Πλαστικές κάτω βλεφάρων: προεγχειρητική αξιολόγηση

Για την ελαχιστοποίηση των μετεγχειρητικών επιπλοκών, είναι απαραίτητη η προσεκτική και συστηματική προεγχειρητική αξιολόγηση των υποψηφίων για βλεφαροπλαστική. Ως εκ τούτου, η ανάλυση των ασθενών στοχεύει στον προσδιορισμό της ποσότητας του δέρματος των βλεφάρων, του σφιγκτήρα μυός και του οφθαλμικού λίπους που πρέπει να αφαιρεθεί για τη βελτιστοποίηση των αισθητικών και λειτουργικών αποτελεσμάτων, καθώς και στην αξιολόγηση του κατά πόσον οι οπτικές και οι εξαρτηματικές δομές μπορούν να ανεχθούν μια τέτοια χειρουργική επέμβαση χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών συμπτωμάτων ξηροφθαλμίας

Δεδομένου ότι μετά τη βλεφαροπλαστική, οι προστατευτικές φυσιολογικές λειτουργίες του ανοιγοκλεισίματος των βλεφάρων και του κλεισίματος των βλεφάρων επηρεάζονται προσωρινά, η προεγχειρητική εξέταση θα πρέπει να εντοπίσει παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου ξηροφθαλμίας κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Η υπερβολική δακρύρροια ή η αίσθηση άμμου, η δυσφορία των ματιών, τα ξένα σώματα, η παραγωγή βλέννας, η κρούστα και το συχνό ανοιγοκλείσιμο των βλεφάρων είναι συμπτώματα που υποδηλώνουν οριακή ή ανεπαρκή παραγωγή δακρύων. Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η πιθανότητα ατοπικής αιτίας για αυτό.

Ορισμένες συστηματικές ασθένειες, ιδιαίτερα οι κολλαγονώσεις (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκληρόδερμα, οζώδης περιαρτηρίτιδα), το σύνδρομο Sjogren, η κοκκιωμάτωση Wegener, το οφθαλμικό πεμφιγοειδές και το σύνδρομο Stevens-Johnson, μπορεί να επηρεάσουν τη λιπαντική λειτουργία των δακρυϊκών αδένων και θα πρέπει να εντοπίζονται. Η διηθητική οφθαλμοπάθεια στη νόσο Graves μπορεί να οδηγήσει σε κάθετη συστολή των βλεφάρων και ανεπαρκή προστασία του κερατοειδούς μετά από χειρουργική επέμβαση. Αυτή η πάθηση απαιτεί προεγχειρητική ιατρική θεραπεία και συντηρητική χειρουργική προσέγγιση. Επίσης, θα πρέπει να αποκλειστεί ο υποθυρεοειδισμός και το μυξοίδημα, που μπορεί να προσομοιάζουν με σακούλες στα βλέφαρα ή δερματοχάλαση. Η ατελής ανάρρωση από την παράλυση του προσωπικού νεύρου μπορεί να εμποδίσει το κλείσιμο των βλεφάρων και να προδιαθέσει για σύνδρομο ξηροφθαλμίας.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής τύφλωσης

Η μετεγχειρητική τύφλωση, η πιο καταστροφική επιπλοκή της βλεφαροπλαστικής, σχετίζεται με οπισθοβολβική αιμορραγία. Επομένως, οι παράγοντες που επηρεάζουν την προδιάθεση για αιμορραγία θα πρέπει να εντοπίζονται και να διορθώνονται πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η ασπιρίνη, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τα αντιαρθριτικά φάρμακα, τα κορτικοστεροειδή και η βιταμίνη Ε θα πρέπει να διακόπτονται τουλάχιστον 14 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση λόγω της επίδρασής τους στον αριθμό των αιμοπεταλίων. Τα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα θα πρέπει επίσης να διακόπτονται, όπως για παράδειγμα το ginkgo biloba προκαλεί αυξημένη αιμορραγία. Το ίδιο ισχύει και για το βαλσαμόχορτο, το οποίο έχει υπερτασική δράση μέσω του μηχανισμού αναστολής της μονοαμινοξειδάσης. Για την ομαλοποίηση του επιπέδου του χρόνου προθρομβίνης, τα παράγωγα της βαρφαρίνης θα πρέπει να διακόπτονται για 48-72 ώρες, εάν είναι ιατρικά εφικτό.

Οποιοδήποτε ιστορικό εύκολης εμφάνισης μωλώπων μετά από μώλωπες, παρατεταμένος χρόνος σχηματισμού θρόμβων ή οικογενειακό ιστορικό αιμορραγίας απαιτεί αξιολόγηση του αιμοστατικού προφίλ. Οι υπερτασικοί ασθενείς θα πρέπει να έχουν σταθεροποιήσει την αρτηριακή τους πίεση με φαρμακευτική αγωγή για 2 εβδομάδες πριν από την επέμβαση. Στις γυναίκες, ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται σημαντικά κατά την έμμηνο ρύση και αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τον σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την κατανάλωση αλκοόλ και το κάπνισμα, καθώς το πρώτο (σε μεγάλες ποσότητες) μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία των αιμοπεταλίων και το δεύτερο σχετίζεται με καθυστερημένη επούλωση τραυμάτων και μειωμένη βιωσιμότητα του κρημνού. Τέλος, όλες οι ασθενείς με τεκμηριωμένο ή ύποπτο γλαύκωμα θα πρέπει να αξιολογούνται προεγχειρητικά από οφθαλμίατρο για την ομαλοποίηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και την πρόληψη μιας οξείας προσβολής από γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Ορισμένοι πλαστικοί χειρουργοί προσώπου συνιστούν σε όλους τους ασθενείς τους να υποβάλλονται σε οφθαλμολογική εξέταση πριν από την επέμβαση.

Αξιολόγηση ματιών

Η οφθαλμολογική εξέταση θα πρέπει να ξεκινά με μια γενική εξέταση. Τα βλέφαρα θα πρέπει να αξιολογούνται για συμμετρία (σημειώνοντας το πλάτος και το ύψος των βλεφαρικών σχισμών), τη θέση των κάτω βλεφάρων σε σχέση με το κάτω άκρο, την έκθεση του σκληρού χιτώνα και την παρουσία εκτρόπιου/εντρόπιου ή εξόφθαλμου/ενοφθαλμού. Θα πρέπει επίσης να σημειώνονται οι δερματικές ουλές και οι αλλοιώσεις, καθώς μπορεί να χρειαστεί να συμπεριληφθούν στο θραύσμα ιστού που έχει αφαιρεθεί. Θα πρέπει επίσης να σημειώνονται περιοχές με αποχρωματισμό του δέρματος ή ανώμαλη μελάγχρωση.

Τα κύρια χαρακτηριστικά των περικογχικών περιοχών θα πρέπει να τονίζονται κατά τη συζήτηση με τους ασθενείς, ειδικά επειδή δεν μπορούν να διορθωθούν με βλεφαροπλαστική. Οι λεπτές ρυτίδες και το δέρμα των βλεφάρων που θυμίζει «τσαλακωμένο χαρτί» δεν μπορούν να διορθωθούν μόνο με βλεφαροπλαστική. Οι περιοχές με ανώμαλη χρώση ή αποχρωματισμό (π.χ., λόγω φλεβικής συμφόρησης) δεν θα αλλάξουν εάν βρίσκονται εκτός της χειρουργικής περιοχής και μπορεί ακόμη και να γίνουν πιο αισθητές μετά την επέμβαση (λόγω αλλαγών στην ανάκλαση του φωτός που σχετίζονται με τη μετατροπή μιας κυρτής επιφάνειας σε κοίλη ή με την επιπέδωσή της). Μία από τις κύριες πηγές δυσαρέσκειας μετά από χειρουργική επέμβαση κάτω βλεφάρων είναι η παρουσία ζυγωματικών σακουλών. Ο ασθενής πρέπει να κατανοήσει ότι οι υποστηρικτικές δομές του κάτω βλεφάρου δεν θα ανταπεξέλθουν στην ανοδική έλξη που είναι απαραίτητη για τη μείωση τέτοιων προεξοχών μαλακών ιστών και μπορεί να αναπτυχθεί εκτρόπιο. Τέλος, οι πλάγιες γραμμές χαμόγελου (πόδι της χήνας) δεν επιδέχονται διόρθωση με την τυπική βλεφαροπλαστική, παρά την πλάγια επέκταση της ανατομής. Όλα αυτά τα σημεία θα πρέπει να συζητηθούν με τους ασθενείς.

Κατ' ελάχιστον, μια βασική οπτική αξιολόγηση θα πρέπει να τεκμηριώνει την οπτική οξύτητα (δηλαδή, την καλύτερη οπτική διόρθωση εάν οι ασθενείς φορούν γυαλιά ή φακούς επαφής), τις εξωφθάλμιες κινήσεις, τις συγκρίσεις οπτικών πεδίων, τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς και την παρουσία φαινομένου Bell και λαγόφθαλμου. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε ερώτηση σχετικά με την ξηροφθαλμία, ο ασθενής θα πρέπει να εξεταστεί με το Schirmer (ποσοτική παραγωγή δακρύων) και θα πρέπει να καθοριστούν τα διαστήματα διάσπασης της δακρυϊκής μεμβράνης (για την αξιολόγηση της σταθερότητας της προκερατοειδούς δακρυϊκής μεμβράνης). Οι ασθενείς που έχουν μη φυσιολογικά αποτελέσματα σε μία ή και στις δύο εξετάσεις ή που έχουν ιστορικό ή ανατομικούς παράγοντες που τους προδιαθέτουν για επιπλοκές ξηροφθαλμίας θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά από οφθαλμίατρο προεγχειρητικά. Ο Takese θα πρέπει να εξετάσει το ενδεχόμενο της ελαχιστοποίησης της εκτομής του δέρματος και των μυών (εάν δεν είναι σταδιακή εκτομή των άνω και κάτω βλεφάρων).

Αξιολόγηση κυτταρικών θυλάκων

Η αξιολόγηση των εξαρτηματικών δομών θα πρέπει να περιλαμβάνει μια περιγραφή των οφθαλμικών λιπωδών θυλάκων. Ένα απαραίτητο στοιχείο αυτής της αξιολόγησης είναι η ψηλάφηση του κάτω οφθαλμικού χείλους. Ο χειρουργός θα πρέπει να αναγνωρίσει ότι ένα προεξέχον χείλος περιορίζει την ποσότητα του οφθαλμικού λίπους που μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς να δημιουργήσει απόκλιση στη συμβολή του κάτω βλεφάρου και του πρόσθιου μάγουλου. Αυτό που φαίνεται να είναι επαρκής εκτομή λίπους μπορεί, εάν υπάρχει με ένα πολύ προεξέχον χείλος, να δημιουργήσει μια βυθισμένη εμφάνιση στα μάτια. Η αξιολόγηση των οφθαλμικών λιπωδών θυλάκων επιτυγχάνεται καλύτερα κατευθύνοντας το βλέμμα του ασθενούς σε ορισμένες κατευθύνσεις. Το ανοδικό βλέμμα τονίζει τους έσω και κεντρικούς θύλακες, ενώ το ανοδικό και το εξωτερικό βλέμμα τον πλάγιο θύλακα. Περαιτέρω επιβεβαίωση της προεξοχής του λίπους μπορεί να επιτευχθεί με απαλή ανάστροφη κίνηση του οφθαλμικού βολβού με τα βλέφαρα κλειστά. Αυτό θα μετατοπίσει τα σχετικά λιπώδη μαξιλαράκια προς τα εμπρός.

Αξιολόγηση των υποστηρικτικών δομών του βλεφάρου

Δεδομένου ότι η πιο συχνή αιτία εκτρόπιου του κάτω βλεφάρου μετά από βλεφαροπλαστική είναι η υποεκτίμηση της χαλαρότητας του κάτω βλεφάρου πριν από τη χειρουργική επέμβαση, είναι σημαντικό να αξιολογηθούν σωστά οι υποστηρικτικές δομές του βλεφάρου. Δύο απλές κλινικές δοκιμές είναι χρήσιμες σε αυτό το θέμα. Η δοκιμή έλξης του βλεφάρου (δοκιμασία κουμπώματος) πραγματοποιείται πιάνοντας απαλά το μεσαίο τμήμα του κάτω βλεφάρου μεταξύ του αντίχειρα και του δείκτη και τραβώντας το βλέφαρο προς τα έξω, μακριά από τον βολβό του ματιού. Η κίνηση του βλεφάρου μεγαλύτερη από 10 mm υποδηλώνει ασυνήθιστα αδύναμες υποστηρικτικές δομές, που απαιτούν χειρουργική βράχυνση του βλεφάρου. Η δοκιμή απαγωγής του βλεφάρου χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση του τόνου του βλεφάρου, καθώς και της σταθερότητας των έσω και πλάγιων κανθικών τενόντων.

Με την ανάσυρση του κάτω βλεφάρου με τον δείκτη προς τα κάτω, προς το οφθαλμικό χείλος, αξιολογείται η μετατόπιση του πλάγιου κανθού και του δακρυϊκού σημείου (η μετατόπιση του δακρυϊκού σημείου περισσότερο από 3 mm από τον έσω κανθό υποδηλώνει ανώμαλη αδυναμία του κανθικού τένοντα και απαιτεί τενοντοπλάξη). Μετά την απελευθέρωση του βλεφάρου, παρατηρείται η φύση και η ταχύτητα επιστροφής του στη θέση ηρεμίας. Μια αργή επιστροφή ή επιστροφή μετά από επαναλαμβανόμενα ανοιγοκλείσιμο των ματιών υποδηλώνει κακό τόνο βλεφάρου και κακή στήριξη του βλεφάρου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δικαιολογείται η οικονομική εκτομή του δέρματος και του μυός με βράχυνση του κάτω βλεφάρου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]