Διαχείριση της εγκυμοσύνης και του τοκετού με στενή πύελο

Το πρόβλημα της στενής λεκάνης παραμένει ένα από τα πιο πιεστικά και ταυτόχρονα πιο δύσκολα στη μαιευτική, παρά το γεγονός ότι το ζήτημα αυτό έχει υποστεί μια ορισμένη εξέλιξη.

Τα τελευταία χρόνια, λόγω της προληπτικής κατεύθυνσης της οικιακής ιατρικής, ο αριθμός των ανατομικά στενών λεκανών έχει μειωθεί. Ταυτόχρονα, οι στενές λεκάνες με μακροσκοπική παραμόρφωση και έντονη στένωση - επίπεδη ραχιτική, κυφωτική - σχεδόν ποτέ δεν συναντώνται. Γενικά, οι ομοιόμορφα στενωμένες λεκάνες έχουν γίνει λιγότερο συχνές και ο βαθμός στένωσης είναι μικρότερος. Η επιτάχυνση και η αύξηση της αναλογίας ύψους προς σωματικό βάρος στις γυναίκες συνέβαλαν στην ανάπτυξη λεκανών μεγαλύτερης χωρητικότητας. Έτσι, σύμφωνα με δεδομένα σύγχρονων συγγραφέων που βασίζονται σε μεθόδους υπερήχων και ακτίνων Χ, αποδείχθηκε ότι η μέση τιμή του πραγματικού συζυγούς είναι σήμερα 12 ± 0,8 cm και ένα πραγματικό συζυγές μεγαλύτερο από 13 cm εμφανίζεται μόνο σε κάθε δέκατη γυναίκα και λιγότερο από 11 cm - στο 6,1%.

Ταυτόχρονα, η απουσία σοβαρά παραμορφωμένων λεκανών, με εξαίρεση μόνο τα κατάγματα της οσφυοϊεράς μοίρας της σπονδυλικής στήλης και των πυελικών οστών σε αναπαραγωγική ηλικία, τα οποία είναι αποτέλεσμα σοβαρού τραύματος που έλαβε χώρα σε τροχαία ατυχήματα, θα πρέπει να ειπωθεί ότι το πρόβλημα μιας στενής λεκάνης παραμένει σχετικό, καθώς κατά τη διαδικασία επιτάχυνσης έχουν εμφανιστεί νέες μορφές στενών λεκανών:

• εγκάρσια κωνικό.
• αφομοίωση ή μακρά λεκάνη σύμφωνα με τον Kirchhoff.
• λεκάνη με μείωση της άμεσης διαμέτρου του ευρέος τμήματος της πυελικής κοιλότητας.

Ταυτόχρονα, έχει παρατηρηθεί μια τάση αύξησης της συχνότητας αυτών των μορφών στενής λεκάνης.

Οι παραπάνω λεκάνες δεν παρουσιάζουν μακροσκοπικές ανατομικές αλλαγές που συνήθως θα ανιχνεύονταν εύκολα κατά την εξωτερική και εσωτερική εξέταση με πυελόμετρο και άλλες μεθόδους. Το σχήμα και η δομή τους αντιπροσωπεύουν διάφορες παραλλαγές επίπεδων, ανδρικού τύπου, βρεφικών λεκανών, καθώς αυτό οφείλεται στην ταχεία ανάπτυξη των σύγχρονων γυναικών, δηλαδή στην ταχεία αύξηση του μήκους του γυναικείου σκελετού: οι εγκάρσιες διαστάσεις της λεκάνης έχουν μειωθεί, ενώ έχουν σχηματιστεί ένα στενό, κατακόρυφα όρθιο ιερό οστό, ένα στενό ηβικό τόξο, κατακόρυφα όρθια λαγόνια οστά, η λεγόμενη εγκάρσια στενωμένη λεκάνη κ.λπ. Επομένως, ο προσδιορισμός αυτών των μορφών στενής λεκάνης είναι προς το παρόν αδιανόητος χωρίς πρόσθετες αντικειμενικές μεθόδους εξέτασης - τη χρήση μεθόδων υπερηχογραφικής έρευνας, πυελομετρίας ακτίνων Χ κ.λπ. Ταυτόχρονα, παρατηρείται αύξηση της συχνότητας των μεγάλων εμβρύων, η οποία έχει οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας της λεγόμενης κλινικά στενής λεκάνης.

Πριν προχωρήσουμε στην αξιολόγηση μιας στενής λεκάνης, είναι απαραίτητο να υπενθυμίσουμε την κανονική βιομηχανική του τοκετού. Είναι απαραίτητο να λάβουμε υπόψη τη σύσταση της γυναίκας. Στις γυναίκες ασθενικού τύπου, υπάρχει κυριαρχία της σωματικής ανάπτυξης σε μήκος με στενό κορμό. Ο σκελετός είναι στενός και ελαφρύς. Η σπονδυλική στήλη συχνά σχηματίζει κύφωση στην αυχενοθωρακική περιοχή, με αποτέλεσμα το σώμα να κάμπτεται προς τα εμπρός. Η γωνία κλίσης της λεκάνης είναι 44,8, η οσφυϊκή λόρδωση είναι 4,3 cm, ο δείκτης μάζας σώματος είναι χαμηλός.

Στις γυναίκες υπερσθενικού τύπου, οι διαστάσεις του σώματος είναι κυρίως σε πλάτος. Ο σκελετός είναι φαρδύς και ισχυρός. Υπάρχει αυξημένη φυσιολογική οσφυϊκή λόρδωση, ως αποτέλεσμα της οποίας το σώμα έχει κλίση προς τα πίσω. Η γωνία κλίσης της λεκάνης είναι 46,2°, η οσφυϊκή λόρδωση είναι 4,7 cm.

Με ένα νορμοσθενικό τύπο συντάγματος, η εγκυμοσύνη και ο τοκετός προχωρούν κανονικά.

Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στο σχήμα του ρόμβου Michaelis. Έτσι, με μια επίπεδη ραχιτική λεκάνη, το άνω σημείο του ρόμβου συχνά συμπίπτει με τη βάση του άνω τριγώνου. Με λοξά συσπασμένες λεκάνες, τα πλευρικά σημεία του ρόμβου μετατοπίζονται ανάλογα - το ένα ψηλότερα, το άλλο χαμηλότερα.

Διαχείριση του τοκετού με στενή λεκάνη

Η πορεία και η διαχείριση του τοκετού με στενή λεκάνη εξαρτάται όχι μόνο και όχι τόσο από τη μείωση του μεγέθους της (εξαιρουμένων των βαθμών III και IV απόλυτης στένωσης με πραγματικό συζυγές 7-5 cm ή λιγότερο), αλλά από το βάρος του εμβρύου, ή πιο συγκεκριμένα, από το κεφάλι του, τη διαμόρφωσή του, καθώς και από την επαρκή εργασιακή δραστηριότητα. Σε αυτό πρέπει να προστεθεί η ανάγκη για μέγιστη διατήρηση της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης, καθώς η άκαιρη εκκένωση των νερών οδηγεί στις επιπλοκές που αναφέρονται παραπάνω και επιδεινώνει σημαντικά την έκβαση του τοκετού τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο. Η συντριπτική πλειοψηφία των τοκετών με βαθμό στένωσης I μιας γενικά ομοιόμορφα στενωμένης και επίπεδης λεκάνης (αν αποκλείσουμε πιθανή ταυτόχρονη παθολογία) τελειώνει αυθόρμητα με τη γέννηση ενός ζωντανού τελειόμηνου εμβρύου σε ποσοστό 75-85% και ακόμη και 90%. Ωστόσο, προς το παρόν, λόγω του αυξημένου αριθμού μεγάλων εμβρύων, μπορεί να εμφανιστεί συχνότερα σχετική κλινική ασυμφωνία, απαιτώντας κολπικό χειρουργικό τοκετό - την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας ή εξαγωγέα κενού (κατά προτίμηση Σαββατοκύριακου).

Για τον σκοπό του τοκετού, ορισμένες χώρες εξακολουθούν να προσφέρουν και να χρησιμοποιούν επεμβάσεις διαστολής της πυέλου - υποδόρια συμφυσιοτομή και ηβική τομή, οι οποίες δεν χρησιμοποιούνται στη χώρα μας.

Εάν ανιχνευθεί απόλυτη ασυμφωνία, ο τοκετός γίνεται με καισαρική τομή. Με τον δεύτερο βαθμό στένωσης, ο αυθόρμητος τοκετός είναι δυνατός εάν η κεφαλή είναι μικρή, τότε η λεκάνη μπορεί να είναι λειτουργικά επαρκής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αποφευχθεί η εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό και η ανάπτυξη αδυναμίας στην εργασία. Η διεξαγωγή του τοκετού με μια γενικά στενωμένη-επίπεδη λεκάνη είναι ένα εξαιρετικά σημαντικό καθήκον για τον γιατρό. η πορεία τους είναι συνήθως δύσκολη, ο αυθόρμητος τοκετός είναι δυνατός σε περίπου τις μισές περιπτώσεις.

Κατά την παρακολούθηση μιας εγκύου γυναίκας, ο γιατρός πρέπει να λάβει υπόψη τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά των στενών λεκανών, τις λειτουργικές τους δυνατότητες σε σύγκριση με το βάρος του εμβρύου και να νοσηλεύσει άμεσα τη γυναίκα σε μαιευτήριο. Για το σκοπό αυτό, παράλληλα με τη μέτρηση της λεκάνης και του βάρους του εμβρύου, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν και ορισμένα άλλα σημάδια που χαρακτηρίζουν τις λειτουργικές δυνατότητες - υπερηχογραφική εξέταση, το σημείο Hofmeyer-Muller με προσεκτική χρήση. Δεν συνιστάται η χρήση της μεθόδου Hofmeyer-Muller, χρησιμοποιώντας μια παρόμοια λειτουργική δοκιμασία (ασφαλέστερη και φυσιολογική) στον τοκετό, ζητώντας από την γυναίκα που θα επιτύχει να πιέσει 2-3 φορές, συνήθως με σημαντική ή πλήρη διαστολή του τραχήλου κατά τη διάρκεια μιας συστολής με το χέρι του γιατρού να εισάγεται στον κόλπο. Η απουσία οποιασδήποτε προώθησης της κεφαλής ή, αντίθετα, η γνωστή κάθοδός της υποδηλώνει διαφορετική λειτουργική ικανότητα της λεκάνης.

Το δεύτερο σημάδι - το Vasten-Henkel, κατά τη γνώμη των περισσότερων μαιευτήρων, έχει μεγάλη σημασία και αυτό πρέπει να συμφωνηθεί. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η χρήση του είναι ιδιαίτερα πολύτιμη όταν η κεφαλή είναι στερεωμένη κατά τουλάχιστον ένα μικρό τμήμα στην είσοδο της λεκάνης, το νερό έχει σπάσει και υπάρχει καλή εργασιακή δραστηριότητα. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το σημάδι Vasten-Henkel είναι πολύ ενδεικτικό και ο μαιευτήρας μπορεί να το χρησιμοποιήσει επανειλημμένα στη δυναμική της πορείας του τοκετού, ξεκινώντας από την ορθοστασία της κεφαλής κατά ένα μικρό τμήμα μέχρι να φτάσει σε ένα μεγάλο τμήμα και να περάσει αυτή τη γραμμή, μετά την οποία θα γίνει αρκετά σαφές ότι η κύρια στένωση της λεκάνης κατά τις μεγαλύτερες διαστάσεις της έχει ξεπεραστεί. Δεδομένου ότι αυτό το σημάδι δεν παρέχει πειστικό προσανατολισμό όταν η κεφαλή στέκεται πάνω από την είσοδο της λεκάνης ή στην είσοδο της λεκάνης, είναι πιο κατάλληλο σε αυτές τις περιπτώσεις να μην μιλάμε για το σημάδι αυτό καθαυτό, αλλά για το αν υπάρχει προεξοχή της κεφαλής πάνω από την ηβική χώρα ή όχι. Ωστόσο, με ορισμένες λανθασμένες τοποθετήσεις της κεφαλής (υψηλή ευθεία θέση της οβελιαίας ραφής - ινιο-ιερή θέση - με εγκάρσια στενωμένη λεκάνη· πρόσθια-βρεγματική κλίση - με επίπεδη-ραχιτική λεκάνη· παρουσίαση προσώπου) το σημείο Vasten δεν παρέχει σωστό προσανατολισμό σχετικά με τη σχέση μεταξύ κεφαλής και λεκάνης. Πιο συχνά εμφανίζεται αρνητικό, αν και η λειτουργική ισορροπία δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί.

Ο μαιευτήρας θα πρέπει να θυμάται ότι η κλινική πορεία του τοκετού με στενή λεκάνη είναι μεγαλύτερη από το συνηθισμένο και όσο μεγαλύτερη είναι, τόσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός στένωσης της λεκάνης, τόσο πιο έντονη είναι η κλινική απόκλιση μεταξύ της κεφαλής και της λεκάνης κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτό εξηγείται από τον χρόνο που απαιτείται για την ανάπτυξη του μηχανισμού που είναι εγγενής σε κάθε τύπο λεκάνης. Είναι επίσης απαραίτητο να υπάρχει επαρκής εργασιακή δραστηριότητα και διαμόρφωση της κεφαλής. Δυσκολίες στο σχηματισμό της κεφαλής και του μηχανισμού του τοκετού, η διάρκεια αυτών των διεργασιών οδηγούν σε κόπωση της γυναίκας στην εργασία. Ιδιαίτερα δυσμενής από αυτή την άποψη είναι μια γενικά στενωμένη επίπεδη λεκάνη με διάρκεια τοκετού έως και 1-2 ημέρες, με πιο συχνά ανεπτυγμένη οπίσθια-βρεγματική εισαγωγή, η οποία είναι λιγότερο ευνοϊκή για την προώθηση της κεφαλής. Με μια εγκάρσια στενή λεκάνη και μια υψηλή, ευθεία θέση της σαγιτταλικής ραφής, η οποία θεωρείται ευνοϊκή για αυτή τη μορφή της λεκάνης, η κεφαλή συχνά διέρχεται από ολόκληρη τη λεκάνη σε ίσιο μέγεθος.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι προς το παρόν, μεταξύ των στενών λεκανών, η πιο συνηθισμένη είναι μια εγκάρσια στενωμένη λεκάνη με μείωση του άμεσου μεγέθους του ευρέος μέρους της κοιλότητας της μικρής λεκάνης. Ας υπενθυμίσουμε ότι το ευρύ μέρος της κοιλότητας της μικρής λεκάνης ονομάζεται εκείνο το μέρος της, το οποίο βρίσκεται κάτω από το επίπεδο εισόδου, ή πιο συγκεκριμένα πίσω από το επίπεδο εισόδου. Αυτό το μέρος καταλαμβάνει τον χώρο που περιορίζεται μπροστά από μια εγκάρσια γραμμή που διαιρεί την εσωτερική επιφάνεια της ηβικής σύμφυσης σε δύο ίσα μέρη, πίσω - από τη γραμμή σύνδεσης των ιερών σπονδύλων II και III, στα πλάγια - από τη μέση του πυθμένα της αρθρικής κοτύλης. Η γραμμή που συνδέει όλους τους αναφερόμενους σχηματισμούς είναι ένας κύκλος που αντιστοιχεί στο επίπεδο του ευρέος μέρους της μικρής λεκάνης.

Οι ακόλουθες διαστάσεις προσδιορίζονται σε αυτό το επίπεδο:

1. ευθεία - από την άνω άκρη του τρίτου ιερού σπονδύλου έως τη μέση της εσωτερικής επιφάνειας της ηβικής σύμφυσης, κανονικά είναι 13 cm.
2. εγκάρσια μεταξύ των μέσων σημείων των κοτύλων, είναι ίση με 12,5 cm.
3. πλάγια - από την άνω άκρη της μεγαλύτερης ισχιακής εγκοπής στη μία πλευρά έως την αυλάκωση του επιπωματικού μυός στην αντίθετη πλευρά, είναι ίσες με 13,5 cm.

Εδώ θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε την έννοια του επιπέδου του στενού τμήματος της πυελικής κοιλότητας, η οποία έχει μεγάλη σημασία για τη μαιευτική. Το στενό τμήμα της πυελικής κοιλότητας είναι ο χώρος που βρίσκεται μεταξύ του επιπέδου του φαρδιού τμήματός της και του επιπέδου της εξόδου. Έχει τα ακόλουθα οριακά σημεία: μπροστά - το κάτω άκρο της ηβικής σύμφυσης, πίσω - την κορυφή του ιερού οστού. στα πλάγια - τα άκρα των ισχιακών σπονδύλων. Η γραμμή που συνδέει τους προαναφερθέντες σχηματισμούς είναι ένας κύκλος, ο οποίος αντιστοιχεί στο επίπεδο του στενού τμήματος της λεκάνης.

Αυτό το αεροπλάνο έχει τις ακόλουθες διαστάσεις:

1. ευθεία - από την κορυφή του ιερού οστού έως την κάτω άκρη της ηβικής σύμφυσης, κανονικά είναι 11,5 cm.
2. εγκάρσια - η γραμμή που συνδέει τις ισχιακές σπονδυλικές στήλες, αυτό το μέγεθος είναι 10,5 cm.

Όταν η γυναίκα που έρχεται στον τοκετό είναι κουρασμένη, χρειάζεται να της χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή ύπνου. Τηρούμε την δοσομετρημένη αγωγή ύπνου μετά από 14-16 ώρες από την παραμονή της γυναίκας στον τοκετό, και για τις σωματικά επιβαρυμένες γυναίκες στον τοκετό ή με όψιμη τοξίκωση, ακόμη και νωρίτερα, εάν είναι κουρασμένες, ειδικά τη νύχτα και το βράδυ. Η διάρκεια του ύπνου κυμαίνεται από 3-4 έως 6 ώρες ανάλογα με την μαιευτική κατάσταση, ιδίως την κατάσταση του αμνιακού σάκου και τη διάρκεια της άνυδρης περιόδου, καθώς και την παρουσία ή απουσία αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος κατά τον τοκετό. Συνιστάται η χρήση αντισπασμωδικών κατά τον τοκετό.

Συχνά, η ανάπτυξη αδυναμίας στην εργασιακή δραστηριότητα οδηγεί στην ανάγκη για διέγερση της εργασίας, η οποία θεωρείται αποδεκτή μόνο εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις υπερβολικής έκτασης του κάτω τμήματος της μήτρας. Κατά τη διεξαγωγή του τοκετού με τη χρήση παραγόντων διέγερσης της εργασίας, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή σε ήπιους βαθμούς ασυμφωνίας στο φόντο της διέγερσης της εργασίας ή, εάν εντοπιστεί υψηλή αύλακα Schatz-Unterberger, να διακοπεί εγκαίρως η εισαγωγή οξυτοτικών παραγόντων. Στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, είναι εφαρμόσιμη η εφαρμογή ενός επιδέσμου Verbov.

Με κάποια προσοχή, σε περίπτωση ασθενούς τοκετού με πρώτο βαθμό πυελικής συστολής και χωρίς οξυτοτικά μέσα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί πρώτα ένα υπόβαθρο οιστρογόνων (σε αιθέρα) - γλυκόζης-βιταμίνης-ασβεστίου, ακολουθούμενο από, μετά από 1/2-1 ώρα, τη συνήθη διέγερση του τοκετού (καστορέλαιο 30 ml, κλύσμα καθαρισμού, κινίνη 0,05 g 4 φορές, έως 6-8 σκόνες κινίνης κάθε 15 λεπτά). Η απόφαση για την ενεργοποίηση του τοκετού σε γυναίκες που έχουν γεννήσει επανειλημμένα και έχουν γεννήσει πολλές φορές θα πρέπει να λαμβάνεται ιδιαίτερα αυστηρά, λαμβάνοντας υπόψη την αραίωση του κάτω τμήματος και την απειλή ρήξης του και μόνο σε περίπτωση εμφανούς απουσίας ασυμφωνίας μεταξύ της κεφαλής και της λεκάνης της μητέρας.

Είναι απαραίτητο να αποτραπεί η υποξία του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού. Οι προηγουμένως αυστηρά συντηρητικές τακτικές αναμονής έχουν πλέον αντικατασταθεί από μια λιγότερο συντηρητική, προκειμένου να αποφευχθεί η βλάβη στο σώμα της μητέρας, προκειμένου να επιτευχθεί ένα ζωντανό και υγιές νεογέννητο παιδί. Μία από τις πιο ήπιες μεθόδους τοκετού είναι η καισαρική τομή. Αυτή η επέμβαση ενδείκνυται ιδιαίτερα στην περίπτωση συνδυασμού ανατομικά στενής λεκάνης με λανθασμένη εισαγωγή της κεφαλής, καθώς και σε λεκάνες που στενεύουν στην κοιλότητα εξόδου της λεκάνης (κυφωτικές και χωνοειδείς), σε ισχιακή παρουσίαση του εμβρύου, ειδικά σε μεγάλη και σε πρωτότοκες μεγαλύτερες γυναίκες, παρουσία ουλής στη μήτρα.