Εμβρυϊκή βραδυκαρδία στην αρχή και στο τέλος της εγκυμοσύνης

Η βραδυκαρδία είναι η μείωση του καρδιακού ρυθμού σε σχέση με τον φυσιολογικό (60-90 παλμοί ανά λεπτό). Μια μικρή απόκλιση δεν επηρεάζει την υγεία ενός ατόμου, αλλά αποτελεί ένδειξη ανάπτυξης παθολογίας στο σώμα. Με τον ίδιο τρόπο, ο καρδιακός παλμός του εμβρύου στη μήτρα θα πρέπει να βρίσκεται εντός ενός ορισμένου εύρους. Μια μείωση σε 110-120 παλμούς υποδηλώνει εμβρυϊκή βραδυκαρδία. Καρδιακός ρυθμός <100 παλμοί ανά λεπτό μπορεί να υπάρχει στο 5% των εμβρύων με αρρυθμία. [ 1 ]

Ο τυπικός μαιευτικός ορισμός της εμβρυϊκής βραδυκαρδίας ήταν ένας παρατεταμένος ρυθμός παλμών <110 bpm για τουλάχιστον 10 λεπτά. Οι ρυθμοί παλμών ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία κύησης και μειώνονται σημαντικά καθώς η εγκυμοσύνη εξελίσσεται από μια διάμεση τιμή 141 bpm (ενδοτεταρτημοριακό εύρος 135–147 bpm) <32 εβδομάδες κύησης σε 137 bpm (ενδοτεταρτημοριακό εύρος 130–144 bpm) >37 εβδομάδες κύησης.[ 2 ]

Αιτίες εμβρυϊκή βραδυκαρδία

Υπάρχουν αρκετοί λόγοι για τους οποίους μπορεί να αναπτυχθεί μια τέτοια διάγνωση. Μεταξύ αυτών:

• χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης στο αίμα.
• μολυσματικές ασθένειες;
• παρατεταμένη και σοβαρή τοξίκωση.
• εμπλοκή του ομφάλιου λώρου;
• αποκόλληση πλακούντα;
• αναπτυξιακά ελαττώματα των εμβρυϊκών οργάνων.
• πολυϋδράμνιο ή ολιγοϋδράμνιο;
• η επίδραση των μητρικών αντισωμάτων στην αγωγιμότητα των καρδιακών κυττάρων.
• συνέπεια της συνδυασμένης ραχιαίας-επισκληρίδιας αναλγησίας κατά την πρόκληση τοκετού με έγχυση ωκυτοκίνης. [ 3 ], [ 4 ]
• Η πρόωρη αμνιοτομή (40%) συσχετίζεται σημαντικά με εμβρυϊκή βραδυκαρδία. [ 5 ]

Σύντομα επεισόδια παροδικών εμβρυϊκών επιβραδύνσεων που υποχωρούν μέσα σε λίγα λεπτά είναι συχνά, ειδικά στο δεύτερο τρίμηνο, και θεωρούνται καλοήθη. Η επίμονη εμβρυϊκή βραδυκαρδία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να οφείλεται σε ιγμορίτιδα, χαμηλή κολπική ή κομβική βραδυκαρδία, αποκλεισμένη διδυμία των κόλπων ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό και απαιτεί αξιολόγηση για τη διαφοροποίησή τους.

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη εμβρυϊκής βραδυκαρδίας περιλαμβάνουν:

• ανθυγιεινός τρόπος ζωής μιας γυναίκας: κάπνισμα, αλκοόλ, κακή διατροφή, έλλειψη καθαρού αέρα.
• λήψη φαρμάκων που έχουν επιβλαβή επίδραση στο έμβρυο.
• χρόνιες παθολογίες της μέλλουσας μητέρας, ιδιαίτερα της καρδιάς και των πνευμόνων.
• ζουν σε οικολογικά μειονεκτούσες περιοχές·
• σοβαρές αγχωτικές καταστάσεις.

Παθογένεση

Ο ακανόνιστος καρδιακός ρυθμός σχετίζεται με πρόωρα ερεθίσματα που φτάνουν στο μυοκάρδιο. Αυτό οφείλεται στη μειωμένη αυτοματοποίηση του φλεβόκομβου, που βρίσκεται στο στόμιο της κοίλης φλέβας και εκβάλλει στον δεξιό κόλπο. Αυτή η αρρυθμία μπορεί να είναι μόνιμη ή παροδική.

Το τελευταίο είναι λιγότερο επικίνδυνο, καθώς προκαλείται από προσωρινές διαταραχές στη λειτουργία της καρδιάς, για παράδειγμα, συμπίεση των αιμοφόρων αγγείων λόγω μιας αδέξιας θέσης του εμβρύου.

Η επίμονη ή παθολογική βραδυκαρδία απειλεί το έμβρυο με παρατεταμένη υποξία. Η επίμονη ενδομήτρια βραδυκαρδία είναι σπάνια στην προγεννητική περίοδο. Συνήθως σχετίζεται με φλεβοκομβική βραδυκαρδία λόγω εμβρυϊκής δυσφορίας, κολπικών έκτακτων συστολών και συγγενούς πλήρους καρδιακού αποκλεισμού. [ 6 ]

Το πιο σημαντικό είναι η παρατήρηση παρατεταμένης βραδυκαρδίας, η οποία συνήθως αποδίδεται σε έναν από τους ακόλουθους μηχανισμούς: (1) φλεβοκομβική βραδυκαρδία, (2) κολπική διαιμία και (3) πλήρης καρδιακός αποκλεισμός (CHB).

Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία δευτερογενής σε προοδευτική εμβρυϊκή υποξία αποτελεί μαιευτική επείγουσα κατάσταση. Οι καρδιακές αιτιολογίες της φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας είναι λιγότερο συχνές, αλλά περιλαμβάνουν το σύνδρομο μακρού QT λόγω εξαιρετικά παρατεταμένης επαναπόλωσης και συγγενούς απουσίας ή δυσλειτουργίας του φλεβόκομβου, όπως στον ισομερισμό του αριστερού κόλπου (Ho et al., 1995). Οι καρδιακές αιτίες διαφοροποιούνται με βάση τα ηχοκαρδιογραφικά και μεταγεννητικά ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα παρακολούθησης.

Πολλαπλές μη αγώγιμες κολπικές παλμικές συστολές (PAC) μπορεί να οδηγήσουν σε ακανόνιστο, αργό κοιλιακό ρυθμό κάτω από 100 bpm. Ο καρδιακός ρυθμός γίνεται κανονικός εάν κάθε δεύτερος παλμός είναι μπλοκαρισμένος PAC, γεγονός που ορίζει μη αγώγιμο κολπικό διδυμία. Στην M-mode ή Doppler ανίχνευση κολπικού διδυμία, ο κολπικός ρυθμός είναι ακανόνιστος (εναλλασσόμενοι κόλποι και πρόωροι παλμοί), ενώ οι κοιλίες χτυπούν τακτικά με αργό ρυθμό (60-80 bpm), που είναι το μισό του κολπικού ρυθμού. Η κολπική διδυμία μπορεί να επιμένει για αρκετές ώρες, αλλά είναι κλινικά καλοήθης και τελικά θα υποχωρήσει χωρίς θεραπεία.

Ο μη αναστρέψιμος πλήρης καρδιακός αποκλεισμός, η πιο συχνή εκδήλωση διαταραχής αγωγιμότητας στο έμβρυο, ευθύνεται σχεδόν για το ήμισυ όλων των κύριων εμβρυϊκών αρρυθμιών που παρατηρούνται στην εμβρυϊκή καρδιολογία. Στην ηχοκαρδιογραφία, ο κολπικός ρυθμός είναι φυσιολογικός και τακτικός, αλλά οι κοιλίες χτυπούν ανεξάρτητα με πολύ βραδύτερο ρυθμό (40-80 bpm) λόγω ανεπάρκειας της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. Ο καρδιακός αποκλεισμός σχετίζεται συχνότερα είτε με δομική καρδιακή νόσο είτε με μητρικά αυτοαντισώματα κατά των Ro. Αυτή η κατάσταση ενέχει σημαντικό κίνδυνο θνησιμότητας επειδή το έμβρυο πρέπει να ξεπεράσει έναν αργό κοιλιακό ρυθμό, την απώλεια της συντονισμένης κολπικής συμβολής στην κοιλιακή πλήρωση και πιθανώς υποκείμενη καρδιακή νόσο ή καρδίτιδα. Η παρουσία υποκείμενης δομικής καρδιακής νόσου, το εμβρυϊκό οίδημα, η κακή συσταλτικότητα και ο κοιλιακός ρυθμός κάτω από 50 bpm σχετίζονται όλα με κακή έκβαση της εγκυμοσύνης.

Η πιο συχνή συσχέτιση της εμβρυϊκής συμφορητικής ανεπάρκειας (CHF) με δομική καρδιακή νόσο είναι το μη ισορροπημένο κολποκοιλιακό έλλειμμα που σχετίζεται με τον αριστερό ισομερισμό, το οποίο είναι σχεδόν καθολικά θανατηφόρο ανεξάρτητα από την επιλογή της περιγεννητικής φροντίδας. Η εμβρυϊκή CHF χωρίς δομική καρδιακή νόσο έχει καλύτερη πρόγνωση και οφείλεται κυρίως στη διαπλακουντιακή διέλευση μητρικών αυτοαντισωμάτων που κατευθύνονται στις εμβρυϊκές ριβονουκλεοπρωτεΐνες Ro/SSA. Αντισώματα κατά του Ro υπάρχουν σε περίπου 2% των εγκύων γυναικών. Σε παρόμοιο ποσοστό (1-2%) εμβρύων, αυτά τα αντισώματα θα προκαλέσουν φλεγμονή του κολποκοιλιακού κόμβου και του μυοκαρδίου. Οι φλεγμονώδεις ιστοί μπορεί στη συνέχεια να επουλωθούν με ίνωση, η οποία μπορεί να προκαλέσει καρδιακό αποκλεισμό, ενδοκαρδιακή ινωδοελάστωση και διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Καρδιακός αποκλεισμός, η πιο συχνή καρδιαγγειακή επιπλοκή που σχετίζεται με αντισώματα (Jaeggi et al., 2010).

Η επίμονη εμβρυϊκή βραδυκαρδία είναι σχετικά σπάνια. Οι υποκείμενοι μηχανισμοί περιλαμβάνουν συγγενή προκατειλημμένη ενεργοποίηση των κόλπων ή επίκτητη βλάβη του φλεβοκόμβου. Ο ρυθμός του φλεβοκόμβου μπορεί να κατασταλεί, για παράδειγμα, από (1) ισομερισμό αριστερού και δεξιού κόλπου, (2) φλεγμονή και ίνωση στον φυσιολογικό φλεβοκόμβο σε ασθενείς με ιογενή μυοκαρδίτιδα ή αγγειακές διαταραχές κολλαγόνου (αντισώματα SSA/Ro[+] ή SSA/Ro και SSB/La[+]) ή (3) μητρική θεραπεία με β-αναστολείς, ηρεμιστικά ή άλλα φάρμακα. Δεν απαιτείται εμβρυϊκή θεραπεία για τη θεραπεία της φλεβοκομβικής ή χαμηλής κολπικής βραδυκαρδίας, αλλά συνιστάται παρατήρηση.

Συμπτώματα εμβρυϊκή βραδυκαρδία

Είναι πολύ δύσκολο να υποψιαστεί κανείς εμβρυϊκή βραδυκαρδία στη μήτρα. Σε ένα νεογέννητο, τα πρώτα σημάδια εκφράζονται από τα ακόλουθα συμπτώματα: το νεογέννητο παγώνει, το δέρμα γίνεται χλωμό, αποκτά μια μπλε απόχρωση, μερικές φορές υπάρχουν σπασμοί, άπνοια - διακοπή των αναπνευστικών κινήσεων.

• Βραδυκαρδία στην πρώιμη και ύστερη εγκυμοσύνη

Η εμβρυϊκή βραδυκαρδία στην αρχή της εγκυμοσύνης (έως και 8 εβδομάδες) είναι πολύ πιθανό να υποδηλώνει χρωμοσωμική ανωμαλία. Αυτή μπορεί να είναι πρόδρομος του συνδρόμου Patau (παρουσία παθολογικού 13ου χρωμοσώματος), του συνδρόμου Down (τρισωμία του 21ου χρωμοσώματος) ή του συνδρόμου Edwards (τριπλασιασμός του 18ου ζεύγους χρωμοσωμάτων).

Οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης υποδηλώνουν καρδιαγγειακές παθήσεις. Έτσι εκδηλώνονται οι συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες.

Στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η βραδυκαρδία υποδηλώνει συχνότερα πλακουντιακή ανεπάρκεια, όταν η ροή του αίματος σε αυτόν διαταράσσεται. Το έμβρυο δεν λαμβάνει τα θρεπτικά συστατικά και το οξυγόνο που είναι απαραίτητα για την ανάπτυξή του σε επαρκή βαθμό και εμφανίζεται υποξία. Όλα τα όργανα, συμπεριλαμβανομένης της καρδιάς, υποφέρουν από αυτό.

• Βραδυκαρδία κατά τη διάρκεια του τοκετού στο έμβρυο

Ο φυσιολογικός τοκετός και η ίδια κατάσταση του εμβρύου δεν προκαλούν σημαντικές αποκλίσεις στον καρδιακό ρυθμό, ανεξάρτητα από την εμφάνισή του. Η μείωση του βασικού ρυθμού σε 100 παλμούς ανά δευτερόλεπτο ή λιγότερο για 5-6 λεπτά υποδηλώνει εμβρυϊκή υποξία. Σε αυτή την περίπτωση, οι γιατροί πρέπει να αποφασίσουν για επείγοντα τοκετό.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία σχεδόν πάντα σχετίζεται με σοβαρές αναπτυξιακές διαταραχές του εμβρύου στη μήτρα. Αυτό ενέχει την απειλή πρόωρου τοκετού, πιθανής αιμορραγίας στο 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Το παιδί μπορεί να γεννηθεί με συγγενή καρδιοπάθεια, να έχει παραμορφώσεις.

Η προοδευτική βραδυκαρδία σε 68-56 παλμούς ανά λεπτό μπορεί να προκαλέσει θάνατο του εμβρύου. Η συνολική θνησιμότητα μπορεί να είναι 20% (37% εάν ληφθεί υπόψη η διακοπή της κύησης). Παράγοντες κινδύνου για θνησιμότητα ήταν οι συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, ο ύδρωπας ή/και η κοιλιακή δυσλειτουργία.[ 7 ]

Διαγνωστικά εμβρυϊκή βραδυκαρδία

Η χρωμοσωμική ανωμαλία προσδιορίζεται με εξέταση αίματος για hCG και PAPP-A (διπλή εξέταση). Η διάγνωση διευκρινίζεται με χοριακή βιοψία, αμνιοπαρακέντηση και καρδιοπαρακέντηση.

Ξεκινώντας από την 18η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, ο γιατρός ακούει τον καρδιακό παλμό του εμβρύου με στηθοσκόπιο. Για πιο ακριβή διάγνωση, χρησιμοποιούνται ενόργανες μέθοδοι: εμβρυϊκή μαγνητοκαρδιογραφία, [ 8 ] υπερηχογράφημα, CTG (καρδιοτοκογραφία). [ 9 ]

Η κορυφαία και μερικές φορές η κύρια μέθοδος για τον προσδιορισμό των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού είναι η υπερηχογραφική σάρωση. Για τη διαφοροποίηση από άλλες παθολογίες, χρησιμοποιούνται οι διάφοροι τρόποι λειτουργίας της:

• Στη λειτουργία M εξετάζονται η κοιλία και ο κόλπος και προσδιορίζονται οι ρυθμοί συστολής τους.
• Το υπερηχογράφημα Doppler παλμικού κύματος καταγράφει την αρτηρία και τη φλέβα και μπορεί να καταγράψει τη ροή του αίματος προς τη μιτροειδή βαλβίδα και την εκροή της στην αορτή, καθώς και να παρατηρήσει τα νεφρικά, πνευμονικά και ομφαλικά αγγεία.

Σημαντικές καρδιακές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένης της βραδυκαρδίας, ανιχνεύονται στις 18-22 εβδομάδες κύησης.

Η καρδιοτοκογραφία πραγματοποιείται μετά τις 32 εβδομάδες. Χρησιμοποιώντας ειδικούς αισθητήρες που τοποθετούνται στην κοιλιά της εγκύου, η καρδιακή δραστηριότητα του εμβρύου καταγράφεται για 15-45 λεπτά και αξιολογείται σε μονάδες έως και 10. Ένας δείκτης 6-7 μονάδων υποδηλώνει υποξία του εμβρύου, κάτω από 6 - την κρίσιμη κατάστασή του.

Το εμβρυϊκό ηλεκτροκαρδιογράφημα (fECG) μπορεί να ανιχνεύσει εμβρυϊκά σήματα QRS ήδη από τις 17 εβδομάδες κύησης. Ωστόσο, η τεχνική περιορίζεται από την ελάχιστη αναλογία εμβρυϊκού σήματος προς θόρυβο. Αυτό επηρεάζεται από την πρώιμη εγκυμοσύνη, τον μητρικό θόρυβο, όπως οι συσπάσεις της μήτρας, τον βαθμό ηλεκτρικής μόνωσης που προκαλείται από τον περιβάλλοντα ιστό (vernix caseosa) και την αντίσταση του δέρματος.[ 10 ]

Θεραπεία εμβρυϊκή βραδυκαρδία

Τα σύντομα επεισόδια βραδυκαρδίας που διαρκούν όχι περισσότερο από 2 λεπτά θεωρούνται καλοήθη, παροδικά, δεν απαιτούν συνεχή παρακολούθηση, θεραπεία και, κατά κανόνα, δεν οδηγούν σε επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Μια πιο σοβαρή μορφή παθολογίας απαιτεί μερικές φορές ενδομήτρια χειρουργική επέμβαση, μερικές φορές η διόρθωση πραγματοποιείται μετά τη γέννηση του παιδιού.

Σε περίπτωση πλακουντιακής ανεπάρκειας, η μέλλουσα μητέρα θεραπεύεται σε νοσοκομείο, συνταγογραφώντας φάρμακα που βελτιώνουν τη ροή του αίματος στη μήτρα-πλακούντα, καθώς και εκείνα που αποσκοπούν στη θεραπεία της υποκείμενης νόσου που οδήγησε σε αυτή την πάθηση.

Η λογική για τη θεραπεία της μεμονωμένης ενδομήτριας εμβρυϊκής ΧΗΒ στοχεύει κυρίως στην αναστολή της μυοκαρδιακής φλεγμονής που προκαλείται από αντισώματα, στην αύξηση της εμβρυϊκής καρδιακής παροχής και στη βελτίωση της επιβίωσης. Η μητρική δεξαμεθαζόνη έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τον εμβρυϊκό ατελή κολποκοιλιακό αποκλεισμό, τη μυοκαρδιακή δυσλειτουργία και την πλευριτική συλλογή. Βήτα-συμπαθομιμητικά όπως η σαλβουταμόλη και η τερβουταλίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αύξηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού και της μυοκαρδιακής συσταλτικότητας. Δημοσιευμένα δεδομένα από το Νοσοκομείο για Άρρωστα Παιδιά στο Τορόντο (Jaeggi et al., 2004) υποδηλώνουν βελτιωμένη επιβίωση άνω του 90% για την ΧΗΒ που σχετίζεται με αντισώματα εάν η υψηλή δόση μητρικής δεξαμεθαζόνης ξεκίνησε κατά τη στιγμή της διάγνωσης της ανωμαλίας και διατηρήθηκε καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και εάν προστέθηκε β-αδρενεργικός παράγοντας όταν ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός ήταν κάτω από 50-55 bpm. [ 11 ]

Πρόληψη

Η ήπια βραδυκαρδία μπορεί να προληφθεί με προληπτικά μέτρα όπως η αποφυγή του στρες, το περπάτημα στον καθαρό αέρα, η διατήρηση ενός προγράμματος ύπνου, η υγιεινή διατροφή με τροφές πλούσιες σε βιταμίνες και μέταλλα, καθώς και η διακοπή του καπνίσματος και της κατανάλωσης αλκοόλ.

Πρόβλεψη

Τα παιδιά με παροδική βραδυκαρδία έχουν ευνοϊκή μεταγεννητική έκβαση. Στην περίπτωση της φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας, ορισμένα νεογνά χρειάζονται θεραπευτική ή καρδιοχειρουργική διόρθωση. Για εκείνα των οποίων η παθολογία προκαλείται από νευρολογικές, αναπνευστικές, αιμοδυναμικές διαταραχές, μεταβολική οξέωση, είναι πιθανή μια δυσμενής έκβαση - σοβαρά προβλήματα υγείας, ακόμη και θάνατος. Στην περίπτωση παρατεταμένης ενδομήτριας βραδυκαρδίας του εμβρύου, ο τοκετός με επείγουσα καισαρική τομή εντός 25 λεπτών βελτίωσε τη μακροπρόθεσμη νευρολογική έκβαση του νεογνού. [ 12 ] Ο τοκετός σε ειδικό περιγεννητικό κέντρο βελτιώνει την πρόγνωση.