Εμβρυϊκή βραδυκαρδία σε πρώιμη και καθυστερημένη εγκυμοσύνη

Η βραδυκαρδία ονομάζεται μείωση της καρδιακής συχνότητας σε σχέση με την κανονική (60-90 παλμούς ανά λεπτό). Μία μικρή απόκλιση δεν επηρεάζει την κατάσταση της ανθρώπινης υγείας, αλλά είναι ένα σήμα της εξέλιξης της παθολογίας στο σώμα. Ομοίως, ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός στη μήτρα πρέπει να βρίσκεται σε ένα ορισμένο εύρος. Η μείωση του σε 110-120 παλμούς υποδηλώνει εμβρυϊκή βραδυκαρδία. Ένας καρδιακός ρυθμός <100 παλμούς ανά λεπτό μπορεί να υπάρχει στο 5% των εμβρύων με αρρυθμία. [1]

Ο τυπικός μαιευτικός προσδιορισμός του εμβρύου της βραδυκαρδίας υποβλήθηκε σε FHR <110 παλμούς ανά λεπτό για περίοδο τουλάχιστον 10 λεπτών. Οι FHRs εξαρτώνται από την ηλικία κύησης και μειώνονται σημαντικά καθώς η εγκυμοσύνη προχωρεί από έναν μέσο όρο 141 κτύπων ανά λεπτό (διατραχτυλενικό εύρος 135-147 κτύπων ανά λεπτό) <32 εβδομάδες κυήσεως έως 137 κτύπους ανά λεπτό (διάστημα μεταξύ των τεταρτημορίων 130-144 κτυπά ανά λεπτό)> 37 εβδομάδες την εγκυμοσύνη. [2]

Αιτίες βραδυκαρδία στο έμβρυο

Υπάρχουν αρκετοί λόγοι για τους οποίους μπορεί να αναπτυχθεί μια τέτοια διάγνωση. Μεταξύ αυτών είναι:

• χαμηλή αιμοσφαιρίνη στο αίμα.
• μεταδοτικές ασθένειες ·
• παρατεταμένη και σοβαρή τοξικότητα.
• σύζευξη καλωδίου?
• απόσπαση του πλακούντα.
• δυσπλασίες στην ανάπτυξη των οργάνων του εμβρύου.
• πολλά ή χαμηλά ύδατα.
• την επίδραση των μητρικών αντισωμάτων στην αγωγιμότητα των κυττάρων του καρδιακού συστήματος.
• συνέπεια της συνδυασμένης σπονδυλικής-επισκληρίδιας αναλγησίας κατά την επαγωγή της εργασίας με έγχυση οξυτοκίνης. [3], [4]
• η πρόωρη αμνιοτομία (40%) συσχετίζεται σημαντικά με τη βραδυκαρδία στο έμβρυο. [5]

Σύντομα επεισόδια παροδικής επιβράδυνσης του εμβρύου που εμφανίζονται μέσα σε λίγα λεπτά συχνά παρατηρούνται, ειδικά στο δεύτερο τρίμηνο, και θεωρούνται καλοήθη. Η μόνιμη εμβρυϊκή βραδυκαρδία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να οφείλεται σε κόλπο, χαμηλή κολπική ή συνδετική βραδυκαρδία, μπλοκαρισμένη κολπική νευρομυϊκή ή κολποκοιλιακή αρτηρία και πρέπει να αξιολογηθεί για να γίνει διάκριση μεταξύ αυτών.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση εμβρυϊκής βραδυκαρδίας περιλαμβάνουν:

• ανθυγιεινός τρόπος ζωής μιας γυναίκας: το κάπνισμα, το αλκοόλ, η κακή διατροφή, η έλλειψη καθαρού αέρα.
• λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν δυσμενώς το έμβρυο.
• χρόνιες παθολογίες της μέλλουσας μητέρας, ιδιαίτερα της καρδιάς και των πνευμόνων.
• που ζουν σε οικολογικά μειονεκτικές περιοχές ·
• σοβαρές καταστάσεις άγχους.

Παθογένεση

Ο ακανόνιστος ρυθμός των συσπάσεων της καρδιάς συνδέεται με τους πρόωρους παλμούς που εισέρχονται στο μυοκάρδιο. Αυτό οφείλεται στη μείωση του αυτοματισμού του κόλπου, που βρίσκεται στο στόμα της κοίλης φλέβας, που ρέει στο δεξιό κόλπο. Αυτή η αρρυθμία είναι σταθερή ή παροδική.

Το τελευταίο είναι λιγότερο επικίνδυνο, γιατί Προκαλείται από προσωρινές διαταραχές στη λειτουργία της καρδιάς, όπως η στένωση των αιμοφόρων αγγείων λόγω της δυσάρεστης θέσης του εμβρύου.

Η επίμονη ή παθολογική βραδυκαρδία απειλεί το έμβρυο με παρατεταμένη υποξία. Η μόνιμη ενδομήτρια βραδυκαρδία είναι σπάνια στην προγεννητική περίοδο. Συσχετίζεται συνήθως με βραδυκαρδία του κόλπου λόγω εμβρυϊκής δυσφορίας, κολπικών εξωσυστολών και συγγενούς πλήρους καρδιακού αποκλεισμού. [6]

Η πιο σημαντική είναι η παρατήρηση της επίμονης βραδυκαρδίας, η οποία συνήθως αναφέρεται σε έναν από τους ακόλουθους μηχανισμούς: (1) βραδυκαρδία του κόλπου, (2) κολπική κρίση; και (3) πλήρες μπλοκ καρδιάς (CHB).

Η βραδυκαρδία του κόλπου, δευτερεύουσα στην προοδευτική υποξία του εμβρύου, είναι μια έκτακτη μαιευτική κατάσταση. Η καρδιακή αιτιολογία της φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας είναι λιγότερο συχνή, αλλά περιλαμβάνει παρατεταμένο σύνδρομο QT λόγω της εξαιρετικά παρατεταμένης επαναπόλωσης και της συγγενούς απουσίας ή δυσλειτουργίας του κόλπου, για παράδειγμα, στο ισομερισμό του αριστερού κολπικού προσάρτησης (Ho et al., 1995). Οι αιτίες της καρδιακής δραστηριότητας διαφέρουν με βάση τα ηχοκαρδιογραφικά και μεταγεννητικά ηλεκτροκαρδιογραφικά δεδομένα ελέγχου.

Πολλοί μη διεξαγόμενοι PACs μπορούν να οδηγήσουν σε μια ακανόνιστη, αργή κοιλιακή συχνότητα κάτω από 100 παλμούς ανά λεπτό. Ένας καρδιακός ρυθμός γίνεται κανονικός αν κάθε δευτερόλεπτο κτύπημα είναι ένα μπλοκαρισμένο PAC, το οποίο καθορίζει ότι δεν διεξήχθη κολπική βιογένεια. Η κολπική συχνότητα είναι ακανόνιστη (εναλλασσόμενος κόλπος και πρόωρα εγκεφαλικά επεισόδια), ενώ οι κοιλίες χτυπούν τακτικά με αργό ρυθμό (60-80 παλμούς ανά λεπτό), που είναι το ήμισυ της κολπικής συχνότητας. Η κολπική beheminia μπορεί να παραμείνει για μερικές ώρες, αλλά είναι κλινικά καλοήθη και τελικά θα εξαφανιστεί χωρίς θεραπεία.

Ο μη αναστρέψιμος πλήρης καρδιακός αποκλεισμός, η πιο συνηθισμένη εκδήλωση διαταραχών αγωγής στο έμβρυο, αντιπροσωπεύει σχεδόν τις μισές από όλες τις μείζονες εμβρυϊκές αρρυθμίες που παρατηρήθηκαν με εμβρυϊκή καρδιολογία. Στην υπερηχοκαρδιογραφία, η κολπική συχνότητα είναι φυσιολογική και κανονική, αλλά οι κοιλίες χτυπούν ανεξάρτητα πολύ πιο αργά (40-80 παλμούς ανά λεπτό) εξαιτίας μιας βλάβης στην ηλεκτρική αγωγιμότητα του AV. Το καρδιακό μπλοκ συνδέεται συχνότερα είτε με δομική καρδιακή νόσο είτε με μη αντισώματα αντι-Ρο της μητέρας. Η κατάσταση αυτή συνδέεται με σημαντικό κίνδυνο θνησιμότητας, διότι το έμβρυο πρέπει να ξεπεράσει έναν αργό κοιλιακό ρυθμό, απώλεια συντονισμένης κολπικής συμβολής στην κοιλιακή πλήρωση και ενδεχομένως ταυτόχρονης καρδιακής νόσου ή καρδιοπάθειας. Η αναγνώριση της κύριας δομικής καρδιακής νόσου, εμβρυϊκού οιδήματος, κακής συσπαστικότητας και κοιλιακής συχνότητας κάτω των 50 παλμών ανά λεπτό - όλα αυτά συνδέονται με την κακή έκβαση της εγκυμοσύνης.

Η πιο συνηθισμένη συσχέτιση της ενδομήτριας χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας του εμβρύου με δομική καρδιακή νόσο είναι ένα μη ισορροπημένο ελάττωμα στο κολποκοιλιακό διάφραγμα που συνδέεται με το αριστερό ισομερισμό, το οποίο είναι σχεδόν παγκοσμίως θανατηφόρο, ανεξάρτητα από την επιλογή της περιγεννητικής φροντίδας. Η εμβρυϊκή hCG χωρίς δομική καρδιακή νόσο έχει καλύτερη πρόγνωση και σχετίζεται κυρίως με τη διαπλασιασμένη διέλευση μητρικών αυτοαντισωμάτων που κατευθύνονται σε εμβρυϊκές ριβονουκλεοπρωτεΐνες Ro / SSA. Τα αντισώματα έναντι του Ro είναι παρόντα σε περίπου 2% των εγκύων γυναικών. Σε ένα παρόμοιο ποσοστό (1-2%) των εμβρύων, αυτά τα αντισώματα θα προκαλέσουν φλεγμονή του AV κόμβου και του μυοκαρδίου. Οι φλεγμονώδεις ιστοί μπορούν στη συνέχεια να επουλωθούν με ίνωση, η οποία μπορεί να προκαλέσει καρδιακό αποκλεισμό, ενδοκαρδιακή ινωελατόλωση και διαστολή της καρδιομυοπάθειας. Heart block, η συνηθέστερη καρδιαγγειακή επιπλοκή που σχετίζεται με αντισώματα (Jaeggi et al., 2010). 

Η επίμονη βραδυκαρδία του εμβρύου είναι σχετικά σπάνια. Οι βασικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν τη συγγενή εκτοπισμένη κολπική ενεργοποίηση ή την επίκτητη βλάβη στον sinoatrial κόμβο. Η συχνότητα του κόλπου μπορεί να κατασταλεί, για παράδειγμα, λόγω του (1) ισομερισμού της αριστερής και δεξιάς αρτηρίας, (2) της φλεγμονής και της ίνωσης στον φυσιολογικό κόλπο στους ασθενείς με ιογενή μυοκαρδίτιδα ή αγγειακές διαταραχές κολλαγόνου (SSA / Ro [+] ή SSA / Ro και SSB / La [+]) ή (3) μητρική θεραπεία με β-αναστολείς, ηρεμιστικά ή άλλα φάρμακα. Για τη θεραπεία της κόλπου ή της χαμηλής κολπικής βραδυκαρδίας, δεν απαιτείται θεραπεία στο έμβρυο, αλλά συνιστάται η παρατήρηση.

Συμπτώματα βραδυκαρδία στο έμβρυο

Είναι πολύ δύσκολο να υποψιαστείτε την εμβρυϊκή βραδυκαρδία στη μήτρα. Σε ένα γεννημένο παιδί, τα πρώτα συμπτώματα εκφράζονται με τα ακόλουθα συμπτώματα: το νεογέννητο παγώνει, το δέρμα γίνεται ανοιχτό, αποκτά μπλε απόχρωση, μερικές φορές υπάρχουν σπασμοί, άπνοια - αναπνευστική ανακοπή.

• Πρόωρη και όψιμη βραδυκαρδία

Η εμβρυϊκή βραδυκαρδία κατά την πρώιμη κύηση (έως 8 εβδομάδες) είναι πολύ πιθανό να υποδηλώνει μια χρωμοσωμική ανωμαλία. Αυτό μπορεί να είναι ένας προλήπτης του συνδρόμου Patau (παρουσία του παθολογικού 13ου χρωμοσώματος), Down (τρισωμία στο 21ο χρωμόσωμα), Edwards (τριπλασιασμός 18 ζευγών χρωμοσωμάτων).

Οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης υποδεικνύουν ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος. Αυτός είναι ο τρόπος με τον οποίο οι συγγενείς καρδιακές ατέλειες εκδηλώνονται.

Στο δεύτερο και το τρίτο εξάμηνο της εγκυμοσύνης, η βραδυκαρδία συχνά υποδεικνύει την ανεπάρκεια του πλακούντα όταν διαταράσσεται η ροή του αίματος. Το έμβρυο δεν δέχεται επαρκώς τα θρεπτικά συστατικά που είναι απαραίτητα για την ανάπτυξή του, οξυγόνο, υποξία. Όλα τα όργανα, συμπεριλαμβανομένης της καρδιάς, υποφέρουν από αυτό.

• Βραδυκαρδία κατά τον τοκετό

Η φυσιολογική πορεία του τοκετού και η ίδια κατάσταση του εμβρύου δεν προκαλούν σημαντικές αποκλίσεις στον καρδιακό ρυθμό, ανεξάρτητα από την παρουσίασή του. Μία μείωση του βασικού ρυθμού σε 100 κτύπους ανά δευτερόλεπτο και χαμηλότερη για 5-6 λεπτά υποδηλώνει υποξία του εμβρύου. Στην περίπτωση αυτή, οι γιατροί πρέπει να λάβουν απόφαση σχετικά με την παράδοση έκτακτης ανάγκης.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η ρινική βραδυκαρδία συνδέεται σχεδόν πάντα με σοβαρή εξασθένηση της ανάπτυξης του παιδιού στη μήτρα. Αυτό είναι γεμάτο με την απειλή της πρόωρης γέννησης, πιθανή αιμορραγία στο 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Ένα παιδί μπορεί να γεννηθεί με μια συγγενή καρδιακή νόσο, να έχει παραμορφώσεις.

Προοδευτική βραδυκαρδία πριν από την καταγραφή 68-56 κτύποι ανά λεπτό μπορεί να προκαλέσει θάνατο στο έμβρυο. Το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας θα είναι 20% (37% εάν ληφθεί υπόψη η διακοπή της εγκυμοσύνης). Οι παράγοντες κινδύνου για τη θνησιμότητα ήταν συγγενή καρδιακά ελαττώματα, υδρόπλασμα και / ή κοιλιακή δυσλειτουργία. [7]

Διαγνωστικά βραδυκαρδία στο έμβρυο

Η ανωμαλία χρωμοσωμάτων προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας εξέταση αίματος για hCG και PAPP-A (διπλή δοκιμή). Η διάγνωση διασαφηνίζεται με χοριακή βιοψία, αμνιοκέντηση και καρδιοκέντηση.

Ξεκινώντας από τις 18 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, ο γιατρός με ένα στηθοσκόπιο ακούει τον καρδιακό παλμό του εμβρύου. Για πιο ακριβή διάγνωση, χρησιμοποιούνται μεθοδολογικές μέθοδοι: μαγνητοκαρδιογραφία του εμβρύου,  [8] υπερηχογράφημα, CTG (καρδιοτοκογραφία). [9]

Η κύρια και μερικές φορές η κύρια μέθοδος για τον προσδιορισμό των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού είναι η υπερηχογραφήματα. Για τη διαφοροποίηση με άλλες παθολογίες, χρησιμοποιούνται διάφοροι τρόποι λειτουργίας:

• στο M-mode, εξετάζονται η κοιλία και το αίθριο, προσδιορίζονται οι ρυθμοί συστολής τους.
• Η ντοπαλογραφία παλμικού κυματισμού καταγράφει την αρτηρία και τη φλέβα και μπορεί να καταγράψει τη ροή αίματος στη μιτροειδή βαλβίδα και την εκροή της στην αορτή, να παρατηρήσει τα νεφρικά, πνευμονικά, ομφάλια σκωληκοειδή αγγεία.

Μεγάλες καρδιακές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένης της βραδυκαρδίας, ανιχνεύονται στις 18-22 εβδομάδες κύησης.

Η καρδιοτοκογραφία πραγματοποιείται μετά από 32 εβδομάδες. Χρησιμοποιώντας ειδικούς αισθητήρες που εφαρμόζονται στο στομάχι της εγκύου, η καρδιακή δραστηριότητα του εμβρύου καταγράφεται για 15-45 λεπτά και βαθμολογείται μέχρι 10. Ένας δείκτης 6-7 βαθμών υποδεικνύει την υποξία του εμβρύου, κάτω από 6 - την κρίσιμη κατάσταση.

Το εμβρυϊκό ηλεκτροκαρδιογράφημα (fECG) μπορεί να ανιχνεύσει σήματα QRS στο έμβρυο από την 17η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, η τεχνική περιορίζεται από το ελάχιστο μέγεθος του εμβρυϊκού σήματος σε σχέση με τον λόγο θορύβου. Αυτό επηρεάζεται από την πρώιμη εγκυμοσύνη, τον θόρυβο της μητέρας, όπως οι συστολές της μήτρας, τον βαθμό ηλεκτρικής μόνωσης που προκαλείται από τους περιβάλλοντες ιστούς (vernix caseosa) και την αντίσταση του δέρματος. [10]

Θεραπεία βραδυκαρδία στο έμβρυο

Τα σύντομα επεισόδια βραδυκαρδίας, που διαρκούν όχι περισσότερο από 2 λεπτά, θεωρούνται καλοήθη, παροδικά, δεν απαιτούν συνεχή παρακολούθηση, θεραπεία και, κατά κανόνα, δεν οδηγούν σε επιπλοκές της εγκυμοσύνης.

Μια πιο σοβαρή μορφή παθολογίας απαιτεί μερικές φορές ενδομήτρια χειρουργική επέμβαση, μερικές φορές διενεργείται διόρθωση μετά τη γέννηση του παιδιού.

Με την ανεπάρκεια του πλακούντα, η μέλλουσα μητέρα θεραπεύεται σε νοσοκομείο, συνταγογραφεί φάρμακα που βελτιώνουν τη ροή αίματος της μήτρας-πλακούντα, καθώς και με στόχο τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου που οδήγησε σε αυτήν την πάθηση.

Το σκεπτικό για τη θεραπεία της απομονωμένης ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου της χρόνιας ηπατίτιδας Β στοχεύει κατά κύριο λόγο στη συγκράτηση της φλεγμονής του μυοκαρδίου με τη μεσολάβηση αντισωμάτων, στην αύξηση της καρδιακής παραγωγής του εμβρύου και στη βελτίωση της επιβίωσης. Η μητρική χορήγηση δεξαμεθαζόνης έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει το ατελές εμβρυϊκό μπλοκ AV, τη δυσλειτουργία του μυοκαρδίου και τη συλλογή των κοιλοτήτων. Τα συμπαθομιμητικά βήτα, όπως η σαλβουταμόλη και η τερβουταλίνη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αύξηση του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου και της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου. Τα δημοσιευμένα δεδομένα από ένα νοσοκομείο για άρρωστα παιδιά στο Τορόντο (Jaeggi et al., 2004) υποδηλώνουν αύξηση της επιβίωσης άνω του 90% για το αντίσωμα HBV, αν ξεκίνησε υψηλή μητρική δόση δεξαμεθαζόνης κατά τη διάρκεια της διάγνωσης της ανωμαλίας και διατηρήθηκε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και αν β- ένα αδρενεργικό φάρμακο προστέθηκε με εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό κάτω από 50-55 κτύπους ανά λεπτό. [11]

Πρόληψη

Μια ήπια μορφή βραδυκαρδίας μπορεί να προληφθεί με τέτοια προληπτικά μέτρα όπως η αποφυγή άγχους, το περπάτημα στον καθαρό αέρα, η παρατήρηση ενός τρόπου ύπνου, η κατανάλωση υγιεινής διατροφής που περιλαμβάνει τροφές πλούσιες σε βιταμίνες και μέταλλα και η διακοπή του καπνίσματος και του οινοπνεύματος.

Πρόβλεψη

Τα ευνοϊκά μεταγεννητικά αποτελέσματα έχουν παιδιά με παροδική βραδυκαρδία. Με το τμήμα του κόλπου του νεογνού, απαιτείται θεραπευτική ή καρδιακή χειρουργική διόρθωση. Για εκείνους για τους οποίους η αιτία της παθολογίας έγκειται σε νευρολογικές, αναπνευστικές, αιμοδυναμικές διαταραχές, μεταβολική οξέωση, είναι πιθανό ένα δυσμενές αποτέλεσμα - σοβαρά προβλήματα υγείας και ακόμη και θάνατος. Στην περίπτωση παρατεταμένης ενδομήτριας βραδυκαρδίας του εμβρύου, η παράδοση με έκτακτη καισαρική τομή εντός 25 λεπτών βελτίωσε τη μακροπρόθεσμη νευρολογική έκβαση στο νεογέννητο. [12] Ο τοκετός σε ένα ειδικό περιγεννητικό κέντρο βελτιώνει την πρόγνωση.