Ορμονικές εξετάσεις για αποβολή εγκυμοσύνης

Ο σκοπός των ορμονικών μελετών σε ασθενείς με συνήθη αποβολή είναι να προσδιοριστούν οι αιτίες του σχηματισμού συνηθισμένης αποβολής, η σοβαρότητα των ορμονικών διαταραχών, προκειμένου να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπεία.

Λαμβάνοντας υπόψη τις σημαντικές αλλαγές στα επίπεδα των σεξουαλικών ορμονών σε όλες τις φάσεις του κύκλου, διεξήγαμε τις μελέτες τις ημέρες 7-8 της φάσης Ι του κύκλου και τις ημέρες 21-23 του κύκλου (4η ημέρα της αύξησης της βασικής θερμοκρασίας).

Η παραγωγή οιστραδιόλης χαρακτηρίζεται από μια διφασική αύξηση της περιεκτικότητάς της στο αίμα κατά τη διάρκεια του εμμηνορροϊκού κύκλου. Στην πρώιμη ωοθυλακική φάση, η περιεκτικότητα σε οιστραδιόλη δεν υπερβαίνει τα 367 nmol/l (100 pg/ml). Η μέγιστη αύξηση του επιπέδου της παρατηρείται την παραμονή της ωορρηξίας, η οποία αντανακλά τη λειτουργική δραστηριότητα του ώριμου ωοθυλακίου. Τις επόμενες ημέρες, παρατηρείται μείωση της περιεκτικότητας σε οιστραδιόλη στα 422,0 nmol/l (115 pg/ml). Στην ωχρινική φάση του κύκλου, η περιεκτικότητα σε οιστραδιόλη αυξάνεται σταδιακά σε τιμές ελαφρώς χαμηλότερες από το επίπεδο της ορμόνης την παραμονή της ωορρηξίας.

Η δεύτερη αύξηση της συγκέντρωσης οιστραδιόλης την 21η-22η ημέρα του κύκλου αντανακλά την ορμονική δραστηριότητα του αναπτυσσόμενου ωχρού σωματίου της ωοθήκης. Την παραμονή της εμμήνου ρύσεως, η περιεκτικότητα σε οιστραδιόλη μειώνεται στο επίπεδο που είναι χαρακτηριστικό της πρώιμης ωοθυλακικής φάσης του κύκλου.

Η περιεκτικότητα σε προγεστερόνη στην ωοθυλακική φάση του κύκλου δεν υπερβαίνει τα 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Η πρώτη αξιόπιστη αύξηση των επιπέδων προγεστερόνης στα 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) παρατηρείται κατά την ωορρηξία. Τις επόμενες ημέρες της πρώιμης ωχρινικής φάσης, η συγκέντρωση προγεστερόνης αυξάνεται συνεχώς, φτάνοντας στη μέγιστη τιμή της μέχρι τα μέσα της ωχρινικής φάσης και στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά προς την έμμηνο ρύση.

Το επίπεδο προγεστερόνης στο πλάσμα αίματος στη δεύτερη φάση του κύκλου, 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml), υποδηλώνει ωορρηξία, αλλά μόνο ένα επίπεδο προγεστερόνης μεγαλύτερο από 31,8 nmol/l (10 ng/ml) υποδηλώνει πλήρη λειτουργία του ωχρού σωματίου. Ένα επίπεδο προγεστερόνης στη μέση της ωχρινικής φάσης χαμηλότερο από 31,8 nmol/l υποδηλώνει την παρουσία μιας ατελούς ωχρινικής φάσης. Ωστόσο, με χαμηλό επίπεδο προγεστερόνης στο περιφερικό αίμα, μια βιοψία ενδομητρίου που πραγματοποιείται αυτή τη στιγμή συχνά υποδεικνύει φυσιολογικό εκκριτικό μετασχηματισμό του ενδομητρίου. Οι ερευνητές εξηγούν αυτήν την κατάσταση από το γεγονός ότι η προγεστερόνη εκκρίνεται σε παλμική λειτουργία και το επίπεδο στο περιφερικό αίμα δεν αντιστοιχεί στο επίπεδό της στο ενδομήτριο. Επιπλέον, τα επίπεδα προγεστερόνης στο περιφερικό αίμα γυναικών με φυσιολογική αναπαραγωγική λειτουργία και σε ασθενείς με αποβολή συμπίπτουν σε μεγάλο ποσοστό.

Εάν υπάρχει υποψία ότι ο ασθενής έχει ατελή ωχρινική φάση, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η αιτία. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται ορμονική μελέτη για τον αποκλεισμό του υπερανδρογονισμού.

Για την ανίχνευση υπερανδρογονισμού, προσδιορίζεται το επίπεδο κορτιζόλης στο πλάσμα του αίματος, το επίπεδο DHEAS, η 17-υδροξυπρογεστερόνη, η τεστοστερόνη και η προλακτίνη. Αυτές οι μελέτες είναι απαραίτητες εάν μια γυναίκα έχει υπερτρίχωση και άλλα σημάδια αρρενοποίησης, ακανόνιστη έμμηνο ρύση, μακρύ κύκλο, ολιγομηνόρροια, ιστορικό μη αναπτυσσόμενων κυήσεων, ενδομήτριο θάνατο εμβρύου άγνωστης γένεσης, σπάνιες κυήσεις.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το υψηλότερο επίπεδο κορτιζόλης παρατηρείται τις πρώτες πρωινές ώρες, κάτι που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών. Εάν είναι απαραίτητο να κατασταλεί το επίπεδο των ανδρογόνων σε περίπτωση δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων, συνιστάται η συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών τις βραδινές ώρες, έτσι ώστε η κορύφωση της δράσης τους να συμπίπτει με την κορύφωση της έκκρισης κορτιζόλης. Εάν τα γλυκοκορτικοειδή συνταγογραφούνται για αυτοάνοσες διαταραχές και δεν υπάρχει ανάγκη καταστολής της παραγωγής ανδρογόνων, είναι καλύτερο να συνταγογραφούνται γλυκοκορτικοειδή τις πρωινές ώρες, και η δράση των γλυκοκορτικοειδών θα εμφανιστεί με λιγότερες παρενέργειες.

Για την ανίχνευση της επινεφριδιακής υπερανδρογοναιμίας, προσδιορίζεται το επίπεδο της θειικής δεϋδροεπιανδροστερόνης (DHEAS) και της 17-υδροξυπρογεστερόνης (17OP). Για την ανίχνευση της ωοθηκικής υπερανδρογοναιμίας, ελέγχεται το επίπεδο τεστοστερόνης. Εάν δεν είναι δυνατό να προσδιοριστούν τα επίπεδα ανδρογόνων στο αίμα, μπορεί να ελεγχθεί το επίπεδο απέκκρισης 17KS στα ούρα. Κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, τα ληφθέντα δεδομένα πρέπει να συγκριθούν με τις τυπικές παραμέτρους ενός δεδομένου εργαστηρίου. Κατά τον προσδιορισμό των δεικτών 17KS, είναι απαραίτητο να υπενθυμιστεί στον ασθενή η διαδικασία συλλογής καθημερινών ούρων και η ανάγκη να ακολουθήσει μια δίαιτα που αποκλείει όλα τα κόκκινα-πορτοκαλί προϊόντα για 3 ημέρες πριν από την εξέταση.

Κατά τον προσδιορισμό των τιμών 17KS πάνω από το πρότυπο σε γυναίκες με αποβολή, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί δοκιμή δεξαμεθαζόνης για τη διαφορική διάγνωση της υπερανδρογοναιμίας των ωοθηκών ή των επινεφριδίων. Η δοκιμή βασίζεται στο γεγονός ότι η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων (πρεδνιζολόνη, δεξαμεθαζόνη) που αναστέλλουν την έκκριση της ACTH οδηγεί σε ταχεία και σημαντική μείωση της απέκκρισης της 17KS στα ούρα σε υπερανδρογοναιμία των επινεφριδίων. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι γυναίκες με αποβολή έχουν διφασικό κύκλο και η περιεκτικότητα σε προγεστερόνη αλλάζει σημαντικά ανάλογα με τη φάση του κύκλου, η δοκιμή δεξαμεθαζόνης θα πρέπει να διεξάγεται στη μέση της φάσης Ι, δηλαδή στις ημέρες 5-7 του κύκλου, όταν ανιχνεύεται κυρίως υπερανδρογοναιμία των επινεφριδίων. Χρησιμοποιούνται δύο δοκιμές - μικρή και μεγάλη. Με μια μικρή δοκιμή, η δεξαμεθαζόνη συνταγογραφείται σε δόση 0,5 mg κάθε 6 ώρες για 3 ημέρες. Τρεις ημέρες πριν από τη δοκιμή και τη 2η-3η ημέρα μετά τη χορήγηση δεξαμεθαζόνης, προσδιορίζεται η ημερήσια απέκκριση της 17KS.

Η μείζων δοκιμασία συνίσταται στη συνταγογράφηση δεξαμεθαζόνης σε δόση 2 mg κάθε 6 ώρες για 3 ημέρες (8 mg/ημέρα). Η διαδικασία είναι η ίδια με τη δευτερεύουσα δοκιμασία. Με θετικό αποτέλεσμα στη δοκιμασία δεξαμεθαζόνης, παρατηρείται μείωση στην περιεκτικότητα του 17KS περισσότερο από 2 φορές (κατά 50% ή περισσότερο) σε σύγκριση με την αρχική τιμή, η οποία παρατηρείται στο αδρενογενετικό σύνδρομο.

Σε περίπτωση θετικού τεστ, η τελευταία δόση του φαρμάκου δεν αλλάζει μέχρι να εξεταστεί το επίπεδο 17KS την 22η ημέρα του κύκλου και την 7η ημέρα του επόμενου εμμηνορροϊκού κύκλου. Μετά την εξέταση, προσδιορίζεται η τελική δόση του φαρμάκου για να ομαλοποιηθεί το επίπεδο 17KS ή ακυρώνεται. Υπό την επίδραση της εξέτασης στον υπερανδρογονισμό των ωοθηκών ή στο σύνδρομο Cushing, το επίπεδο 17KS πρακτικά δεν μειώνεται ή μειώνεται ασήμαντα. Πρέπει να σημειωθεί για άλλη μια φορά ότι η αποβολή χαρακτηρίζεται από λανθάνουσες μορφές υπερανδρογονισμού, με ήπιες κλινικές εκδηλώσεις υπερανδρογονισμού εκτός εγκυμοσύνης, με φυσιολογικό επίπεδο 17KS, γεγονός που περιπλέκει τη διάγνωση. Για να προσδιοριστεί η εφεδρική ικανότητα των επινεφριδίων και η φύση της δυσλειτουργίας τους, πραγματοποιείται εξέταση με ACTH παρατεταμένης αποδέσμευσης (Synacte-depot 40 mg) στην πρώιμη ωοθυλακική φάση του κύκλου. Σε απόκριση στην διέγερση με ACTH σε ασθενείς με ήπιες μορφές υπερανδρογονισμού επινεφριδιακής προέλευσης, παρατηρείται ανεπαρκής αύξηση στην απέκκριση ανδρογόνων: 17KS κατά μέσο όρο 100%, DHEA κατά 190% και πρεγνανετριόλη κατά 160%.

Σε υγιείς γυναίκες στην ομάδα ελέγχου, παρατηρήθηκε αύξηση της 17KS κατά 46%, της DHEA κατά 72% και της πρεγνανετριόλης κατά 54%. Έτσι, η περίσσεια ανδρογόνων σε γυναίκες με ενζυμική ανεπάρκεια των επινεφριδίων είναι διαφορετική και εξαρτάται από τον βαθμό έκφρασης και τον τύπο του ενζυματικού ελαττώματος. Σε ασθενείς με κλασικές μορφές αδρενογεννητικού συνδρόμου, υπάρχει ανεπάρκεια ενζύμων, και σε λανθάνουσες μορφές αδρενογεννητικού συνδρόμου, η σύνθεση κορτιζόλης μπλοκάρεται σε μικρότερο βαθμό και μπορεί να ανιχνευθεί σε ανεπαρκή απόκριση στην διέγερση με ACTH. Ένα αυξημένο επίπεδο ανδρογόνων μπορεί να προκληθεί τόσο από την υπερβολική παραγωγή ανδρογόνων όσο και από τη διαταραχή του μεταβολισμού και της σύνδεσής τους στην περιφέρεια. Τα κλασικά σύνδρομα χαρακτηρίζονται από υπερβολική έκκριση ενεργών ανδρογόνων. Σε λανθάνουσες και μικτές μορφές, τα υπερβολικά επίπεδα ανδρογόνων συχνά προκαλούνται από αλλαγές στον μεταβολισμό, την επίδραση διαφόρων παραγόντων στη δραστηριότητα των ενζυμικών συστημάτων, γεγονός που προκαλεί την εμφάνιση μιας άτυπης κλινικής εικόνας και περιπλέκει τη διάγνωση και τη θεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]