Αργή κάθοδος του εμβρύου προς τα εμπρός

Ορισμός. Η αργή κάθοδος είναι ένας ασυνήθιστα αργός ρυθμός καθόδου του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου. Ο ορισμός αυτής της πάθησης ποικίλλει ανάλογα με τον αριθμό των γεννήσεων που έχει κάνει μια γυναίκα - σε πρωτότοκες γυναίκες, η παρουσία μιας τέτοιας ανωμαλίας υποδεικνύεται από μια μέγιστη κλίση στην καμπύλη καθόδου του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου ίση με 1 cm/h ή λιγότερο. Η παρουσία αυτής της παθολογίας σε μια γυναίκα με επαναλαμβανόμενες γεννήσεις μπορεί να θεωρηθεί εάν η μέγιστη κλίση στην καμπύλη καθόδου είναι ίση με 2 cm/h ή λιγότερο.

Διάγνωση. Όπως και με την παρατεταμένη ενεργό διαστολή, η διάγνωση της καθυστερημένης καθόδου απαιτεί τον προσδιορισμό της τάσης για καθόδου. Αυτή μπορεί να υπολογιστεί με βάση δύο κολπικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε διάστημα 1 ώρας, αλλά η ακρίβεια της διάγνωσης αυξάνεται εάν η περίοδος παρατήρησης διαρκεί 2 ώρες και περιλαμβάνει τουλάχιστον τρεις κολπικές εξετάσεις.

Η φυσιολογική τάση καθόδου του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου για τις πρωτότοκες γυναίκες είναι 3,3 cm/h. Η τιμή του 5ου εκατοστημορίου είναι 0,96 cm/h. Για τις πολύτοκες γυναίκες είναι 6,6 cm/h. Η τιμή του 5ου εκατοστημορίου είναι 2,1 cm/h. Τιμές κάτω του 1 cm/h για τις πρωτότοκες γυναίκες και κάτω των 2 cm/h για τις γυναίκες με επαναλαμβανόμενες γεννήσεις είναι παθολογικές.

Συχνότητα: Καθυστερημένη κάθοδος του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου παρατηρείται στο 4,7% των γεννήσεων.

Αιτίες. Η απόκλιση μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας, η υπερβολική δόση ηρεμιστικών, η περιοχική αναισθησία και η ανώμαλη παρουσίαση του εμβρύου είναι τόσο συχνοί παράγοντες καθυστερημένης καθόδου που θα πρέπει να τους αποδοθεί αιτιολογικός ρόλος. Σε αυτόν τον τύπο ανωμαλίας του τοκετού, η απόκλιση στο μέγεθος εμφανίζεται στο 26,1% των πρωτότοκων γυναικών και στο 9,9% των γυναικών με επαναλαμβανόμενες γεννήσεις.

Διαγνωστικά. Όπως και με την αναστολή της καθόδου, παρατηρείται αργή πρόοδος του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου όταν είναι μεγάλο (βάρος σώματος άνω των 4000 g).

Οι ήπιοι τύποι ανώμαλης εμβρυϊκής παρουσίασης (στροφική ινιακή κοιλότητα προς τα πίσω, εγκάρσια θέση της κεφαλής, ασυγκλιτισμός), οι οποίοι στις περισσότερες περιπτώσεις δεν παίζουν σημαντικό ρόλο με το φυσιολογικό μέγεθος του εμβρύου, αποτελούν σημαντικούς αιτιολογικούς παράγοντες στην ανάπτυξη ανωμαλιών του τοκετού με μεγάλο έμβρυο. Η ανώμαλη εμβρυϊκή παρουσίαση με το μεγάλο μέγεθός της είναι συχνά θεμελιώδους σημασίας στον φυσικό τοκετό ή στην καισαρική τομή.

Λόγω της ευρείας χρήσης της επισκληρίδιας αναισθησίας τα τελευταία χρόνια, έχει γίνει ένας σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας στις διαταραχές της κινητικής δραστηριότητας που σχετίζονται με την κάθοδο του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου και επηρεάζει την ικανότητα της γυναίκας στον τοκετό να σπρώξει στο δεύτερο στάδιο του τοκετού. Οι γυναίκες που χρησιμοποιούν επισκληρίδια αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι πολύ πιο πιθανό να εμφανίσουν διαταραχές στην κάθοδο του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου - συχνότερα υποβάλλονται σε καισαρική τομή και στην εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας.

Σε γυναίκες που έχουν γεννήσει πολλά παιδιά, ένας κοινός αιτιολογικός παράγοντας για την καθυστερημένη κάθοδο του εμβρύου είναι η ανεπάρκεια των δυνάμεων αποβολής της μήτρας στο δεύτερο στάδιο του τοκετού.

Με καλές συσπάσεις κατά την ενεργό φάση, μερικές φορές παρουσιάζουν μείωση της δραστηριότητας της μήτρας με πλήρη διαστολή του τραχήλου και σχετικά υψηλή θέση του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου (από -1 έως +1), η οποία μπορεί να προσδιοριστεί με βάση τα κλινικά σημεία (οι συσπάσεις γίνονται σημαντικά λιγότερο συχνές και βραχύτερες) χρησιμοποιώντας ενδομήτριο καθετήρα. Αυτό το απλό πρόβλημα μπορεί να εξαλειφθεί με ήπια διέγερση με ωκυτοκίνη.

Πρόγνωση. Η πρόγνωση του τοκετού με αργή κάθοδο του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την πιθανή επακόλουθη πλήρη διακοπή της εμβρυϊκής πορείας μέσω του γεννητικού σωλήνα. Οι γυναίκες που βρίσκονται σε τοκετό και παρουσιάζουν συνεχή κάθοδο του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου έχουν καλή πρόγνωση για μη επιπλεγμένο φυσιολογικό τοκετό (περίπου στο 65% των περιπτώσεων). Στο 25% αυτών, είναι απαραίτητη η χρήση μαιευτικής λαβίδας. Εάν η αργή κάθοδος του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου περιπλακεί περαιτέρω από τη διακοπή της, η πρόγνωση γίνεται δυσμενής: στο 43% των περιπτώσεων καταλήγει σε καισαρική τομή, στο 18% - σε τοκετό με μαιευτική λαβίδα. Επιπλέον, σε γυναίκες με αργή διέλευση του εμβρύου μέσω του γεννητικού σωλήνα, οι οποίες διεγέρθηκαν με οξυτοκίνη ή χρησιμοποιήθηκαν μαιευτικές λαβίδες, η περιγεννητική θνησιμότητα φτάνει το 69%, η συχνότητα χαμηλής αξιολόγησης στην κλίμακα Apgar είναι 32%.

Διαχείριση του τοκετού με αργή κάθοδο του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου

Ο πρωταρχικός στόχος της διαχείρισης είναι να αποκλειστούν προφανείς αιτίες επιπλοκών όπως η επισκληρίδια αναισθησία, η υπερδοσολογία ηρεμιστικών, η ανώμαλη παρουσίαση του εμβρύου και το μεγάλο μέγεθος του εμβρύου.

Ελλείψει αυτών των παραγόντων, θα πρέπει να υποψιάζεται κανείς την ύπαρξη ασυμφωνίας μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας, ειδικά σε πρωτότοκες γυναίκες, η οποία παρατηρείται σε περίπου 30% των περιπτώσεων. Για την επίλυση αυτού του ζητήματος, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν οι διαστάσεις της πυέλου χρησιμοποιώντας κλινικές μεθόδους (ελιγμός Gillis-Muller). Εάν εντοπιστεί ασυμφωνία, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί πυελομετρία. Απαιτείται επίσης αξιολόγηση των διαστάσεων της πυέλου και του εμβρύου με ακτίνες Χ σε περιπτώσεις όπου η καθυστέρηση στην κάθοδο μετατρέπεται σε πλήρη διακοπή, κάτι που παρατηρείται στις περισσότερες γυναίκες που έρχονται σε τοκετό με αργή κάθοδο και μεγάλα έμβρυα. Η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην εξάλειψη του καθιερωμένου αιτιολογικού παράγοντα. Σε περίπτωση επισκληρίδιας αναισθησίας ή υπερδοσολογίας ηρεμιστικών, χρησιμοποιούνται τακτικές αναμονής μέχρι να μειωθεί η επίδραση αυτών των παραγόντων. Σε περίπτωση ασυμφωνίας μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας, απαιτείται τοκετός με καισαρική τομή, με ασθενείς συσπάσεις - διέγερση με ωκυτοκίνη.

Η καισαρική τομή είναι επίσης η μέθοδος εκλογής για γυναίκες που έρχονται σε τοκετό με ανώμαλη παρουσίαση μεγάλου εμβρύου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]