Φωτογραφία εμβρύου και ηλεκτροκαρδιογραφία

Οι πιο συνηθισμένες μέθοδοι για την αξιολόγηση της εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας είναι οι ηλεκτροκαρδιογραφικές (ΗΚΓ) και οι φωνοκαρδιογραφικές (PCG) μελέτες. Η χρήση αυτών των μεθόδων επιτρέπει σημαντική βελτίωση στη διάγνωση της εμβρυϊκής υποξίας και της παθολογίας του ομφάλιου λώρου, καθώς και στην προγεννητική διάγνωση συγγενών καρδιακών αρρυθμιών.

Διακρίνονται το άμεσο και το έμμεσο εμβρυϊκό ΗΚΓ. Το έμμεσο ΗΚΓ πραγματοποιείται με την τοποθέτηση ηλεκτροδίων στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα της εγκύου (το ουδέτερο ηλεκτρόδιο τοποθετείται στην επιφάνεια του μηρού) και χρησιμοποιείται κυρίως στην προγεννητική περίοδο. Κανονικά, το κοιλιακό σύμπλεγμα QRS αναγνωρίζεται σαφώς στο ΗΚΓ, μερικές φορές το κύμα P. Τα μητρικά σύμπλοκα διαφοροποιούνται με την ταυτόχρονη καταγραφή του ΗΚΓ της μητέρας. Το εμβρυϊκό ΗΚΓ μπορεί να καταγραφεί από την 11η-12η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, αλλά σε 100% των περιπτώσεων αυτό είναι δυνατό μόνο μέχρι το τέλος του τρίτου τριμήνου. Έτσι, το έμμεσο ΗΚΓ χρησιμοποιείται μετά την 32η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.

Το άμεσο ΗΚΓ καταγράφεται απευθείας από την κεφαλή του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού, όταν ο τράχηλος έχει διαστολή 3 cm ή περισσότερο. Το άμεσο ΗΚΓ χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός κολπικού κύματος P, ενός κοιλιακού συμπλέγματος PQ και ενός κύματος Τ.

Κατά την ανάλυση ενός προγεννητικού ΗΚΓ, προσδιορίζονται ο καρδιακός ρυθμός και ο ρυθμός, ο χαρακτήρας του ρυθμού, το μέγεθος και η διάρκεια του κοιλιακού συμπλέγματος, καθώς και το σχήμα του. Κανονικά, ο εμβρυϊκός ρυθμός είναι κανονικός, ο καρδιακός ρυθμός κυμαίνεται μεταξύ 120-160/min, το κύμα P είναι οξύτερο, η διάρκεια του κοιλιακού συμπλέγματος είναι 0,03-0,07 sec και η τάση του κυμαίνεται από 9 έως 65 μV. Με την αύξηση της ηλικίας κύησης, παρατηρείται σταδιακή αύξηση της τάσης του κοιλιακού συμπλέγματος.

Η εμβρυϊκή καρδιοαναπνευστική συχνότητα (PCG) καταγράφεται τοποθετώντας ένα μικρόφωνο στο σημείο όπου το στηθοσκόπιο μπορεί να ακούσει καλύτερα τους εμβρυϊκούς καρδιακούς ήχους. Το φωνοκαρδιογράφημα συνήθως αντιπροσωπεύεται από δύο ομάδες ταλαντώσεων, οι οποίες αντανακλούν τον πρώτο και τον δεύτερο καρδιακό ήχο. Μερικές φορές προσδιορίζονται ο τρίτος και ο τέταρτος ήχος. Οι διακυμάνσεις στη διάρκεια και το πλάτος των καρδιακών ήχων είναι αρκετά μεταβλητές στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και κατά μέσο όρο: πρώτος ήχος - 0,09 sec (0,06-0,13 sec), δεύτερος ήχος - 0,07 sec (0,05-0,09 sec).

Με την ταυτόχρονη καταγραφή του εμβρυϊκού ΗΚΓ και του PCG, είναι δυνατό να υπολογιστεί η διάρκεια των φάσεων του καρδιακού κύκλου: η φάση της ασύγχρονης συστολής (AC), η μηχανική συστολή (Si), η γενική συστολή (So), η διαστολή (D). Η φάση της ασύγχρονης συστολής ανιχνεύεται μεταξύ της έναρξης του κύματος Q και του πρώτου τόνου, η διάρκειά της είναι εντός 0,02-0,05 δευτερολέπτων. Η μηχανική συστολή αντανακλά την απόσταση μεταξύ της έναρξης του πρώτου και του δεύτερου τόνου και διαρκεί από 0,15 έως 0,22 δευτερόλεπτα. Η γενική συστολή περιλαμβάνει τη μηχανική συστολή και τη φάση της ασύγχρονης συστολής και είναι 0,17-0,26 δευτερόλεπτα. Η διαστολή (η απόσταση μεταξύ του δεύτερου και του πρώτου τόνου) διαρκεί 0,15-0,25 δευτερόλεπτα. Είναι σημαντικό να καθοριστεί η αναλογία της διάρκειας της γενικής συστολής προς τη διάρκεια της διαστολής, η οποία στο τέλος μιας μη επιπλεγμένης εγκυμοσύνης είναι κατά μέσο όρο 1,23.

Εκτός από την ανάλυση της εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας σε ηρεμία, οι λειτουργικές δοκιμασίες είναι πολύ χρήσιμες στην αξιολόγηση της εφεδρικής χωρητικότητας του εμβρυοπλακουντιακού συστήματος χρησιμοποιώντας προγεννητικό CTG. Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες είναι οι δοκιμασίες χωρίς στρες (NST) και οι δοκιμασίες στρες (οξυτοκίνη).

Η ουσία του τεστ μη στρες είναι η μελέτη της αντίδρασης του εμβρυϊκού καρδιαγγειακού συστήματος σε απόκριση στις κινήσεις του. Κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης, σε απόκριση στην εμβρυϊκή κίνηση, ο καρδιακός ρυθμός αυξάνεται κατά μέσο όρο κατά 10 λεπτά ή περισσότερο. Σε αυτή την περίπτωση, η δοκιμή θεωρείται θετική. Εάν εμφανιστούν επιταχύνσεις σε απόκριση στις εμβρυϊκές κινήσεις σε λιγότερο από 80% των παρατηρήσεων, η δοκιμή θεωρείται αρνητική. Ελλείψει αλλαγών στον καρδιακό ρυθμό σε απόκριση στις εμβρυϊκές κινήσεις, το NST είναι αρνητικό, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία ενδομήτριας εμβρυϊκής υποξίας. Η εμφάνιση βραδυκαρδίας και μονοτονίας του καρδιακού ρυθμού υποδηλώνει επίσης εμβρυϊκή δυσφορία.

Η δοκιμασία ωκυτοκίνης βασίζεται στη μελέτη της αντίδρασης του εμβρυϊκού καρδιαγγειακού συστήματος σε απόκριση στις επαγόμενες συσπάσεις της μήτρας. Για την εκτέλεση της δοκιμασίας, χορηγείται ενδοφλέβια διάλυμα ωκυτοκίνης (0,01 U/1 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή διαλύματος γλυκόζης 5%). Η δοκιμασία αξιολογείται ως θετική εάν παρατηρηθούν τουλάχιστον 3 συσπάσεις της μήτρας εντός 10 λεπτών με ρυθμό χορήγησης ωκυτοκίνης 1 ml/min. Με επαρκείς αντισταθμιστικές δυνατότητες του εμβρυοπλακουντικού συστήματος, παρατηρείται ήπια βραχυπρόθεσμη επιτάχυνση ή πρώιμη βραχυπρόθεσμη επιβράδυνση σε απόκριση στις συσπάσεις της μήτρας. Η ανίχνευση όψιμων, ιδιαίτερα σε σχήμα W, επιβραδύνσεων υποδηλώνει εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια.

Αντενδείξεις για τη δοκιμή ωκυτοκίνης είναι: η ανώμαλη προσκόλληση του πλακούντα, η μερική πρόωρη αποκόλληση του, η απειλή τερματισμού της εγκυμοσύνης, η παρουσία ουλής στη μήτρα.

Το έργο της παρακολούθησης κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι η έγκαιρη αναγνώριση της επιδείνωσης της κατάστασης του εμβρύου, η οποία επιτρέπει τη λήψη κατάλληλων θεραπευτικών μέτρων και, εάν είναι απαραίτητο, την επιτάχυνση του τοκετού.

Για την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού, μελετώνται οι ακόλουθες παράμετροι του καρδιοτοκογραφήματος: ο βασικός ρυθμός του καρδιακού ρυθμού, η μεταβλητότητα της καμπύλης, καθώς και η φύση των αργών επιταχύνσεων (επιταχύνσεων) και επιβραδύνσεων (επιβραδύνσεων) του καρδιακού ρυθμού, συγκρίνοντάς τα με δεδομένα που αντικατοπτρίζουν τη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας.

Στον τοκετό χωρίς επιπλοκές, μπορεί να συναντηθούν όλοι οι τύποι μεταβλητότητας του βασικού ρυθμού, αλλά συνηθέστερα υπάρχουν ελαφρώς κυματιστοί και κυματιστοί ρυθμοί.

Τα κριτήρια για ένα φυσιολογικό καρδιοτοκογράφημα κατά την ενδογενή περίοδο θεωρούνται τα εξής:

• βασικός καρδιακός ρυθμός 110-150 παλμοί/λεπτό;
• πλάτος μεταβλητότητας βασικού ρυθμού 5-25 παλμοί/λεπτό.

Τα σημάδια ενός ύποπτου καρδιοτοκογραφήματος κατά τη διάρκεια του τοκετού περιλαμβάνουν:

• βασικός ρυθμός 170-150 παλμοί/λεπτό και 110-100 παλμοί/λεπτό·
• πλάτος μεταβλητότητας βασικού ρυθμού 5-10 παλμούς/λεπτό για περισσότερο από 40 λεπτά καταγραφής ή περισσότερο από 25 παλμούς/λεπτό·
• μεταβλητές επιβραδύνσεις.

Η διάγνωση του παθολογικού καρδιοτοκογράμματος κατά τη διάρκεια του τοκετού βασίζεται στα ακόλουθα κριτήρια:

• βασικός ρυθμός μικρότερος από 100 ή περισσότερος από 170 παλμούς/λεπτό·
• μεταβλητότητα βασικού ρυθμού μικρότερη από 5 παλμούς/λεπτό για περισσότερα από 40 λεπτά παρατήρησης·
• έντονες μεταβλητές επιβραδύνσεις ή έντονες επαναλαμβανόμενες πρώιμες επιβραδύνσεις·
• παρατεταμένες επιβραδύνσεις·
• καθυστερημένες επιβραδύνσεις·
• ημιτονοειδούς τύπου καμπύλης.

Πρέπει να τονιστεί ότι κατά τη χρήση CTG κατά τη διάρκεια του τοκετού, είναι απαραίτητη η αρχή της παρακολούθησης, δηλαδή η συνεχής δυναμική παρατήρηση καθ' όλη τη διάρκεια του τοκετού. Η διαγνωστική αξία της μεθόδου αυξάνεται με την προσεκτική σύγκριση των δεδομένων CTG με την μαιευτική κατάσταση και άλλες μεθόδους αξιολόγησης της κατάστασης του εμβρύου.

Είναι σημαντικό να τονιστεί η ανάγκη εξέτασης όλων των γυναικών που εισάγονται στο μαιευτήριο. Στη συνέχεια, οι καρδιοτοκογραφικές καταγραφές μπορούν να γίνονται περιοδικά εάν η αρχική καταγραφή αξιολογηθεί ως φυσιολογική για 30 λεπτά ή περισσότερο και ο τοκετός προχωρήσει χωρίς επιπλοκές. Συνεχείς καρδιοτοκογραφικές καταγραφές γίνονται σε περίπτωση παθολογικών ή ύποπτων τύπων της πρωτοπαθούς καμπύλης, καθώς και σε έγκυες γυναίκες με επιβαρυμένο μαιευτικό ιστορικό.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]