Η αξία της συνολικής αξιολόγησης του εμβρύου κατά τον τοκετό

Σε γυναίκες υψηλού κινδύνου που γεννούν, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου χρησιμοποιώντας καρδιοτοκογραφία, αμνιοσκόπηση, προσδιορισμός της φύσης του τοκετού χρησιμοποιώντας εξωτερική και εσωτερική υστεροσκόπηση, προσδιορισμός της οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρύου και της γυναίκας που θα γεννήσει και προσδιορισμός του pH του αμνιακού υγρού.

Σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιείται αμνιοσκόπηση και καταγραφή της εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας για την τεκμηρίωση μιας προκαταρκτικής διάγνωσης, και ο προσδιορισμός του pH του αίματος από το εμφανιζόμενο μέρος του εμβρύου και του pH του αμνιακού υγρού είναι για μια ακριβή διαφορική διάγνωση. Οι Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) πιστεύουν ότι ο προσδιορισμός του pH του αίματος του εμβρύου και του νεογνού ανοίγει νέες δυνατότητες στην μαιευτική πρακτική. Κατά τη διάρκεια του τοκετού, η παρακολούθηση του pH του εμβρυϊκού αίματος βοηθά στην πρόληψη επιπλοκών. Μετά τον τοκετό, ο προσδιορισμός του pH του εμβρυϊκού αίματος επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση της εμβρυϊκής οξέωσης και την έγκαιρη έναρξη εντατικής θεραπείας.

Όλες οι μέθοδοι αξιολόγησης της κατάστασης του εμβρύου, με εξαίρεση την pH-μετρία του αμνιακού υγρού και την καρδιοτοκογραφία, είναι αξιόπιστες σε σύντομο χρονικό διάστημα, για παράδειγμα, η δοκιμασία Saling δεν υπερβαίνει τα 30 λεπτά, δηλαδή δεν υπάρχει πιθανότητα μακροπρόθεσμης πρόγνωσης.

Δικαιολόγηση της έννοιας της σύνθετης (εντατικής) παρατήρησης κατά τη διάρκεια του τοκετού. Ο τοκετός αποτελεί μεγάλο βάρος τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο, ακόμη και αν η διαδικασία είναι φυσιολογική. Όταν ο τοκετός συμβαίνει σε γυναίκες από ομάδες υψηλού κινδύνου, των οποίων το έμβρυο βρίσκεται σε επικίνδυνη κατάσταση, η εντατική παρατήρηση αποκτά ακόμη μεγαλύτερη σημασία, καθώς μπορεί να υπάρξει μια προγνωστικά δυσμενής επίδραση του τοκετού στο έμβρυο. Επομένως, η έγκαιρη διάγνωση επικίνδυνων καταστάσεων του εμβρύου είναι απαραίτητη. Παράλληλα με την εντατική παρακολούθηση του εμβρύου, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η επιλογή της μεθόδου τοκετού, προκειμένου να ολοκληρωθεί ο τοκετός όσο το δυνατόν πιο προσεκτικά και γρήγορα.

Προς το παρόν, φαίνεται προφανές ότι οι κλασικές μέθοδοι παρατήρησης (ακρόαση του εμβρύου με μαιευτικό στηθοσκόπιο, παρακολούθηση για την εμφάνιση μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, προσδιορισμός του όγκου γέννησης κ.λπ.) δεν επαρκούν για να αντικατοπτρίσουν με ακρίβεια την κατάσταση του εμβρύου κατά τον τοκετό.

Πρέπει να σημειωθεί ότι μπορεί να ληφθεί αίμα από το δέρμα της κεφαλής του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού όχι μόνο για τον προσδιορισμό των κύριων παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας, αλλά και για αναλύσεις που πραγματοποιούνται με άλλες μικροδομικές μεθόδους:

• εάν υπάρχει υποψία εμβρυϊκής αναιμίας, πραγματοποιείται μελέτη του αιματοκρίτη, της αιμοσφαιρίνης και του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
• σε περίπτωση εμβρυϊκής βλάβης λόγω ασυμβατότητας του παράγοντα Rh, προσδιορίζεται η ομάδα αίματος του εμβρύου και πραγματοποιείται άμεση αντίδραση Coombs.
• Εάν η μητέρα έχει διαβήτη, προσδιορίζεται το επίπεδο σακχάρου στο αίμα του εμβρύου.

Για τον προσδιορισμό της κατάστασης του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού, τα αποτελέσματα μιας εξέτασης αίματος που λαμβάνεται από το δέρμα της κεφαλής του εμβρύου είναι καθοριστικής σημασίας. Η οξέωση μπορεί να αναγνωριστεί σε οποιοδήποτε στάδιο του τοκετού με βάση τα αποτελέσματα μιας εξέτασης αίματος από το δέρμα της κεφαλής του εμβρύου.

Σε περίπτωση σύνθετης παρακολούθησης, η οποία περιλαμβάνει μεθόδους υλικού, απαιτείται συγκεκριμένος τεχνικός εξοπλισμός του μαιευτηρίου και κατάλληλη εκπαίδευση γιατρών και μαιών για την αποκρυπτογράφηση των δεδομένων των καρδιογραφημάτων, τη λήψη αίματος από το δέρμα της κεφαλής (δοκιμή Zaling), τον προσδιορισμό του pH του αμνιακού υγρού κ.λπ.

Η εντατική παρατήρηση θα πρέπει να πραγματοποιείται κυρίως σε γυναίκες υψηλού κινδύνου κατά τον τοκετό, δηλαδή σε επιπλεγμένη εγκυμοσύνη, εξωγεννητικά νοσήματα, ιδιαίτερα σακχαρώδη διαβήτη, παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, μεγαλύτερες σε ηλικία πρωτότοκες γυναίκες, ανώμαλο τοκετό, παθολογικές καμπύλες KIT. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις έγκυες γυναίκες και στις επίτοκες σε περίπτωση πρόωρης διακοπής της κύησης προς το συμφέρον του εμβρύου, καθώς ήδη σε περίπτωση απειλητικής κατάστασης για το έμβρυο είναι απαραίτητη η πρόκληση τοκετού, συχνά με ρήξη του αμνιακού σάκου, η χορήγηση οξυτοτικών παραγόντων, οι οποίοι από μόνοι τους μπορούν να επιδεινώσουν την κατάσταση του εμβρύου. Επομένως, ο σωστός προσδιορισμός του βαθμού υποξίας του εμβρύου επιτρέπει την επιλογή του πιο ορθολογικού τρόπου διαχείρισης του τοκετού.

Η ακόλουθη ολοκληρωμένη προσέγγιση χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου και την απόφαση για τις πιο ορθολογικές τακτικές για τη διαχείριση του τοκετού:

1. Όταν μια γυναίκα που βρίσκεται σε επίτοκο και ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου εισάγεται στο νοσοκομείο, πραγματοποιείται καρδιοτοκογραφία για την ανίχνευση σημείων δυσλειτουργίας του εμβρύου.
2. Διεξάγεται αμνιοσκόπηση ή οπτική αξιολόγηση του χρώματος του αμνιακού υγρού. Σε αυτή την περίπτωση, θεωρούμε σημαντικό να πραγματοποιηθεί μετά την καρδιοτοκογραφία, καθώς η εισαγωγή καθρεφτών ή σωλήνα μπορεί προσωρινά να αλλάξει τη φύση της εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας. Εάν υπάρχει μηκώνιο στο αμνιακό υγρό, η εμβρυϊκή κύστη ανοίγει για να πραγματοποιηθεί το επόμενο, τρίτο, στάδιο προσδιορισμού της οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρυϊκού αίματος. Εάν το νερό είναι διαυγές και τα δεδομένα καρδιοτοκογραφίας αντικατοπτρίζουν μικρές διαταραχές στη ζωτική δραστηριότητα του εμβρύου, τότε η εμβρυϊκή κύστη δεν ανοίγει.
3. Στη συνέχεια, προσδιορίζεται η οξεοβασική ισορροπία του εμβρυϊκού αίματος - η δοκιμή Zaling, και εάν οι δείκτες δεν απαιτούν επείγουσα χορήγηση, πραγματοποιείται το τέταρτο στάδιο - προσδιορισμός του pH του αμνιακού υγρού.
4. Ο αισθητήρας της συσκευής Express εισάγεται πίσω από το κεφάλι του εμβρύου και, εάν η παρακολούθηση του pH του αμνιακού υγρού είναι ευνοϊκή, η συντηρητική διαχείριση του τοκετού συνεχίζεται με συνεχή υπολογισμό των ενδοωριαίων διακυμάνσεων του pH του αμνιακού υγρού. Εάν η οξέωση αυξηθεί σύμφωνα με τα δεδομένα παρακολούθησης του pH ή οι ενδοωριαίες διακυμάνσεις επιδεινωθούν, η δοκιμασία Zaling επαναλαμβάνεται.

Μια ολοκληρωμένη προσέγγιση για τη διάγνωση της κατάστασης του εμβρύου επιτρέπει την αξιόπιστη διάγνωση των πρώιμων σημείων υποξίας, την παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού, την έγκαιρη θεραπεία της υποξίας, τον προσδιορισμό ενδείξεων για χειρουργικό τοκετό και τη συμβολή στη γέννηση ενός υγιούς παιδιού.

Το φύλο του εμβρύου ως παράγοντας κινδύνου. Έχει αναπτυχθεί μια μέθοδος για τον προσδιορισμό του φύλου του εμβρύου κατά τον τοκετό. Οι ακόλουθες περιστάσεις χρησίμευσαν ως βάση για την ανάπτυξη αυτής της μεθόδου. Το φύλο του εμβρύου ως γενετικός παράγοντας που επηρεάζει την περιγεννητική θνησιμότητα δεν έχει μελετηθεί συστηματικά μέχρι σήμερα. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να διευκρινιστούν τα ακόλουθα σημεία:

• να αξιολογηθεί η επίδραση του φύλου του εμβρύου στη θνησιμότητα κατά την περιγεννητική περίοδο·
• ανάπτυξη επαρκών κυτταρογενετικών μεθόδων για τον προσδιορισμό του φύλου του εμβρύου κατά τον τοκετό·
• να προσδιοριστεί το φύλο του εμβρύου σε κλινικές συνθήκες κατά τη διάρκεια διαφόρων επιπλοκών της εγκυμοσύνης και του τοκετού και να διευκρινιστεί ο ρόλος του στην επιλογή της μεθόδου τοκετού.

Η μαθηματική ανάλυση 11,5 χιλιάδων περιγεννητικών θανάτων παιδιών έδειξε ότι ο προγεννητικός εμβρυϊκός θάνατος δεν εξαρτάται από το φύλο, αλλά ήδη ενδογενώς και κατά τις πρώτες 6 ημέρες ζωής, παρατηρείται αυξανόμενη συσχέτιση μεταξύ θνησιμότητας και φύλου, που φτάνει το 15%. Η συσχέτιση μεταξύ θνησιμότητας και φύλου παρατηρείται ανεξάρτητα από τη μάζα των περιγεννητικών θανόντων παιδιών. Το ποσοστό των θανόντων αγοριών αυξάνεται σημαντικά μόνο κατά τον τοκετό και στην μεταγεννητική περίοδο.

Έχει αναπτυχθεί μια μέθοδος κατάλληλη για κλινικές συνθήκες για τον προσδιορισμό του φύλου του εμβρύου με βάση την περιεκτικότητα σε Χ- και Υ-χρωματίνη στα κύτταρα του ιστού της αμνιακής μεμβράνης. Η μελέτη της Χ- και Υ-χρωματίνης πραγματοποιήθηκε στους πυρήνες των κυττάρων των φυσικών παρασκευασμάτων αμνιακού υγρού. Με βάση την ανάλυση της περιεκτικότητας σε Χ- και Υ-χρωματίνη στα κύτταρα των αμνιακών μεμβρανών, το φύλο του εμβρύου προσδιορίστηκε σωστά στο 97,4% των περιπτώσεων και στο 90% των περιπτώσεων κατά την εξέταση του αμνιακού υγρού.

Όλες οι περιπτώσεις λανθασμένου προσδιορισμού του φύλου του εμβρύου αφορούσαν εγκυμοσύνες με άρρενα έμβρυα και χαρακτηρίζονταν από την απουσία ή υποεκτιμημένες τιμές της Υ-χρωματίνης, ενώ οι τιμές της Χ-χρωματίνης αντιστοιχούσαν στο θηλυκό φύλο. Έτσι, η προτεινόμενη μέθοδος για τη μελέτη των αμνιακών μεμβρανών επιτρέπει υψηλό βαθμό ακρίβειας στον προσδιορισμό του φύλου του εμβρύου κατά τον τοκετό. Τα άρρενα έμβρυα είναι λιγότερο ανθεκτικά στους παράγοντες στρες του τοκετού.

Έτσι, ο ενδογενής προσδιορισμός του φύλου του εμβρύου χρησιμοποιώντας μικροβιοψίες ιστού αμνιακής μεμβράνης και η επακόλουθη μικροσκοπική εξέταση τόσο της Χ- όσο και της Υ-χρωματίνης κατέστησε δυνατή την ορθή διαπίστωση του φύλου στο 97% των περιπτώσεων.