Ενδοσκοπική ανόρθωση φρυδιών και ανόρθωση μέσου προσώπου

Προεγχειρητική αξιολόγηση

Η επιλογή του ασθενούς είναι εξίσου σημαντική με άλλες πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις προσώπου. Η αξιολόγηση του ασθενούς θα πρέπει να ξεκινά με ένα λεπτομερές ιστορικό και κλινική εξέταση. Η αναμνηστική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει παράπονα για πεσμένα βλέφαρα και κουρασμένη εμφάνιση. Οι «θυμωμένες» γραμμές στο μεσόφρυο αποτελούν επίσης μια κοινή ανησυχία. Οι ενέσεις αλλαντικής τοξίνης είναι πολύ αποτελεσματικές. Ωστόσο, μια ενδοσκοπική προσέγγιση με μερική εκτομή των μυών που κυματίζουν τους υπερκεράσιους και τους προκέρηδες μύες δίνει ένα πιο διαρκές αποτέλεσμα. Η περικογχική εξέταση αποκαλύπτει πτώση φρυδιών, SOOF και λιπώδες μαξιλάρι στα μάγουλα, καθώς και μια ταινία σκληρού χιτώνα μεταξύ της κόρης και του περιθωρίου του κάτω βλεφάρου. Το τελευταίο παρατηρείται συχνά σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εξαιρετικά επιθετική κάτω βλεφαροπλαστική. Η ανάρτηση του μέσου προσώπου μειώνει την προς τα κάτω έλξη των κάτω βλεφάρων και τα ανυψώνει αποτελεσματικά, μειώνοντας τη ταινία σκληρού χιτώνα μεταξύ του περιθωρίου τους και της κόρης. Αυτή η διαδικασία οδηγεί επίσης σε βελτιωμένο στοματικό-γναθικό περίγραμμα. Εάν αυτό ήταν το μόνο παράπονο του ασθενούς, δεν θα προτείναμε την εκτέλεση ανόρθωσης μέσου προσώπου αντί για ρυτιδεκτομή. Ωστόσο, έχουμε δει σημαντική βελτίωση στο περίγραμμα της στοματικής-γνάθου μετά από αυτή τη διαδικασία.

Ο ιδανικός υποψήφιος για αυτό το είδος χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να έχει καλή σωματική και ψυχική υγεία και να μην έχει ανεξέλεγκτες συστηματικές ασθένειες. Ο προεγχειρητικός έλεγχος πραγματοποιείται πάντα για τον εντοπισμό ασθενειών και παθήσεων που μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά το αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης. Η εκπαίδευση του ασθενούς, η οποία αποτελεί ένα ισχυρό και αποτελεσματικό μέσο για τη μείωση του άγχους και τον καθορισμό ρεαλιστικών χειρουργικών στόχων, θα πρέπει να ξεκινά κατά την αρχική διαβούλευση. Οι υποψήφιοι για ανόρθωση μέσου προσώπου αξίζουν ιδιαίτερης προσοχής. Αυτή η διαδικασία σχετίζεται με μεγαλύτερη περίοδο μετεγχειρητικού οιδήματος (46 εβδομάδες) που σχετίζεται με την υποπεριοστική εκτομή. Αυτοί οι ασθενείς απαιτούν περισσότερη προσοχή πριν και μετά την επέμβαση για να διασφαλιστεί η φυσιολογική επούλωση των περιοχών της βαθιάς εκτομής.

• Αξιολόγηση φρυδιών

Κατά την εξέταση του ασθενούς για ηλικιακές αλλαγές στο άνω τρίτο του προσώπου, θα πρέπει να στέκεται μπροστά σε έναν καθρέφτη. Το μέτωπο και τα μάτια αξιολογούνται με το κεφάλι του ασθενούς σε ευθεία γραμμή με το οριζόντιο επίπεδο της Φρανκφούρτης. Ο ασθενής κλείνει τα μάτια του και χαλαρώνει το μέτωπό του για 15-20 δευτερόλεπτα. Στη συνέχεια, ανοίγει τα μάτια του μόνο για να κοιτάξει ευθεία μπροστά χωρίς να σηκώσει τα φρύδια. Με αυτόν τον τρόπο, μπορεί να αξιολογηθεί το επίπεδο των φρυδιών σε ηρεμία, χωρίς την επίδραση υπερβολικής μυϊκής συστολής. Το σχήμα και η θέση του φρυδιού σε σχέση με τον οφθαλμικό κόγχο αξιολογούνται στη συνέχεια και συγκρίνονται με τα κλασικά. Συνήθως, με τη γήρανση του άνω μέρους του προσώπου, το λιπώδες μαξιλαράκι του φρυδιού, το οποίο θα έπρεπε να χρησιμεύει ως επένδυση για την άκρη του οφθαλμικού κόγχου, χαμηλώνει και, σε διαφορετικό βαθμό, μετατοπίζεται στο άνω βλέφαρο. Αυτό είναι αισθητό στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς ακόμη και σε ηρεμία και αποτελεί ένδειξη της ανάγκης μετακίνησης των φρυδιών. Ένα συνηθισμένο λάθος είναι να αγνοείται η θέση του φρυδιού και απλώς να αποδίδεται σε δερματοχαλασία του άνω βλεφάρου. Κατά την εκτέλεση άνω βλεφαροπλαστικής χωρίς κίνηση και στερέωση των φρυδιών, τα φυσικά διαστήματα μεταξύ των πλάγιων κανθών και των πτυχών των βλεφάρων, καθώς και οι πτυχές των βλεφάρων και τα φρύδια, μειώνονται, μερικές φορές αισθητά, δημιουργώντας μια ακανόνιστη εμφάνιση. Είναι σημαντικό να διαγνωστεί η πτώση των φρυδιών εάν εμφανιστεί, καθώς η βλεφαροπλαστική που εκτελείται χωρίς πρωτογενή κίνηση και σταθεροποίηση των φρυδιών μπορεί να περιπλέξει το πρόβλημα και να οδηγήσει σε επιπλέον πτώση. Μια χρήσιμη οδηγία είναι ότι η απόσταση μεταξύ του φρυδιού και του δέρματος της αύλακας του άνω βλεφάρου πρέπει να είναι περίπου 1,5 cm.

• Αξιολόγηση μέσου προσώπου

Στη μέση και στα τέλη της τέταρτης δεκαετίας της ζωής, η διαδικασία γήρανσης οδηγεί σε πτώση των ιστών του προσώπου. Τα ζυγωματικά εξογκώματα μετατοπίζονται προς τα κάτω και έσω, οδηγώντας σε έκθεση των πλάγιων οφθαλμικών άκρων και εμβάθυνση των ρινοχειλικών και ρινικών πτυχών. Το λίπος κάτω από τον σφιγκτήρα μυ (orbicularis oculi) επίσης κατεβαίνει, αποκαλύπτοντας τα κάτω οφθαλμικά άκρα και το οφθαλμικό λίπος, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό ενός διπλού περιγράμματος. Η ενδοσκοπική ανάρτηση στο μέσο του προσώπου επανατοποθετεί αποτελεσματικά αυτούς τους ιστούς και αντισταθμίζει τη διαδικασία γήρανσης. Αυτή η διαδικασία μειώνει τη χαλάρωση των παρειών και εξαλείφει εν μέρει τις ρινοχειλικές πτυχές, αλλά δεν αλλάζει το περίγραμμα του λαιμού.

Χειρουργική τεχνική (μέτωπο και φρύδια)

Μόλις επιλεγούν οι κατάλληλοι υποψήφιοι για ενδοσκοπική ανόρθωση φρυδιών και μετώπου, μια χρήσιμη προσθήκη είναι η ένεση αλλαντικής τοξίνης στο κεντρικό μέρος του φρυδιού και στο μεσόφρυο 2 εβδομάδες πριν από την επέμβαση. Αυτό όχι μόνο παρέχει ένα εξαιρετικό αισθητικό αποτέλεσμα, αλλά και επαναφέρει και επαναπροσδιορίζει το περιόστεο, το οποίο έχει τραβηχτεί προς τα κάτω από τον καταστολέα μυ που μετακινεί τα φρύδια προς τα κάτω. Εναλλακτικά, μπορεί να πραγματοποιηθεί μερική εκτομή των κυματοειδών μυών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Η διαδικασία ξεκινά στην προβληματική περιοχή πριν από τη χορήγηση του αναισθητικού. Ο ασθενής εξετάζεται καθισμένος και αξιολογείται η θέση των φρυδιών. Προσδιορίζεται η επιθυμητή ποσότητα ανόρθωσης του έσω φρυδιού. Παρά το όνομά της, η ενδοσκοπική ανόρθωση φρυδιών δεν οδηγεί πάντα σε ανόρθωση του έσω φρυδιού. Η διαδικασία μπορεί να είναι χρήσιμη για ασθενείς που χρειάζονται διόρθωση ενός ρυτιδωμένου φρυδιού και θέλουν να διατηρήσουν την ίδια θέση του φρυδιού. Για να διατηρηθεί η προεγχειρητική μέση θέση των έσω φρυδιών, η έσω τομή για ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να ανυψωθεί κατά περίπου 8 mm. Επομένως, εάν απαιτείται ανόρθωση του μέσου φρυδιού 2 ή 4 mm, η έσω τομή θα πρέπει να προωθηθεί περίπου 10 ή 12 mm, αντίστοιχα. Τα σχεδιασμένα διανύσματα τάσης αναγνωρίζονται και σημειώνονται στο μέτωπο και την κροταφική περιοχή του ασθενούς. Στις γυναίκες, συνήθως κατευθύνονται περισσότερο προς τα πάνω και πλάγια, ενώ στους άνδρες, η έμφαση δίνεται σε ένα πιο πλάγιο διάνυσμα παρά σε μια ανοδική κατεύθυνση. Οι σημάνσεις γίνονται με τον ασθενή σε όρθια θέση, όπου η βαρύτητα είναι στο μέγιστο. Εάν σχεδιάζεται ταυτόχρονη βλεφαροπλαστική, σημειώνεται ταυτόχρονα το κάτω όριο της τομής βλεφαροπλαστικής που αντιστοιχεί στην υπάρχουσα πτυχή του βλεφάρου. Πρόσθετες προεγχειρητικές σημάνσεις περιλαμβάνουν τις άνω οφθαλμικές εγκοπές και στις δύο πλευρές, τις ρυτίδες του μεσόφρυου και τους μετωπιαίους κλάδους του προσωπικού νεύρου.

Στη συνέχεια, ο ασθενής μεταφέρεται στο χειρουργείο, όπου προετοιμάζεται ο εξοπλισμός. Χορηγείται ενδοφλέβιο αναλγητικό, ακολουθούμενο από τοπική αναισθησία διήθησης. Μετά από 15-20 λεπτά, κατά τη διάρκεια των οποίων εμφανίζεται αναισθησία και αγγειόσπασμος, γίνονται δύο ή τρεις κάθετες τομές μήκους 11,5 cm περίπου 1,5 cm πίσω από την πρόσθια γραμμή των μαλλιών, στη μέση γραμμή και παραμέσα, που αντιστοιχούν στα επιθυμητά διανύσματα τάσης. Ο αριθμός των τομών καθορίζεται από τα διανύσματα τάσης και την ανάγκη για κεντρική στερέωση. Οι τομές γίνονται με λεπίδα #15 σε όλα τα στρώματα, μέχρι το κρανιακό οστό. Στη συνέχεια, το περιόστεο ανυψώνεται προσεκτικά στην περιοχή της τομής με ένα ανυψωτικό ουράς, χωρίς σχίσιμο. Η πλήρης συνέχεια του περιόστεου γύρω από την τομή είναι σημαντική, καθώς αυτό θα είναι ζωτικής σημασίας κατά την εφαρμογή των ραμμάτων ανάρτησης. Το περιόστεο στη συνέχεια διαχωρίζεται αμβλύ, χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικούς ανατομείς, στο υποπεριοστικό επίπεδο, προς τα κάτω σε επίπεδο 1,5 cm πάνω, πλευρικά στις κροταφικές γραμμές και περίπου στη γραμμή στεφανιαίας ραφής του κρανίου οπίσθια. Αυτή τη στιγμή, εισάγεται ένα ενδοσκόπιο 30 μοιρών με μανίκι και η ανατομή συνεχίζεται προς τα κάτω υπό οπτικό έλεγχο. Η οπτική κοιλότητα που απεικονίζεται θα πρέπει να είναι σχεδόν χωρίς αίμα, με εξαιρετική αντίθεση μεταξύ του υποκείμενου οστού και του υπερκείμενου περιοστέου.

Η προσοχή εστιάζεται στην περιοχή των υπερκογχικών νευροαγγειακών δεματίων. Πρέπει να δίνεται προσοχή στην απομόνωση αυτών των δεματίων, καθώς στο 10% των ασθενών αυτά τα δεμάτια θα εξέλθουν μέσω των πραγματικών τρημάτων και όχι μέσω των υπερκογχικών εγκοπών. Εάν πραγματοποιηθεί εκτομή των κυματοειδών και των προκογχικών μυών, η νευροαγγειακή δέσμη μπορεί να απομονωθεί με αμβλεία εκτομή με μια μικρή βελόνα παράλληλη προς τις ίνες. Προσωρινά διαδερμικά ράμματα τοποθετούνται κατά μήκος του έσω μετώπου και κρατούνται τεντωμένα από έναν βοηθό για να διευκολυνθεί η εκτομή στον θύλακα. Εάν είναι απαραίτητο, οι κυματοειδής και οι προκογχικοί μύες εκτομούνται και ηλεκτροκαυτηριάζονται για αιμόσταση. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται μυοτομή των σφιγκτηριακών μυών του οφθαλμού κάνοντας πολλαπλές ακτινικές τομές βαθύτερες από το μέτωπο με μια άκρη ηλεκτροκαυτηρίασης Colorado, διατηρώντας τους μετωπιαίους κλάδους του προσωπικού νεύρου. Σε ασθενείς με ασύμμετρα φρύδια, εκτελούμε μυοτομή του σφιγκτηριακού μυός του οφθαλμού στην πλευρά του πεσμένου μετώπου για να αυξήσουμε την ανύψωσή του. Μόλις εντοπιστούν οι νευροαγγειακές δέσμες, η ανατομή συνεχίζεται έσω και πλάγια και προς τα κάτω κατά μήκος του οφθαλμικού χείλους για να διαχωριστεί το περιόστεο στο περιθωριακό τόξο. Απαλές κινήσεις μόχλευσης επιτρέπουν τον διαχωρισμό του περιόστεου, εκθέτοντας το λιπώδες επίθεμα που επικαλύπτει το μέτωπο. Το περιόστεο πρέπει να διαχωριστεί στο περιθωριακό τόξο, το οποίο βρίσκεται κάτω από τα φρύδια. Το περιόστεο μπορεί να ανυψωθεί και να επανατοποθετηθεί ως διποδικό πτερύγιο μόνο μετά από πλήρη διαχωρισμό σε αυτό το επίπεδο. Σε ασθενείς με πολύ βαριά φρύδια και ισχυρές αυλακώσεις, αυτές μπορούν να διατμηθούν και να αφαιρεθούν μερικώς. Μόλις ολοκληρωθεί ο κεντρικός θύλακας, η προσοχή του χειρουργού στρέφεται στη δημιουργία των κροταφικών θυλάκων και στις δύο πλευρές. Μόλις ολοκληρωθεί ο διαχωρισμός, αυτοί θα συνδεθούν με την κεντρική οπτική κοιλότητα. Η κροταφική εσοχή βρίσκεται πάνω από τον κροταφικό μυ και οριοθετείται από το κεφαλικό χείλος του ζυγωματικού τόξου από κάτω, την άκρη του οφθαλμικού κόγχου μπροστά και την κροταφική γραμμή από πάνω.

Η πρόσβαση για τους κροταφικούς θύλακες επιτυγχάνεται μέσω μιας τομής 1,52 cm εντός της κροταφικής γραμμής των μαλλιών σύμφωνα με τα ανοδικά και οπίσθια διανύσματα τάσης του περιοστέου, του κράνους του τένοντα και της κροταφικής περιτονίας. Για να διατηρηθεί το σωστό επίπεδο εργασίας, η ανατομή της συμβολής του κεντρικού και του κροταφικού θύλακα θα πρέπει να πραγματοποιείται από έξω προς τα μέσα. Μετά τη συμβολή των θυλάκων από πάνω, η ανατομή συνεχίζεται προς τα κάτω με διαχωρισμό των κροταφικών συνδέσμων με την λοξότμητη άκρη του ενδοσκοπικού ανυψωτήρα. Αυτό γίνεται προς τα κάτω στην περιοχή του πλευρικού τμήματος του άνω οφθαλμικού χείλους όπου συναντώνται πυκνές συμφύσεις συνδετικού ιστού με το οστό. Αυτή η επέκταση του συνδετικού τένοντα διαχωρίζεται απότομα υποπεριοστικά με ανατομέα, ψαλίδι ή ενδοσκοπικό νυστέρι. Αφού ολοκληρωθεί αυτή η ανατομή, το ίδιο γίνεται και στην άλλη πλευρά. Τέλος, ολόκληρο το σύμπλεγμα του πρόσθιου φρυδιού είναι επαρκώς κινητό και μπορεί να κινηθεί προς τα πάνω και προς τα κάτω πάνω από το οστό.

Μόλις το σύμπλεγμα ιστών ανυψωθεί πλήρως, η κροταφοβρεγματική περιτονία αναρτάται μέσω μιας κροταφικής τομής στην βαθιά κροταφική περιτονία με ισχυρά απορροφήσιμα ράμματα. Η μέγιστη στερέωση πρέπει να επιτευχθεί σε αυτήν την περιοχή, καθώς δεν μπορεί να υπερδιορθωθεί. Μόλις ολοκληρωθεί η αμφοτερόπλευρη ανάρτηση, αυτή η διαδικασία συνεχίζεται κεντρικά. Υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις για τη στερέωση στο μέτωπο, συμπεριλαμβανομένων των μικροκοχλιών που αφήνονται μόνιμα κάτω από το τριχωτό της κεφαλής, των φλοιωδών σηράγγων για τη συρραφή του τενόντος με ράμμα prolene και των εξωτερικών δεσμών μέσω μαξιλαριών αφρού. Η μέθοδος στερέωσης αντανακλά την προτίμηση του χειρουργού και θα πρέπει να βασίζεται στην άνεση του ασθενούς, την χειρουργική ευκολία και το κόστος. Η πλήρης απελευθέρωση ολόκληρου του συμπλέγματος του μετωποφρυδιού είναι πιο σημαντική από τη μέθοδο ανάρτησης. Ωστόσο, πρόσφατες εργαστηριακές μελέτες που δείχνουν ότι το διαχωρισμένο περιόστεο επανασυνδέεται πλήρως εντός μιας εβδομάδας αμφισβητούν την ανάγκη για μακροχρόνια ανάρτηση. Σε κάθε περίπτωση, η τελική ρύθμιση του ύψους των φρυδιών και η σύσφιξη των ραμμάτων γίνεται αφού ο ασθενής τοποθετηθεί σε όρθια θέση για να δημιουργηθεί μια βαρυτική δύναμη. Οι τομές κλείνονται με συνδετήρες δέρματος. Η ανάλυση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων με υπολογιστή ήταν ευνοϊκή και έδειξε ότι αυτή η τεχνική έχει αντέξει στη δοκιμασία του χρόνου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]