Διαχείριση της εγκυμοσύνης σε επινεφριδιακό υπερανδρογονισμό

Η θεραπεία πραγματοποιείται καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, λαμβάνοντας υπόψη το συγγενές ελάττωμα της παθολογίας. Εάν διακόψετε τη λήψη δεξαμεθαζόνης, η εγκυμοσύνη μπορεί να μην διακοπεί λόγω του γεγονότος ότι το έμβρυο θα αναλάβει την παροχή γλυκοκορτικοειδών. Από αυτή την άποψη, μπορεί να υπάρξει ενδομήτρια υπερλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων και κατά τη στιγμή του στρες (διαδικασία γέννησης), το παιδί μπορεί να πεθάνει. Ατροφία του φλοιού των επινεφριδίων διαπιστωθεί κατά την παθολογοανατομική εξέταση. Επομένως, εάν υπό την επίδραση της θεραπείας με δεξαμεθαζόνη, το επίπεδο του 17KS μειωθεί περισσότερο από όσο θα θέλαμε, η δόση της δεξαμεθαζόνης μπορεί να μειωθεί στο 1/4 δισκίο κάθε δεύτερη μέρα, αλλά η διακοπή της λήψης είναι ακατάλληλη. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις περιόδους εγκυμοσύνης των 13, 24 και 28 εβδομάδων. Αυτές οι περίοδοι σχετίζονται με την είσοδο των ενδοκρινών οργάνων του εμβρύου σε ενεργό παραγωγή, η οποία μπορεί να προκαλέσει αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων. Την 3-4η ημέρα μετά τον τοκετό, η δόση της δεξαμεθαζόνης μειώνεται σταδιακά και η θεραπεία διακόπτεται την 7-8η ημέρα μετά τον τοκετό.

Στο αδρενογεννητικό σύνδρομο με φυσιολογικά επίπεδα 17KS ή 17OP αλλά αυξημένα επίπεδα DHEAS, η θεραπεία με δεξαμεθαζόνη μπορεί να χορηγηθεί μόνο έως την 16η εβδομάδα της κύησης (μετρώντας από την ωορρηξία). Μέχρι αυτή την περίοδο, ο πλακούντας έχει ολοκληρώσει την ανάπτυξή του και η στεροειδογένεση παρέχει ήδη επαρκή οιστρογόνα, έτσι ώστε το μερίδιο των επινεφριδίων στην παραγωγή τους να μην είναι τόσο σημαντικό.

Η συνταγογράφηση φαρμάκων προγεστερόνης για υπερανδρογονισμό επινεφριδιακής προέλευσης είναι ακατάλληλη, καθώς συνήθως έχουν υπερπρογεστεροναιμία. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η κατάσταση του τραχήλου της μήτρας, καθώς είναι πιθανή η ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια, η οποία παρατηρείται στα 2/3 των εγκύων γυναικών με αδρενογενετικό σύνδρομο, συμπεριλαμβανομένων των σβησμένων εκδηλώσεών του. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παρακολουθείται η κατάσταση του εμβρύου και αποτρέπεται η πλακουντιακή ανεπάρκεια από το πρώτο τρίμηνο. Κατά την ανάπτυξη τακτικών διαχείρισης του τοκετού, πρέπει να δοθεί προσοχή στα χαρακτηριστικά της πυελικής δομής, καθώς οι ασθενείς με υπερανδρογονισμό έχουν πυελική δομή με στενή έξοδο, η οποία μπορεί να περιπλέξει την πορεία του τοκετού. Σε περίπτωση εξαιρετικά επιβαρυμένου ιστορικού, ισχιακής παρουσίασης και ανατομικών χαρακτηριστικών της λεκάνης, συνιστάται ο τοκετός με καισαρική τομή. Κατά τη γέννηση του παιδιού, είναι απαραίτητο να ενημερωθεί ο νεογνολόγος για τη δόση και τη διάρκεια της λήψης δεξαμεθαζόνης, καθώς το παιδί μπορεί να έχει σύνδρομο στέρησης γλυκοκορτικοειδών.

Δεδομένου ότι οι ασθενείς με αδρενογεννητικό σύνδρομο μπορούν να μεταδώσουν αυτό το γονίδιο στο έμβρυο, είναι απαραίτητη η προγεννητική διάγνωση, την οποία διεξάγουμε ταυτόχρονα με τη διάγνωση του συνδρόμου Down στο έμβρυο. Στις 17-18 εβδομάδες, το αίμα της μητέρας εξετάζεται για να προσδιοριστούν τα επίπεδα της άλφα εμβρυϊκής πρωτεΐνης, της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης και της 17OP. Με αυξημένο επίπεδο 17OP, είναι απαραίτητο να γίνει αμνιοπαρακέντηση και να προσδιοριστεί το επίπεδο της 17OP στο αμνιακό υγρό. Με υψηλό επίπεδο 17OP, διαγιγνώσκεται αδρενογεννητικό σύνδρομο στο έμβρυο. Δυστυχώς, οι σύγχρονες εξετάσεις μπορούν να θέσουν τη διάγνωση, αλλά είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί η σοβαρότητα του αδρενογεννητικού συνδρόμου, το οποίο μπορεί να κυμαίνεται από μια μη κλασική ήπια μορφή της νόσου έως μια σοβαρή μορφή αδρενογεννητικού συνδρόμου που προκαλεί σπατάλη αλατιού. Το ζήτημα του εάν θα συνεχιστεί η εγκυμοσύνη ή θα τερματιστεί λόγω αδρενογεννητικού συνδρόμου στο έμβρυο αποφασίζεται από τους γονείς.

Εάν η μητέρα δεν έχει αδρενογεννητικό σύνδρομο, αλλά ο σύζυγος είναι φορέας του γονιδίου του αδρενογεννητικού συνδρόμου και έχουν υπάρξει γεννήσεις παιδιών με αδρενογεννητικό σύνδρομο στην οικογένεια, τότε οι ακόλουθες τακτικές γίνονται αποδεκτές στην παγκόσμια πρακτική. Η ασθενής λαμβάνει δεξαμεθαζόνη από τη στιγμή της διάγνωσης της εγκυμοσύνης (όσο νωρίτερα, τόσο το καλύτερο) για την πρόληψη της αρρενοποίησης στο έμβρυο, εάν είναι άρρωστο με αδρενογεννητικό σύνδρομο.

Τακτικές διαχείρισης εγκυμοσύνης σε ασθενείς με ωοθηκικές και μικτές μορφές υπερανδρογονισμού

Όταν συμβαίνει εγκυμοσύνη, είναι απαραίτητη η αυστηρή παρακολούθηση, καθώς η πιο συχνή επιπλοκή είναι η απειλή διακοπής της κύησης, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, στο 36 % των ασθενών. Ο προσδιορισμός του επιπέδου και της δυναμικής της χοριακής γοναδοτροπίνης, της DHEA-S, της 17KS, της E2 και της P είναι απαραίτητος για την επιλογή της ορμονικής θεραπείας.

Η θεραπεία με δεξαμεθαζόνη θα πρέπει να προσφέρεται για τη μείωση της συνδυασμένης επίδρασης των ανδρογόνων στην ανάπτυξη του εμβρύου. Ο υπερανδρογονισμός διαταράσσει την ανάπτυξη του εμβρύου σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό από τη δόση των γλυκοκορτικοειδών που προτείνουμε - όχι περισσότερο από 0,5 mg δεξαμεθαζόνης. Δεδομένου του ιστορικού NLF και εκείνων που υποβλήθηκαν σε διέγερση ωορρηξίας, συνιστάται η συνταγογράφηση Duphaston ή Utrozhestan σε κανονικές δόσεις. Σε χαμηλά επίπεδα χοριακής γοναδοτροπίνης, μπορούν να χορηγηθούν δόσεις συντήρησης χοριακής γοναδοτροπίνης. Η συνταγογράφηση ορμονικών φαρμάκων πρέπει να γίνεται υπό τον έλεγχο του επιπέδου του 17KS. Η συνταγογράφηση Duphaston ή Utrozhestan ενδείκνυται για σχετικό υπεροιστρογονισμό, όταν η αναλογία B και P είναι μεγαλύτερη από 1,5. Εάν η αναλογία είναι στα φυσιολογικά επίπεδα, τότε η θεραπεία με προγεσταγόνα μπορεί να παραλειφθεί. Διακόπτουμε την ορμονική θεραπεία με προγεσταγόνα στις 16 εβδομάδες κύησης, όταν ολοκληρωθεί ο σχηματισμός του πλακούντα.

Στην περίπτωση της ωοθηκικής μορφής υπερανδρογονισμού, η θεραπεία με δεξαμεθαζόνη μπορεί να διακοπεί μετά από 16 εβδομάδες και στην περίπτωση της μικτής μορφής, μπορεί να συνεχιστεί σχεδόν μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης - έως και 35-36 εβδομάδες. Συχνά, η τοξίκωση του δεύτερου μισού της εγκυμοσύνης μπορεί να αναπτυχθεί στο τέλος της εγκυμοσύνης (σύμφωνα με τα δεδομένα μας, αυτή η επιπλοκή εμφανίστηκε στο 34,2% των ασθενών σε αυτές τις ομάδες) και ως εκ τούτου θεωρούμε ότι η θεραπεία με δεξαμεθαζόνη δεν ενδείκνυται μετά από 35-36 εβδομάδες. Ωστόσο, σε όλες τις περιπτώσεις απειλής πρόωρης διακοπής της εγκυμοσύνης, η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή θα πρέπει να συνεχιστεί.

Κατά το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η κατάσταση του τραχήλου της μήτρας λόγω της πιθανότητας ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας, η οποία, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, αντιπροσώπευε το 30,8%. Λόγω του γεγονότος ότι η ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια είναι λειτουργική, είναι απαραίτητο όχι μόνο να παρακολουθείται σύμφωνα με τα δεδομένα υπερήχων, αλλά και να αξιολογείται η κατάσταση του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης.

Από τις πρώτες εβδομάδες της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητη η πρόληψη της πλακουντιακής ανεπάρκειας και η πιθανή ενεργοποίηση ιογενούς-βακτηριακής λοίμωξης.

Παρά την προετοιμασία για την εγκυμοσύνη, την προσεκτική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και την ορθολογική θεραπεία, το 76,8% των γυναικών με υπερανδρογοναιμία των ωοθηκών, το 77,8% με μικτό υπερανδρογονισμό και το 92% με υπερανδρογοναιμία των επινεφριδίων κατάφεραν να διατηρήσουν την εγκυμοσύνη και να γεννήσουν με επιτυχία ένα ζωντανό παιδί.

Ως αποτέλεσμα της διαφοροποιημένης θεραπείας αποκατάστασης σε ασθενείς με διαφορετικές μορφές υπερανδρογονισμού, η συχνότητα της δευτερογενούς υπογονιμότητας μειώθηκε κατά 4 φορές (από 36,4% σε 9,3%) και της αυθόρμητης αποβολής κατά 11 φορές (από 63,6% σε 5,7%). Τα βέλτιστα αποτελέσματα της θεραπείας επιτεύχθηκαν σε γυναίκες με επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία.

Σύμφωνα με πολλούς ερευνητές, μετά τον τοκετό, το παθολογικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων επανεμφανίζεται στις περισσότερες γυναίκες με υπερανδρογοναιμία. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν μέθοδοι θεραπείας που να μπορούν να θεραπεύσουν τις ασθενείς. Λόγω του γεγονότος ότι η υπερανδρογοναιμία στην κλινική αποβολών είναι λιγότερο σοβαρή από ό,τι στην κλινική υπογονιμότητας, τα ζητήματα αποκατάστασης των εμμηνορροϊκών και αναπαραγωγικών λειτουργιών, λαμβάνοντας υπόψη την επιτυχή και την ανεπιτυχή εγκυμοσύνη, παρουσίασαν σημαντικό ενδιαφέρον.

Οι μελέτες έδειξαν ότι η κατάσταση των εμμηνορροϊκών και αναπαραγωγικών λειτουργιών μακροπρόθεσμα εξαρτιόταν τόσο από την έκβαση της εγκυμοσύνης όσο και από τη μορφή του υπερανδρογονισμού. Σε γυναίκες με διακοπή της εγκυμοσύνης, η εμμηνορροϊκή λειτουργία στη συνέχεια επιδεινώθηκε σημαντικά μέχρι την αμηνόρροια, ο υπερτρίχωση επιδεινώθηκε και παρατηρήθηκε αξιόπιστη αύξηση της DHEA, της προλακτίνης και της κορτιζόλης στο πλάσμα του αίματος. Οι περισσότερες από αυτές (67,7%) εμφάνισαν επίμονη δευτερογενή υπογονιμότητα, η οποία ήταν 8 φορές πιο συχνή από τη υπογονιμότητα μετά από επιτυχή τοκετό.

Η επιτυχής ολοκλήρωση της εγκυμοσύνης συνέβαλε στην αποκατάσταση του προηγουμένως διαταραγμένου εμμηνορροϊκού κύκλου στις περισσότερες γυναίκες, στη σταθερή ομαλοποίηση των επιπέδων ανδρογόνων και στην ευνοϊκή ολοκλήρωση στο 74,5% των φυσιολογικών επαναλαμβανόμενων τοκετών χωρίς διορθωτική ορμονοθεραπεία. Υποτροπή αυθόρμητης διακοπής της εγκυμοσύνης παρατηρήθηκε στο 15,7% των γυναικών με μικτή μορφή υπερανδρογονισμού.

Η επιτυχής ολοκλήρωση της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με υπερανδρογοναιμία με αποβολή υποδηλώνει λειτουργική φύση των διαταραχών ή ήπια μορφή της παθολογικής διαδικασίας. Κατά την αξιολόγηση της κατάστασης των οργάνων-στόχων, λαμβάνοντας υπόψη τους επιτυχείς τοκετούς και τα δυσμενή αποτελέσματα της εγκυμοσύνης, ελήφθησαν τα ακόλουθα δεδομένα: κάθε τρίτη ασθενής (31,4%) είχε υπερπλαστικές διεργασίες στη μήτρα και τους μαστικούς αδένες. Σε ασθενείς με μικτό (35,7%) και ωοθηκικό (48%) υπερανδρογονισμό, παθολογικές διεργασίες σε ορμονοεξαρτώμενα όργανα παρατηρήθηκαν 3-4 φορές συχνότερα από ό,τι σε γυναίκες με επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία (11,9%).

Μεταξύ των ασθενών με υπερανδρογοναιμία των επινεφριδίων, επικρατούσαν η ινοκυστική μαστοπάθεια και οι παθήσεις του θυρεοειδούς, ενώ οι γυναίκες με ωοθηκική μορφή είχαν υπερπλαστικές παθήσεις της μήτρας και καρδιαγγειακή παθολογία. Αυτές οι παθήσεις ήταν 1,5-4 φορές πιο συχνές σε γυναίκες των οποίων η αναπαραγωγική λειτουργία δεν μπορούσε να αποκατασταθεί. Κατά την αξιολόγηση της κατάστασης των παιδιών που γεννήθηκαν από γυναίκες με υπερανδρογοναιμία, ανάλογα με τον τύπο του υπερανδρογονισμού και τη διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή κατά την περίοδο σχηματισμού της αναπαραγωγικής τους λειτουργίας (από τη γέννηση έως τα 25 έτη), διαπιστώθηκε ότι όλα τα παιδιά αναπτύσσονταν και αναπτύσσονταν κανονικά και δεν υπήρχαν καθυστερήσεις στην ψυχική και σωματική ανάπτυξη. Στη δομή της νόσου σε παιδιά κάτω των 4-5 ετών επικρατούσαν ήπια εξιδρωματική διάθεση, αλλεργίες και κρυολογήματα, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες επικρατούσαν παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα και του αναπνευστικού συστήματος, οι οποίες επηρέαζαν συχνότερα τους απογόνους μητέρων με ωοθηκικές και μικτές μορφές υπερανδρογονισμού. Ωστόσο, η ειδική βαρύτητα αυτών των παθήσεων δεν υπερέβαινε τη συχνότητα στον γενικό πληθυσμό. Διαπιστώθηκε στενή σύνδεση μεταξύ της συχνότητας αυτών των ασθενειών και παραγόντων όπως τα χαρακτηριστικά σίτισης, η τάση των γονέων για την ίδια παθολογία, η ηλικία της μητέρας κατά τη στιγμή της γέννησης του παιδιού (άνω των 35 ετών) και δεν διαπιστώθηκε εξάρτηση από την παρουσία ή απουσία, καθώς και τη διάρκεια, της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή στη μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ταυτόχρονα, η περίοδος σχηματισμού εμμηνορροϊκών και αναπαραγωγικών λειτουργιών στους απογόνους γυναικών με ωοθηκικές και μικτές μορφές υπερανδρογονισμού που δεν έλαβαν γλυκοκορτικοειδή χαρακτηρίστηκε από μια σειρά επιπλοκών: πρώιμη και όψιμη εμμηναρχή (25%), ολιγομηνόρροια (36,6%), ανωορρηξία (33,3%), διάφορες ενδοκρινικές διαταραχές (45,4%), υπερτρίχωση (27,3%), μικρές κυστικές αλλοιώσεις στις ωοθήκες (18,5%) και υπερβολικά επίπεδα ανδρογόνων (43,7%).