Παρατεταμένη λανθάνουσα φάση τοκετού

Η λανθάνουσα φάση της εργασίας είναι ο χρόνος μεταξύ της έναρξης της εργασίας και της έναρξης της ενεργού φάσης (η άνοδος της καμπύλης που δείχνει το άνοιγμα του τράχηλου). Η μέση διάρκεια της λανθάνουσας φάσης σε πρωτόγονες γυναίκες είναι 8,6 ώρες, στην περίπτωση επαναπατρισμού - 5,3 ώρες.

Μια παρατεταμένη λανθάνουσα φάση μπορεί να μιλήσει σε περιπτώσεις όπου η διάρκεια της είναι 20 ώρες σε primiparas και 14 ώρες σε αναπαραγωγικές γυναίκες.

Η διάγνωση είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η χρονική στιγμή της έναρξης της εργασίας και η έναρξη της ενεργού φάσης. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ ψευδούς γεννήσεως και της λανθάνουσας φάσης του τοκετού. Επιπλέον, είναι μερικές φορές δύσκολο να αποφασιστεί εάν πρόκειται για παρατεταμένη λανθάνουσα φάση ή διακοπή της πρώιμης δευτερογενούς διαστολής του τραχήλου.

Το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης της παράδοσης λανθάνουσα φάση και ψευδείς γέννησης δεν είναι κρίσιμη εφ 'όσον η μαία αποφεύγει αυτές τις δραστικές παρεμβάσεις όπως amniotomy ή διέγερση της εργασίας. Οι αναμενόμενες τακτικές δεν βλάπτουν ούτε το παιδί ούτε τη μητέρα. Αντίθετα, η παρέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε πολλές επιπλοκές και, κατά συνέπεια, σε περιγεννητική και μητρική νοσηρότητα.

Το πλέον ενδεδειγμένο σημάδι της έναρξης της εργασίας πρέπει να θεωρείται εξομάλυνση και άνοιγμα του τράχηλου.

Σημαντικότερη είναι η διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης μεταξύ μιας παρατεταμένης λανθάνουσας φάσης και μιας πρώιμης δευτεροπαθούς διαστολής του τραχήλου της μήτρας. Η πρώτη προϋπόθεση δεν είναι επικίνδυνη, ενώ η δεύτερη σχετίζεται με σημαντικό κίνδυνο αναντιστοιχίας του μεγέθους του εμβρύου της λεκάνης της γυναίκας. Με τη διάγνωση των προβλημάτων συνήθως δεν συμβαίνει, εάν η έγκυος γυναίκα παρατηρήθηκε για αρκετές ώρες στο νοσοκομείο μητρότητας, ως αποτέλεσμα της οποίας καταγράφηκε σαφής αύξηση στην καμπύλη του ανοίγματος του τράχηλου. Προβλήματα προκύπτουν, συνήθως σε αυτές τις περιπτώσεις, όταν έγκυος τρέφονται με ανοικτό τράχηλο 3-4 cm, με μια έντονη αυχενική εξομάλυνσης τακτικές συστολές της, αλλά τις επόμενες ώρες περαιτέρω δεν λαμβάνει χώρα αποκάλυψη. Σε αυτές τις έγκυες γυναίκες είναι δυνατή μια δευτερογενής διαστολή του τραχήλου της μήτρας ή μια παρατεταμένη λανθάνουσα φάση. Δεδομένου ότι αυτή η διαφορική διάγνωση είναι αδύνατη, είναι καλύτερο να ξεκινήσετε τα απαραίτητα διαγνωστικά και θεραπευτικά μέτρα επιτρέποντας τη χειρότερη (δευτερογενή διακοπή του ανοίγματος του τράχηλου).

Συχνότητα. Μία παρατεταμένη λανθάνουσα φάση παρατηρείται στο 1,45% του primipara και στο 0,33% των γυναικών μητρότητας.

Αιτίες. Ο συνηθέστερος αιτιολογικός παράγοντας (περίπου το 50% των περιπτώσεων), που προκαλεί παρατεταμένη λανθάνουσα φάση στις γυναίκες με πρωτοπαθή μορφή, είναι η έγκαιρη και υπερβολική χρήση ηρεμιστικών και αναλγητικών κατά τη διάρκεια του τοκετού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η αποκατάσταση της κανονικής πορείας της εργασίας συμβαίνει συνήθως μετά την παύση αυτών των φαρμάκων. Η δεύτερη αιτία εμφάνισης επιπλοκών σε πρώιμες γυναίκες είναι η ανεπαρκής ωριμότητα του τράχηλου στην αρχή του τοκετού. Ο λαιμός παραμένει πυκνός, αδιαμόρφωτος και άγνωστος.

Η πιο συνηθισμένη αιτία μιας παρατεταμένης φάσης καθυστέρησης στα θηλυκά μητρότητας είναι η ανάπτυξη ψευδούς γεννήσεων. Εάν παρατηρηθούν σε περίπου 10% των γυναικών που έχουν αρχική διάγνωση μιας παρατεταμένης φάσης λανθάνουσας κατάστασης, τότε σε πολλά άτομα με την ίδια διάγνωση διαπιστώνονται σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. Η διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης ψευδόμενων γεννήσεων δείχνει πόσο δύσκολο είναι να διαπιστωθεί η έναρξη της εργασίας σε αναπαραγωγικές γυναίκες.

Στο 75% των γυναικών με αυτή την ανωμαλία, μετά το τέλος της λανθάνουσας φάσης, συνεχίζεται η κανονική εργασία, με αποτέλεσμα τη φυσιολογική γέννηση. Λιγότερες γυναίκες μετά από παρατεταμένη φάση υστέρησης αναπτύσσει άλλες ανωμαλία - δευτερεύοντα σταθμό διαστολή του τραχήλου (σε 6,9% των γυναικών κατά τον τοκετό) ή παρατεταμένη ενεργή φάση (από 20,6%). Όταν συνδέεται με άλλες ανωμαλίες της εργασιακής δραστηριότητας, η πρόγνωση είναι δυσμενής, καθώς συχνά (περίπου σε SO% των περιπτώσεων) απαιτείται καισαρική τομή. Τέλος, περίπου το 10% των γυναικών με παρατεταμένη λανθάνουσα φάση έχουν ψευδείς γεννήσεις.

Διαχείριση του τοκετού με παρατεταμένη λανθάνουσα φάση εργασίας

Υπάρχουν δύο προσεγγίσεις για τη διαχείριση των εγκύων γυναικών με παρατεταμένη λανθάνουσα φάση: 1) συμμόρφωση με την ανάπαυση και 2) διέγερση της εργασίας με ωκυτοκίνη. Και οι δύο μέθοδοι αποφέρουν σχεδόν τα ίδια αποτελέσματα, βοηθώντας στην εξάλειψη των υφιστάμενων παραβιάσεων της εργασιακής δραστηριότητας σε περίπου 85% των περιπτώσεων.

Όταν επιλέγετε μια μέθοδο για να γίνει αυτό είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το βαθμό κόπωσης και το άγχος των μητέρων, η κύρια αιτία αυτής της επιπλοκής (υπερβολική δόση ηρεμιστικών, ανώριμο τράχηλο της μήτρας), καθώς και μια προτίμηση για τη χρήση της μιας ή άλλης μεθόδου για τη μητέρα και για τη μαία.

Εάν αποφασιστεί η επιλογή της μεθόδου ανάπαυσης (θεραπευτικός ύπνος), η έγκυος θα πρέπει να ενίει ενδομυϊκά 0,015 γραμμάρια μορφίνης ακολουθούμενη από το διορισμό του δευτεροπαθούς.

Μορφίνη. Μεγάλη εμπειρία στην κλινική χρήση της μορφίνης έδειξε ότι το φάρμακο έχει αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα. Μορφίνη παρέχει βαθιά αναλγησία δε συνοδεύεται από αμνησία, δεν προκαλεί ευαισθητοποίηση του μυοκαρδίου σε κατεχολαμίνες, δεν παραβιάζει τη ροή του αίματος και η ρύθμισή της στον εγκέφαλο, την καρδιά, τα νεφρά, και δεν έχει καμία τοξική δράση στο ήπαρ, τα νεφρά και άλλα όργανα. Ενδομυϊκή Μορφίνη, μαζί με υποδόρια εξασφαλίζει βέλτιστη διάρκεια της δράσης του, ενώ μετά από ενδοφλέβια ημιζωή του (Τ _1/2 ) των μόνο περίπου 100 λεπτά. Η μορφίνη συνδέεται εν μέρει με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Το κατώφλι αναλγητικό αποτέλεσμα του φαρμάκου αναπτύσσεται σε συγκέντρωση ελεύθερης μορφίνης στο πλάσμα 30 ng / ml. Η μορφίνη απεκκρίνεται κυρίως από το σώμα μέσω των νεφρών, κυρίως με τη μορφή γλυκουρονιδίου. Στα πειράματα διαπιστώθηκε ότι η δραστικότητα της μορφίνης μπορεί να ποικίλει κατά 7 φορές ανάλογα με την ώρα της ημέρας και τη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου.

Η μορφίνη και άλλα φάρμακα που μοιάζουν με μορφίνη μπορούν να διεισδύσουν στον πλακούντα. Διαπιστώθηκε ότι μετά την ενδομυϊκή ένεση των 2 mg της μητέρας μορφίνης σε αναλογία ποσότητας βάρους 10 kg των συγκεντρώσεων φαρμάκου στο σώμα του εμβρύου και το σώμα της μητέρας είναι αυξημένη για περίπου 1/2 ώρα. Η μέγιστη συγκέντρωση μητέρα της μορφίνης στο πλάσμα του αίματος επιτεύχθηκε μετά από 1 ώρα αυτή την ένεση. Η μορφίνη διεισδύει στο μητρικό γάλα μόνο σε μικρές ποσότητες και σε θεραπευτικές δόσεις δεν έχει σημαντική επίδραση στο μωρό.

Το Promedol - ένα εγχώριο συνθετικό ανάλογο της μεπεριδίνης - είναι 5-6 φορές λιγότερο δραστικό από τη μορφίνη, με διάφορες μεθόδους χορήγησης. Το Promedol είναι πιο ασφαλές για το έμβρυο. Αλλά θα πρέπει να θυμόμαστε ότι μετά τη χορήγηση προμεδόλης (meperidine) κατά τη διάρκεια της εργασίας, το έμβρυο μπορεί να αναπτύξει επιβλαβείς επιδράσεις, ανάλογα με το χρόνο χορήγησης του φαρμάκου στη μητέρα. Επομένως, κατά τη γέννηση, τα ναρκωτικά αναλγητικά πρέπει να χορηγούνται μόνο κατά το πρώτο ήμισυ του πρώτου σταδίου της εργασίας ή σε περίπτωση που η γέννηση του παιδιού πρέπει να συμβεί μέσα στην επόμενη ώρα. Επιπλέον, η προμεδόλη δίνει κάποια ροδιωθητική δράση, επηρεάζει ευνοϊκά την κυκλοφορία του αίματος στην εγκυμονούσα μήτρα, γεγονός που μας επιτρέπει να το θεωρήσουμε ως μέσο επιλογής στην μαιευτική κλινική.

Σεκοβαρβιτάλη νατρίου (seconal) - βραχείας δράσης βαρβιτουρικά. Η επίδραση ύπνου με μία μόνο χορήγηση έχει 100-200 mg του φαρμάκου. Παράγεται με τη μορφή δισκίων των 100 mg, ελιξίματος 4 mg / ml και σε ενέσεις 250 mg. Το Secobarbital έχει ένα σύντομο υπνωτικό αποτέλεσμα (λιγότερο από 4 ώρες).

Η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματική: η συντριπτική πλειοψηφία των γυναικών αποκοιμιέται μέσα σε μία ώρα μετά την έναρξή της και ξυπνά σε 4-5 ώρες με ενεργό εργασία ή χωρίς κανένα από τα σημάδια της. Αυτό μπορεί να συμβεί λόγω αναστολής της οπιοειδούς απελευθέρωσης της οξυτοκίνης από την οπίσθια υπόφυση υπό την επίδραση των οπιούχων όπως η μορφίνη και οπιοειδή πεπτίδια - βήτα-ενδορφίνη και ανάλογα εγκεφαλίνης.

Με μια τέτοια θεραπεία υπάρχει κίνδυνος να αντιμετωπιστούν δύο πιθανά προβλήματα. Ο πρώτος από αυτούς είναι ο λανθασμένος διορισμός μιας μεγάλης δόσης ναρκωτικών ουσιών σε μια γυναίκα με ενεργή φάση εργασίας που ήδη υπάρχει, η οποία μπορεί να γεννήσει ένα παιδί με σημάδια κατάθλιψης ζωτικής δραστηριότητας σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά τη θεραπεία. Προκειμένου να αποφευχθεί αυτό, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί προσεκτικά η κατάσταση της εργασίας πριν από τη συνταγογράφηση της φαρμακευτικής αγωγής. Εάν συμβεί αυτό, ο παιδίατρος θα πρέπει να προειδοποιηθεί πριν από την παράδοση, ώστε να είναι έτοιμος να ξεκινήσει την κατάλληλη θεραπεία για ένα νεογέννητο εάν είναι απαραίτητο.

Το δεύτερο πρόβλημα είναι η χορήγηση μικρών δόσεων φαρμάκων, τα οποία συχνά αποδεικνύονται αναποτελεσματικά και επιδεινώνουν την πορεία της υπάρχουσας επιπλοκής. Οι συνιστώμενες δόσεις είναι επαρκείς για τις περισσότερες γυναίκες και μπορούν να μειωθούν μόνο σε άτομα μικρού ύψους και με χαμηλό σωματικό βάρος. Σε ηλικιωμένους με μεγαλύτερο βάρος, η δόση μορφίνης μπορεί να φθάσει τα 20 mg υποδόρια. Εάν μετά από 20 λεπτά μετά την εισαγωγή της μορφίνης παρατηρηθεί συστολική δραστικότητα της μήτρας, είναι απαραίτητο να εισαχθούν επιπλέον 10 mg, με υπερβολική μάζα της μητέρας δίνοντας - 15 mg μορφίνης.

Όταν αποφασίζει να ξεκινήσει τη διέγερση της εργασίας με ωκυτοκίνη, χρησιμοποιείται η ενδοφλέβια εισαγωγή στάγδην. ενώ οι γενικές δραστηριότητες πρέπει να παρακολουθούνται. Εάν η δραστηριότητα γέννησης έχει ήδη ξεκινήσει, τότε για τη μετάβασή της στην ενεργή φάση, ενδέχεται να μην απαιτούνται μεγάλες δόσεις του φαρμάκου. Η εισαγωγή της ωκυτοκίνης πρέπει να αρχίσει με. 0,5-1,0 mU / λεπτό, αυξάνοντας σταδιακά τη δόση με διαστήματα 20-30 λεπτών. Στα περισσότερα άτομα με λανθάνουσα φάση τοκετού, το αποτέλεσμα παρατηρείται με δόσεις ωκυτοκίνης που δεν υπερβαίνουν τα 8 mU / λεπτό. Συνιστάται η αραίωση 10 μονάδων ωκυτοκίνης σε 1000 ml διαλύματος δεξτρόζης 5%. Η εισαγωγή πρέπει να γίνει με τη βοήθεια ειδικής διάχυσης, αυξάνοντας σταδιακά τη δόση κάθε 20 λεπτά μέχρι την ανάπτυξη κατάλληλης εργασίας.

Ένα θεραπευτικό σφάλμα που πρέπει να αποφεύγεται στην περίπτωση μίας παρατεταμένης φάσης λανθάνουσας κατάστασης είναι το άνοιγμα της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης προκειμένου να επιταχυνθεί η εργασία. Σύμφωνα με τον Friedman (1978), η αμνιοτομία σε αυτή την περίπτωση δεν είναι επιτυχής.

Επιπλέον, δεδομένου ότι η πρόγνωση μιας παρατεταμένης λανθάνουσα φάση είναι πολύ ευνοϊκή και θεραπεία των διαταραχών τελειώνει συνήθως upeshno, καισαρική τομή σε τέτοιες περιπτώσεις δεν δικαιολογείται, αν δεν υπάρχει κανένα άλλο στοιχείο εκτός από ανωμαλίες της δραστηριότητας εργασίας. Η κοινή λογική στη διεξαγωγή μιας καισαρικής τομής με μια παρατεταμένη λανθάνουσα φάση απουσιάζει.

[1], [2], [3]