Κοιλιοπλαστική με τεταμένη πλευρά

Το 1991, ο T. Lockwood περιέγραψε μια νέα τεχνική κοιλιοπλαστικής, την οποία ονόμασε τεταμένη-πλευρική και η οποία, σύμφωνα με τα δεδομένα του, είναι ικανή να οδηγήσει σε πιο προβλέψιμα και αισθητικά καλύτερα αποτελέσματα με μεγαλύτερη ασφάλεια της επέμβασης. Κατά τη χρήση αυτής της τεχνικής, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι το σώμα, από αισθητικής άποψης, αποτελεί ένα ενιαίο σύνολο.

Σκεπτικό και τεχνική της επέμβασης

Η τεχνική της πλάγιας κοιλιοπλαστικής με τάση βασίζεται σε δύο θεωρητικές αρχές.

Θέση 1. Με την ηλικία και τις αλλαγές στο σωματικό βάρος (συμπεριλαμβανομένης της εγκυμοσύνης), η κάθετη χαλάρωση του δέρματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στις περισσότερες περιπτώσεις δεν εμφανίζεται κατά μήκος ολόκληρης της μέσης γραμμής της κοιλιάς (από την ξιφοειδή απόφυση έως την ηβική σύμφυση), όπως πιστευόταν προηγουμένως, αλλά μόνο στην περιοχή που βρίσκεται κάτω από το επίπεδο του ομφαλού. Στην ίδια ζώνη, υπάρχει επίσης σημαντική οριζόντια υπερέκταση του δέρματος. Πάνω από το επίπεδο του ομφαλού, ο σχηματισμός μιας πραγματικής περίσσειας δέρματος (κατά μήκος της λευκής γραμμής της κοιλιάς) είναι δυνατός μόνο εντός πολύ περιορισμένων ορίων λόγω της ισχυρής σύντηξης του επιφανειακού περιτονιακού συστήματος και του δέρματος.

Γι' αυτόν τον λόγο, στους περισσότερους ασθενείς, ο σχηματισμός χαλαρού δέρματος στην επιγαστρική περιοχή είναι αποτέλεσμα της οριζόντιας (και όχι της κάθετης) υπερέκτασής του, ως αποτέλεσμα της προοδευτικής αποδυνάμωσης του δερματικού-υποδόριου-περιτονιακού συστήματος στις πλευρές της μέσης γραμμής. Αυτό το φαινόμενο αυξάνεται πλευρικά με μέγιστη έκφραση κατά μήκος του πλευρικού περιγράμματος του κορμού. Η χαλαρότητα του δέρματος στην κάθετη κατεύθυνση, που παρατηρείται κατά μήκος της πρόσθιας και οπίσθιας μέσης γραμμής, είναι ελάχιστη (εκτός από την περιοχή που βρίσκεται κάτω από τον ομφαλό) λόγω της σύντηξης του επιφανειακού περιτονιακού συστήματος με το βαθύ στρώμα ιστού. Αυτό δεν παρατηρείται σε ασθενείς με μεγάλες αποθέσεις λίπους στην επιγαστρική περιοχή και έντονη πτώση των ιστών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Δήλωση 2. Το βασικό στοιχείο της κλασικής τεχνικής κοιλιοπλαστικής - ο διαχωρισμός του δερματικού λιπώδους κρημνού στο επίπεδο της πλευρικής καμάρας και της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής - μπορεί να αναθεωρηθεί προς μια σημαντική μείωση της ζώνης διαχωρισμού των ιστών. Αυτό υποστηρίζεται από τα δεδομένα των R. Baroudi και M. Moraes, οι οποίοι το 1974 συνέστησαν περιορισμένο σχηματισμό κρημνού εντός του κεντρικού τριγώνου, οι κορυφές του οποίου είναι η ξιφοειδής απόφυση και οι πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες. Αυτό κατέστησε δυνατή τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης οριακής νέκρωσης του δέρματος. Επιπλέον, οι πλαστικοί χειρουργοί γνωρίζουν καλά ότι κατά τη λιποαναρρόφηση του κορμού και κατά τη σύσφιξη του δέρματος των μηρών, η καθετηριασμός του υποδόριου λιπώδους ιστού συνοδεύεται από αύξηση της κινητικότητας του δέρματος, σχεδόν η ίδια όπως και κατά τον σχηματισμό των δερματικών λιπωδών κρημνών.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση

Η πλάγια κοιλιοπλαστική με τάση ενδείκνυται για ασθενείς των οποίων τα κύρια συστατικά της παραμόρφωσης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι η χαλάρωση του δέρματος και η χαλάρωση του μυο-περιτονιακού συστήματος. Οι ενδείξεις για αυτό το είδος παρέμβασης επιβεβαιώνονται από τρεις κλινικές δοκιμές.

• Ο χειρουργός προσδιορίζει την κινητικότητα του ομφαλού μετακινώντας τον. Εάν ο ομφαλός είναι κινητός και εύκαμπτος με επαρκές πάχος υποδόριου λίπους, τότε χρειάζεται μια τυπική τεχνική για τη μεταφορά του. Εάν ο ομφαλός είναι σχετικά σταθερός και ακίνητος, τότε συχνά δεν χρειάζεται ομφαλική τομή και η παρέμβαση περιορίζεται στην υπογάστρια περιοχή.
• Ο χειρουργός χρησιμοποιεί κάθε χέρι με σημαντική δύναμη για να δημιουργήσει ένα διπλασιασμό του δέρματος στις πλάγιες επιφάνειες του σώματος του ασθενούς, ο οποίος βρίσκεται σε ξαπλωμένη θέση, και στη συνέχεια σε εκείνες ενός όρθιου ασθενούς.

Σε αυτή την περίπτωση, η κύρια έλξη θα πρέπει να είναι προς την κάτω-πλάγια κατεύθυνση. Εάν δεν υπάρχει σημαντική μετατόπιση του ομφαλού (και του δέρματος από πάνω του), τότε η μετάθεσή του δεν είναι απαραίτητη στις περισσότερες περιπτώσεις.

3. Με τον ασθενή σε κατακόρυφη θέση, το δέρμα πάνω από την ηβική χώρα μετακινείται προς τα πάνω (κατά 2-3 cm), εξαλείφοντας την πτώση, και μετράται η απόσταση μεταξύ της γραμμής των μαλλιών και του ομφαλού. Κανονικά, η ελάχιστη αισθητικά αποδεκτή απόσταση μεταξύ του ομφαλού και της γραμμής των μαλλιών πρέπει να είναι τουλάχιστον 9 cm, λαμβάνοντας υπόψη ότι η συνολική απόσταση είναι περίπου 11 cm, και η πλεύση του ομφαλού συνήθως κυμαίνεται εντός 2 cm. Εάν δεν φτάσει τα 11 cm, τότε ενδείκνυται μια διαδικασία που ονομάζεται «μεταφορά του ομφαλού». Είναι πιο σωστό να την ονομάζουμε ορθοτοπική πλαστική ομφάλιας χειρουργική, καθώς στην πραγματικότητα ο χειρουργός εκτελεί μεταφορά των ιστών που περιβάλλουν τον ομφαλό, δημιουργώντας το νέο του σχήμα και διατηρώντας την προηγούμενη θέση του.

Οι παραμορφώσεις των μαλακών ιστών του κορμού στα πλάγια και οπίσθια τμήματα συνήθως συνδυάζονται με παραμόρφωση της κοιλιάς και πρέπει να εξαλειφθούν ταυτόχρονα, διαφορετικά η αισθητική του σχήματος του κορμού επηρεάζεται αρνητικά μετά την κοιλιοπλαστική.

Χειρουργική τεχνική

Βασικές αρχές. Νέες ιδέες σχετικά με τον μηχανισμό της απόπτωσης των μαλακών ιστών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μας επέτρεψαν να διατυπώσουμε δύο βασικές αρχές της πλάγιας κοιλιοπλαστικής τάσης.

Αρχή 1. Ο χειρουργός διαχωρίζει το δερματικό λίπος από την απονεύρωση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μόνο σε ένα ελάχιστο μήκος, επιτρέποντας την αφαίρεση της περίσσειας ιστού. Σε αυτήν την περίπτωση, πάνω από τον ομφαλό, ο ιστός διαχωρίζεται μόνο πάνω από την επιφάνεια των ορθών κοιλιακών μυών. Ως αποτέλεσμα, στην επιγαστρική ζώνη, απολινώνονται μόνο τα διατρητικά αγγεία που εμποδίζουν τη δημιουργία διπλασιασμού της απονεύρωσης. Η κινητικότητα των περιοχών του περιβληματικού ιστού που δεν διαχωρίζονται από την απονεύρωση (πλάγια τμήματα και πλευρές) επιτυγχάνεται με την επεξεργασία του υποδόριου λίπους με καθετήρες ή κάθετα τοποθετημένα ψαλίδια.

Αρχή 2. Σε αντίθεση με την κλασική πλαστική χειρουργική του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (όταν οι ιστοί από τις πλάγιες επιφάνειες του σώματος μετακινούνται προς τη μέση γραμμή και ουραία), στην πλάγια κοιλιοπλαστική με τάση, το κύριο διάνυσμα της μετατόπισης του κρημνού κατευθύνεται προς την κάτω πλάγια πλευρά (δηλαδή, υπό γωνία 90° προς την κατεύθυνση της έλξης στην κλασική κοιλιοπλαστική).

Άλλα βασικά στοιχεία της πλάγιας κοιλιοπλαστικής με τάση είναι:

• εκτομή δέρματος κυρίως στα πλευρικά μέρη του σώματος.
• στερέωση του επιφανειακού περιτονιακού συστήματος με μόνιμα ράμματα κατά μήκος ολόκληρης της γραμμής πρόσβασης με σημαντική τάση στα πλευρικά τμήματα.
• συρραφή του δέρματος με ελαφρά τάση στις πλευρικές περιοχές του τραύματος και πρακτικά καθόλου τάση στο κεντρικό τμήμα του τραύματος.
• πραγματοποιώντας, όπως ενδείκνυται, ταυτόχρονη λιποαναρρόφηση στην άνω κοιλιακή χώρα και στην περιοχή των πλευρών.

Προεγχειρητική σήμανση. Με τον ασθενή σε όρθια θέση, σημειώνεται η «αιωρούμενη» ζώνη, ακολουθούμενη από τη γραμμή ραφής. Η τελευταία αποτελείται από μια σύντομη υπερηβική γραμμή που εκτείνεται υπό γωνία προς τις πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες και στη συνέχεια, εάν είναι απαραίτητο, εκτείνεται οριζόντια για μικρή απόσταση, παραμένοντας εντός της «αιωρούμενης» ζώνης.

Το όριο της χαλαρότητας του δέρματος της βουβωνικής περιοχής σημειώνεται κάτω από αυτή τη γραμμή κατά 1-2 cm, γίνεται επίσης η γραμμή τομής, αφού μετά τη συρραφή του τραύματος με τάση στις πλευρικές περιοχές του σώματος, η γραμμή ραφής μετακινείται σε ένα πιο κρανιακό επίπεδο.

Παρόλο που τα όρια της περιοχής του δέρματος που έχει υποστεί εκτομή καθορίζονται μόνο στο τέλος της επέμβασης, είναι καλύτερο να σημειώνονται εκ των προτέρων, κάτι που διευκολύνει την τελική ενδοεγχειρητική σήμανση και εξασφαλίζει μεγαλύτερη συμμετρία. Η γραμμή εκτομής ιστού αρχικά κατευθύνεται προς τα πάνω και προς τα έσω υπό γωνία 60-90° (ανάλογα με την ελαστικότητα του δέρματος) για αρκετά εκατοστά από την άκρη της κάτω γραμμής και στη συνέχεια στρέφεται προς τον ομφαλό.

Σε ασθενείς με σημαντική χαλάρωση του δέρματος κυρίως στα πλάγια μέρη του σώματος, η μετάθεση του ομφαλού μπορεί να μην απαιτείται και επομένως το μεγαλύτερο μέρος του ιστού αφαιρείται πλάγια και σε μικρότερο βαθμό έσω με τη γραμμή εκτομής παράλληλη με την κάτω γραμμή τομής.

Σε περιπτώσεις έντονης χαλάρωσης του δέρματος στην υπερκοιλιακή περιοχή, όταν είναι απαραίτητη η μεταφορά του ομφαλού, ο ιστός αφαιρείται σε σχεδόν ίσους όγκους τόσο κεντρικά όσο και πλευρικά.

Το κύριο στάδιο της επέμβασης. Το δερματικό-λιπώδες πτερύγιο του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος ανυψώνεται στο επίπεδο του ομφαλού πάνω από τη μυϊκή περιτονία. Η διαίρεση των ιστών πάνω από τον ομφαλό συνήθως περιορίζεται στην περιοχή των ορθών κοιλιακών μυών. Στη συνέχεια, στους περισσότερους ασθενείς, δημιουργείται ένας διπλασιασμός της απονεύρωσης των ορθών μυών.

Το λιπώδες στρώμα γύρω από αυτό το τμήμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος αντιμετωπίζεται με ειδική κάνουλα ή κάθετα τοποθετημένο ψαλίδι. Η καθετηριασμός (με ή χωρίς αναρρόφηση λίπους) πραγματοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή, χωρίς να καταστραφεί το μυϊκό τοίχωμα.

Στη συνέχεια, το πτερύγιο μετακινείται στην περιφερική-πλάγια κατεύθυνση με σημαντική δύναμη και τοποθετούνται ράμματα στα πλάγια τμήματα του τραύματος μεταξύ του επιφανειακού περιτονιακού συστήματος και της περιτονίας της βουβωνικής περιοχής (βαθιά και επιφανειακή). Η περιοχή του δέρματος που πρόκειται να αφαιρεθεί σημειώνεται με σφιγκτήρα σήμανσης με ελαφρά τάση του δέρματος στα πλάγια τμήματα και το περίσσειο πτερύγιο κόβεται. Αφού σταματήσει η αιμορραγία, τοποθετούνται δύο σωλήνες παροχέτευσης, οι οποίοι εξάγονται στην ηβική περιοχή.

Μετά από πλαστική χειρουργική επέμβαση στον ομφάλιο λώρο, το τραύμα κλείνει χρησιμοποιώντας ράμματα τριών στρωμάτων:

• συνεχής ραφή (νάιλον αρ. 1 ή αρ. 0) κατά μήκος ολόκληρης της τομής στο επιφανειακό περιτονιακό σύστημα·
• δερματικό αντίστροφο διακοπτόμενο ράμμα (με Maxon Νο. 2/0 ή Vicryl Νο. 3/0).
• συνεχές αφαιρούμενο ενδοδερμικό ράμμα (prolene Νο. 3/0 - 4/0).

Στο κεντρικό τμήμα του τραύματος, εφαρμόζονται δερματικά και βαθιά ράμματα ουσιαστικά χωρίς τάση.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Τα πλεονεκτήματα της πλάγιας κοιλιοπλαστικής με τάση είναι:

• καλύτερη θρέψη των άκρων των επιθεμάτων.
• υψηλός βαθμός διόρθωσης της μέσης.
• μικρότερος κίνδυνος ανάπτυξης σερωμάτων·
• υψηλότερη ποιότητα της μετεγχειρητικής ουλής λόγω μικρότερης τάσης ιστού στη γραμμή ραφής του δέρματος κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Η διατήρηση των διατρητικών αγγείων καθιστά ασφαλέστερη την ταυτόχρονη λιποαναρρόφηση στα πλευρά, τους μηρούς και την πλάτη. Ο συνδυασμός πλήρους και μερικού διαχωρισμού των ιστών του κρημνού με τη λιποαναρρόφηση επιτρέπει τη μέγιστη βελτίωση των αισθητικών χαρακτηριστικών του σώματος.

Η κύρια περιοχή του αφαιρεμένου δέρματος στις περισσότερες περιπτώσεις βρίσκεται πλευρικά, όπου οι άκρες του τραύματος ενώνονται με μέγιστη τάση (στο επίπεδο του επιφανειακού περιτονιακού συστήματος) και συνοδεύεται από σημαντική σύσφιξη του δέρματος της βουβωνικής περιοχής και μέτρια σύσφιξη των ιστών κατά μήκος της πρόσθιας-έσω επιφάνειας του μηρού. Η τάση των ιστών στην υπερηβική περιοχή, αντίθετα, μειώνεται, μειώνοντας τον κίνδυνο νέκρωσης του δέρματος και αποτρέποντας την προς τα πάνω μετατόπιση του τριχωτού μέρους του ηβικού δέρματος.

Η στερέωση του επιφανειακού περιτονιακού συστήματος με μόνιμα ράμματα μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένου του σχηματισμού μιας όψιμης υπερηβικής εσοχής, η οποία μπορεί να συμβεί εάν το επιφανειακό περιτονιακό σύστημα δεν αποκατασταθεί.

Το μειονέκτημα αυτού του τύπου πλαστικής χειρουργικής είναι μερικές φορές ο σχηματισμός «αυτιών» στα ακραία σημεία του τραύματος. Για να αποφευχθεί αυτό, μπορεί να χρειαστεί να επιμηκυνθεί ελαφρώς η τομή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]