται στείρα και συνήθως να αντικαθίστανται κάθε 48 ώρες με πλήρη στειρότητα. Εάν η πλήρης παρεντερική διατροφή πραγματοποιείται εκτός του νοσοκομείου, τότε οι ασθενείς θα πρέπει να διδάσκονται να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα της λοίμωξης και πρέπει να τους παρέχεται καλή φροντίδα στο σπίτι.

Το διάλυμα αρχίζει αργά, με ρυθμό 50% των υπολογιζόμενων απαιτήσεων, χρησιμοποιώντας ένα διάλυμα 5% δεξτρόζης για να αντισταθμιστεί η ισορροπία υγρών. Οι πηγές ενέργειας και το άζωτο πρέπει να δίνονται ταυτόχρονα. Ο αριθμός των τυποποιημένων μονάδων ινσουλίνης που προστίθενται απευθείας στο διάλυμα για τη συνολική παρεντερική διατροφή εξαρτάται από το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα. εάν το επίπεδο είναι φυσιολογικό και το τελικό διάλυμα περιέχει τη συνήθη συγκέντρωση δεξτρόζης 25%, η συνήθης δόση έναρξης είναι 5-10 πρότυπες μονάδες ινσουλίνης / λίτρο υγρού για ολική παρεντερική διατροφή.

Παρακολούθηση της ολικής παρεντερικής διατροφής

Η δυναμική της διαδικασίας πρέπει να συνοδεύεται από ένα διάγραμμα ροής. Μια ομάδα διατροφολόγων, αν υπάρχει, πρέπει να παρακολουθεί συνεχώς τον ασθενή. Το σωματικό βάρος, μια γενική εξέταση αίματος, οι ηλεκτρολύτες θα πρέπει να ελέγχονται επανειλημμένα (για τους ασθενείς σε καθημερινή βάση). Η γλυκόζη αίματος πρέπει να ελέγχεται κάθε 6 ώρες μέχρι να σταθεροποιηθεί. Η εισαγωγή και η αφαίρεση του υγρού πρέπει επίσης να ελέγχονται τακτικά. Μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς, οι εξετάσεις αίματος μπορούν να γίνουν λιγότερο συχνά.

Θα πρέπει να γίνονται δοκιμές για την αξιολόγηση της λειτουργίας του ήπατος. Πρωτεΐνες πλάσματος (π.χ. αλβουμίνη ορού, πιθανώς τρανσθυρετίνη ή πρωτεΐνη δέσμευσης ρετινόλης). χρόνος προθρομβίνης. οσμωτικότητα του πλάσματος και των ούρων. Ca, Mg και φωσφορικό άλας (όχι κατά τη διάρκεια της έγχυσης γλυκόζης) θα πρέπει να μετράται δύο φορές την εβδομάδα. Μια πλήρης εκτίμηση της θρεπτικής κατάστασης (συμπεριλαμβανομένου του υπολογισμού του ΔΜΣ και των ανθρωπομετρικών μετρήσεων) θα πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά διαστήματα 2 εβδομάδων.

Επιπλοκές πλήρους παρεντερικής διατροφής

Με προσεκτική παρακολούθηση της ομάδας διατροφής, το επίπεδο επιπλοκών μπορεί να είναι μικρότερο από 5%. Οι επιπλοκές μπορεί να σχετίζονται με έναν κεντρικό φλεβικό καθετήρα ή με την παροχή θρεπτικών ουσιών.

Οι αποκλίσεις από τα κανονικά επίπεδα γλυκόζης είναι αρκετά χαρακτηριστικές. Η υπεργλυκαιμία μπορεί να αποφευχθεί με συνεχή παρακολούθηση του επιπέδου γλυκόζης στο αίμα με ρύθμιση της δόσης της ινσουλίνης σε διάλυμα για πλήρη παρεντερική διατροφή και την εισαγωγή υποδορίως ινσουλίνη, εάν είναι απαραίτητο. Η υπογλυκαιμία μπορεί να εξαλειφθεί με την άμεση χορήγηση συμπυκνωμένης δεξτρόζης. Η θεραπεία, ανάλογα με τον βαθμό της υπογλυκαιμίας χορηγείται ενδοφλεβίως σε ένα διάλυμα 50% δεξτρόζης έγχυσης ή 5% ή διάλυμα δεξτρόζης 10% για 24 ώρες πριν από την επανέναρξη ολική παρεντερική διατροφή μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα.

Αποκλίσεις από τα κανονικά επίπεδα των ηλεκτρολυτών και ανόργανων συστατικών στο αίμα πρέπει να διορθωθεί με την τροποποίηση του μετέπειτα έγχυσης ή, εάν διόρθωση επείγουσα ανάγκη, δεδομένου ότι η αντίστοιχη έγχυσης να περιφερικών φλεβών. Η ανεπάρκεια βιταμινών και ανόργανων συστατικών είναι σπάνια σε περιπτώσεις που τα διαλύματα χορηγούνται σωστά. Η αφυδάτωση μπορεί να διορθωθεί με την εισαγωγή νερού και 5% δεξτρόζης στην περιφερική φλέβα.

Η υποβραδαιμία (η παρουσία της μπορεί να θεωρηθεί εάν η αύξηση του σωματικού βάρους είναι περισσότερο από 1 κιλό / ημέρα) μπορεί να συμβεί όταν μεγάλες ημερήσιες ενεργειακές απαιτήσεις απαιτούν μεγάλους όγκους υγρών.

Η μεταβολική βλάβη των οστών ή η αφαίρεση των οστών (οστεοπόρωση ή οστεομαλακία) αναπτύσσεται σε μερικούς ασθενείς που λαμβάνουν πλήρη παρεντερική διατροφή για περισσότερο από 3 μήνες. Ο μηχανισμός είναι άγνωστος. Η εξέλιξη της νόσου μπορεί να προκαλέσει σοβαρό περιαρθτικό πόνο, πόνο στα κάτω άκρα και στο κάτω μέρος της πλάτης. Η προσωρινή ή μόνιμη διακοπή της πλήρους παρεντερικής διατροφής είναι η μόνη γνωστή μέθοδος θεραπείας.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε γαλακτώματα λιπιδίων (συμπεριλαμβανομένων δύσπνοια, αλλεργικές δερματικές αντιδράσεις, ναυτία, κεφαλαλγία, οσφυαλγία, εφίδρωση, ζάλη) είναι σπάνιες αλλά μπορεί να συμβεί γρήγορα, ειδικά εάν ο ρυθμός των λιπιδίων είναι μεγαλύτερη από 1,0 kcal / kg / hr . Μπορεί να υπάρξει παροδική υπερλιπιδαιμία, ειδικά σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια. συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία. Αργά ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε γαλακτώματα λιπιδίου: ηπατομεγαλία, μέτρια αύξηση των ηπατικών ενζύμων στο αίμα, σπληνομεγαλία, θρομβοκυτταροπενία, λευκοπενία, και ιδιαίτερα σε πρόωρα βρέφη με σύνδρομο αναπνευστικής δυσφορίας - πνευμονική λειτουργία. Προσωρινή ή μόνιμη επιβράδυνση ή διακοπή της έγχυσης των γαλακτωμάτων λιπιδίου μπορεί να αποτρέψει ή να ελαχιστοποιήσει αυτά τα παράπλευρες αντιδράσεις.

Οι ηπατικές επιπλοκές περιλαμβάνουν δυσλειτουργία του ήπατος, οδυνηρή ηπατομεγαλία και υπεραμμωνιμία. Μπορούν να αναπτυχθούν σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι συχνότερα σε βρέφη, ειδικά πρόωρα βρέφη, των οποίων το ήπαρ είναι λειτουργικά ανώριμο. Στην αρχή, η πλήρης παρεντερική διατροφή είναι επίσης παροδική ηπατική δυσλειτουργία, στην οποία παρατηρείται αύξηση των επιπέδων των τρανσαμινασών, της χολερυθρίνης, της αλκαλικής φωσφατάσης. Οι καθυστερημένες ή επίμονες αυξήσεις μπορεί να οφείλονται σε υπερβολικές ποσότητες αμινοξέων. Η παθογένεια είναι άγνωστη. Η συμβολή τους πιθανόν να οφείλεται σε χολόσταση και φλεγμονή. Μερικές φορές αναπτύσσεται προοδευτική ίνωση. Η μείωση της εισαγωγής πρωτεΐνης σε τέτοιες καταστάσεις μπορεί να είναι χρήσιμη. Η έντονη ηπατομεγαλία δείχνει τη συσσώρευση λίπους. η εισαγωγή των υδατανθράκων θα πρέπει να μειωθεί. Τα βρέφη μπορεί να αναπτύξουν υπεραμμωνεμία. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν υπνηλία, σπασμωδικές συσπάσεις, γενική παράλυση. Η διόρθωση είναι η προσθήκη αργινίνης σε ποσότητα 0,5-1,0 mmol / kg / ημέρα. Σε βρέφη με ηπατικές επιπλοκές είναι απαραίτητο να περιοριστούν τα αμινοξέα σε 1,0 g / kg / ημέρα.

Οι επιπλοκές από τη χοληδόχο κύστη περιλαμβάνουν χολολιθίαση, στάση χολής και χολοκυστίτιδα. Αυτές οι επιπλοκές μπορεί να προκληθούν ή να επιδεινωθούν από την παρατεταμένη συμφόρηση της χολής στη χοληδόχο κύστη. Υποβοηθείται από τη διέγερση της μείωσης του με την παροχή 20-30% ενέργειας από το λίπος και τη διακοπή της έγχυσης γλυκόζης για αρκετές ώρες την ημέρα. Επίσης, η τροφή μέσω του στόματος και η εντερική διατροφή βοηθά επίσης. Μερικοί ασθενείς με χολολιθίαση βοηθούνται από τη χρήση μετρονιδαζόλης, ουρσοδεσοξυχολικού οξέος, φαινοβαρβιτάλης, χολοκυστοκινίνης.

[4], [5], [6]