Χαρακτηρισμός των γεννήσεων

Για να κατανοήσουμε τη φύση της διαταραχής της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξής της, παράλληλα με τη μελέτη του συντονισμού, της δύναμης και της συχνότητας, της διάρκειας και του ρυθμού των συσπάσεων της μήτρας, είναι επίσης απαραίτητο να λάβουμε υπόψη τις διαταραχές στον τόνο της μήτρας.

Κατά τη μελέτη της δυναμικής της διαστολής του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού χρησιμοποιώντας εσωτερική υστερογράφημα, η Lindgren πίστευε ότι κατά τη διάρκεια του τοκετού υπάρχει η ίδια πίεση παντού στη μήτρα, καθώς με επαρκή ποσότητα αμνιακού υγρού στην κοιλότητα της μήτρας κατά τη διάρκεια των συσπάσεων και στις παύσεις μεταξύ τους, προκύπτει η ίδια πίεση. Επιπλέον, κατά τη χρήση του καταγραφέα Malmstroma, η ίδια πίεση βρέθηκε επίσης κατά τη διάρκεια των συσπάσεων τόσο στην κοιλότητα της μήτρας όσο και πίσω από τον κάτω πόλο της κεφαλής. Η Lindgren, κατά την ποσοτική καταγραφή της πίεσης μεταξύ της κεφαλής του εμβρύου και του τοιχώματος της μήτρας, αποκάλυψε άλλες αναλογίες πίεσης που δεν αντιστοιχούσαν στις τιμές της αμνιακής πίεσης.

Όπως είναι γνωστό, η αύξηση της συχνότητας των καισαρικών τομών σε πολλές χώρες οφείλεται σε δυστοκία κατά τον τοκετό ή σε έλλειψη προόδου στη διαστολή του τραχήλου της μήτρας. Προκειμένου να μειωθεί η συχνότητα των καισαρικών τομών σε αυτές τις γυναίκες, προσφέρεται ενεργή διαχείριση του τοκετού με υψηλές δόσεις ωκυτοκίνης, αλλά πολλοί μαιευτήρες είναι πολύ επιφυλακτικοί με αυτές τις συστάσεις. Αυτό οφείλεται στην άγνοια της φυσιολογίας της διαστολής του τραχήλου της μήτρας. Έχει αποδειχθεί ότι με αναποτελεσματικό προκλητό τοκετό, η πίεση μεταξύ της κεφαλής και του τραχήλου της μήτρας ήταν χαμηλή, παρά την επαρκή ενδομήτρια πίεση, και επομένως, για την κανονική πορεία του τοκετού, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η σωστή σχέση μεταξύ της πίεσης μεταξύ της κεφαλής, του κάτω τμήματος και του τραχήλου της μήτρας. Ωστόσο, αυτά τα συμπεράσματα των συγγραφέων ήταν καθαρά εικασίες, χωρίς επαρκή πραγματικά δεδομένα. Η κύρια δυσκολία στην ερμηνεία προηγούμενων έργων ορισμένων συγγραφέων είναι ότι μέτρησαν όχι τόσο τη δύναμη όσο την πίεση μεταξύ της κεφαλής και του τραχήλου της μήτρας. Μελέτες έχουν δείξει ότι η ενεργή ενδομήτρια πίεση κυμαινόταν μεταξύ 5-121 mm Hg. (μέση τιμή 41,75 ± 16,16 mm Hg) και η ενεργός δύναμη είναι 0-ISO gwt (μέση τιμή 35 ± 30,59). Αυτή η εργασία ήταν η πρώτη μελέτη στην οποία οι δυνάμεις που υπάρχουν μεταξύ της κεφαλής του εμβρύου και του τραχήλου κατά τη διάρκεια του τοκετού μετρήθηκαν σε διάφορα σημεία χρησιμοποιώντας έναν ειδικό καθετήρα. Η ενεργός δύναμη που αναπτύσσεται μεταξύ της κεφαλής και του τραχήλου είναι ανεξάρτητη από την ενδομήτρια πίεση. Επομένως, η ανάπτυξη της υψηλότερης δύναμης μεταξύ της κεφαλής του εμβρύου και του τραχήλου αποτελεί πραγματική πιθανότητα ολοκλήρωσης του τοκετού μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα, ακόμη και με επαρκές επίπεδο δραστηριότητας της μήτρας σε διαφορετικές γυναίκες κατά τον τοκετό. Η διαδικασία της διαστολής του τραχήλου είναι το αποτέλεσμα της αρμονικής δράσης τριών κύριων συνιστωσών:

• ισομετρική λειτουργία συστολής των λείων μυϊκών στοιχείων των λειτουργικών τμημάτων της μήτρας.
• ο όγκος αίματος που εναποτίθεται στις αγγειακές δεξαμενές του μυομητρίου, του αποφλοιώδους υμένα και του τραχήλου της μήτρας·
• βέλτιστη τιμή αντίστασης στην παραμόρφωση του τραχήλου.

Έχουν μελετηθεί παραλλαγές της διαστολής του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού και έχει προσδιοριστεί η κλινική τους σημασία. Σε αυτή την περίπτωση, η κίνηση του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου κατά μήκος του γεννητικού σωλήνα συμβαίνει ταυτόχρονα με τη διαδικασία της διαστολής του τραχήλου της μήτρας και με την αύξηση της διαστολής του στομίου της μήτρας, η κίνηση του παρουσιαστικού μέρους κατά μήκος του γεννητικού σωλήνα επιταχύνεται. Η προοδευτική κίνηση του εμβρύου κατά την ενεργό περίοδο του τοκετού παρατηρείται μετά από 3 cm διαστολής του στομίου της μήτρας.

Η μήτρα αποτελείται από έναν πολύ μεγάλο αριθμό μυών και, σύμφωνα με τους γενικούς νόμους της φυσιολογίας, ο σκοπός των μυών σε έναν ζωικό οργανισμό είναι να εκτελούν έργο. Επομένως, κατά τον τοκετό, οι μύες της μήτρας σε όλα τα τμήματα είναι ενεργοί και σχηματίζουν περισταλτικές κινήσεις.

Η σύγχρονη έρευνα έχει δείξει την πιθανότητα δύο μηχανισμών διαστολής του τραχήλου της μήτρας κατά τον τοκετό: η διαμήκης συστολή των τοιχωμάτων της μήτρας, η οποία προκαλεί αύξηση της ενδομήτριας πίεσης, και η ακτινική τάση καθώς η κεφαλή κινείται κατά μήκος του τραχήλου.

Μέχρι σήμερα, δεν υπήρχε μέθοδος για τη χωριστή μέτρηση της ενδομήτριας πίεσης και της ακτινικής τάσης. Οι συγγραφείς σχεδίασαν έναν μετατροπέα τάσης που ανταποκρίνεται ελάχιστα σε μια αύξηση της ενδομήτριας πίεσης. Ένας αισθητήρας με 4 τέτοιους μετατροπείς τοποθετήθηκε μεταξύ της κεφαλής του εμβρύου και του τραχήλου της μητέρας κατά μήκος του μεγάλου άξονα του εμβρύου. Ο ενδομήτριος μετατροπέας πίεσης στο άκρο του αισθητήρα επέτρεψε την ταυτόχρονη μέτρηση της αμνιακής πίεσης. Προκαταρκτικές μελέτες σε 20 γυναίκες κατά τον τοκετό επιβεβαίωσαν την πιθανότητα ακτινικής τάσης στη διαστολή του τραχήλου.

Για την αναγνώριση των συσπάσεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι χαρακτηριστικό ότι δεν υπάρχει ομοιόμορφη γενική συμπύκνωση της μήτρας, και ταυτόχρονα, συμβαίνει περιοδικά. Επιπλέον, ισχύει το ακόλουθο κριτήριο: εάν το εσωτερικό στόμιο είναι ακόμα ψηλαφητό, επομένως, εάν ο τράχηλος δεν έχει αρχίσει να εξομαλύνεται, τότε ο τοκετός δεν έχει ξεκινήσει ακόμη, οι συσπάσεις, ακόμη και αν γίνονται αισθητές αρκετά έντονα, θα πρέπει να θεωρούνται συσπάσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η έναρξη της εξομάλυνσης του τραχήλου (από την πλευρά του ανοίγματος του εσωτερικού στομίου) είναι το πρώτο σημάδι της έναρξης του τοκετού.

Μεταξύ των πρόσθετων κλινικών κριτηρίων, συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου για 45 λεπτά για τη διάκριση του πραγματικού από τον «ψευδή τοκετό»: η παρουσία εμβρυϊκής αναπνοής με βαθμολογία αυχενικής ωριμότητας Bishop μικρότερη από 9 μονάδες υποδηλώνει σαφώς «ψευδή» τοκετό. Πιστεύεται ότι ο «ψευδής» τοκετός παρατηρείται συχνότερα με υψηλότερη θέση της κεφαλής του εμβρύου και περίπου το 10% των γυναικών με παρατεταμένη λανθάνουσα φάση μπορεί να αποδοθεί σε «ψευδή» τοκετό. Η παθολογική συστολή (αργή χαλάρωση) του ισθμού είναι μια σημαντική αιτία καθυστερημένης εισόδου της κεφαλής στην πυελική κοιλότητα και καθυστερημένης λείανσης του τραχήλου.

Ο τοκετός με παθολογική θέση του δακτυλίου συστολής παρατηρείται λόγω εντοπισμένης παθολογικής συστολής του άνω ή κάτω σφιγκτήρα. Είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η μετάβαση από την λανθάνουσα φάση στην ενεργό φάση του τοκετού. Στον τοκετό χωρίς επιπλοκές, οι πρωτότοκες και οι πολύτοκες γυναίκες έχουν την ίδια δυναμική ανοίγματος του τραχήλου. Το ίδιο το άνοιγμα του τραχήλου χαρακτηρίζει αρκετά αντικειμενικά την πορεία του τοκετού. Με άνοιγμα 5 cm, το 90% των γυναικών που τοκετεύουν βρίσκονται στην ενεργό φάση, ενώ με άνοιγμα μικρότερο από 4 cm, το 25% των γυναικών που τοκετεύουν βρίσκονται ακόμα στην λανθάνουσα φάση του τοκετού. Συνιστάται η διάγνωση διαταραχών της ενεργού φάσης όταν ο τράχηλος ανοίγει κατά 5 cm.

Μερικοί συγγραφείς [Johnston, Greer, Kelly, Calder] πιστεύουν ότι ο φυσιολογικός και ο παθολογικός τοκετός μπορούν να προσδιοριστούν από το επίπεδο των προσταγλανδινών των σειρών F και E και των μεταβολιτών τους. Ο αυθόρμητος τοκετός σχετίζεται με αύξηση των μεταβολιτών των προσταγλανδινών στο πλάσμα αίματος της μητέρας και η PGF2 _είναι ένας σημαντικός διεγέρτης της δραστηριότητας της μήτρας και η σχετική έλλειψή της οδηγεί σε δυσλειτουργία του τοκετού. Επί του παρόντος, έχει αυξηθεί η προσοχή στον ρόλο της πυελικής κοιλότητας στην προώθηση της κεφαλής του εμβρύου κατά την ερμηνεία του φυσιολογικού τοκετού. Η υδροστατική πίεση στην κοιλότητα της μήτρας έχει ιδιαίτερη σημασία. Οι δυνάμεις συστολής των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και των τοιχωμάτων της μήτρας επηρεάζουν την υδροστατική πίεση στην πυελική κοιλότητα, διεγείροντας την προώθηση της κεφαλής του εμβρύου.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν διευκρινιστεί ορισμένα ζητήματα σχετικά με τη σχέση μεταξύ της κινητικής λειτουργίας της μήτρας και της ροής του αίματος στη μήτρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η αυξημένη πλήρωση με αίμα στη μήτρα μειώνει τη δραστηριότητα του μυομητρίου και αυτό συμπίπτει με τις μελέτες Ρώσων επιστημόνων. Σύμφωνα με τον Brotanek, η αμνιοτομή συνοδεύεται πάντα από μείωση της ροής του αίματος και η αύξηση του τόνου της μήτρας ξεκινά μόνο αφού το επίπεδο ροής του αίματος σταθεροποιηθεί σε χαμηλότερο επίπεδο από ό,τι πριν από το άνοιγμα του αμνιακού σάκου. Στη φάση του ενεργού τοκετού, κάθε συστολή του μυομητρίου προηγείται από μείωση της ροής του αίματος στη μήτρα για 30 δευτερόλεπτα. Με την έναρξη της συστολής, το επίπεδό της αρχίζει να εξισορροπείται, αλλά και πάλι μειώνεται απότομα μόλις η δύναμη των συσπάσεων της μήτρας αρχίσει να υπερβαίνει τα 30 mm Hg με μέγιστη μείωση της ροής του αίματος στο ύψος (ακμή) της συστολής.

Μελετώντας τη σχέση μεταξύ της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας και της ροής του αίματος, παρατηρείται ότι κατά τη διάρκεια μιας συστολής, η ροή του αίματος μειώνεται, και κατά την υπερτονικότητα της μήτρας, μειώνεται σε μεγαλύτερο βαθμό. Κατά τη διάρκεια μιας ισχυρής συστολής, η ελάχιστη ροή αίματος στη μήτρα πέφτει στο κατιόν τμήμα της καμπύλης συστολής. Οι γιατροί ονόμασαν αυτό το «φαινόμενο της επιβράδυνσης της ροής του αίματος στη μήτρα». Το τελευταίο είναι 20-40 δευτερόλεπτα. Τονίζεται η πιθανή σύνδεση αυτού του φαινομένου με την ανάπτυξη όψιμων επιβραδύνσεων τύπου «βαθιάς 2».

Οι παρατηρήσεις μας σχετικά με τη φύση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας, βασισμένες στα δεδομένα της εσωτερικής υστερογράφησης δύο καναλιών, δείχνουν ότι η διαστολή (το κατιόν τμήμα της καμπύλης συστολής της μήτρας) δεν αλλάζει με το άνοιγμα του στομίου της μήτρας κατά τη διάρκεια ασθενούς τοκετού, η οποία μπορεί να είναι μία από τις στιγμές διαταραχής της αυτορρύθμισης της μήτρας και έτσι να οδηγήσει σε επιβράδυνση της ροής του αίματος στη μήτρα ακριβώς τη στιγμή του προσδιορισμού του κατιόντος τμήματος της καμπύλης συστολής. Είναι πιθανό αυτό να οφείλεται και σε αλλαγές στο σχήμα της ίδιας της μήτρας τη στιγμή της συστολής και στην παύση μεταξύ των συσπάσεων, όπως έδειξαν οι ηχογραφικές μελέτες. Αποκαλύφθηκε ότι κατά την εγκάρσια σάρωση κατά τη συστολή η μήτρα έχει στρογγυλό σχήμα και στην παύση μεταξύ των συσπάσεων παίρνει οριζόντιο ωοειδές σχήμα. Θεωρητικά, μπορεί να υποτεθεί ότι η αυξανόμενη ενδομήτρια πίεση δίνει στη μήτρα σφαιρικό σχήμα, κάτι που επιβεβαιώνεται από αυτή τη μελέτη. Επιπλέον, ο υπέρηχος αποκάλυψε ένα χαρακτηριστικό πρήξιμο του κάτω οπίσθιου τοιχώματος της μήτρας (σώματος) προς το ιερό οστό.

Πιστεύεται ότι κατά τη διαδικασία της εξέλιξης στο αιμοδυναμικό σύστημα της ανθρώπινης μήτρας εμφανίστηκε ένας μηχανισμός εναπόθεσης αίματος στις εσωτερικές αγγειακές δεξαμενές της μήτρας, ο οποίος τελικά έγινε ένα όργανο για τον ενεργό σχηματισμό του μεγέθους του υδροδυναμικού εξωωοθυλικού όγκου που εκβλήθηκε από την κοιλότητα του σώματος της μήτρας στο κυλινδρικό τμήμα της κοιλότητας του κάτω τμήματος και την επιστροφή του μεγαλύτερου μέρους αυτού του όγκου πίσω στο παθητικό μέρος της συστολής της εργασίας, η οποία καθορίζει τη βιομηχανική του ανοίγματος του τραχήλου στο πρώτο στάδιο της εργασίας στους ανθρώπους.

Κύριες παράμετροι της κινητικής λειτουργίας της μήτρας κατά τον τοκετό. Από μια σύντομη ανασκόπηση των σύγχρονων δεδομένων σχετικά με τη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας, είναι προφανές ότι τα ίδια φαινόμενα (παράμετροι) της κινητικής λειτουργίας της μήτρας ερμηνεύονται διαφορετικά σε διαφορετικές μελέτες. Αυτή η διαφορά τις περισσότερες φορές δεν μπορεί να εξεταστεί στο πνεύμα του ιερού τύπου: ορισμένες μελέτες δίνουν μια πραγματική εικόνα της φύσης της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας, ενώ άλλες δίνουν μια παραμορφωμένη εικόνα. Αυτό συμβαίνει προφανώς επειδή οι διαδικασίες στους μηχανισμούς αυτορρύθμισης της μήτρας έχουν πολλές διαφορετικές, μέχρι στιγμής άγνωστες πλευρές και πτυχές.

Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος αξιολόγησης της προόδου του τοκετού είναι η διαστολή του τραχήλου της μήτρας. Η γραφική αναπαράσταση της διαστολής του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού εισήχθη το 1954 από τον EA Friedman. Ωστόσο, θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι η χρήση αυτής της μεθόδου δεν παρέχει πάντα σαφή συσχέτιση μεταξύ της δυναμικής της δραστηριότητας της μήτρας και της διαστολής του τραχήλου της μήτρας. Αυτό έχει δώσει σε ορισμένους συγγραφείς λόγους να υποστηρίξουν ότι η αργή διαστολή του τραχήλου της μήτρας εξαρτάται κυρίως από χαμηλή, παρά από βέλτιστη, δραστηριότητα της μήτρας.

Έχουν αναπτυχθεί και εφαρμοστεί ειδικά προγράμματα υπολογιστών για την πρόβλεψη του τοκετού με βάση υστερογραφικά δεδομένα, καθώς και κλινικά σημεία. Η κύρια δυσκολία έγκειται στον προσδιορισμό των πιο κατατοπιστικών δεικτών που θα επιτρέψουν την ταχεία θέσπιση σωστής διάγνωσης κατά την έναρξη του τοκετού.

Έγιναν προσπάθειες μαθηματικής ανάλυσης των πιο κατατοπιστικών χαρακτηριστικών με βάση τα δεδομένα εξωτερικής υστερογράφησης πέντε καναλιών. Αποκαλύφθηκε σημαντική ανομοιομορφία των ποιοτικών και ποσοτικών δεικτών της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού, σε συνδυασμό με σημαντική ατομική μεταβλητότητα στη δυναμική και τη διάρκεια των κύριων φάσεων του τοκετού, η οποία περιπλέκει σημαντικά τα γενικευμένα παρτογραφικά και τοκογραφικά χαρακτηριστικά του τοκετού στο σύνολό του. Αυτό τεκμηριώνει τη σκοπιμότητα της πρακτικής χρήσης της σταδιακής-δυναμικής ανάλυσης του τοκετού ανά φάσεις του, βασισμένη σε συστηματική παρτογραφική και τοκογραφική παρακολούθηση, λαμβάνοντας υπόψη την κατάσταση του τραχήλου της μήτρας και τη συστηματική σύγκριση των παραμέτρων πλάτους-χρόνου του κύκλου της μήτρας με δείκτες τυπικούς μιας φυσιολογικής, απλής πορείας του τοκετού.

Στην ξένη βιβλιογραφία, η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για τη μέτρηση της ενδομήτριας πίεσης κατά τον τοκετό είναι η αξιολόγηση της συσταλτικότητας της μήτρας σε μονάδες Μοντεβιδέο, όπου η μέση τιμή της ενδομήτριας πίεσης (το πλάτος της συστολής πάνω από τη βασική γραμμή) πολλαπλασιάζεται με το πολλαπλάσιο αριθμό των συσπάσεων της μήτρας σε 10 λεπτά.

Χρησιμοποιείται επίσης η μονάδα Αλεξάνδρειας, η οποία περιλαμβάνει, εκτός από τη μονάδα Μοντεβιδέο, τη μέση διάρκεια συστολής ανά λεπτό.

Υπάρχει επίσης μια «ενεργή επιπεδική μονάδα» - η περιοχή κάτω από την καμπύλη συνεχούς ενδομήτριας πίεσης για 10 λεπτά, και μια «συνολική επιπεδική μονάδα» - η περιοχή πάνω από την καμπύλη ενεργής πίεσης για 10 λεπτά. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι είναι πολύ επίπονες και απαιτούν πολύ χρόνο για την ανάλυση των υστερογραμμάτων.

Η συνολική επιφάνεια κάτω από την καμπύλη της ενδομήτριας πίεσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί με τον πιο ορθολογικό τρόπο, επειδή, σύμφωνα με τον Miller, ο τόνος της μήτρας και το πλάτος των συσπάσεων μπορούν να υποδείξουν πληρέστερα τον βαθμό προόδου της διαστολής του τραχήλου. Σε αυτήν την περίπτωση, η δραστηριότητα της μήτρας μετριέται σε Torr-λεπτά (δηλαδή, σε mm Hg/min). Αυτή η μέθοδος παρέχει υψηλή εξάρτηση μεταξύ των τιμών της δραστηριότητας της μήτρας και της διαστολής του τραχήλου, η οποία δεν μπορεί να επιτευχθεί με άλλες μεθόδους.

Σε οικιακά έργα υπάρχουν επίσης προσπάθειες ποσοτικής ανάλυσης υστερογραμμάτων.

Μεγάλη σημασία δίνεται στη συχνότητα των συσπάσεων, πιστεύοντας ότι όσο πιο συχνός γίνεται ο ρυθμός και όσο μικρότερα είναι τα διαστήματα, τόσο πιο σημαντικά αυξάνεται ο τόνος της μήτρας μεταξύ των συσπάσεων, μέχρι την ανάπτυξη συμπλεγμάτων ασυντόνιστων συσπάσεων. Αποδείχθηκε ότι ο τόνος αλλάζει πολύ αργά κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, αυξάνοντας κατά περίπου 1 mm Hg κάθε ώρα τοκετού. Η αύξηση του τόνου συνοδεύεται πάντα από αύξηση της συχνότητας των συσπάσεων. Οι γιατροί προτείνουν ότι ο τόνος και η συχνότητα των συσπάσεων είναι αλληλεξαρτώμενες και η φύση τους είναι η ίδια και εξαρτάται από τον βαθμό διεγερσιμότητας των μυών της μήτρας. Πρέπει να τονιστεί ότι, σύμφωνα με την έρευνα, δεν έχει παρατηρηθεί ποτέ σημαντική αύξηση του τόνου της μήτρας χωρίς αντίστοιχη αύξηση της συχνότητας των συσπάσεων. Με βάση αυτό, καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι από όλους τους δείκτες που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της συσταλτικότητας της μήτρας κατά τον τοκετό, οι αλλαγές στον τόνο είναι οι λιγότερο εκδηλωτικές σε ποσοτικούς όρους σύμφωνα με την εσωτερική υστερογράφηση, για να μην αναφέρουμε την εξωτερική υστερογράφηση, και σε μικρότερο βαθμό από άλλους δείκτες - συντονισμός, δύναμη, διάρκεια, συχνότητα και ρυθμός των συσπάσεων, οι οποίοι μπορούν να αξιολογηθούν άμεσα. Συνεπώς, οι συγγραφείς αμφισβητούν την πρακτική σκοπιμότητα της χρήσης των αλλαγών στον τόνο ως κύριου δείκτη που καθορίζει διάφορες ανωμαλίες του τοκετού. Έτσι, οι συγγραφείς αμφισβητούν την σκοπιμότητα της χρήσης εκείνων των ταξινομήσεων ανωμαλιών του τοκετού όπου ο τόνος της μήτρας χρησιμοποιείται ως βάση.

Ο διάσημος Γερμανός επιστήμονας H. Jung στις κλινικές και πειραματικές του μελέτες ακολουθεί την αντίθετη άποψη. Οι μελέτες μας το επιβεβαιώνουν επίσης. Ο συγγραφέας εισήγαγε την έννοια της «τονικής και φασικής διπλής αρχής της συστολής της μήτρας». Λαμβάνοντας υπόψη το ζήτημα του τονικού και φασικού συστήματος της μήτρας, ο συγγραφέας επισημαίνει ότι η συστολή είναι μια καθαρά τετανική συστολή και η ισχύς της συστολής ρυθμίζεται κυρίως από τη συχνότητα διέγερσης. Μελέτες που διεξήχθησαν με την αφαίρεση δυναμικών από μια ξεχωριστή ίνα δείχνουν ότι η μήτρα των ζώων και των ανθρώπων ανταποκρίνεται στην αύξηση της εξωκυτταρικής συγκέντρωσης καλίου μειώνοντας το δυναμικό της μεμβράνης με ταυτόχρονη αύξηση της μηχανικής συχνότητας και του τόνου ηρεμίας. Εάν το δυναμικό μειωθεί σε μια ορισμένη τιμή, ο μεταφορέας νατρίου απενεργοποιείται, ο μυς αντιδρά μόνο τονικά με πρόσθετη αποπόλωση. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, είναι αδύνατο να εξηγηθεί απλώς η αύξηση του τόνου που προκαλείται από την ωκυτοκίνη με έναν μειωμένο χρόνο χαλάρωσης ως αποτέλεσμα μιας ισχυρής αύξησης της συχνότητας.

Όπως έχουν δείξει οι μελέτες μας, με ασθενή δραστηριότητα τοκετού, παρατηρείται επιδείνωση της σοβαρότητας της μεταβολικής οξέωσης, μείωση της συνολικής περιεκτικότητας σε νουκλεϊκά οξέα, κάλιο και ασβέστιο, μαζί με αύξηση της δραστικότητας της οξυτοκίνησης και αναστολή της κρεατινικής φωσφοκινάσης. Η εισαγωγή οξυτοκίνης σε ρυθμιστικό διάλυμα που περιέχει tris, KCl, CaCl2 _σε ορισμένες αναλογίες ομαλοποιεί την δραστηριότητα του τοκετού, όπως αποδείχθηκε στις πειραματικές μελέτες του H. Jung. Επιπλέον, ο συγγραφέας, κατά τη διάρκεια μιας κριτικής εξέτασης των υστερογραμμάτων, σημείωσε ότι ακόμη και σε κλινικές συνθήκες μετά την εισαγωγή οξυτοκίνης στην γυναίκα που έρχεται σε τοκετό, ο τόνος δεν επιστρέφει στο αρχικό του, ακόμη και όταν το χρονικό διάστημα μεταξύ των συσπάσεων παρατείνεται τυχαία τουλάχιστον μία φορά. Η αύξηση της συχνότητας και του τόνου μετά τη χορήγηση οξυτοκίνης δίνει μια εικόνα παρόμοια με αυτή μετά την αποπόλωση του καλίου. Η εξάρτηση εξηγείται από την αποπολωτική, δηλαδή τη μείωση του δυναμικού μεμβράνης, δράση της οξυτοκίνης, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον H. Jung το 1957. Η συχνότητα και η αύξηση του τόνου, καθώς και η αύξηση της διεγερσιμότητας, σχετίζονται με μείωση του κατωφλίου που προκαλείται από την αποπόλωση. Αυτός ο μηχανισμός επιβεβαιώθηκε από τον A. Csapo το 1961 και από άλλους συγγραφείς.

Σημαντικοί βιοχημικοί μηχανισμοί δράσης της ωκυτοκίνης στη μήτρα περιλαμβάνουν τον αυξημένο μεταβολισμό των φωσφοϊνοσιτιδίων και την αναστολή της δράσης της αδενυλικής κυκλάσης. Έχει αποδειχθεί ότι η επίδραση της φορσκολίνης (ενεργοποιητής της αδενυλικής κυκλάσης), καθώς και άλλων ουσιών που αυξάνουν το επίπεδο της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης στο κύτταρο, υποδηλώνει τη συμμετοχή του συστήματος αδενυλικής κυκλάσης στη συστολή του μυομητρίου, ειδικά στη διατήρηση του τόνου.

Έτσι, επιστήμονες από τις σύγχρονες θέσεις της βιοχημείας της μήτρας επιβεβαιώνουν προηγούμενες παρατηρήσεις ότι, προφανώς, το σύστημα αδενυλικής κυκλάσης είναι υπεύθυνο για το τονωτικό συστατικό και το σύστημα φωσφοϊνοσιτιδίων είναι υπεύθυνο για το συστατικό φάσης της συστολής του ανθρώπινου μυομητρίου. Επομένως, ο έλεγχος αυτών των διεργασιών μέσω υποδοχέων ωκυτοκίνης, καθώς και μέσω της επίδρασης στις ενδοκυτταρικές διεργασίες της εφαρμογής των συστατικών φάσης και τονωτικής συστολής είναι πολύ ελπιδοφόρος για την εφαρμογή της ρύθμισης του τοκετού. Η σύνθεση αναλόγων ωκυτοκίνης που μπλοκάρουν ή διεγείρουν διαφορετικούς υποτύπους υποδοχέων ωκυτοκίνης θα καταστήσει δυνατή την επιλεκτική ενεργοποίηση ή μείωση του τονωτικού ή του συστατικού φάσης της συστολής της μήτρας.

Αυτό αποδεικνύει την λειτουργικά ανεξάρτητη αρχή του τόνου στη μήτρα και βρέθηκε μια σχέση μεταξύ του τόνου και του δυναμικού της μεμβράνης.

Έχει αποδειχθεί ότι η ανάπτυξη κυρίαρχης συσταλτικής δραστηριότητας σε μια συγκεκριμένη περιοχή του μυομητρίου εξαρτάται από την ένταση του ερεθίσματος, τον βαθμό διεγερσιμότητας και την αγωγιμότητα του μυομητρίου. Η ύπαρξη κέντρων που προκαλούν συστολή της μήτρας με τη σταθερή τους θέση υπόκειται σε κριτική λόγω:

• απουσία οποιωνδήποτε τοπικών μορφολογικών χαρακτηριστικών·
• μια πλουσιότερη κατανομή νευρικών ινών στα κάτω τμήματα της μήτρας.
• γνωστές πειραματικές μελέτες που υποδεικνύουν την πιθανότητα εμφάνισης δυναμικών δράσης σε οποιοδήποτε μέρος του μυομητρίου.

Τα λεγόμενα «φασικά (ρυθμικά) και τονικά συστήματα συστολής» λειτουργούν λειτουργικά ξεχωριστά το ένα από το άλλο, αν και μπορεί να βρεθεί στενή λειτουργική συσχέτιση τόσο σε φυσιολογικές όσο και σε μέσες τιμές του δυναμικού της μεμβράνης.

Η αύξηση του τόνου, ωστόσο, δεν μπορεί να εξηγηθεί αποκλειστικά από τη δευτερογενή υψηλή συχνότητα συσπάσεων. Προς υποστήριξη αυτής της θέσης, ο Γιουνγκ παραθέτει κλινικές παρατηρήσεις με ακριβή ανάλυση πολυάριθμων υστερογραμμάτων με υψηλό τόνο και υψηλή συχνότητα συσπάσεων, με την παρατήρηση μεμονωμένων μεγαλύτερων παύσεων μεταξύ των συσπάσεων, και ο τόνος σε αυτές τις περιπτώσεις δεν μειώθηκε περαιτέρω.

Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι είναι πρόωρο, από κλινικής άποψης, να εγκαταλειφθούν οι ταξινομήσεις όπου οι αλλαγές στον τόνο θεωρούνται ο κύριος δείκτης που καθορίζει διάφορες ανωμαλίες του τοκετού. Υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι ο φυσιολογικός τοκετός μπορεί να παρατηρηθεί μόνο όταν υπάρχει βέλτιστος τοκετός με πλάτος 50-70 mm Hg και συχνότητα συσπάσεων τουλάχιστον 3 ανά 10 λεπτά.

Η αδυναμία της εργασιακής δραστηριότητας σύμφωνα με τη δυναμική της ενδομήτριας πίεσης χαρακτηρίζεται από πλάτος συσπάσεων της μήτρας ίσο με 25-30 mm Hg ή ασυνήθιστα χαμηλή συχνότητα συσπάσεων - λιγότερο από 3 συσπάσεις ανά 10 λεπτά. Εάν η δραστηριότητα της μήτρας είναι μικρότερη από 100 μονάδες Μοντεβιδέο, τότε η εξέλιξη του τοκετού θα είναι πιο αργή από το κανονικό. Ταυτόχρονα, εάν οι συσπάσεις της μήτρας έχουν μέση ένταση 50 mm Hg και η συχνότητα των συσπάσεων διατηρείται μεταξύ 4 και 5 συσπάσεων ανά 10 λεπτά, τότε η διάρκεια της πρώτης περιόδου θα είναι μεταξύ 3 και 6 ωρών.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι αλλαγές στην οξεοβασική ισορροπία του εμβρυϊκού αίματος αρχίζουν να παρατηρούνται με συχνές συσπάσεις της μήτρας, που υπερβαίνουν τις 5 σε 10 λεπτά, ή ο βασικός (υπολειμματικός) τόνος της μήτρας υπερβαίνει τα 12 mm Hg. Αυτό οδηγεί σε μείωση της τιμής του pH, δηλαδή η αύξηση της δραστηριότητας της μήτρας πάνω από τη βέλτιστη συσταλτική δραστηριότητα οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας της εμβρυϊκής υποξίας, καθώς οι συσπάσεις της μήτρας αποτελούν επαναλαμβανόμενο στρες για το έμβρυο κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Η ένταση των συσπάσεων αυξάνεται από 30 mm Hg στην αρχή του τοκετού σε 50 mm Hg στο τέλος του πρώτου σταδίου του τοκετού. Η συχνότητα των συσπάσεων αυξάνεται από 3 σε 5 συσπάσεις ανά 10 λεπτά και ο βασικός τόνος της μήτρας από 8 σε 12 mm Hg. Στις πρωτότοκες γυναίκες, η ένταση των συσπάσεων της μήτρας είναι μεγαλύτερη από ό,τι στις πολύτοκες γυναίκες.

Οι εγχώριοι κλινικοί γιατροί έχουν από καιρό σημειώσει το γεγονός ότι η εργασία εντείνεται όταν η μητέρα βρίσκεται στην πλάγια θέση, που αντιστοιχεί στη θέση του εμβρύου.

Η Caldeyro-Barcia (1960) διατύπωσε τον «νόμο της θέσης» όταν η γυναίκα που κυοφορεί ξαπλώνει στο πλάι (δεξιά ή αριστερά) - οι συσπάσεις της μήτρας αυξάνονται με ταυτόχρονη μείωση της συχνότητας των συσπάσεων σε σύγκριση με τη θέση της γυναίκας που κυοφορεί ανάσκελα. Από αυτό προκύπτουν πρακτικές συστάσεις - παρουσία της λεγόμενης ταχυσυστολίας (συχνές συσπάσεις) και υπερτονίας της μήτρας, καθώς και παρουσία ασυντόνιστων συσπάσεων της μήτρας κατά τον αυθόρμητο τοκετό και μικρού ανοίγματος του στομίου της μήτρας (κατά 1 cm), αφενός, παρατηρείται μείωση του βασικού τόνου και μείωση της συχνότητας των συσπάσεων και αύξηση της έντασης των συσπάσεων της μήτρας. Από την άλλη πλευρά, οι συσπάσεις της μήτρας στο πλάι γίνονται συντονισμένες, αλλά ο μηχανισμός αυτής της δράσης είναι άγνωστος. Ο νόμος της θέσης παρατηρείται στο 90% των γυναικών που κυοφορούν κατά τον αυθόρμητο τοκετό και στο 76% κατά τον τοκετό που προκαλείται από την ωκυτοκίνη. Η διαφορά στις μέσες τιμές κατά την αλλαγή θέσης είναι 7,6 mm Hg στην ένταση των συσπάσεων και 0,7 συσπάσεις ανά 10 λεπτά στη συχνότητα των συσπάσεων. Είναι ενδιαφέρον ότι δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στην προγεννητική περίοδο και στην περίοδο διαστολής.

Έτσι, σε περίπτωση συχνών συσπάσεων, σε συνδυασμό με υπερτονικότητα της μήτρας, η γυναίκα που έρχεται στον τοκετό πρέπει να τοποθετηθεί στο πλάι. Μερικοί επιστήμονες, για παράδειγμα ο Πίντο, πιστεύουν ότι η μηχανική έννοια της σχέσης μεταξύ της δραστηριότητας της μήτρας και της διαστολής του τραχήλου υπάρχει μόνο στο τέλος της δεύτερης περιόδου (περίοδος αποβολής) και στην περίοδο μετά τον τοκετό, αλλά όχι στην περίοδο διαστολής.

Οι κύριοι δείκτες της συσταλτικότητας της μήτρας είναι ο τόνος και η διεγερσιμότητα. Ο τόνος της μήτρας μπορεί να αξιολογηθεί με ψηλάφηση μέσω του κοιλιακού τοιχώματος ή χρησιμοποιώντας τονόμετρο.

Σημειώνεται ότι το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού είναι η παρουσία τακτικών και συντονισμένων συσπάσεων της μήτρας, οι οποίες, καθώς ο τοκετός εξελίσσεται, αυξάνονται σε δύναμη και διάρκεια και μειώνονται από τον πυθμένα στο σώμα και στη συνέχεια στο κάτω τμήμα της μήτρας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]