Μηχανισμοί που διέπουν το σχηματισμό κελοειδών και υπερτροφικών ουλών

Η ανεπάρκεια οποιωνδήποτε συστατικών απαραίτητων για την εφαρμογή της «προστατευτικής», φυσιολογικής φλεγμονής μπορεί να παρατείνει αυτή τη διαδικασία και να την μεταφέρει σε «ανεπαρκές» επίπεδο. Σε περίπτωση δευτερογενούς μόλυνσης που προστίθεται στον τραυματισμό σε φόντο μειωμένης ανοσίας, ενδοκρινοπαθειών και άλλων προδιαθεσικών παραγόντων, εμφανίζεται χρονιότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, η οποία οδηγεί σε δυσαναγέννηση του συνδετικού ιστού του χορίου, μη ισορροπημένη συσσώρευση μακρομοριακών συστατικών του συνδετικού ιστού με σχηματισμό χηλοειδών και υπερτροφικών ουλών, οι οποίες συχνά συνδυάζονται σε μια ομάδα παθολογικών ουλών. Οι βαθιοί τραυματισμοί μιας μεγάλης περιοχής, ειδικά μετά από θερμικά και χημικά εγκαύματα, με μερική καταστροφή των δερματικών εξαρτημάτων είναι από τους πιο επικίνδυνους όσον αφορά την εμφάνιση παθολογικών ουλών. Η διαδικασία αποκατάστασης σε αυτόν τον τύπο τραυματισμού είναι περίπλοκη λόγω της απουσίας ομοιόμορφων θραυσμάτων της βασικής μεμβράνης με βασικά κερατινοκύτταρα. Τέτοιοι τραυματισμοί εμφανίζονται με εγκαύματα βαθμού IIIa και IIIb: με βαθιά χειρουργική δερμοαπόξεση, για παράδειγμα, μετά από αφαίρεση τατουάζ: με τραυματισμούς που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια στρατιωτικών επιχειρήσεων, στο σπίτι, στην εργασία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η επιθηλιοποίηση είναι αργή και. κυρίως λόγω των διατηρημένων επιθηλιακών κυττάρων των υπολειμμάτων των τριχοθυλακίων ή των σμηγματογόνων και ιδρωτοποιών αδένων. Επιπλέον, τέτοιοι τραυματισμοί οδηγούν σε μείωση της γενικής αντιδραστικότητας του σώματος, της τοπικής ανοσίας και συχνά συνοδεύονται από την προσθήκη δευτερογενούς λοίμωξης. Η φυσιολογική φλεγμονώδης αντίδραση μετατρέπεται σε παρατεταμένη αλλοιωτική φλεγμονή, με εμβάθυνση του δερματικού ελαττώματος, συσσώρευση προϊόντων αποσύνθεσης και ελεύθερων ριζών στο τραύμα. Παρόμοιες διεργασίες συμβαίνουν στο δέρμα με τραυματισμούς βαθύτερους από το μεσαίο στρώμα του χορίου, στους οποίους ουσιαστικά δεν διατηρούνται ούτε οι τριχοθυλάκοι. Εάν ο τραυματισμός έχει μεγάλη περιοχή, συνοδεύεται από μια διαδικασία παρατεταμένης φλεγμονής λόγω της προσθήκης δευτερογενούς λοίμωξης και της παρουσίας μεγάλου αριθμού κατεστραμμένων ιστών, επουλώνεται πάντα με δευτερογενή πρόθεση. Επιπλέον, τέτοιοι τραυματισμοί συχνά δεν επουλώνονται μόνοι τους. Απαιτείται αυτοδερμοπλαστική. Η επούλωση μεγάλων επιφανειών τραύματος είναι αργή, συνοδευόμενη από τον σχηματισμό κοκκιωμάτων και μια μακροχρόνια φλεγμονώδη αντίδραση που υπερβαίνει την επαρκή φλεγμονή. Η υποξία και η μειωμένη μικροκυκλοφορία ως αποτέλεσμα μιας παρατεταμένης φλεγμονώδους διαδικασίας οδηγούν στη συσσώρευση δερματικών υπολειμμάτων και μεσολαβητών φλεγμονής στο τραύμα. Τα προϊόντα αποσύνθεσης ιστών (αυτοαντιγόνα) δρουν ως βιολογικοί διεγέρτες της ινωδογένεσης και οδηγούν σε ανισορροπία σε αυτό το σύστημα με το σχηματισμό μεγάλου αριθμού ινοβλαστικών κυττάρων, τα οποία χαρακτηρίζονται από υψηλό μεταβολισμό. Επιπλέον, τα περικύτταρα των κατεστραμμένων τριχοειδών αγγείων μετασχηματίζονται σε ινοβλάστες. Η συσσώρευση λειτουργικά ενεργών ινοβλαστών στο σημείο της παθολογικής διαδικασίας καθορίζει τη φύση των περαιτέρω αλλαγών στον ουλώδη ιστό. Λόγω της διαταραχής της μικροκυκλοφορίας,Τα φρέσκα μακροφάγα σταματούν να εισέρχονται στην εστία της φλεγμονής, συνθέτοντας ενεργά την κολλαγενάση - δημιουργούνται οι προϋποθέσεις για τη συσσώρευση κολλαγόνου. Όλα αυτά οδηγούν σε μη ισορροπημένη ανάπτυξη και υπερβολικό σχηματισμό μακρομοριακών συστατικών του συνδετικού ιστού, ιδιαίτερα ινιδιακού κολλαγόνου, φιμπρονεκτίνης, υαλουρονικού οξέος και θειωμένων γλυκοζαμινογλυκανών. και αυξημένη περιεκτικότητα σε δεσμευμένο νερό. Επιπλέον, σε μια αλλαγή στη μορφολογία των ινών κολλαγόνου, η εκδήλωση τριλειτουργικής εγκάρσιας διασύνδεσης πυριδινολίνης σε αυτήν, χαρακτηριστική του κολλαγόνου τύπου II του ιστού χόνδρου και του κολλαγόνου τύπου Ι του οστικού ιστού και των τενόντων. Το οξειδωτικό στρες που συνοδεύει τη χρόνια φλεγμονή γίνεται ένας επιπλέον τοπικός παράγοντας ενεργοποίησης που προκαλεί διέγερση της συνθετικής και πολλαπλασιαστικής δραστηριότητας των ινοβλαστών με αυξημένο μεταβολισμό, προκαλώντας δυσαναγέννηση του συνδετικού ιστού του χορίου με σχηματισμό χηλοειδούς.

Έτσι, όλοι οι παραπάνω παράγοντες προκαλούν και υποστηρίζουν μια ανεπαρκή φλεγμονώδη αντίδραση στο τραύμα. παθολογικό πολλαπλασιασμό του συνδετικού ιστού με επικράτηση μεταξύ των κυτταρικών στοιχείων λειτουργικά ενεργών, αδιαφοροποίητων, νεαρών κυττάρων της σειράς ινοβλαστών, καθώς και γιγάντιων λειτουργικά ενεργών παθολογικών ινοβλαστών, με υψηλό επίπεδο σύνθεσης άτυπου κολλαγόνου και μετασχηματιστικού αυξητικού παράγοντα-βήτα. Σε υπερτροφικές και χηλοειδή ουλές, ο σχηματισμός κολλαγόνου υπερισχύει της αποσύνθεσής του λόγω έλλειψης κολλαγενάσης, ως αποτέλεσμα της οποίας αναπτύσσεται ισχυρή ίνωση. Η ανεπάρκεια ασκορβικού οξέος, ιχνοστοιχείων (ψευδάργυρος, χαλκός, σίδηρος, κοβάλτιο, κάλιο, μαγνήσιο), οξυγόνου συμπληρώνουν το δυσμενές τοπικό υπόβαθρο, υποστηρίζουν μια μακροχρόνια φλεγμονώδη διαδικασία, η οποία επιδεινώνει την επούλωση του τραύματος.

Εκτός από τις παραπάνω παθογενετικές στιγμές που εξηγούν τον μηχανισμό σχηματισμού παθολογικών ουλών, υπάρχουν ακόμη ανεπαρκώς μελετημένες, όπως για παράδειγμα οι αυτοάνοσες διεργασίες. Τα τελευταία χρόνια, χρησιμοποιώντας εξαιρετικά ευαίσθητη ενζυμική ανοσοδοκιμασία στερεάς φάσης, έχουν ανακαλυφθεί φυσικά αυτοαντισώματα σε μεσολαβητές φλεγμονής και σε διάφορους τύπους κολλαγόνου, τα οποία μπορεί να υποδηλώνουν τη συμμετοχή αυτοάνοσων διεργασιών στην ταχεία ανάπτυξη του ουλώδους ιστού και στο σχηματισμό παθολογικών ουλών.

Συνοψίζοντας τις γνωστές τοπικές αιτίες εμφάνισης μη φυσιολογικών ουλών, θα πρέπει επίσης να σταθούμε στις γενικές.

Συνήθεις αιτίες που οδηγούν στο σχηματισμό χηλοειδών.

Δυσλειτουργία του ενδοκρινικού συστήματος. Η λειτουργική κατάσταση του φλοιού των επινεφριδίων είναι πρωταρχικής σημασίας. Οι χηλοειδής ουλές εμφανίζονται συχνά λόγω στρες. Είναι γνωστό ότι τα κορτικοστεροειδή είναι ορμόνες του στρες, αναστέλλουν τη μιτωτική και συνθετική δραστηριότητα των κυττάρων και ιδιαίτερα των ινοβλαστών, αλλά επιταχύνουν τη διαφοροποίησή τους, αναστέλλοντας έτσι τη διαδικασία σχηματισμού ουλώδους ιστού και παρατείνοντας τη φλεγμονώδη αντίδραση στο τραύμα. Η εξάντληση του φλοιού των επινεφριδίων από παρατεταμένο στρες οδηγεί σε ανεπάρκεια κορτικοστεροειδών, της αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης της υπόφυσης, αυξημένη ινωδογένεση και αύξηση του όγκου της ουλής.

Οι θυρεοειδικές ορμόνες, τα μεταλλοκορτικοειδή, τα ανδρογόνα, η σωματοτροπική ορμόνη, τα αναβολικά στεροειδή διεγείρουν τον συνδετικό ιστό, αυξάνουν τη μιτωτική και πολλαπλασιαστική δραστηριότητα των κυττάρων του, ενισχύουν τον σχηματισμό κολλαγόνου, τον σχηματισμό κοκκιώδους ιστού. Η περίσσεια ελεύθερης τεστοστερόνης στο αίμα υπό την επίδραση της άλφα-αναγωγάσης μετατρέπεται σε διυδροτεστοστερόνη, η οποία συνδέεται με υποδοχείς των επιθηλιακών κυττάρων των σμηγματογόνων αδένων, των δερματικών ινοβλαστών, προκαλώντας την πολλαπλασιαστική, μιτωτική και συνθετική τους δράση. Η αυξημένη ποσότητα αυτών των ορμονών μπορεί να χρησιμεύσει ως προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη χηλοειδών.

Η έλλειψη οιστρογόνων συμβάλλει στη χρόνια φλεγμονή λόγω της αποδυνάμωσης των επανορθωτικών διεργασιών και του σχηματισμού κολλαγόνου.

Μείωση της συνολικής αντιδραστικότητας

Η μειωμένη γενική και τοπική ανοσία λόγω χρόνιων ασθενειών και στρες οδηγεί σε επιδείνωση της φαγοκυτταρικής λειτουργίας των λευκοκυττάρων και των μακροφάγων, καθώς και σε μειωμένη παραγωγή ανοσοσφαιρινών. Αυτό οδηγεί σε συσσώρευση προϊόντων αποσύνθεσης, ελεύθερων ριζών και μολυσματικών παραγόντων στην περιοχή του τραυματισμού, επιδείνωση της μικροκυκλοφορίας και υποξία, που παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη μιας παρατεταμένης φλεγμονώδους διαδικασίας.

Διαταραχή των ρυθμιστικών λειτουργιών του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Ως αποτέλεσμα, όλες οι κοινές αιτίες που συμβάλλουν στην παρατεταμένη φλεγμονή οδηγούν στην ανάπτυξη δυσμενών διεργασιών στο τραύμα και δίνουν ώθηση στην αύξηση του αριθμού των ινοβλαστικών κυττάρων, στην εμφάνιση διαφορετικών πληθυσμών ινοβλαστών με αυξημένο μεταβολισμό, συνθετική και πολλαπλασιαστική δραστηριότητα και, κατά συνέπεια, σε αυξημένη και παρατεταμένη ινωδογένεση.

Βιοχημεία χηλοειδών και υπερτροφικών ουλών

Η κύρια μάζα μιας χηλοειδούς ουλής αποτελείται από ίνες κολλαγόνου, οι οποίες κατασκευάζονται από ινιδιακές πρωτεΐνες - μόρια τροποκολλαγόνου. Είναι γνωστό ότι η σύνθεση κολλαγόνου στα χηλοειδή είναι περίπου 20 φορές υψηλότερη από ό,τι στο φυσιολογικό δέρμα και 8 φορές υψηλότερη από ό,τι στις υπερτροφικές ουλές. Στις νεαρές χηλοειδή ουλές, η περιεκτικότητα σε κολλαγόνο τύπου III μειώνεται, σε παλαιότερες ουλές αυτός ο δείκτης είναι ο ίδιος όπως στις υπερτροφικές ουλές. Η μέση περιεκτικότητα σε διασταυρούμενες συνδέσεις πυριδίνης στο χηλοειδές κολλαγόνο είναι 2 φορές υψηλότερη από ό,τι στο υπερτροφικό κολλαγόνο ουλής. Σε νεαρές υπερτροφικές ουλές, η αυξημένη περιεκτικότητα σε βήτα αλυσίδες κολλαγόνου εντός 7 ετών μετά τον τραυματισμό πλησιάζει τις τιμές του φυσιολογικού δέρματος, ενώ στις χηλοειδή ουλές δεν παρατηρείται τέτοια μείωση.

Οι χηλοειδής ουλές περιέχουν 4 φορές περισσότερο ασβέστιο από το φυσιολογικό δέρμα, μεγάλη ποσότητα υαλουρονικού οξέος και θειικής χονδροϊτίνης, κάτι που θεωρείται ένα από τα σημάδια ανώριμης κατάστασης του συνδετικού ιστού. Έρευνες τα τελευταία χρόνια έχουν δείξει ότι οι χηλοειδής ουλές και το αίμα ασθενών με χηλοειδή ουλές περιέχουν σημαντική ποσότητα μετασχηματιστικού αυξητικού παράγοντα - TGF-βήτα, που αποτελείται από έναν αριθμό μορίων (TGF-βήτα 1, TGF-βήτα 2, TGF-βήτα 3), τα οποία ενεργοποιούν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση και διεγείρουν την παραγωγή εξωκυτταρικής μήτρας.

Δεδομένου ότι ο ουλώδης ιστός αποτελείται κυρίως από ίνες κολλαγόνου και η αποικοδόμηση του κολλαγόνου προκαλείται από εξαιρετικά εξειδικευμένα ένζυμα που ονομάζονται κολλαγενάσες ιστών, η εμφάνιση μιας ουλής εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δραστηριότητα της κολλαγενάσης και την αναλογία κολλαγόνου-κολλαγενάσης.

Η κολλαγενάση που παράγεται από ινοβλάστες και μακροφάγα διασπά το κολλαγόνο, αλλά τα πεπτίδια που προκύπτουν διεγείρουν τη σύνθεση νέου κολλαγόνου στους ινοβλάστες. Ως αποτέλεσμα, η αναλογία κολλαγόνου-κολλαγενάσης αλλάζει υπέρ του κολλαγόνου. Σε αυτή την περίπτωση, εάν, ως αποτέλεσμα διαταραχών της μικροκυκλοφορίας, τα φρέσκα μακροφάγα σταματήσουν να εισέρχονται στην εστία της φλεγμονής και τα παλιά χάσουν την ικανότητα να εκκρίνουν κολλαγενάση, προκύπτει μια πραγματική προϋπόθεση για τη συσσώρευση κολλαγόνου. Ο σχηματισμός ινώδους ιστού σε αυτές τις περιπτώσεις ακολουθεί διαφορετική πορεία από ό,τι σε περιπτώσεις με φυσιολογικές ουλές. Η δραστηριότητα των παθολογικών, λειτουργικά ενεργών ινοβλαστών οδηγεί σε υπερβολική συσσώρευση μακρομοριακών συστατικών του συνδετικού ιστού, ιδίως κολλαγόνου, φιμπρονεκτίνης, υαλουρονικού οξέος και θειωμένων γλυκοζαμινογλυκανών. Οι ιδιαιτερότητες της μικροκυκλοφορίας στον προκύπτοντα ουλώδη ιστό συμβάλλουν στη συσσώρευση μεγάλης ποσότητας νερού που σχετίζεται με αυτά τα μόρια, τα οποία σε συνδυασμό δίνουν την κλινική εικόνα μιας χηλοειδούς ή υπερτροφικής ουλής.

Οι υπερτροφικές ουλές συχνά συνδυάζονται σε μια κοινή ομάδα με τις χηλοειδή ουλές λόγω του γεγονότος ότι και οι δύο τύποι χαρακτηρίζονται από υπερβολικό σχηματισμό ινώδους ιστού και προκύπτουν ως αποτέλεσμα διαταραχών μικροκυκλοφορίας, υποξίας, δευτερογενούς μόλυνσης, μειωμένης τοπικής ανοσολογικής αντιδραστικότητας, η οποία τελικά οδηγεί σε παρατεταμένη φλεγμονώδη αντίδραση και μετάβαση από επαρκή φυσιολογική φλεγμονή σε ανεπαρκή. Σε ορισμένους ασθενείς διαπιστώνεται ενδοκρινοπάθεια. Η κλινική και μορφολογική εικόνα αυτών των δύο τύπων ουλών έχει πολλά κοινά, αλλά υπάρχουν και σημαντικές διαφορές. Η βιοχημεία των υπερτροφικών και χηλοειδών ουλών διαφέρει επίσης, ιδίως, στον μεταβολισμό του κολλαγόνου, γεγονός που μας επιτρέπει να πούμε ότι οι υπερτροφικές ουλές καταλαμβάνουν μια ενδιάμεση θέση στην ταξινόμηση των ουλών μεταξύ χηλοειδών και φυσιολογικών ουλών.