Σταμάτημα της καθόδου του εμβρύου προς τα εμπρός

Όπως είναι γνωστό, η πιο σημαντική κάθοδος του νεογνικού τμήματος του εμβρύου συμβαίνει στο τέλος του πρώτου και ιδιαίτερα στο δεύτερο στάδιο του τοκετού. Επομένως, η αδυναμία περαιτέρω προώθησης του εμβρύου, η διακοπή ή η επιβράδυνση της καθόδου είναι τυπικές διαταραχές του δεύτερου σταδίου του τοκετού. Η διακοπή της καθόδου παρατηρείται όταν το έμβρυο δεν προχωρά κατά μήκος του γεννητικού σωλήνα για 1 ώρα, κάτι που μπορεί να διαπιστωθεί από τα αποτελέσματα των κολπικών εξετάσεων που πραγματοποιούνται στο κατάλληλο χρονικό διάστημα.

Διαγνωστικά. Για να τεθεί η διάγνωση, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν τουλάχιστον 2 κολπικές εξετάσεις. Ο προσδιορισμός της φύσης της προόδου του εμβρύου στη λεκάνη της μητέρας περιπλέκεται από το γεγονός ότι μέχρι το τέλος του τοκετού, το σχήμα της κεφαλής του εμβρύου (διαμόρφωση) αλλάζει, γεγονός που αυξάνει την πιθανότητα σφαλμάτων. Σε πολλές περιπτώσεις, μια κολπική εξέταση έδωσε την εντύπωση ότι είχε παρατηρηθεί θετική δυναμική, ενώ αυτό οφειλόταν μόνο στην εμφάνιση ενός νεοπλάσματος κατά τη γέννηση ή στη διαμόρφωση της κεφαλής.

Σφάλματα αυτού του είδους είναι τόσο συνηθισμένα που η E. Friedman συνιστά σε όλες τις γυναίκες που έρχονται σε επαφή με τον τοκετό και έχουν υποψίες για ανωμαλίες στην κάθοδο του εμβρύου να προσδιορίζουν ταυτόχρονα το ύψος του εμβρυϊκού τμήματος κατά τη διάρκεια εξωτερικών μαιευτικών και κολπικών εξετάσεων.

Για να προσδιοριστεί η φύση της καθόδου του εμφανίζοντος μέρους του εμβρύου κατά τη διάρκεια μιας εξωτερικής μαιευτικής εξέτασης, θα πρέπει να εκτελεστούν οι 1οι και 2οι χειρισμοί Leopold και το ύψος του εμφανίζοντος μέρους του εμβρύου θα πρέπει να εκτιμηθεί εντός του εύρους τιμών από -5 (η κεφαλή είναι κινητή) έως +5 (η κεφαλή βρίσκεται βαθιά στη μικρή λεκάνη). Αυτή η μέθοδος είναι λιγότερο ακριβής σε σύγκριση με την αξιολόγηση της θέσης του εμφανίζοντος μέρους του εμβρύου, που πραγματοποιείται με κολπική εξέταση. Χρησιμοποιώντας και τις δύο μεθόδους ταυτόχρονα, μπορούν να ελαχιστοποιηθούν τα σφάλματα που προκύπτουν λόγω της διαμόρφωσης της κεφαλής του εμβρύου.

Συχνότητα: Η ανακοπή της καθόδου του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου εμφανίζεται σε περίπου 5-6% των γεννήσεων.

Αιτίες: Υπάρχουν τρεις κύριες αιτίες ανακοπής της καθόδου: αναντιστοιχία μεταξύ του μεγέθους του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας, ανώμαλη παρουσίαση του εμβρύου και περιοχική αναισθησία.

Στις πρωτότοκες γυναίκες, η διαφορά μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας προκαλεί αυτήν την επιπλοκή σε περισσότερο από 50% των περιπτώσεων. Αυτό παρατηρείται ακόμη πιο συχνά εάν η ανακοπή συμβαίνει με υψηλή θέση του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου ή εάν η γυναίκα που κυοφορεί λαμβάνει διέγερση με οξυτοκίνη. Οι E. Friedman et al. (1978) ανέφεραν ότι όταν χορηγήθηκε επισκληρίδιος αναισθησία, το 80,6% των πρωτότοκων γυναικών στη συνέχεια παρουσίασαν ανακοπή στην κάθοδο του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου. Έτσι, η επισκληρίδιος αναισθησία χρησιμεύει ως ένας πρόσθετος παράγοντας που συμβάλλει στην ανάπτυξη αυτής της επιπλοκής.

Ομοίως, ανώμαλη εμβρυϊκή παρουσίαση (με το ινιακό τμήμα στραμμένο προς τα πίσω) παρατηρήθηκε στο 75,9% των γυναικών με διακοπή της εμβρυϊκής καθόδου. Ωστόσο, σχεδόν όλες οι πρωτότοκες γυναίκες με ανώμαλη εμβρυϊκή παρουσίαση είχαν και άλλους παράγοντες που δρούσαν ταυτόχρονα. Από αυτή την άποψη, είναι δύσκολο να ξεχωρίσει ο ανεξάρτητος ρόλος των ανώμαλων εμβρυϊκών παρουσιάσεων ως αιτιολογικός παράγοντας στην διακοπή της καθόδου του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου.

Σε πολύτοκες γυναίκες με διακοπή της εμβρυϊκής εξέλιξης μέσω του γεννητικού σωλήνα, η συχνότητα της απόκλισης μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας είναι μόνο 29,7%. Η συχνότητα της ανώμαλης εμβρυϊκής παρουσίασης ή της χρήσης επισκληρίδιας αναισθησίας είναι η ίδια με αυτή των πρωτότοκων γυναικών.

Πρόγνωση. Σε έγκυες γυναίκες με ανακοπή καθόδου του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου, η πρόγνωση θα πρέπει να κρίνεται με προσοχή. Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι σε αυτή την ανωμαλία του τοκετού, ένας πολύ συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας είναι η απόκλιση μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας. Οι E. Friedman et al. (1978) έδειξαν ότι το 30,4% των γυναικών στον τοκετό με ανακοπή καθόδου του εμβρύου χρειάστηκε καισαρική τομή, το 37,6% - εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας (κοιλότητα), το 12,7% - περιστροφή της κεφαλής στη λαβίδα. στο 5,1% των γυναικών, η χρήση λαβίδας ήταν ανεπιτυχής.

Παρακάτω παρατίθενται τα πιο σημαντικά προγνωστικά σημεία σε γυναίκες που γεννούν με ανακοπή του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου:

• το επίπεδο της θέσης του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου κατά τη στιγμή της στάσης (όσο υψηλότερη είναι η θέση, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα απόκλισης μεταξύ του μεγέθους του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας).
• διάρκεια της σύλληψης (όσο μεγαλύτερη είναι, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα ασυμφωνίας μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας).
• η φύση της καθόδου του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου μετά τη διακοπή (εάν η ταχύτητα καθόδου του μετά τη διακοπή είναι η ίδια ή μεγαλύτερη από πριν, μπορεί να δοθεί μια καλή πρόγνωση για φυσιολογικό ατραυματικό τοκετό).

Η ανακοπή της εμβρυϊκής καθόδου σχετίζεται με σημαντική μητρική και περιγεννητική νοσηρότητα, ανεξάρτητα από το εάν απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η αιμορραγία μετά τον τοκετό (12,5% των περιπτώσεων). Η απειλούμενη κατάσταση του εμβρύου, κρίνοντας από τις χαμηλές βαθμολογίες Apgar, είναι μια συχνή επιπλοκή (21,9%). Ο επιπλεγμένος τοκετός της ωμικής ζώνης (δυστοπία ώμου) και η σχετική αυξημένη νοσηρότητα (παράλυση Erb, κάταγμα κλείδας, τραύμα εμβρύου, κ.λπ.) παρατηρούνται στο 14,1% των περιπτώσεων.

Διαχείριση του τοκετού όταν η κάθοδος του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου έχει σταματήσει

Μόλις τεθεί η διάγνωση της ανακοπής καθόδου του εμβρυϊκού εμφανίζοντος μέρους, τα πρώτα βήματα θα πρέπει να στοχεύουν στον εντοπισμό των αιτιολογικών παραγόντων. Ωστόσο, η παρουσία προφανών αιτιών όπως η επισκληρίδια αναισθησία ή η ανώμαλη εμβρυϊκή παρουσίαση δεν θα πρέπει να εμποδίζει τον γιατρό να αξιολογήσει την αναλογία των μεγεθών της εμβρυϊκής και της μητρικής πυέλου. Θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί η δοκιμασία Gillies-Muller και, εάν καταγραφεί ελεύθερη εξέλιξη του εμβρυϊκού εμφανίζοντος μέρους, εξαιρουμένης της απόκλισης μεγέθους, μπορούν να αναζητηθούν άλλοι παράγοντες. Εάν η δοκιμασία Gillies-Muller είναι αρνητική, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί αμέσως πυελομετρία και, εάν ανιχνευθεί απόκλιση μεγέθους μεταξύ του εμβρύου και της μητρικής πυέλου, θα πρέπει να γίνει καισαρική τομή.

Εάν τα κλινικά δεδομένα και τα δεδομένα της πυέλου αποκλείσουν την ύπαρξη απόκλισης στο μέγεθος του εμβρύου-πυέλου, η περαιτέρω αντιμετώπιση περιλαμβάνει την παρατήρηση της γυναίκας κατά τον τοκετό μέχρι να εξασθενήσει η επίδραση των ηρεμιστικών, την περιοχική αναισθησία (εάν χρησιμοποιείται) ή τη διέγερση της μήτρας. Και οι δύο προσεγγίσεις απαιτούν προσεκτική παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου (ενδομήτρια πίεση, pH της κεφαλής του εμβρύου, άμεσο ηλεκτροκαρδιογράφημα εμβρύου). Ελλείψει δυσαναλογίας μεταξύ της κεφαλής του εμβρύου και της πυέλου της μητέρας, ενδείκνυται η διέγερση με ωκυτοκίνη, ξεκινώντας με μικρές δόσεις (0,5-1,0 mIU/min) με σταδιακή αύξηση σε διαστήματα τουλάχιστον 20 λεπτών. Η επίδραση της διέγερσης παρατηρείται εντός των επόμενων 1-1,5 ωρών. Εάν δεν παρατηρηθεί τέτοια επίδραση εντός 2 ωρών από την έναρξη της θεραπείας, η κατάσταση θα πρέπει να επανεκτιμηθεί σοβαρά, ώστε να μην παραμείνει απαρατήρητη μια πιθανή απόκλιση στο μέγεθος του εμβρύου-πυέλου.

Εάν εντοπιστεί δυσαναλογία μεταξύ του μεγέθους του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας, απαιτείται καισαρική τομή χωρίς περαιτέρω προσπάθειες φυσιολογικού τοκετού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]