Διάγνωση των ανωμαλιών του τοκετού

Το κεντρικό πρόβλημα στη σύγχρονη μαιευτική είναι η ρύθμιση της εργασιακής δραστηριότητας, καθώς η διευκρίνιση της φύσης των μηχανισμών που διεγείρουν τη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τη μείωση του αριθμού των παθολογικών τοκετών, των χειρουργικών επεμβάσεων, της υπο- και ατονικής αιμορραγίας και της μείωσης της περιγεννητικής θνησιμότητας. Προς το παρόν, έχουν εντοπιστεί ομάδες εγκύων γυναικών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης εργασιακών ανωμαλιών.

Η εισαγωγή νέων φαρμακολογικών φαρμάκων και μη φαρμακευτικών μεθόδων θεραπείας στην ιατρική πρακτική έχει επεκτείνει σημαντικά τις δυνατότητες των ιατρών που ασκούν το επάγγελμα στη θεραπεία ανωμαλιών του τοκετού. Ωστόσο, αυτό δεν έχει λύσει το πρόβλημα της ρύθμισης του τόνου των λείων μυών, καθώς οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην επικράτηση εμπειρικών μεθόδων στη διαδικασία αναζήτησης νέων φαρμάκων, ειδικά στην αναζήτηση μυοτροπικών φαρμάκων, και στην τρέχουσα έλλειψη επαρκώς βαθιάς γνώσης των μηχανισμών που σχηματίζουν τον τόνο των λείων μυών κατά τη διάρκεια περίπλοκης εγκυμοσύνης και τοκετού και της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Κατά τη διάρκεια πολλών ετών έρευνας σχετικά με τη φύση της μυϊκής συστολής, έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην επίλυση των κεντρικών προβλημάτων της βιολογικής κινητικότητας:

• αναγνώριση της υπερδομής της συσταλτικής συσκευής·
• μελέτη των φυσικοχημικών ιδιοτήτων και των μηχανισμών αλληλεπίδρασης των κύριων συσταλτικών πρωτεϊνών - ακτίνης και μυοσίνης.
• αναζήτηση τρόπων μετατροπής της χημικής ενέργειας της τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP) σε μηχανική ενέργεια·
• σε μια συγκριτική ανάλυση των μορφολειτουργικών ιδιοτήτων των συσταλτικών συστημάτων διαφόρων μυϊκών κυττάρων.

Τα ζητήματα ρύθμισης της μυϊκής δραστηριότητας έχουν αρχίσει να αντιμετωπίζονται μόνο την τελευταία δεκαετία και αυτές οι μελέτες επικεντρώνονται κυρίως στον εντοπισμό των μηχανισμών ενεργοποίησης της ίδιας της συσταλτικής πράξης.

Είναι πλέον γενικά αποδεκτό ότι το μηχανικό έργο που εκτελείται από διάφορα συσταλτικά συστήματα ενός ζωντανού κυττάρου, συμπεριλαμβανομένου του μηχανικού έργου ενός συστελλόμενου μυός, εκτελείται από την ενέργεια που συσσωρεύεται στο ATP και σχετίζεται με τη λειτουργία της ακτομυοσίνης αδενοσίνης τριφωσφατάσης (ATPάση). Η σύνδεση μεταξύ της διαδικασίας της υδρόλυσης και της συστολής είναι αναμφισβήτητη. Επιπλέον, η κατανόηση του μοριακού μηχανισμού της μυϊκής συστολής, η οποία απαιτεί επίσης ακριβή γνώση της φύσης της μυϊκής συστολής και της δομικής αλληλεπίδρασης μεταξύ ακτίνης και μυοσίνης, θα εμβαθύνει περαιτέρω τις γνώσεις μας για τις μοριακές διεργασίες που σχετίζονται με το έργο της ακτομυοσίνης ATPάσης.

Αναλύονται οι βιοχημικοί μηχανισμοί που ρυθμίζουν την ενέργεια και τη συσταλτική συσκευή του μυϊκού κυττάρου και συζητείται η σχέση αυτών των βιοχημικών μηχανισμών ελέγχου της ΑΤΡάσης με το φαινόμενο της μυϊκής κόπωσης. Οι δείκτες κόπωσης σε έναν συστελλόμενο μυ είναι η μείωση της δύναμης συστολής και ο ρυθμός αύξησής της, καθώς και η μείωση του ρυθμού χαλάρωσης. Έτσι, το μέγεθος της δύναμης που αναπτύσσεται από τον μυ κατά τη διάρκεια μιας μόνο συστολής ή σε ισομετρική λειτουργία, καθώς και η μέγιστη ταχύτητα βράχυνσης του μυός, είναι ανάλογα με τη δραστικότητα της ακτομυοσίνης ΑΤΡάσης και ο ρυθμός χαλάρωσης συσχετίζεται με τη δραστικότητα της ΑΤΡάσης του δικτυωτού.

Τα τελευταία χρόνια, όλο και περισσότεροι ερευνητές έχουν δώσει προσοχή στη μελέτη των χαρακτηριστικών της ρύθμισης της συστολής των λείων μυών. Αυτό έχει οδηγήσει στην εμφάνιση διαφόρων, συχνά αντιφατικών απόψεων, εννοιών και υποθέσεων. Οι λείοι μύες, όπως και κάθε άλλος, συστέλλονται στον ρυθμό της αλληλεπίδρασης πρωτεϊνών - μυοσίνης και ακτίνης. Στους λείους μύες, έχει αποδειχθεί ένα διπλό σύστημα ρύθμισης της αλληλεπίδρασης ακτίνης-μυοσίνης από το Ca2 ⁺, και επομένως της συστολής. Η παρουσία πολλών οδών για τη ρύθμιση της αλληλεπίδρασης ακτίνης-μυοσίνης, προφανώς, έχει μεγάλη φυσιολογική σημασία, καθώς η αξιοπιστία της ρύθμισης αυξάνεται με τη δραστηριότητα δύο ή περισσότερων συστημάτων ελέγχου. Αυτό φαίνεται να είναι εξαιρετικά σημαντικό για τη διατήρηση ομοιοστατικών μηχανισμών όπως ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, του τοκετού και άλλων που σχετίζονται με το έργο των λείων μυών.

Έχουν διαπιστωθεί ορισμένες τακτικές αλλαγές στις φυσιολογικές και βιοχημικές παραμέτρους που χαρακτηρίζουν τη χαλάρωση των λείων μυών υπό την επίδραση φαρμάκων, ιδιαίτερα αντισπασμωδικών: αύξηση του δυναμικού μεμβράνης που παρατηρείται ταυτόχρονα με την καταστολή της αυθόρμητης ή προκλητής μέγιστης δραστηριότητας, μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου από τους λείους μύες και της περιεκτικότητας σε ATP σε αυτούς, αύξηση της συγκέντρωσης του διφωσφορικού οξέος αδενοσίνης (ADP), του μονοφωσφορικού οξέος αδενοσίνης (AMP) και του κυκλικού 3,5-AMP.

Για να κατανοηθεί η φύση των ενδοκυτταρικών γεγονότων που εμπλέκονται στη διαδικασία της μυομητριακής συστολής και της ρύθμισής της, προτείνεται το ακόλουθο μοντέλο, το οποίο περιλαμβάνει τέσσερις αλληλένδετες διεργασίες:

• αλληλεπίδραση ενός σήματος (π.χ. οξυτοκίνη, PGEg) με υποδοχείς μεμβράνης του μυομητρίου ή με ηλεκτρική αποπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης.
• μετατόπιση φωσφατιδυλοϊνοσιτόλης εντός της μεμβράνης που διεγείρεται από ασβέστιο και απελευθέρωση τριφωσφορικής ινοσιτόλης (ενός ισχυρού ενδοκυτταρικού ενεργοποιητή) και αραχιδονικού οξέος.
• σύνθεση προσταγλανδινών (PGEg και PGF2 ₎ στο μυομήτριο, η οποία οδηγεί σε αύξηση της ενδοκυτταρικής συγκέντρωσης ασβεστίου και στο σχηματισμό σημείων σύνδεσης στους μεσοκυττάριους χώρους.
• ασβεστιοεξαρτώμενη φωσφορυλίωση της ελαφριάς αλυσίδας μυοσίνης και μυϊκή συστολή.

Η χαλάρωση του μυομητρίου επιτυγχάνεται μέσω διεργασιών που εξαρτώνται από την κυκλική AMP και την πρωτεϊνική κινάση C. Το ενδογενές αραχιδονικό οξύ που απελευθερώνεται κατά τη συστολή των μυών μπορεί να μεταβολιστεί σε PG12 _, το οποίο διεγείρει την παραγωγή cAMP από ενεργοποιημένους υποδοχείς. Η κυκλική AMP ενεργοποιεί την Α-κινάση, η οποία καταλύει τη φωσφορυλίωση της κινάσης ελαφριάς αλυσίδας μυοσίνης και της φωσφολιπάσης C (μιας φωσφοδιεστεράσης που εμπλέκεται στον μεταβολισμό της φωσφατιδυλινοσιτόλης), αναστέλλοντας τη δράση τους. Η κυκλική AMP διεγείρει επίσης την εναπόθεση ασβεστίου στο σαρκοπλασματικό δίκτυο και την εξώθηση ασβεστίου από το κύτταρο.

Οι προσταγλανδίνες (τόσο οι ενδογενείς όσο και οι εξωγενείς) έχουν μια σειρά από διεγερτικές επιδράσεις στο μυομήτριο.

Καταρχάς, μπορεί να δρουν σε υποδοχείς της εκκριτικής μεμβράνης, διεγείροντας τη ροή της φωσφατιδυλινοσιτόλης εντός της μεμβράνης και τα επακόλουθα γεγονότα που οδηγούν σε κινητοποίηση ασβεστίου και συστολή της μήτρας.

Δεύτερον, οι διεγερτικές προσταγλανδίνες (PGE2 _και PGF2 ₎, που συντίθενται στο μυομήτριο μετά την απελευθέρωση αραχιδονικού οξέος, μπορούν να κινητοποιήσουν περισσότερο ασβέστιο από το σαρκοπλασματικό δίκτυο και να αυξήσουν τη διαμεμβρανική μετακίνηση ασβεστίου δρώντας ως ιονοφόρα.

Τρίτον, οι προσταγλανδίνες αυξάνουν την ηλεκτρική σύζευξη των κυτταρικών κυκλωμάτων προκαλώντας το σχηματισμό σημείων σύνδεσης στους μεσοκυττάριους χώρους.

Τέταρτον, οι προσταγλανδίνες έχουν υψηλή ικανότητα διάχυσης και μπορούν να διαχέονται μέσω των κυτταρικών μεμβρανών, ενισχύοντας έτσι βιοχημικά την κυτταρική προσκόλληση.

Είναι γνωστό ότι το μυομήτριο είναι ευαίσθητο στη δράση των εξωγενών προσταγλανδινών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η εισαγωγή προσταγλανδινών ή του προδρόμου τους - αραχιδονικού οξέος - επιτρέπει την παράκαμψη της τοπικής καταστολής της βιοσύνθεσης προσταγλανδινών μέσω της ανασταλτικής δράσης της φωσφολιπάσης. Επομένως, οι εξωγενείς προσταγλανδίνες μπορούν να βρουν πρόσβαση και να διεγείρουν μια αλληλουχία ενδοκυτταρικών συμβάντων που οδηγούν σε συγχρονισμό και ενίσχυση των συσπάσεων του μυομητρίου.

Τέτοιες επιδράσεις των προσταγλανδινών θα οδηγήσουν σε αύξηση του αρχικού διεγερτικού σήματος (είτε πρόκειται για εμβρυϊκή είτε για μητρική ωκυτοκίνη, είτε για προσταγλανδίνες από το αμνίο είτε από την αποφλοιούμενη μήτρα) και σε αύξηση της έντασης των συσπάσεων λόγω αύξησης τόσο του αριθμού των ενεργών κυττάρων όσο και της ισχύος της συστολής που παράγεται από ένα μόνο κύτταρο.

Οι διεργασίες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη συσπάσεων της μήτρας που σχετίζονται με τον τοκετό είναι αλληλένδετες και κάθε διεργασία μπορεί να έχει πρόσθετες μεταβολικές παρακάμψεις σε οποιοδήποτε επίπεδο, με αποτέλεσμα να μην επιτυγχάνονται οι επιθυμητές δράσεις ορισμένων φαρμάκων (π.χ. τοκολυτικών).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]