Δευτερογενής ανακοπή της διαστολής του τραχήλου της μήτρας

Δευτερογενής διακοπή της διαστολής του τραχήλου της μήτρας μπορεί να καταγραφεί όταν, κατά την περίοδο μέγιστης ανόδου της καμπύλης Friedman στην ενεργό φάση του τοκετού, η διαστολή σταματά για 2 ώρες ή περισσότερο.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση δευτερογενούς ανακοπής της διαστολής του τραχήλου απαιτεί τουλάχιστον δύο κολπικές εξετάσεις, με διαφορά 2 ωρών, που να επιβεβαιώνουν την απουσία διαστολής κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Η ανακοπή πρέπει να καταγράφεται κατά τη φάση μέγιστης ανόδου της καμπύλης διαστολής του τραχήλου, για να αποφευχθεί η σύγχυση με παρατεταμένη λανθάνουσα φάση (μια ανωμαλία που εμφανίζεται όταν η φάση μέγιστης ανόδου δεν έχει ακόμη ξεκινήσει) ή παρατεταμένη καθυστέρηση (μια ανωμαλία που εμφανίζεται όταν η φάση μέγιστης ανόδου έχει τελειώσει).

[ 1 ], [ 2 ]

Συχνότητα

Η πιο συχνή ανωμαλία που παρατηρείται κατά την ενεργό φάση του τοκετού είναι η δευτερογενής διακοπή της διαστολής του τραχήλου της μήτρας, η οποία παρατηρείται στο 6,8% των πρωτότοκων γυναικών και στο 3,5% των πολύτοκων γυναικών. Σύμφωνα με τους E. Friedman et al. (1978), παρατηρείται κάπως συχνότερα - 11,7% για τις πρωτότοκες γυναίκες και 4,8% για τις πολύτοκες γυναίκες. Σε κάθε περίπτωση, αυτή η ανωμαλία του τοκετού είναι πιο συχνή στις πρωτότοκες γυναίκες και συχνά αποτελεί συστατικό καταστάσεων όπου παρατηρούνται ταυτόχρονα αρκετές ανωμαλίες του τοκετού.

Αιτιολογικό

Στη δευτερογενή ανακοπή διαστολής του τραχήλου της μήτρας, ο αιτιολογικός παράγοντας είναι η απόκλιση μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας σε περίπου 50% των περιπτώσεων. Μια τόσο υψηλή συχνότητα απόκλισης απαιτεί αυστηρή αξιολόγηση της αναλογίας των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας σε κάθε περίπτωση που ανιχνεύεται αυτή η ανωμαλία του τοκετού. Ένας άλλος αιτιολογικός παράγοντας είναι η λανθασμένη θέση της κεφαλής του εμβρύου, καθώς και η υπερβολική αναισθησία και η περιοχική αναισθησία. Αρκετά συχνά, παρατηρείται ένας συνδυασμός δύο ή περισσότερων από αυτούς τους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της απόκλισης.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Πρόβλεψη

Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης διαφοράς μεγέθους εμβρύου-πυέλου σε γυναίκες κατά τον τοκετό με δευτερογενή ανακοπή διαστολής του τραχήλου της μήτρας μας αναγκάζει να μιλάμε με προσοχή για την πρόγνωση αυτών των καταστάσεων. Χρησιμοποιώντας την πυελομετρία, είναι δυνατό να προσδιοριστεί η παρουσία απόλυτης διαφοράς μεγέθους στο 25-30% των γυναικών με αυτή την ανωμαλία του τοκετού. Μετά από μια αρκετά ενεργή προσπάθεια ομαλοποίησης της πορείας του τελευταίου, αποδεικνύεται ότι ένα άλλο 10-15% των γυναικών κατά τον τοκετό (οι περισσότερες από τις οποίες έχουν οριακή απόκλιση μεταξύ του μεγέθους της πυέλου του εμβρύου και της μητέρας) δεν βιώνουν την επίδραση της θεραπείας και απαιτούν το τέλος του τοκετού με καισαρική τομή. Οι υπόλοιπες γυναίκες κατά τον τοκετό (περίπου 55%) τερματίζουν τον τοκετό μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού.

Η διαχείριση του τοκετού ξεκινά με τον προσδιορισμό της αναλογίας των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας για να επιβεβαιωθεί η παρουσία μιας απόκλισης και να αποκλειστεί η περιττή και δυνητικά επικίνδυνη διέγερση του τοκετού.

Η πιο σημαντική κλινική τεχνική που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αναλογίας του εμβρύου προς τη λεκάνη της μητέρας (οι υπάρχουσες μέθοδοι για την αξιολόγηση της δυσαναλογίας μεταξύ του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας - ακτινογραφία πυέλου, υπερηχογράφημα, πυρηνικός μαγνητικός συντονισμός, κ.λπ. - δεν είναι αρκετά ευαίσθητες) είναι η εξέταση που προτείνεται από τους Gillis και Muller. Για την εκτέλεσή της, ο μαιευτήρας πραγματοποιεί μια κολπική εξέταση πριν από τη συστολή ή στην αρχή της. Όταν η συστολή φτάσει στο αποκορύφωμά της, γίνεται προσπάθεια να ωθηθεί το εμφανιζόμενο μέρος του εμβρύου στη μικρή λεκάνη πιέζοντας με το ελεύθερο χέρι τον πυθμένα της μήτρας. Ταυτόχρονα, με το χέρι που εισάγεται στον κόλπο, γίνεται προσπάθεια να προσδιοριστεί η πιθανή κάθοδος του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου στη μικρή λεκάνη της γυναίκας που έρχεται στον τοκετό με μια πίεση που μοιάζει με ώθηση του ελεύθερου χεριού του γιατρού στο κοιλιακό τοίχωμα στην περιοχή του πυθμένα της μήτρας. Εάν το εμφανιζόμενο μέρος κινείται πολύ λίγο ή καθόλου, τότε η πιθανότητα απόκλισης μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας είναι πολύ υψηλή. Εάν το παρουσιαστικό μέρος μετακινείται εύκολα στη μικρή πύελο, τότε η απόκλιση είναι απίθανη.

Σε γυναίκες κατά τον τοκετό με δευτερογενή διακοπή του τοκετού και περιορισμένη κινητικότητα του εμβρύου κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας Gillies-Muller, συνιστάται η διεξαγωγή αξιολόγησης με χρήση πυελομετρίας ακτίνων Χ, η οποία καθιστά δυνατή τη διάγνωση απόλυτης απόκλισης μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας και τον αποκλεισμό περαιτέρω προσπαθειών φυσιολογικού τοκετού σε περίπου το 1/3 των γυναικών κατά τον τοκετό με δευτερογενή διακοπή της διαστολής του τραχήλου. Ένα άλλο 1/3 των γυναικών κατά τον τοκετό έχουν οριακές τιμές και το 1/3 δεν έχουν απόκλιση στο μέγεθος. Εάν επιβεβαιωθεί η κλινική απόκλιση, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί τοκετός με καισαρική τομή χωρίς περαιτέρω καθυστέρηση.

Εάν τα μεγέθη της λεκάνης και της κεφαλής του εμβρύου αντιστοιχούν (θετικό τεστ Gillis-Muller, πυελομετρία), απαιτείται διέγερση του τοκετού χρησιμοποιώντας εσωτερική υστερογράφημα, άμεσο ηλεκτροκαρδιογράφημα εμβρύου και προσδιορισμό του τρέχοντος pH από την κεφαλή του εμβρύου. Οι περισσότερες από αυτές τις γυναίκες που εργάζονται έχουν μειωμένη δραστηριότητα της μήτρας και η λογική χρήση οξυτοκίνης επιτρέπει την εξάλειψη των διαταραχών που σχετίζονται με τη διακοπή του τοκετού, καθώς και την επίτευξη φυσιολογικού τοκετού του εμβρύου.

Ορισμένες γυναίκες κατά τον τοκετό με δευτερογενή ανακοπή διαστολής του τραχήλου της μήτρας και φυσιολογικά ή οριακά αποτελέσματα πυελομετρίας (τόσο με τη δοκιμασία Gillis-Muller όσο και με ακτινογραφία) έχουν αρκετά καλή εργασιακή δραστηριότητα (συσπάσεις κάθε 2-2,5 λεπτά που διαρκούν 60 δευτερόλεπτα· η πίεση στο αποκορύφωμα της συστολής είναι μεγαλύτερη από 50 mm Hg). Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με τη διαχείριση τέτοιων εγκύων γυναικών.

Μερικοί μαιευτήρες θεωρούν τη δραστηριότητα της μήτρας αρκετά ικανοποιητική σε αυτή την παθολογία, και την πρόσθετη διέγερση ανεπιθύμητη και μερικές φορές ακόμη και επικίνδυνη. Σύμφωνα με άλλους, η δραστηριότητα της μήτρας μειώνεται επειδή δεν οδηγεί σε επαρκές άνοιγμα του τραχήλου. Ελλείψει δυσαναλογίας μεταξύ των μεγεθών της λεκάνης και της κεφαλής του εμβρύου σε αυτές τις γυναίκες που επιλέγουν, η επιτυχής προσεκτική (!) διέγερση είναι δυνατή σε πολλές περιπτώσεις, καθώς η χρήση ωκυτοκίνης σε γυναίκες που επιλέγουν με επαρκώς αποτελεσματική δραστηριότητα στον τοκετό μπορεί να είναι επικίνδυνη και πρέπει να πραγματοποιείται με εξαιρετική προσοχή.

Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με οξυτοκίνη 0,5 mIU/min και, εάν η προσεκτική αξιολόγηση δεν αποκαλύψει σημάδια υπερδιέγερσης ή απειλητικής εμβρυϊκής κατάστασης, η δόση μπορεί να αυξάνεται περιοδικά κατά 0,5 mIU/min σε διαστήματα 20 λεπτών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μέγιστη δόση των 0,5 mIU/min δεν πρέπει να υπερβαίνεται.

Σε αυτή τη διαχείριση των γυναικών κατά τον τοκετό, τίθεται το ερώτημα - για πόσο χρονικό διάστημα και σε ποια ποσότητα πρέπει να χορηγείται ωκυτοκίνη για την αύξηση της δραστηριότητας του τοκετού. Σχεδόν όλες οι γυναίκες κατά τον τοκετό βιώνουν ένα αποτέλεσμα εντός μιας περιόδου 6 ωρών διέγερσης, αν και το 85% έχει θετική αντίδραση ήδη από τις πρώτες 3 ώρες. Μια θετική αντίδραση σε απόκριση στη διέγερση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση αύξησης της καμπύλης της διαστολής του τραχήλου. Επομένως, μια περίοδος 3 ωρών φυσιολογικής δραστηριότητας της μήτρας (μετά την ανακοπή) δημιουργεί επαρκείς συνθήκες για την αποκατάσταση του τοκετού σε γυναίκες κατά τον τοκετό με δευτερογενή ανακοπή της διαστολής του τραχήλου, οι οποίες λαμβάνουν θεραπεία με ωκυτοκίνη.

Εάν μετά από μια περίοδο 3 ωρών διέγερσης και πιο ενεργό τοκετό δεν υπάρξει περαιτέρω διαστολή του τραχήλου, οι περαιτέρω προσπάθειες για την επίτευξη φυσιολογικού τοκετού είναι αδικαιολόγητες και ο τοκετός θα πρέπει να ολοκληρωθεί με καισαρική τομή.

Με καλή επίδραση της διέγερσης με ωκυτοκίνη, η αύξηση της καμπύλης διαστολής του τραχήλου της μήτρας μετά τη διακοπή μπορεί να είναι η ίδια ή και υψηλότερη από πριν. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή και υπάρχουν όλες οι πιθανότητες για φυσιολογικό τοκετό.

Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση στην ωκυτοκίνη ή η αύξηση της καμπύλης διαστολής του τραχήλου της μήτρας είναι μικρότερη από ό,τι πριν από την ανακοπή, η κατάσταση πρέπει να επανεκτιμηθεί σοβαρά, καθώς σε πολλές τέτοιες περιπτώσεις η απόκλιση μεταξύ των διαστάσεων της εμβρυϊκής και της μητρικής πυέλου παραλείφθηκε κατά την πρώτη αξιολόγηση. Ο χειρισμός Gillies-Muller θα πρέπει να επαναληφθεί και τα αποτελέσματα των ακτινογραφιών και της πυελομετρίας θα πρέπει να αναλυθούν προσεκτικά για να προσδιοριστεί η πηγή του σφάλματος. Κατά κανόνα, συνήθως ανιχνεύεται δυσαναλογία μεταξύ της εμβρυϊκής πυέλου και της κεφαλής και πρέπει να πραγματοποιηθεί καισαρική τομή.

Υπάρχουν κάποιες διαφορές στη φύση και την έκβαση της δευτερογενούς ανακοπής της διαστολής του τραχήλου της μήτρας ανάλογα με τον χρόνο ανάπτυξής της κατά τη διάρκεια του τοκετού. Πράγματι, η πρώιμη ανακοπή συχνά σχετίζεται με μια απόκλιση μεταξύ των μεγεθών του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας και απαιτεί χειρουργική επέμβαση πολύ πιο συχνά από την ανακοπή που συμβαίνει στην ενεργό φάση του τοκετού. Επιπλέον, όταν υπάρχει καλή ανταπόκριση στην διέγερση με ωκυτοκίνη κατά την πρώιμη ανακοπή, η αύξηση της καμπύλης διαστολής του τραχήλου της μήτρας μετά την ανακοπή είναι συνήθως υψηλότερη από αυτή που παρατηρήθηκε πριν από αυτήν και υπάρχει εξαιρετική πιθανότητα φυσιολογικού τοκετού. Με άλλα λόγια, η πρώιμη ανακοπή σπάνια επιδέχεται διόρθωση, αλλά οι περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει καλή ανταπόκριση στην ωκυτοκίνη έχουν ευνοϊκή πρόγνωση.

Εάν η διαστολή του τραχήλου σταματήσει ξανά, ο τοκετός θα πρέπει να ολοκληρωθεί με καισαρική τομή, εκτός εάν είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η ύπαρξη παραγόντων εκτός από την ασυμβατότητα (επισκληρίδιος αναισθησία, υπερδοσολογία ηρεμιστικών) που θα μπορούσαν να προκαλέσουν ξανά τη διακοπή.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]