Ηλεκτρική διέγερση εγκεφάλου για την κατάθλιψη: Τι λειτουργεί και τι είναι ακόμα "καθ' οδόν"

Η διακρανιακή ηλεκτρική διέγερση (tES) —ο γενικός όρος για τις tDCS, tACS και tRNS— επανέρχεται στο προσκήνιο. Μια σημαντική συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση από την κλινική Mayo και τους συναδέλφους της συγκέντρωσε 88 τυχαιοποιημένες δοκιμές (5.522 συμμετέχοντες) και ανέλυσε πού, πώς και για ποιον λειτουργούν αυτές οι τεχνικές. Τα μεγάλα νέα: η tACS έδειξε ισχυρά αποτελέσματα στη μείζονα κατάθλιψη, η tDCS έδειξε μετρήσιμη βελτίωση σε ασθενείς με κατάθλιψη που σχετίζεται με άλλες ψυχιατρικές/σωματικές ασθένειες και ο συνδυασμός tDCS + φαρμάκου βελτίωσε την ανταπόκριση σε σύγκριση με τη φαρμακευτική θεραπεία μόνο. Οι παρενέργειες ήταν γενικά ήπιες έως μέτριες.

Η μετα-ανάλυση κάλυψε δημοσιεύσεις έως τις 17 Σεπτεμβρίου 2024 και αξιολόγησε πολλά αποτελέσματα ταυτόχρονα: τη σοβαρότητα των καταθλιπτικών συμπτωμάτων, τα ποσοστά ανταπόκρισης και ύφεσης, καθώς και την ασφάλεια. Οι συγγραφείς ανέλυσαν ξεχωριστά τρεις μορφές διέγερσης και τρία κλινικά «πλαίσια»: μείζονα κατάθλιψη (MDD), κατάθλιψη με ψυχιατρικές συννοσηρότητες (DPC) και κατάθλιψη με σωματικές συννοσηρότητες (DMC). Αυτός ο σχεδιασμός κατέστησε δυνατό να διαπιστωθεί ότι ο «ηλεκτρισμός» δεν είναι ένας μονόλιθος, αλλά ένα σύνολο εργαλείων για διαφορετικές εργασίες.

Φόντο

Η κατάθλιψη παραμένει μία από τις κύριες αιτίες απώλειας ετών ζωής με αναπηρία: ακόμη και με τη σωστή θεραπεία, το ένα τρίτο των ασθενών δεν επιτυγχάνει ανταπόκριση και η ύφεση επιτυγχάνεται σταθερά, ακόμη λιγότερο συχνά. Τα αντικαταθλιπτικά έχουν μέτρια δράση και συχνά έχουν παρενέργειες. Η ψυχοθεραπεία είναι αποτελεσματική, αλλά απαιτεί χρόνο και προσβασιμότητα. Εξ ου και το ενδιαφέρον για μη φαρμακευτικές μεθόδους νευροτροποποίησης.

Ο χάρτης των παρεμβάσεων περιλαμβάνει εδώ και καιρό την ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT) (υψηλή απόδοση, αλλά με περιορισμούς όσον αφορά την ανεκτικότητα/στίγμα) και την TMS (αποδεδειγμένη επίδραση, αλλά ο εξοπλισμός και ο χρόνος είναι ακριβά). Συγκριτικά, η διακρανιακή ηλεκτρική διέγερση (tES) είναι μια πιο προσιτή κατηγορία μεθόδων: συμπαγείς συσκευές, απλά πρωτόκολλα, προοπτικές για οικιακή χρήση υπό την επίβλεψη κλινικής. Κάτω από την ομπρέλα tES βρίσκονται τρεις τεχνικές με διαφορετική φυσιολογία:

• tDCS (συνεχές ρεύμα) - μετατοπίζει απαλά τη διεγερσιμότητα του φλοιού. Συνήθως στοχεύει τον αριστερό ραχιοπλάγιο προμετωπιαίο φλοιό (DLPFC), ο οποίος είναι υποδραστήριος στην κατάθλιψη.
• tACS (εναλλασσόμενο ρεύμα) - επιχειρεί να παρασύρει μη φυσιολογικές ταλαντώσεις σε δίκτυα που σχετίζονται με τη διάθεση, την προσοχή και την αυτοαναφορά.
• tRNS (τυχαίος θόρυβος) - μέσω στοχαστικού συντονισμού αυξάνει την αναλογία σήματος προς θόρυβο στα δίκτυα, αλλά η βάση δεδομένων είναι ακόμα μικρή.

Ο θεωρητικός στόχος είναι ο ίδιος για όλα αυτά: η ομαλοποίηση του έργου των μετωπομεταιχμιακών δικτύων (DLPFC ↔ φλοιός του προσαγωγίου ↔ αμυγδαλή) και η ισορροπία μεταξύ του μετωποβρεγματικού δικτύου ελέγχου και του προεπιλεγμένου δικτύου. Ωστόσο, η κλινική βιβλιογραφία ήταν ετερογενής μέχρι πρόσφατα: μικρές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT), διαφορετικά ρεύματα, διάρκεια, θέσεις ηλεκτροδίων. Οι πληθυσμοί ήταν μικτοί - «καθαρή» μείζων κατάθλιψη και κατάθλιψη σε φόντο συννοσηροτήτων (πόνος, καταστάσεις μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, αγχώδεις διαταραχές κ.λπ.). Προσθέστε σε αυτό τη μεταβλητότητα του ελέγχου (η εικονική θεραπεία δεν «τυφλώνει» πάντα τέλεια λόγω μυρμηγκιάσματος κάτω από τα ηλεκτρόδια) και την ασυνέπεια στα αποτελέσματα (συνολική βαθμολογία, απόκριση, ύφεση, διάρκεια δράσης) - και γίνεται σαφές γιατί τα αποτελέσματα των μεμονωμένων μελετών αποκλίνουν.

Επομένως, το επόμενο λογικό βήμα είναι μια μεγάλη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση που:

1. θα αναλύσει το αποτέλεσμα με μεθόδους (tDCS, tACS, tRNS) και κλινικά πλαίσια (ΜΚΔ, κατάθλιψη με ψυχιατρικές και σωματικές συννοσηρότητες).
2. να αξιολογηθεί εάν ο συνδυασμός με φαρμακοθεραπεία/ψυχοθεραπεία ενισχύει την κλινική ανταπόκριση·
3. συγκρίνουν την ασφάλεια των μεθόδων και τυποποιούν την αναφορά ανεπιθύμητων συμβάντων·
4. θα παρέχει κατευθυντήριες γραμμές για τις παραμέτρους διέγερσης (στόχος, πολικότητα, αριθμός συνεδριών) προκειμένου να απομακρυνθούμε από την «τέχνη των πρωτοκόλλων» και να περάσουμε σε αναπαραγώγιμα σχήματα.

Αυτά είναι τα ερωτήματα που εξετάζει η τελευταία μετα-ανάλυση: βοηθά να κατανοήσουμε σε ποιον πρέπει να προσφέρεται πρώτα ποιος τύπος tES, πού τα στοιχεία είναι ήδη επαρκή για πρακτική και πού εξακολουθούν να απαιτούνται άμεσες δοκιμές και εξατομίκευση με βάση νευροφυσιολογικούς δείκτες.

Βασικά Αποτελέσματα

• tACS (εναλλασσόμενο ρεύμα)
  - Σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής (ΜΚΔ): SMD -0,58 (95% ΔΕ -0,96…-0,20).
  - Αύξηση στο ποσοστό ανταπόκρισης: OR 2,07 (1,34-3,19).
  - Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων - υψηλή.
• tDCS (συνεχές ρεύμα)
  - Μεγαλύτερο όφελος στην κατάθλιψη με συννοσηρότητες:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43)·
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29)·
  - Για την «καθαρή» Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή (ΜΚΔ), το αποτέλεσμα είναι μικρότερο και στατιστικά οριακό·
  - Ο συνδυασμός tDCS + φαρμακευτικής αγωγής ενισχύει το αποτέλεσμα: SMD −0,51 και OR απόκρισης 2,25·
  - Η tDCS + ψυχοθεραπεία δεν έδειξε καμία πρόσθετη επίδραση·
  - Το καλύτερο πρωτόκολλο είναι η άνοδος πάνω από τον αριστερό ραχιοπλάγιο προμετωπιαίο φλοιό.
• tRNS (τυχαίος θόρυβος)
  - Υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα ακόμη, επομένως δεν μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με τα οφέλη.
• Ασφάλεια
  - Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πιο συχνές στις ομάδες tES, αλλά είναι ήπιες/μέτριες (καύσος, μυρμήγκιασμα, πονοκέφαλος). Τα σοβαρά συμβάντα είναι σπάνια.

Γιατί είναι σημαντικό να διαφοροποιούμε το κλινικό πλαίσιο; Στην κατάθλιψη με σωματικές ή ψυχιατρικές συννοσηρότητες (πόνος, εγκεφαλικό επεισόδιο, αγχώδεις διαταραχές κ.λπ.), τα εγκεφαλικά δίκτυα της κατάθλιψης μπορούν να «αναδιαμορφωθούν» έτσι ώστε η διαμόρφωση ήπιου ρεύματος να προσφέρει ένα πιο αισθητό κλινικό όφελος. Και στην κλασική Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή (ΜΚΔ), το tACS (ρυθμικός συντονισμός δικτύων) μπορεί να λειτουργήσει καλύτερα από την «λεπτή» πόλωση του tDCS. Αυτές οι διαφορές δεν είναι στατιστικά μικροσκοπικά σημεία, αλλά μια υπόδειξη για εξατομίκευση της διέγερσης.

Τι σημαίνει αυτό για την προπόνηση τώρα;

• Ποιος πρέπει να εξετάσει το ενδεχόμενο tES:
  - Ασθενείς με Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή (ΜΚΔ) όπου τα φάρμακα δεν είναι καλά ανεκτά/δεν λειτουργούν - tACS ως επιλογή υψηλής τεκμηρίωσης·
  - Ασθενείς με κατάθλιψη και σωματικές/ψυχιατρικές συννοσηρότητες - tDCS, ειδικά σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή.
• Πώς να επιλέξετε ένα πρωτόκολλο:
  - Για το tDCS - η άνοδος βρίσκεται αριστερά πάνω από το DLPFC, η κάθοδος είναι ετερόπλευρη/τροχιακή (ο ειδικός θα καθορίσει τις λεπτομέρειες)·
  - Σχεδιάστε ένα μάθημα (συνήθως 10-20 συνεδρίες) και παρακολουθήστε την ανοχή·
  - Λάβετε υπόψη ότι το tRNS βρίσκεται ακόμη «υπό μελέτη».
• Τι να μην περιμένετε:
  - Άμεσο φαινόμενο «σαν αυτό της κεταμίνης»·
  - Καθολική απόκριση: ορισμένοι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται, απαιτείται διαστρωμάτωση και προσαρμογή των παραμέτρων.

Παρά τη θετική εικόνα, οι συγγραφείς είναι επιφυλακτικοί: η συνολική ποιότητα των στοιχείων για τα περισσότερα αποτελέσματα είναι χαμηλή/μέτρια (εξαίρεση: tACS στην Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή). Οι λόγοι είναι τυπικοί για τον τομέα: ετερογένεια πρωτοκόλλων (ρεύματα, ηλεκτρόδια, διάρκεια), μεταβλητότητα πληθυσμών, διαφορετικές κλίμακες αποτελεσμάτων. Δηλαδή, η πορεία προς την τυποποίηση και την «λεπτομερή ρύθμιση» παραμένει προτεραιότητα.

Τι να προσθέσετε στην έρευνα

• Κάντε μια σύγκριση: tACS έναντι tDCS σε «καθαρή» Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή (ΜΚΔ) και σε υποτύπους (μελαγχολική, άτυπη, κ.λπ.).
• Εξατομικεύστε τις παραμέτρους ΗΕΓ/νευροαπεικόνισης (συχνότητες, τοποθέτηση ηλεκτροδίων, δόσεις ρεύματος).
• Για την καταγραφή των «σκληρών» αποτελεσμάτων (ύφεση, διάρκεια της ανταπόκρισης, λειτουργική αποκατάσταση) και της ασφάλειας κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας παρατήρησης.
• Τυποποίηση της αναφοράς ανεπιθύμητων συμβάντων ώστε να καταστούν δυνατές δίκαιες συγκρίσεις των μεθόδων και των συνδυασμών τους.

Συμφραζόμενα: Πού βρίσκεται το tES στον χάρτη των παρεμβάσεων εκτός φαρμάκων;

Στη θεραπεία της κατάθλιψης, οι τεχνολογίες «νεύρων» συχνά συγκρίνονται με την TMS (μαγνητική διέγερση) και την ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT). Η tES έχει μια διαφορετική εξειδίκευση: λιγότερες απαιτήσεις υλικού, χαμηλότερο όριο εισόδου, δυνατότητα κατ' οίκον θεραπείας υπό κλινική επίβλεψη (εντός ενός πλαισίου που βασίζεται σε στοιχεία), πιθανή συνέργεια με φάρμακα και γνωστική εκπαίδευση. Η νέα έκθεση δεν «στεφανώνει» την tES ως πανάκεια, αλλά δείχνει σαφώς ότι η μέθοδος έχει πάρει τη θέση της στο οπλοστάσιο, ειδικά ως ανοσοενισχυτικό.

Περιορισμοί

• Ανωμαλία στις παραμέτρους διέγερσης μεταξύ των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs).
• Ετερογένεια δειγμάτων και κλιμάκων.
• Για τα tRNS, υπάρχουν πολύ λίγες μελέτες για να διατυπωθούν κλινικές συστάσεις.
• Οι επιδράσεις της «μονοθεραπείας με tDCS» στην Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή (ΜΚΔ) φαίνονται μέτριες - ο συνδυασμός με φαρμακοθεραπεία είναι σημαντικός.

Σύναψη

Το TES δεν είναι πλέον ένα «μοντέρνο gadget», αλλά ένα λειτουργικό εργαλείο με αποδεικτικά στοιχεία: το tACS βοηθά στη μείζονα κατάθλιψη, το tDCS - στην κατάθλιψη με συννοσηρότητες και σε συνδυασμό με φάρμακα. Η ασφάλεια είναι αποδεκτή και το επόμενο βήμα είναι η τυποποίηση των πρωτοκόλλων και η εκμάθηση της προσαρμογής του ρεύματος στον ασθενή και όχι το αντίστροφο.

Πηγή: Ren C. et al. Διακρανιακή Ηλεκτρική Διέγερση στη Θεραπεία της Κατάθλιψης: Μια Συστηματική Ανασκόπηση και Μετα-Ανάλυση. JAMA Network Open, 18 Ιουνίου 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459