Πρόωρη απόρριψη αμνιακού υγρού

Η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων είναι η αυθόρμητη ρήξη τους πριν από την έναρξη του τοκετού σε περιόδους κύησης από 22 έως 42 εβδομάδες. Η συχνότητα εμφάνισης πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων είναι από 10 έως 15% ανάλογα με την ηλικία κύησης.

Το αμνιακό υγρό είναι ένα βιολογικά ενεργό περιβάλλον που περιβάλλει το έμβρυο, ενδιάμεσο μεταξύ αυτού και του σώματος της μητέρας, το οποίο εκτελεί διάφορες λειτουργίες καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού. Κανονικά, η ποσότητά τους είναι περίπου 600 ml. οι διακυμάνσεις εξαρτώνται από την ηλικία κύησης - από 300 ml (στις 20 εβδομάδες) έως 1500 ml (στις 40 εβδομάδες). Στην τελειόμηνη εγκυμοσύνη, το αμνιακό υγρό είναι προϊόν έκκρισης του αμνιακού επιθηλίου, διίδρωσης από τα αγγεία της φθαρτικής μεμβράνης και της λειτουργίας των εμβρυϊκών νεφρών, που απεκκρίνεται από τις πλακουντιακές και παραπλακουντιακές οδούς. Σε 1 ώρα, 200-300 ml αμνιακού υγρού αναπληρώνονται και ολοκληρώνονται - εντός 3-5 ωρών. Επιπλέον, το αμνιακό υγρό είναι το πιο σημαντικό μέρος του αμυντικού συστήματος, αποτρέποντας μηχανικές, χημικές και μολυσματικές επιδράσεις. Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη, το αμνιακό υγρό παραμένει στείρο. Το αμνιακό υγρό έχει αντιμικροβιακή δράση λόγω της παραγωγής ιντερφερόνης από τις εμβρυϊκές μεμβράνες, περιέχει λυσοζύμη, αντισώματα σε ορισμένους τύπους βακτηρίων και ιών και ανοσοσφαιρίνες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες πρόωρης ρήξης μεμβρανών

Υπάρχουν αρκετές αιτίες για την αιτιολογία της πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων:

• λοίμωξη (αμνιονίτιδα, ερυθρίτιδα, κολπίτιδα στρεπτοκοκκικής ή άλλης αιτιολογίας).
• υπερβολική διάταση της μήτρας (πολυδράμνιο και/ή πολλαπλή κύηση)
• στενή λεκάνη;
• εισαγωγή επέκτασης της κεφαλής.
• ισχιακή προβολή;
• κακή τοποθέτηση;
• εμβρυϊκές δυσπλασίες;
• δομικές αλλαγές στους ιστούς (λόγω ανεπαρκούς κατανάλωσης ασκορβικού οξέος και μικροστοιχείων, ιδιαίτερα χαλκού).
• βλάβη.

Ο πιο συνηθισμένος παράγοντας είναι η μολυσματική. Η ανιούσα λοίμωξη του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου οδηγεί σε σπορά με βακτήρια που εκκρίνουν κολλαγενάση, η οποία μειώνει την αντοχή και την ελαστικότητα των εμβρυϊκών μεμβρανών.

Έχει διαπιστωθεί άμεση σύνδεση μεταξύ της πρόσληψης βιταμίνης C και του βαθμού αποικοδόμησης του κολλαγόνου που οδηγεί σε πρόωρη ρήξη των μεμβρανών. Έχει βρεθεί σύνδεση με το επίπεδο του ινσουλινοειδούς παράγοντα στις κολπικές εκκρίσεις, με την αύξηση του οποίου ο κίνδυνος πρόωρης ρήξης των μεμβρανών αυξάνεται απότομα. Με βάση αυτό, έχει επιβεβαιωθεί ο ρόλος του ασκορβικού οξέος, της α-τοκοφερόλης, της ρετινόλης και της βήτα-καροτίνης στην πρόληψη της πρόωρης ρήξης των μεμβρανών. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι η μηχανική αντοχή της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης εξαρτάται από την περιεκτικότητα σε επιφανειοδραστικό φωσφολιπίδιο (αμνιακό επιφανειοδραστικό).

Με την έναρξη του τοκετού, η βακτηριοκτόνος δράση του αμνιακού υγρού μειώνεται, μπορεί να καθυστερήσει την ανάπτυξη μικροοργανισμών μόνο για 3-12 ώρες και στη συνέχεια να γίνει έδαφος αναπαραγωγής για την αναπαραγωγή τους.

Με τη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, η πιθανότητα διείσδυσης μικροοργανισμών στο αμνιακό υγρό αυξάνεται σημαντικά μέχρι τη στιγμή του τοκετού. Εάν η άνυδρη περίοδος διαρκέσει πάνω από 6 ώρες, το 50% των παιδιών γεννιούνται μολυσμένα. εάν διαρκέσει πάνω από 18 ώρες, η μόλυνση του αμνιακού υγρού αυξάνεται απότομα. Η ανάπτυξη χοριοαμνιονίτιδας και επιλόχειων λοιμωδών επιπλοκών παρατηρείται σε 10-15% των περιπτώσεων, παρά τα προληπτικά μέτρα που λαμβάνονται.

Η πιο συχνή επιπλοκή του τοκετού με πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων είναι η αδυναμία του τοκετού. Η πρωτοπαθής αδυναμία του τοκετού παρατηρείται 5,7 φορές συχνότερα και η δευτεροπαθής αδυναμία 4 φορές συχνότερα σε σύγκριση με τον φυσιολογικό τοκετό. Αυτό εξηγείται από την έλλειψη αύξησης της συγκέντρωσης προσταγλανδινών μετά από πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, την αναστολή των διεργασιών υπεροξείδωσης λιπιδίων, την ανεπαρκή ωκυτοκίνη, τη χαμηλή παραγωγή προσταγλανδινών από τα χοριακά κύτταρα λόγω της υψηλής παραγωγής προγεστερόνης.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Διάγνωση πρόωρης ρήξης μεμβρανών

Κατά την εξέταση του τραχήλου της μήτρας σε καθρέφτες, ανιχνεύεται οπτικά το αμνιακό υγρό που ρέει από τον αυχενικό σωλήνα. Σε περίπτωση δυσκολιών στη διάγνωση, το αμνιακό υγρό και τα ούρα, η αυξημένη έκκριση αμνιακού υγρού και οι αυχενικοί αδένες πριν από τον τοκετό εξετάζονται διαφορικά χρησιμοποιώντας μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες εξετάσεις:

• νιτραζίνη. Μερικές σταγόνες υγρού που λαμβάνονται από τον κόλπο εφαρμόζονται σε μια λωρίδα χαρτιού νιτραζίνης. Εάν υπάρχει αμνιακό υγρό, το χαρτί γίνεται σκούρο μπλε.
• Δοκιμασία φτέρης - ένα φαινόμενο σχηματισμού ενός μοτίβου φύλλων φτέρης (δενδροποίηση). Χρησιμοποιείται ένα βαμβάκι για τη συλλογή υλικού από το εξωτερικό στόμιο του τραχηλικού πόρου, εφαρμόζεται ένα λεπτό στρώμα σε μια καθαρή γυάλινη αντικειμενοφόρο πλάκα, μετά το οποίο το παρασκεύασμα ξηραίνεται στον αέρα για 5-7 λεπτά. Το παρασκεύασμα εξετάζεται με μικροσκόπιο σε χαμηλή μεγέθυνση. Ο προσδιορισμός της κρυστάλλωσης με τη μορφή φύλλου φτέρης ή δομής που μοιάζει με δέντρο επιβεβαιώνει την παρουσία αμνιακού υγρού. Το "φύλλο φτέρης" που σχηματίζεται κατά την δενδροποίηση του αμνιακού υγρού έχει περισσότερους κλάδους από ό,τι κατά την δενδροποίηση της τραχηλικής βλέννας. Η δοκιμή φτέρης θεωρείται πιο ακριβής από τη δοκιμή νιτραζίνης.
• κυτταρολογική. Η ανίχνευση κυττάρων αμνιακού υγρού σε κολπικό επίχρισμα δίνει λιγότερα ψευδή αποτελέσματα από τη δοκιμή νιτραζίνης και μπορεί να είναι η πιο ακριβής για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.
• Προσδιορισμός pH με χρήση δοκιμαστικής ταινίας. Το αμνιακό υγρό έχει αλκαλική αντίδραση (pH 7,0-7,5) και το κολπικό περιεχόμενο είναι κανονικά όξινο (pH 4,0-4,4). Χρησιμοποιείται αποστειρωμένο βαμβάκι για τη συλλογή υλικού από το εξωτερικό στόμιο του τραχήλου και την τοποθέτησή του σε μια δοκιμαστική ταινία. Εάν η ταινία γίνει μπλε-πράσινη (pH 6,5) ή μπλε (pH 7,0), αυτό υποδηλώνει την παρουσία αμνιακού υγρού στο υλικό που εξετάζεται. Είναι πιθανά ψευδώς θετικά αποτελέσματα εάν εισέλθουν αίμα, ούρα ή αντισηπτικά στο υλικό που εξετάζεται.
• Εξέταση κολπικών επιχρισμάτων με τη μέθοδο LS Zeyvang. 1-2 σταγόνες κολπικού περιεχομένου εφαρμόζονται σε μια γυάλινη αντικειμενοφόρο πλάκα και προστίθενται 1-2 σταγόνες υδατικού διαλύματος ηωσίνης 1%, ακολουθούμενη από εξέταση σε οπτικό μικροσκόπιο φωτός σε χαμηλή μεγέθυνση. Σε περίπτωση διαρροής αμνιακού υγρού, προσδιορίζονται συστάδες μη χρωματισμένων πυρηνικών κυττάρων της εμβρυϊκής επιδερμίδας μεταξύ των φωτεινών ροζ επιθηλιακών κυττάρων του κολπικού περιεχομένου και των ερυθροκυττάρων στο εξεταζόμενο υγρό, τα οποία δεν δέχονται τη χρωστική ουσία λόγω της επικάλυψής τους με vernix caseosa.
• υπερηχογράφημα. Εάν ανιχνευθεί επαρκής ποσότητα αμνιακού υγρού, η διάγνωση της πρόωρης ρήξης των υμένων είναι αμφισβητήσιμη. Σε περίπτωση ανίχνευσης ολιγοϋδραμνίου και τουλάχιστον ενός θετικού αποτελέσματος αμνιακού υγρού, τίθεται η διάγνωση της πρόωρης ρήξης των υμένων.

Ο αυθόρμητος τοκετός (χωρίς προσπάθειες πρόκλησης) κατά τη διάρκεια της τελειόμηνης κύησης αναπτύσσεται στο 70% των εγκύων γυναικών κατά τις πρώτες 24 ώρες από τη στιγμή της ανίχνευσης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων και στο 90% - στις πρώτες 48 ώρες. Η τακτική της αναμονής σε αυτές τις περιπτώσεις, ελλείψει κλινικών εκδηλώσεων λοίμωξης και έγκαιρης αντιβιοτικής προφύλαξης, δεν αυξάνει τη συχνότητα των πυωδών-φλεγμονωδών επιπλοκών στη μητέρα και το νεογέννητο.

[ 10 ], [ 11 ]

Διαχείριση εγκύων γυναικών με πρόωρη ρήξη υμένων

Η νοσηλεία σε μαιευτική κλινική επιπέδου III απαιτείται από την 22η έως την 34η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Πριν από τη μεταφορά μιας εγκύου από μαιευτικά νοσοκομεία επιπέδου I-II σε ιδρύματα επιπέδου III, πραγματοποιείται εξωτερική μαιευτική εξέταση, εξέταση του τραχήλου της μήτρας σε καθρέφτες και ακρόαση του καρδιακού παλμού του εμβρύου. Εάν επιβεβαιωθεί πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας: η δεξαμεθαζόνη χορηγείται ενδομυϊκά στα 6 mg κάθε 12 ώρες, για μια πορεία 24 mg (A) ή η βηταμεθαζόνη στα 12 mg κάθε 24 ώρες, για μια πορεία 24 mg (A).

Από την 35η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, ο τοκετός μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης επιπέδου II, εάν είναι απαραίτητο, κατόπιν κλήσης συμβούλου από ίδρυμα υγειονομικής περίθαλψης που παρέχει υγειονομική περίθαλψη υψηλότερου επιπέδου.

Τα κύρια στάδια της εξέτασης σε νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας:

• καθορισμός της ηλικίας κύησης·
• προσδιορισμός του κατά προσέγγιση χρόνου ρήξης των μεμβρανών με βάση τα δεδομένα του αναμνηστικού.
• διάγνωση της παρουσίας εργασίας χρησιμοποιώντας μεθόδους εξωτερικής εξέτασης.
• εξέταση του τραχήλου της μήτρας με χρήση speculums (η κολπική εξέταση δεν πραγματοποιείται ελλείψει τοκετού και αντενδείξεων για την αναμενόμενη διαχείριση της εγκύου γυναίκας).
• επιβεβαίωση της διάγνωσης με εργαστηριακές μεθόδους σε αμφίβολες περιπτώσεις.
• Υπερηχογράφημα με προσδιορισμό του όγκου του αμνιακού υγρού.
• βακτηριοσκοπική εξέταση κολπικών εκκρίσεων με χρώση Gram επιχρισμάτων.

Διαχείριση εγκύων γυναικών με πρόωρη ρήξη υμένων

Ανάλογα με την ηλικία κύησης, την ταυτόχρονη παθολογία, την μαιευτική κατάσταση και το μαιευτικό-γυναικολογικό ιστορικό, επιλέγεται μια ατομική τακτική διαχείρισης.

Σε όλες τις περιπτώσεις, η ασθενής και η οικογένειά της πρέπει να λαμβάνουν λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της εγκύου και του εμβρύου, τα οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους της μίας ή της άλλης μεθόδου περαιτέρω διαχείρισης της εγκυμοσύνης και να λαμβάνουν τη γραπτή συγκατάθεση της ασθενούς.

Μπορεί να επιλεγεί η αναμενόμενη διαχείριση (χωρίς πρόκληση τοκετού):

• σε έγκυες γυναίκες με χαμηλό βαθμό προβλεπόμενου περιγεννητικού και μαιευτικού κινδύνου.
• εάν η κατάσταση του εμβρύου είναι ικανοποιητική.
• απουσία κλινικών και εργαστηριακών σημείων χοριοαμνιονίτιδας (αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από 38 °C, ειδική οσμή αμνιακού υγρού, εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός πάνω από 170 παλμούς ανά 1 λεπτό· η παρουσία δύο ή περισσότερων συμπτωμάτων αποτελεί βάση για τη διάγνωση της χοριοαμνιονίτιδας).
• ελλείψει επιπλοκών μετά τη ρήξη του αμνιακού υγρού (πρόπτωση του ομφάλιου λώρου, αποκόλληση πλακούντα και παρουσία άλλων ενδείξεων για επείγουσα χορήγηση).

Εάν επιλεγεί η προσέγγιση «αναμονή και όραση», πρέπει να πραγματοποιηθούν τα ακόλουθα στο μαιευτικό νοσοκομείο:

• μέτρηση της θερμοκρασίας του σώματος μιας εγκύου γυναίκας δύο φορές την ημέρα.
• προσδιορισμός του αριθμού των λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα ανάλογα με την κλινική πορεία, αλλά όχι λιγότερο από μία φορά την ημέρα.
• βακτηριοσκοπική εξέταση κολπικής έκκρισης μία φορά κάθε τρεις ημέρες (με μέτρηση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο επίχρισμα).
• παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου με ακρόαση δύο φορές την ημέρα και, εάν είναι απαραίτητο, καταγραφή CTG τουλάχιστον μία φορά την ημέρα από την 32η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.
• προειδοποιήστε την έγκυο γυναίκα για την ανάγκη να διεξάγει ανεξάρτητα μια δοκιμασία εμβρυϊκής κίνησης και να επικοινωνήσει με τον γιατρό που είναι σε υπηρεσία σε περίπτωση αλλαγής στην κινητική δραστηριότητα του εμβρύου (πολύ αργή ή πολύ έντονη).
• προφυλακτική χορήγηση ημισυνθετικών πενικιλινών ή κεφαλοσπορινών δεύτερης γενιάς σε μέσες θεραπευτικές δόσεις από τη στιγμή της νοσηλείας για 5-7 ημέρες ελλείψει σημείων λοίμωξης στην έγκυο γυναίκα.

Στις 22-25 εβδομάδες κύησης:

• η παρακολούθηση της κατάστασης της εγκύου γυναίκας και του εμβρύου χωρίς τη διεξαγωγή εσωτερικής μαιευτικής εξέτασης πραγματοποιείται στις συνθήκες μαιευτικού νοσοκομείου του τρίτου επιπέδου ιατρικής περίθαλψης.
• Αντιβακτηριακή θεραπεία από τη στιγμή της νοσηλείας στο μαιευτικό νοσοκομείο.

Στις 26-34 εβδομάδες κύησης:

• η παρακολούθηση της κατάστασης της εγκύου γυναίκας και του εμβρύου χωρίς τη διεξαγωγή εσωτερικής μαιευτικής εξέτασης πραγματοποιείται στις συνθήκες μαιευτικού νοσοκομείου του τρίτου επιπέδου ιατρικής περίθαλψης.
• αντιβακτηριακή θεραπεία από τη στιγμή της νοσηλείας στο μαιευτικό νοσοκομείο.
• πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας του εμβρύου με ενδομυϊκή χορήγηση δεξαμεθαζόνης στα 6 mg κάθε 12 ώρες (για μια αγωγή των 24 mg) ή βηταμεθαζόνης στα 12 mg κάθε 24 ώρες (για μια αγωγή των 24 mg). Δεν πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες αγωγές πρόληψης.

Στις 35-36 εβδομάδες κύησης:

• είναι δυνατές τακτικές αναμονής ή ενεργές τακτικές·
• εάν η κατάσταση της εγκύου και του εμβρύου είναι ικανοποιητική και δεν υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική τοκετό, η παρατήρηση πραγματοποιείται χωρίς εσωτερική μαιευτική εξέταση σε ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης του επιπέδου II-III ιατρικής περίθαλψης.
• Η αντιβακτηριακή θεραπεία ξεκινά μετά από 18 ώρες της άνυδρης περιόδου.
• εάν δεν αναπτυχθεί αυθόρμητος τοκετός εντός 24 ωρών, πραγματοποιείται εσωτερική μαιευτική εξέταση.
• με ώριμο τράχηλο, η πρόκληση τοκετού ξεκινά το πρωί (όχι νωρίτερα από τις 6:00) με οξυτοκίνη ή ιροσταγλανδίνες.
• σε περίπτωση ανώριμου τραχήλου, η προετοιμασία για τον τοκετό πραγματοποιείται με ενδοκολπική χορήγηση προσταγλανδίνης Ε2.
• Εάν υπάρχει ένδειξη, ο τοκετός πραγματοποιείται με καισαρική τομή.

Στις 37-42 εβδομάδες κύησης:

• εάν δεν αναπτυχθεί αυθόρμητος τοκετός εντός 24 ωρών, πραγματοποιείται εσωτερική μαιευτική εξέταση.
• με ώριμο τράχηλο, η πρόκληση τοκετού γίνεται το πρωί (όχι νωρίτερα από τις 6:00) με οξυτοπάνιο ή προσταγλανδίνη Ε2.
• σε περίπτωση ανώριμου τραχήλου, η προετοιμασία για τον τοκετό πραγματοποιείται με ενδοκολπική χορήγηση προσταγλανδίνης Ε2.
• Εάν υπάρχουν ενδείξεις, ο τοκετός γίνεται με καισαρική τομή.

Τακτικές διαχείρισης εγκύων γυναικών με λοιμώδεις επιπλοκές

Σε περίπτωση ανάπτυξης χοριοαμνιονίτιδας, ενδείκνυται η διακοπή της κύησης.

Στο θεραπευτικό σχήμα, οι κεφαλοσπορίνες της γενιάς II-III και η μετρονιδαζόλη (ή η ορνιδαζόλη) συνταγογραφούνται 30 λεπτά πριν από τη χορήγηση κεφαλοσπορινών.

Η μέθοδος τοκετού καθορίζεται από την ηλικία κύησης, την κατάσταση της εγκύου και του εμβρύου, καθώς και την μαιευτική κατάσταση.

Σε περίπτωση χειρουργικού τοκετού, χορηγείται εντατική αντιβακτηριακή θεραπεία σε θεραπευτικό σχήμα για τουλάχιστον 7 ημέρες.

Έτσι, η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων συνοδεύεται από μια σειρά σοβαρών επιπλοκών, οι οποίες απαιτούν βελτίωση της τακτικής διαχείρισης του τοκετού και της προγεννητικής προστασίας του εμβρύου σε αυτή την παθολογία, πρόληψη πυωδών-φλεγμονωδών ασθενειών στη μητέρα και το νεογνό, καθώς και ιδιαίτερη προσοχή στη διαχείριση της πρώιμης νεογνικής περιόδου.

Κωδικός ICD-10

Σύμφωνα με τη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση (ICD-10), ο κωδικός για την πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων είναι 042:

• 042.0 Πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων εντός 24 ωρών πριν από την έναρξη του τοκετού.
• 042 1 Πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων, έναρξη τοκετού μετά από 24 ώρες άνυδρης περιόδου.
• 042.2 Πρόωρη ρήξη υμένων, καθυστερημένος τοκετός που σχετίζεται με τη θεραπεία.
• 042.9 Πρόωρη ρήξη υμένων, μη καθορισμένη.