Τύποι ανωμαλιών εργασίας

Για την επιτυχή ανάπτυξη της επιστημονικής και πρακτικής μαιευτικής, είναι θεμελιώδους σημασίας να διευκρινιστούν οι αιτίες των ανωμαλιών στον τοκετό και η πιο δικαιολογημένη παθογενετική θεραπεία.

Η γενική έννοια των ανωμαλιών της εργασιακής δραστηριότητας περιλαμβάνει τους ακόλουθους τύπους παθολογίας της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας και της κοιλιακής πίεσης κατά τη διάρκεια της εργασίας:

• αδυναμία της συσταλτικότητας της μήτρας - πρωτοπαθής, δευτεροπαθής, καθολική.
• αδυναμία της ωθητικής δραστηριότητας - πρωτογενής, δευτερογενής, καθολική.
• αποσυντονισμός της εργασίας.
• υπερδυναμική εργασία.

Μία από τις πλήρεις συστηματοποιήσεις της πρωτογενούς και δευτερογενούς αδυναμίας της εργασιακής δραστηριότητας δίνεται στην ταξινόμηση του SM Becker.

Ταξινόμηση ανωμαλιών της εργασιακής δραστηριότητας ανάλογα με την περίοδο εμφάνισής τους:

• λανθάνουσα φάση (προπαρασκευαστική περίοδος σύμφωνα με τον E. Friedman).
• ενεργή φάση (περίοδος διαστολής του τραχήλου της μήτρας σύμφωνα με τον Friedman).
• II στάδιο του τοκετού (πυελική περίοδος σύμφωνα με τον Friedman).

Η λανθάνουσα φάση, κατά την οποία ο τράχηλος προετοιμάζεται για σημαντικές ανατομικές αλλαγές που θα συμβούν αργότερα, περιλαμβάνει μόνο έναν τύπο ανωμαλίας του τοκετού, δηλαδή μια παρατεταμένη λανθάνουσα φάση.

Οι ανωμαλίες της ενεργού φάσης του τοκετού, που χαρακτηρίζονται από διαταραχές στις διαδικασίες διαστολής του τραχήλου της μήτρας, περιλαμβάνουν:

• παρατεταμένη ενεργή φάση αποκάλυψης·
• δευτερογενής ανακοπή της διαστολής του τραχήλου της μήτρας.
• μια παρατεταμένη φάση επιβράδυνσης.

Οι ανωμαλίες του δεύτερου σταδίου του τοκετού περιλαμβάνουν:

• αδυναμία μείωσης του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου.
• αργή κάθοδος του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου.
• σταματώντας την κάθοδο του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου.

Τέλος, υπάρχει μια ανωμαλία που χαρακτηρίζεται από υπερβολική δραστηριότητα τοκετού (ταχύς τοκετός). Και οι οκτώ τύποι ανωμαλιών τοκετού παρουσιάζονται παρακάτω.

Η περίοδος του τοκετού	Ανωμαλίες
Λανθάνουσα φάση	Παρατεταμένη λανθάνουσα φάση
Ενεργή φάση	Παρατεταμένη ενεργή φάση διαστολής του τραχήλου της μήτρας
	Δευτερογενής ανακοπή της διαστολής του τραχήλου της μήτρας
	Παρατεταμένη φάση επιβράδυνσης
II στάδιο του τοκετού	Αδυναμία καθόδου του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου
	Καθυστερημένη κάθοδος του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου
	Διακοπή της καθόδου του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου
Όλες οι περίοδοι	Ταχεία εργασία

Η αναγνώριση των παραπάνω ανωμαλιών δεν είναι δύσκολη εάν ο μαιευτήρας χρησιμοποιήσει γραφική ανάλυση του τοκετού (παρτογράφημα). Για τον σκοπό αυτό, η πορεία της διαστολής και της καθόδου του τραχήλου της μήτρας του παρουσιαστικού μέρους του εμβρύου σημειώνεται στον άξονα των τεταγμένων και ο χρόνος (σε ώρες) σημειώνεται στον άξονα των τετμημένων. Η διάγνωση ανωμαλιών του τοκετού χωρίς παρτογράφημα είναι ανακριβής και συχνά οδηγεί σε σφάλματα.

Το μεγαλύτερο μέρος της σύγχρονης γνώσης σχετικά με τον τοκετό και τις ανωμαλίες του συνδέεται με τα έργα του Emanuel A. Friedman. Από το 1954, δημοσίευσε τα αποτελέσματα κλινικών μελετών σχετικά με τον τοκετό. Έτσι, δημιουργήθηκε σταδιακά ένα επιστημονικό έργο που παραμένει αναμφισβήτητα πολύτιμο τόσο για το εύρος του όσο και για τα συμπεράσματα που παρουσιάζονται σε αυτό. Ο Friedman έδωσε μια επιστημονική βάση για την κλινική αξιολόγηση του τοκετού και έκανε τον μηχανισμό του τοκετού και τις ανωμαλίες του αρκετά κατανοητό. Οι κύριες πληροφορίες παρουσιάζονται στη μονογραφία του E. Friedman: "Labor: Clinical Evaluation and Management" (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). Στο τέλος της μονογραφίας, ο συγγραφέας παραθέτει περισσότερα από 20 βιβλία που αντικατοπτρίζουν διάφορους τύπους ανωμαλιών του τοκετού στη βιβλιογραφία.

Ταξινόμηση αιτιών αδυναμίας της εργασιακής δραστηριότητας

Αιτίες πρωτοπαθούς αδυναμίας του τοκετού.

Α. Ανατομική και λειτουργική ανεπάρκεια της νευρομυϊκής συσκευής της μήτρας:

1. υπερβολική διάταση της μήτρας.
2. τραύμα γέννησης της μήτρας.
3. χειρουργικό τραύμα της μήτρας.
4. όγκοι της μήτρας;
5. χρόνιες φλεγμονώδεις αλλαγές στους ιστούς της μήτρας.

Β. Ορμονική ανεπάρκεια.

Β. Οξείες γενικές πυρετικές ασθένειες.

Ζ. Γενικά χρόνια νοσήματα.

Δ. Άλλοι λόγοι:

1. μειωμένη διέγερση των νευρικών κέντρων.
2. επίδραση ψυχογενών παραγόντων·
3. αντανακλαστική αδυναμία της εργασίας.
4. αβιταμίνωση.

Αιτίες δευτερογενούς αδυναμίας του τοκετού.

Α. Αιτίες που προκαλούν την εμφάνιση πρωτοπαθούς αδυναμίας.

Β. Λειτουργική ανεπάρκεια της κοιλιακής πίεσης.

Β. Κόπωση της μητέρας κατά τον τοκετό.

Ζ. Λανθασμένη διαχείριση της εργασίας:

1. πρόωρη ρήξη του αμνιακού σάκου.
2. παραβίαση του αυχενικού χείλους;
3. αδυναμία αναγνώρισης στενής λεκάνης, λανθασμένης τοποθέτησης της κεφαλής ή θέσης του εμβρύου εγκαίρως.
4. ανεπαρκής ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Δ. Σχετικά εμπόδια από τη λεκάνη και τους μαλακούς ιστούς του γεννητικού σωλήνα:

1. ανατομική στένωση της λεκάνης.
2. ακαμψία του τραχηλικού ιστού.
3. ουλώδεις αλλαγές στους μαλακούς ιστούς του γεννητικού σωλήνα.

Ε. Διάφοροι λόγοι:

1. συμπίεση των εντερικών βρόχων.
2. ακατάλληλη χρήση παραγόντων που προκαλούν τοκετό.

Ταξινόμηση ανωμαλιών της εργασιακής δραστηριότητας (Γιάκοβλεφ II, 1961)

Η φύση των συσπάσεων της μήτρας.

Υπερτονικότητα: σπασμωδική συστολή των μυών της μήτρας:

• με πλήρη σπασμό των μυών της μήτρας - τετανία (0,05%).
• μερικός σπασμός των μυών της μήτρας στην περιοχή του έξω στομίου στην αρχή του πρώτου σταδίου του τοκετού· του κάτω τμήματος της μήτρας στο τέλος του πρώτου και στην αρχή του δεύτερου σταδίου του τοκετού (0,4%).

Νορμοτόνους:

• ασυντόνιστες, ασύμμετρες συσπάσεις της μήτρας στα διάφορα μέρη της, ακολουθούμενες από τη διακοπή της συσταλτικής δραστηριότητας, τις λεγόμενες τμηματικές συσπάσεις (0,47%).
• ρυθμικές, συντονισμένες, συμμετρικές συσπάσεις της μήτρας (90%).
• φυσιολογικές συσπάσεις της μήτρας, ακολουθούμενες από αδυναμία του τοκετού, τη λεγόμενη δευτερογενή αδυναμία των συσπάσεων.

Υποτονία, ή αληθινή αδράνεια της μήτρας, η λεγόμενη πρωτοπαθής αδυναμία των συσπάσεων:

• με πολύ αργή αύξηση της έντασης των συσπάσεων (1,84%).
• χωρίς έντονη τάση αύξησης της έντασης των συσπάσεων καθ' όλη τη διάρκεια του τοκετού (4,78%).

Από τους δείκτες που χαρακτηρίζουν την κατάσταση της εγκύου και της επίτοκας μήτρας, οι πιο σημαντικοί είναι ο τόνος και η διεγερσιμότητα. Στις περισσότερες γυναίκες κατά τον τοκετό, η αιτιοπαθογένεση της συσταλτικής δυσλειτουργίας της μήτρας (εξασθένηση ή πλήρης διακοπή των συσπάσεων ή αποδιοργάνωση της φύσης των τελευταίων) δεν είναι η κόπωση των λείων μυών, αλλά οι διαταραχές του νευρικού συστήματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται νευροφυτικές-δυσλειτουργικές διαταραχές, και σε άλλες - νευρωτικές εκδηλώσεις που προκαλούν διαταραχή της συσταλτικότητας της μήτρας. Ο τόνος είναι μια βιοφυσική κατάσταση των λείων μυών της μήτρας, ένα από τα στοιχεία της συσταλτικής δραστηριότητας, που εκτελεί τη λειτουργία του λόγω των ελαστικών ιδιοτήτων των λείων μυών. Ο τόνος χαρακτηρίζει την ετοιμότητα εργασίας του οργάνου για ενεργό δραστηριότητα. Λόγω του τόνου, η μήτρα έχει την ικανότητα να διατηρεί μια κατάσταση απαραίτητη για την εκτέλεση ορισμένων λειτουργιών της για μεγάλο χρονικό διάστημα. Στην πράξη, γίνεται διάκριση μεταξύ νορμοτονίας, υποτονίας και υπερτονίας. Το άνοιγμα του φάρυγγα, δηλαδή το φαινόμενο της συστολής, εξαρτάται, πρώτον, από την κίνηση των μυϊκών ινών, η γωνία κλίσης των οποίων γίνεται πιο απότομη, κάτι που αποδείχθηκε το 1911 από τον Ν.Ζ. Ιβάνοφ.

Σε αυτή την περίπτωση, εάν ο γενικός τόνος ηρεμίας της μήτρας είναι χαμηλός, τότε πριν συμβεί η συστολή, τα τοιχώματα της μήτρας πρέπει σταδιακά να έρθουν σε κατάσταση τάσης. Εάν ο τόνος ηρεμίας είναι υψηλός, τότε η παραμικρή συστολή του κινητικού μέρους της μήτρας θα αντανακλάται στον τράχηλο, οι ίνες του οποίου είναι τεταμένες και προκαλούν άνοιγμα.

Έτσι, η σημασία του αρχικού υψηλού τόνου της μήτρας έγκειται στην ταχεία μεταφορά της δύναμης των συσπάσεων της μήτρας από το κινητικό μέρος της μήτρας στο στόμιο, και το άνοιγμα του τελευταίου συμβαίνει γρήγορα. Μια άλλη σημασία του τόνου έγκειται στη διατήρηση του επιτευχθέντος επιπέδου ανοίγματος του τραχήλου. Μπορεί να υποτεθεί ότι ένας μέτρια υψηλός τόνος είναι μια ευνοϊκή στιγμή για γρήγορο άνοιγμα και γρήγορο τοκετό.

Από την άλλη πλευρά, ο υπερβολικά υψηλός τόνος της μήτρας μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές που περιγράφονται από τον Phillips (1938) με τη μορφή πόνων τοκετού απουσία συσπάσεων και από τον Lorand (1938) με την ονομασία «σπαστική αδυναμία του τοκετού». Υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ του τόνου ηρεμίας και του εύρους συστολής σύμφωνα με τον Wolf - με την αύξηση του τόνου ηρεμίας, υπάρχει μείωση του εύρους συστολής. Επομένως, το μέγεθος του εύρους συστολής δεν επηρεάζει την πορεία του τοκετού εάν υπάρχει επαρκής τόνος.

Ταξινόμηση ανωμαλιών του τοκετού [Caldeyro-Barcia, 1958]

Ο συγγραφέας διακρίνει τις ακόλουθες ανωμαλίες της εργασίας.

1. Ποσοτικές ανωμαλίες των συσπάσεων της μήτρας. Σε αυτή την ομάδα γυναικών που έρχονται σε τοκετό, τα κύματα των συσπάσεων της μήτρας έχουν φυσιολογική ποιότητα, δηλαδή έχουν φυσιολογικό συντονισμό με «τριπλή κατιούσα κλίση».
   • Υπερκινητικότητα. Η μήτρα θεωρείται υπερκινητική όταν οι συσπάσεις της έχουν ασυνήθιστα υψηλή ένταση (πάνω από 50 mm Hg) ή ασυνήθιστα υψηλή συχνότητα (πάνω από 5 συσπάσεις σε 10 λεπτά), δηλαδή όταν η δραστηριότητα της μήτρας - το γινόμενο έντασης και συχνότητας - είναι υψηλότερη από 250 mm Hg σε 10 λεπτά σε μονάδες Μοντεβιδέο. Η ασυνήθιστα υψηλή συχνότητα συσπάσεων στα έργα ξένων συγγραφέων ονομάζεται ταχυσυστόλη και οδηγεί σε έναν ειδικό τύπο υπερτασικής μήτρας.
   • Υποδραστηριότητα. Η μήτρα θεωρείται υποδραστήρια όταν οι συσπάσεις έχουν ασυνήθιστα χαμηλή ένταση (κάτω από 30 mm Hg) ή ασυνήθιστα χαμηλή συχνότητα (λιγότερο από 2 συσπάσεις σε 10 λεπτά). Όταν η δραστηριότητα της μήτρας είναι μικρότερη από 100 μονάδες Μοντεβιδέο, ο τοκετός εξελίσσεται πιο αργά από το φυσιολογικό. Οι κλινικοί γιατροί θεωρούν αυτή την κατάσταση ως υποτονική ή νορμοτονική αδυναμία του τοκετού (αδράνεια μήτρας σύμφωνα με την ορολογία ξένων συγγραφέων). Οι αιτίες της υποδραστήριας μήτρας δεν είναι ακόμη γνωστές.
2. Ποιοτικές ανωμαλίες της συστολής της μήτρας.
   • Η αναστροφή των κλίσεων μπορεί να είναι γενική, επηρεάζοντας και τα τρία στοιχεία: την ένταση, τη διάρκεια και την εξάπλωση της τριπλής καθοδικής κλίσης. Σε αυτήν την περίπτωση, το κύμα συστολής ξεκινά στο κάτω μέρος της μήτρας και εξαπλώνεται προς τα πάνω - ανοδικά κύματα. Είναι ισχυρότερα και διαρκούν περισσότερο στο κάτω μέρος της μήτρας από ό,τι στο άνω μέρος και είναι εντελώς αναποτελεσματικά για τη διαστολή του τραχήλου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μόνο ένα ή δύο από τα τρία στοιχεία είναι αναστρέψιμα - μερική αναστροφή.
   • Οι ασυντόνιστες συσπάσεις της μήτρας παρατηρούνται σε γυναίκες κατά τον τοκετό στις οποίες το κύμα συστολής δεν εξαπλώνεται σε ολόκληρη τη μήτρα (γενικευμένη μορφή), αλλά παραμένει εντοπισμένο σε μια συγκεκριμένη περιοχή της μήτρας. Η Caldeyro-Barcia διακρίνει δύο βαθμούς ασυντόνιστων συσπάσεων της μήτρας. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η μήτρα, σύμφωνα με τον συγγραφέα, διαιρείται λειτουργικά σε πολυάριθμες ζώνες που συστέλλονται ανεξάρτητα και ασύγχρονα.

Η έλλειψη συντονισμού της μήτρας χαρακτηρίζεται από αυξημένο τόνο της μήτρας από 13 έως 18 mm Hg, στο φόντο των οποίων επικαλύπτονται μικρές, ανομοιόμορφες συσπάσεις με υψηλή συχνότητα. Αυτή η λεγόμενη μαρμαρυγή της μήτρας είναι επίσης γνωστή ως «υπέρταση με υποσυστολία», «υπερτονική μορφή αδυναμίας της εργασιακής δραστηριότητας», «ιδιοπαθής υπέρταση». Β. Υπέρταση. Υπερτονικότητα της μήτρας, όταν ο τόνος της μήτρας είναι υψηλότερος από 12 mm Hg. Αυτή η ανωμαλία της εργασιακής δραστηριότητας παρατηρείται συχνότερα σε περίπλοκο τοκετό και είναι πολύ επικίνδυνη για το έμβρυο. Η ποσοτική ταξινόμηση της υπερτονικότητας έχει ως εξής - ασθενής υπερτονικότητα - από 12 έως 20 mm Hg, μέτρια - από 20 έως 30 mm Hg, ισχυρή - πάνω από 30 mm Hg. Παρατηρείται ακόμη και έως 60 mm Hg.

Η υπερτονία μπορεί να προκληθεί από 4 εντελώς διαφορετικούς παράγοντες:

• υπερβολική τάνυση της μήτρας (πολυϋδραμνίο), αυξάνοντας τον τόνο της.
• ασυντόνιστες συσπάσεις της μήτρας
• Ταχυσυστόλη της μήτρας, όταν η συχνότητα των συσπάσεων υπερβαίνει το ανώτατο όριο - 5 συσπάσεις εντός 10 λεπτών και ο τόνος της μήτρας αυξάνεται πάνω από 12 mm Hg. Με συχνότητα συσπάσεων 7 σε 10 λεπτά, παρατηρείται αύξηση του τόνου στα 17 mm Hg. Η ταχυσυστόλη είναι πολύ επικίνδυνη για το έμβρυο, καθώς η ροή του μητρικού αίματος μέσω του πλακούντα μειώνεται σημαντικά, προκαλώντας ασφυξία στο έμβρυο και μείωση της έντασης των συσπάσεων της μήτρας.
• αύξηση του «βασικού τόνου», της λεγόμενης «ιδιοπαθούς υπέρτασης».

Υποτονία της μήτρας, όταν ο τόνος της μήτρας είναι κάτω από 8 mm Hg. Η Caldeyro-Barcia πιστεύει ότι η υποτονία κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι πολύ σπάνια και απολύτως ασφαλής. Η υποτονία της μήτρας συνήθως σχετίζεται με υποδραστηριότητα της μήτρας και οδηγεί σε αργό τοκετό.

3. Αυχενική δυστοκία.
   • Παθητική αυχενική δυστοκία που προκαλείται από αυχενική ίνωση, αυχενική ατρησία κ.λπ.
   • Η ενεργός αυχενική δυστοκία εμφανίζεται όταν η τριπλή κατιούσα κλίση διαταράσσεται (αναστροφή των κλίσεων), οδηγώντας σε σπασμό του εσωτερικού στομίου. Έχει αποδειχθεί ότι ακόμη και κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, οι συσπάσεις του κάτω μέρους της μήτρας ασκούν μεγάλη πίεση στη μεγαλύτερη περιφέρεια της κεφαλής του εμβρύου, ενώ με μια «σπαστική» μήτρα αυτή η πίεση είναι σημαντικά υψηλότερη και η διαστολή του τραχήλου είναι αργή.

Ο Reynolds (1965) περιέγραψε τα πρότυπα συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας (υστερογράμματα) που είναι απαραίτητα για την επιτυχή διαστολή του τραχήλου και εισήγαγε την έννοια της «τριπλής κατιούσας κλίσης της μήτρας» το 1948. Ο συγγραφέας εντάσσει την ακόλουθη ιδέα σε αυτήν την έννοια: μείωση της φυσιολογικής δραστηριότητας των συσπάσεων με λειτουργικά στοιχεία - την ένταση και τη διάρκεια των συσπάσεων από τον πυθμένα στο κάτω τμήμα της μήτρας. Στη μονογραφία του, ο συγγραφέας παρέχει παραδείγματα υστερογραμμάτων σε πρόωρο τοκετό, όταν και τα τρία επίπεδα (πυθμένας, σώμα, κάτω τμήμα της μήτρας) ήταν ενεργά, ειδικά το κάτω τμήμα της μήτρας, και το σώμα έδωσε τη μεγαλύτερη ακανόνιστη δραστηριότητα. Στον λεγόμενο «ψευδή τοκετό» (στην ορολογία μας - η παθολογική προκαταρκτική περίοδος, σύμφωνα με τον E. Friedman - η προπαρασκευαστική περίοδος), ο συγγραφέας σημείωσε ισχυρές συσπάσεις στη μήτρα, ανεξάρτητα από τη θέση των αισθητήρων στο κοιλιακό τοίχωμα. Υπάρχει ισχυρή δραστηριότητα της μήτρας στην περιοχή του κάτω τμήματός της. Υπάρχει επίσης ένας δεύτερος τύπος συσπάσεων στην ενδεικνυόμενη παθολογία, όταν το κάτω τμήμα δεν ήταν ενεργό, αλλά υπήρχαν οι ισχυρότερες συσπάσεις στην περιοχή του σώματος της μήτρας και η διάρκεια αυτών των συσπάσεων σε αυτήν ήταν ίση ή μεγαλύτερη από τις συσπάσεις στην περιοχή του βυθού της μήτρας. Ο Reynolds ονόμασε αυτή την κατάσταση «φυσιολογικό δακτύλιο συστολής». Σύμφωνα με τον συγγραφέα, οι παρατεταμένες συσπάσεις στην περιοχή του κάτω τμήματος της μήτρας είναι ο κύριος λόγος για την απουσία προόδου στον τοκετό, δηλαδή υπάρχει αυξημένη δραστηριότητα και μεγαλύτερη διάρκεια των συσπάσεων της μήτρας στο κάτω τμήμα της μήτρας.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του Mosler (1968), βασισμένη όχι μόνο σε κλινικά αλλά και σε υδροδυναμικά δεδομένα, μεταξύ των ανωμαλιών του τοκετού διακρίνονται οι ακόλουθες:

1. υπερτασική δυστοκία (υπερτασική δυστοπία) παρουσία άκαμπτου τραχήλου.
2. υποτασική δυστοκία.

Μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν ότι οι μη φυσιολογικές συσπάσεις της μήτρας μπορούσαν να εντοπιστούν τόσο στον αυθόρμητο τοκετό όσο και κατά την πρόκληση και διέγερση του τοκετού με ενδοφλέβια ωκυτοκίνη. Αυτές οι ανωμαλίες συνήθως συσχετίζονταν με μείωση της συχνότητας ή μείωση των παύσεων μεταξύ των συσπάσεων, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη εμβρυϊκής οξέωσης.

Με βάση τις υστερογραφικές καμπύλες, προτείνεται η ακόλουθη ταξινόμηση των ανωμαλιών του τοκετού:

• ασυμμετρία της συστολής της μήτρας με παράταση της φάσης χαλάρωσης.
• περισσότερες από μία κορυφές στη συστολή της μήτρας - πολυσύλη (αυτές οι συσπάσεις μοιάζουν με συσπάσεις "δύο καμπυλών").
• διπλές συσπάσεις;
• ταχυσυστολία με σύντομα ή καθόλου διαστήματα μεταξύ των συσπάσεων.
• ταχυσυστόλη με υπέρταση της μήτρας.
• τέτανος μήτρας.

Από τις σύγχρονες ξένες ταξινομήσεις, η πιο ολοκληρωμένη είναι η ταξινόμηση του H. Jung (1974), η οποία δεν έχει μόνο κλινική αλλά και φυσιολογική βάση.

Ο συγγραφέας ονομάζει όλες τις μορφές παθολογίας της τοκετικής δραστηριότητας δυστοκία της μήτρας. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι για τον φυσιολογικό τύπο συσπάσεων της μήτρας, είναι απαραίτητες οι βέλτιστες συνθήκες για τη διέγερση όλων των κυττάρων του μυομητρίου με μέγιστη ταχύτητα αγωγιμότητας σε ένα εξίσου υψηλό όριο διέγερσης ταυτόχρονα εμπλεκόμενων ανερέθιστων περιόδων όλων των μυών της μήτρας. Αυτές οι βέλτιστες συνθήκες δεν παρέχονται ειδικά στην αρχή της περιόδου ανοίγματος, αλλά και κατά τη διάρκεια του τοκετού, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις του συγγραφέα σε 20-30% των περιπτώσεων χωρίς θεραπεία υποκατάστασης με παράγοντες που ρυθμίζουν τη δραστηριότητα της μήτρας.

Το ιδανικό θα ήταν να διαιρεθούν οι ανωμαλίες της τοκετικής δραστηριότητας με βάση τα αιτιολογικά αίτια. Αυτή η εμπειρία αποτέλεσε τη βάση προηγούμενων δημοσιεύσεων σχετικά με την διαίρεση της δυστοπίας της μήτρας.

Οι Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) πιστεύουν ότι η παθολογία του τοκετού (δυστοκία) εξαρτάται αιτιολογικά περισσότερο από το φυσιολογικό σύστημα διέγερσης και σε μικρότερο βαθμό από το ενεργειακό και λειτουργικό σύστημα. Ο II Yakovlev έγραψε γι' αυτό το 1957 ότι «σε μεγάλο αριθμό γυναικών κατά τον τοκετό, η αιτιοπαθογένεση των διαταραχών της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας δεν είναι η κόπωση των λείων μυών, αλλά οι διαταραχές της λειτουργίας του νευρικού συστήματος».

Για κλινικούς σκοπούς, ο N. Jung προτείνει την ακόλουθη διαίρεση των παθολογικών μορφών συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας:

1. Αδυναμία της εργασιακής δραστηριότητας.
2. Υπερκινητικός τοκετός - ταχυσυστολία σε συνδυασμό με υπερτονικότητα της μήτρας.
3. Υπερτασικός τοκετός:
   • λόγω παθητικής τάνυσης της μήτρας.
   • ουσιώδης υπερτονικός τοκετός;
   • δευτερογενής υπερτονική εργασιακή δραστηριότητα που προκαλείται από ταχυσυστόλη.
4. Μειωμένος συντονισμός:
   • διαταραχή της κλίσης διέγερσης;
   • ασυντόνιστες (μη συντονισμένες) συσπάσεις της μήτρας.

Προς το παρόν, μόνο η πρωτογενής μορφή αδυναμίας της εργασιακής δραστηριότητας παρουσιάζει ενδιαφέρον, καθώς η δευτερογενής αδυναμία της εργασιακής δραστηριότητας, η οποία περιγράφηκε συχνά νωρίτερα, εξηγήθηκε απλώς από την εξάντληση της κινητικής δραστηριότητας της μήτρας λόγω του αντικειμένου της εργασίας, της κατάστασης του γεννητικού σωλήνα.

Σε περίπτωση παρατεταμένου τοκετού, μπορεί κανείς να υποθέσει κόπωση οργάνων με βάση την εξάντληση της εξωκυτταρικής παροχής ενέργειας ή βλάβη στη λειτουργία μεταφοράς ηλεκτρολυτών στην κυτταρική μεμβράνη με εξάντληση του εξωκυτταρικού καλίου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, σύμφωνα με τον Γιουνγκ, ο μαιευτήρας στις σύγχρονες συνθήκες θα πρέπει να καταφύγει σε τοκετό με καισαρική τομή.

Από τις πρωτογενείς μορφές αδυναμίας της τοκετού, που συχνά αναφέρονται στην ξένη βιβλιογραφία ως «υποδραστηριότητα μήτρας» ή «αδράνεια μήτρας», είναι απαραίτητο να ξεχωρίσουμε, σύμφωνα με τον συγγραφέα, τον πιο συχνά εμφανιζόμενο τύπο συσπάσεων της μήτρας, τον φυσιολογικό, τον οποίο ο Cietius ονόμασε «ψευδή τοκετό». Στην ορολογία μας, ονομάζουμε αυτήν την κατάσταση φυσιολογική ή παθολογική προκαταρκτική περίοδο.

Σε αυτή την κυρίαρχη παθολογική παραλλαγή της δυσλειτουργίας του τοκετού, ειδικά στην αρχή του τοκετού, το θέμα αφορά κυρίως τη διαταραχή του συντονισμού. Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι στην αρχή του τοκετού, κάθε γυναίκα που επιμένει στον τοκετό μπορεί να έχει μια παροδική μορφή αδυναμίας στον τοκετό. Ωστόσο, η αδυναμία στον τοκετό που επιμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ή παρατηρείται καθ' όλη τη διάρκεια της διαστολής θα πρέπει να αποδίδεται σε διαταραχή της λειτουργίας μεταφοράς ηλεκτρολυτών στη μεμβράνη ή σε αλλαγή στον κυτταρικό μεταβολισμό. Αυτό εξηγεί επίσης την εμφάνιση στη βιβλιογραφία αναφορών, λαμβάνοντας υπόψη την αιτιολογική προσέγγιση, για τις επιτυχίες της θεραπείας της αδυναμίας στον τοκετό με ενδοφλέβια έγχυση διαλύματος καλίου και, αφετέρου, τις επιτυχίες της θεραπείας της αδυναμίας στον τοκετό με σπαρτεΐνη (συνώνυμο της υδροϊωδιούχου παχυκαρπίνης-d σπαρτεΐνης· Pushpa, Kishoien, 1968). Πρέπει να τονιστεί ότι η σπαρτεΐνη, καθώς και ορισμένοι άλλοι παράγοντες αποκλεισμού των γαγγλίων, έχουν μία από τις σημαντικές ιδιότητες, δηλαδή την ικανότητα να αυξάνουν τον τόνο και να ενισχύουν τις συσπάσεις της μήτρας. Από αυτή την άποψη, η σπαρτεΐνη χρησιμοποιήθηκε για την ενίσχυση της εργασιακής δραστηριότητας σε περιπτώσεις ασθενών συσπάσεων και πρόωρης ρήξης νερού, καθώς και σε περιπτώσεις ασθενούς ώθησης. Το φάρμακο δεν αντενδείκνυται σε γυναίκες που υποφέρουν από υπέρταση κατά τον τοκετό, καθώς δεν αυξάνει την αρτηριακή πίεση.

Προς το παρόν, η μέθοδος επιλογής για τη θεραπεία της αδυναμίας της εργασίας είναι οι μακροχρόνιες ενδοφλέβιες εγχύσεις οξυτοκίνης ή προσταγλανδινών. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι οι υποδόριες και ενδομυϊκές ενέσεις οξυτοκίνης δεν δίνουν το επιθυμητό αποτέλεσμα και η χρήση τους δεν δικαιολογείται επί του παρόντος, αν και πολλές κλινικές στην ΚΑΚ χρησιμοποιούν κλασματική ενδομυϊκή χορήγηση οξυτοκίνης, ειδικά σε συνδυασμό με κινίνη.

Υπερκινητικός τοκετός, σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, παρατηρείται μόνο όταν οι μεμονωμένες συσπάσεις της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού υποδεικνύουν ένα ασυνήθιστα υψηλό εύρος συσπάσεων - περισσότερο από 50-70 mm Hg κατά την καταγραφή της ενδομήτριας πίεσης ή εάν η συχνότητα των συσπάσεων κατά την περίοδο ανοίγματος φτάσει τις 4 ή περισσότερες εντός 10 λεπτών. Σε αυτή την περίπτωση, η δραστηριότητα της μήτρας σε 10 λεπτά φτάνει τις 200-250 μονάδες Μοντεβιδέο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, υπάρχει επίσης αύξηση της συχνότητας των συσπάσεων με ασυνήθιστα υψηλό εύρος, που εξηγείται από τη γενική εξάρτηση και των δύο παραμέτρων από το δυναμικό μεμβράνης του μυομητρίου.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να τονιστεί ότι παρατηρείται μεμονωμένη ταχυσυστολία χωρίς ταυτόχρονη αύξηση του εύρους.

Ο Γιουνγκ επισημαίνει ότι η υπερκινητική συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας παρατηρείται ως «Wehenstuim» σε περίπτωση απειλούμενης ρήξης της μήτρας, σύμφωνα με παλαιότερους συγγραφείς. Τέτοιες καταστάσεις προκύπτουν ως αποτέλεσμα ενδογενούς ή εξωγενούς υπερδοσολογίας ωκυτοκίνης. Με βάση τα φυσιολογικά του πειράματα, ο συγγραφέας δεν συνιστά τη χρήση των εννοιών που είναι γνωστές σε παλαιότερους συγγραφείς ως «τέτανος της μήτρας», καθώς η φυσιολογική συστολή της μήτρας είναι ήδη τετανική. Αυτό που σήμερα γίνεται κατανοητό ως «Wehenstuim» (γερμανικά) ή «τέτανος της μήτρας» μπορεί να εξηγηθεί από μια φυσιολογικά διεγερτική «Μήτρα-Κοντράκτουρ» μέσω της αποπόλωσης της κυτταρικής μεμβράνης.

Ομοίως, η αυχενική δυστοπία (Dystokie) με ανεπαρκή ελαστικότητα των ιστών μπορεί να οδηγήσει αντανακλαστικά σε υπερκινητικό τοκετό.

Ο υπερτασικός τοκετός χαρακτηρίζεται, πρώτα απ 'όλα, από υψηλό τόνο ηρεμίας. Αυτή η ανωμαλία του τοκετού όχι μόνο παρατείνει την πορεία του τοκετού, αλλά είναι επίσης εξαιρετικά επικίνδυνη για την κατάσταση του εμβρύου. Ο H. Jung επισημαίνει ότι η παλιά ονομασία "υπερτονική αδυναμία των συσπάσεων του τοκετού" θα πρέπει να αποφεύγεται, με βάση παθοφυσιολογικά αίτια. Οι μαιευτήρες έχουν σήμερα μια πιο ακριβή εικόνα για την αιτία του υπερτασικού τοκετού. Ο υπερτασικός τοκετός ξεκινά με τόνο ηρεμίας πάνω από 12 mm Hg. Μελέτες σχετικά με την επίδραση του τεντώματος στις ηλεκτρικές και συσταλτικές ιδιότητες του μυομητρίου έχουν δείξει ότι το τέντωμα προκαλεί πάντα μείωση του δυναμικού μεμβράνης των κυττάρων του τραχήλου και του σώματος της μήτρας, ενώ το δυναμικό μεμβράνης των κυττάρων του σώματος της μήτρας είναι μεγαλύτερο από το δυναμικό μεμβράνης των κυττάρων του τραχήλου υπό όλες τις ορμονικές συνθήκες και βαθμούς τέντωσης. Οι συσπάσεις της μήτρας πραγματοποιούνται στο σώμα με την αλληλεπίδραση μηχανισμών αυτορρύθμισης και την ρυθμιστική επίδραση του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Οι μηχανισμοί αυτορρύθμισης περιλαμβάνουν τη διατήρηση της βέλτιστης διεγερσιμότητας, του βέλτιστου επιπέδου πόλωσης των λείων μυϊκών κυττάρων και της βέλτιστης συσταλτικότητάς τους. Τα κύρια στοιχεία τους είναι το επίπεδο ορμονικού κορεσμού και ο βαθμός τάνυσης της μήτρας. Η μεμβράνη είναι ένας από τους πιο σημαντικούς κρίκους στην ρυθμιστική αλυσίδα: φυλετικές ορμόνες - διεγερτική μεμβράνη - συσταλτικά στοιχεία των κυττάρων του μυομητρίου. Επιπλέον, φυσιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η τάνυση των ινών οδηγεί σε μείωση του δυναμικού της μεμβράνης και επομένως σε διαταραχή της διαδικασίας ανταλλαγής ιόντων κατά τη διέγερση.

Συχνά, με βάση έναν υψηλό τόνο ηρεμίας, διάφορες συσπάσεις μικρότερου εύρους σχετίζονται με διαταραχές στον ρυθμό της τάξης συστολής. Η συνεχής διάταση του μυομητρίου, επιπλέον, συμβάλλει στη μείωση του κατωφλίου και στην αύξηση της διεγερσιμότητας. Επομένως, δεν είναι τυχαίο ότι ορισμένοι συγγραφείς στην περίπτωση πολυϋδραμνίου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πραγματοποιούν θεραπεία με αμνιοπαρακέντηση με την αφαίρεση 1-2 λίτρων αμνιακού υγρού, πολύ αργά, σε διάστημα 6-12 ωρών, και με την επακόλουθη χορήγηση βήτα-αδρενεργικών παραγόντων. Με αυτό το θεραπευτικό μέτρο, οι συγγραφείς πέτυχαν μια αισθητή μείωση του τόνου ηρεμίας.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η απόκριση του τεντωμένου ανθρώπινου μυομητρίου στην ώθηση της πρόσθετης διάτασης αποτελεί τη βάση για τον συγχρονισμό της συσταλτικής δραστηριότητας των λείων μυϊκών κυττάρων του μυομητρίου κατά τη διάρκεια του τοκετού. Ο κύριος ρόλος εδώ παίζεται από τις ιδιότητες των μηχανοϋποδοχέων των λείων μυϊκών κυττάρων, τα οποία ανταποκρίνονται σε οποιαδήποτε ώθηση πρόσθετης διάτασης αυξάνοντας την τάση. Η αύξηση της τάσης είναι ανάλογη με τη δύναμη της διάτασης. Κατά τον τοκετό, ο συνδετικός ιστός αποτελεί περίπου το 50% του όγκου του μυομητρίου. Διαπιστώθηκε ότι οι ιδιότητες των μηχανοϋποδοχέων του μυομητρίου οφείλονται όχι μόνο στην απόκριση των λείων μυϊκών κυττάρων στην ώθηση πρόσθετης διάτασης, αλλά σε μεγαλύτερο βαθμό εξαρτώνται από τις ελαστικές ιδιότητες του πλαισίου του συνδετικού ιστού της μήτρας.

Ο ουσιώδης υπερτονικός τοκετός είναι μια ενεργός μορφή μυϊκής υπερτονικότητας της μήτρας και μια τέτοια ανωμαλία του τοκετού μπορεί σύντομα να οδηγήσει σε μείωση της παροχής αίματος στη μήτρα και έτσι αποτελεί μια επικίνδυνη μορφή ανωμαλίας του τοκετού για το έμβρυο. Ένα άλλο σημαντικό συμπέρασμα από αυτή τη θέση είναι. Ο μακροχρόνιος αυξημένος τόνος της μήτρας προκαλεί μεταβολικές διαταραχές του μυομητρίου, οδηγώντας σε επώδυνες συσπάσεις της μήτρας σε έγκυες γυναίκες και γυναίκες που επιτοκούν.

Το αποτέλεσμα του τοκετού με ιδιοπαθή υπέρταση μπορεί να είναι η πρόωρη αποκόλληση ενός φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα, που παρατηρείται συχνότερα σε αυτόνομη δυσλειτουργία. Επιπλέον, η ιδιοπαθής υπέρταση της μήτρας μπορεί να προκληθεί από αντανακλαστική απελευθέρωση ενδογενούς ωκυτοκίνης ή από αντανακλαστική αύξηση του τόνου με βάση το αντανακλαστικό «κεφαλής-λαιμού» που προσδιορίστηκε από τους Lindgren και Smyth. Σύμφωνα με το περιγραφόμενο αντανακλαστικό, η αυξημένη διέγερση για την τάνυση του τραχήλου μέσω νευρογενούς προσαγωγίας και μέσω των παρακοιλιακών πυρήνων και της νευροϋπόφυσης μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη απελευθέρωση ωκυτοκίνης.

Η δευτερογενής υπερτονικότητα της μήτρας προκαλείται από ταχυσυστόλη. Η μήτρα, λόγω της πρώιμης έναρξης μιας νέας συστολής με υψηλή συχνότητα, δεν έχει χρόνο να χαλαρώσει πλήρως για να εξασφαλίσει φυσιολογικό τόνο ηρεμίας. Παρόμοια εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί και με τις ασυντόνιστες συσπάσεις, επειδή όσο πιο γρήγορα διακόπτεται η φάση χαλάρωσης μιας ξεχωριστής συστολής από τις επόμενες συσπάσεις, τόσο υψηλότερο θα είναι το επίπεδο του αναγκαστικού δευτερογενούς τόνου. Αυτό δεν σημαίνει ότι το ύψος του τόνου καθορίζεται από τη συχνότητα των συσπάσεων. Φυσιολογικά πειράματα του Γιουνγκ, κλινικά και υστερογραφικά δεδομένα από τις μελέτες μας αντιτίθενται στην αποκλειστική ενοποίηση της δευτερογενούς υπερτονικότητας μέσω της εξάρτησης από τη συχνότητα των συσπάσεων.

Διαταραχές συντονισμού. Για την αποτελεσματική διάνοιξη του τραχήλου και την επιτυχή ολοκλήρωση του τοκετού, είναι απαραίτητο ένα κύμα συστολής με πλήρη συντονισμό διαφόρων τμημάτων της μήτρας σε σχέση με το χρονικό σημείο της συστολής της και συσταλτική συμμετοχή όλων των ινών του μυομητρίου. Ο φυσιολογικός τοκετός πραγματοποιείται με μέγιστη ένταση και διάρκεια συσπάσεων στο κάτω μέρος της μήτρας, την λεγόμενη «τριπλή κατιούσα κλίση» των συσπάσεων της μήτρας σύμφωνα με τους Reynolds, Caldeyro-Baicia. Οι διαταραχές στον γενικό συντονισμό ή σε μεμονωμένα στοιχεία της «τριπλής κατιούσας κλίσης» μπορούν να οδηγήσουν σε πολλαπλές παθολογικές μορφές συσπάσεων, οι οποίες μπορούν να επιβραδύνουν τον τοκετό σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό.

Υπάρχουν δύο τύποι διαταραχών της κλίσης διέγερσης που αποκλίνουν από τη φυσιολογική πορεία των συσπάσεων της μήτρας. Ο πρώτος τύπος διαταραχής της κλίσης διέγερσης εκδηλώνεται από το γεγονός ότι οι συσπάσεις στο κάτω τμήμα της μήτρας είναι ισχυρότερες και μεγαλύτερες σε διάρκεια από ό,τι στο κάτω μέρος της. Ο άλλος τύπος είναι όταν τα κύματα συστολής έχουν αυξανόμενη ή διευρυνόμενη εξάπλωση. Υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία ότι και οι δύο αυτοί τύποι διαταραχών της κλίσης διέγερσης οδηγούν σε αργό άνοιγμα του τραχήλου κατά τη διάρκεια του τοκετού, καθώς διαταράσσεται η φυσιολογική συστολή των μυών στο κάτω μέρος της μήτρας.

Μερικοί κλινικοί γιατροί σημειώνουν την λεγόμενη δευτερογενή αδυναμία της εργασιακής δραστηριότητας όταν ο τράχηλος ανοίγει στα 6-8 cm, συνδέοντάς την με τον αρκετά συχνό σχηματισμό μιας «κλειδαριάς» του τράχηλου κατά τη διάρκεια αυτού του ανοίγματος ταυτόχρονα με τις συσπάσεις. Θεωρούν την απώλεια της λειτουργίας κλειδώματος των αυχενικών μυών ως έναν από τους σημαντικούς κρίκους στην προγεννητική αναδιάρθρωση του μυομητρίου. Η λειτουργία αυτού του τμήματος της μήτρας έχει μεγάλη σημασία για τη διατήρηση της εγκυμοσύνης και τη φυσιολογική πορεία του τοκετού. Πολλοί μαιευτήρες ονομάζουν τη διαδικασία απώλειας της λειτουργίας κλειδώματος του αυχενικού μυός «ωρίμανση του τράχηλου». Ο NS Baksheev πιστεύει ότι αυτός ο όρος είναι ακατάλληλος και δεν αντικατοπτρίζει τη φυσιολογική ουσία αυτής της διαδικασίας. Οι μελέτες του Lindgren έχουν δείξει ότι μια τέτοια υπερτονικότητα της μήτρας στο κάτω τμήμα της («κλειδαριά») παρατηρείται στο 1-2% των γυναικών που έρχονται σε τοκετό και μπορεί να εξαλειφθεί σε περίπτωση αργής πορείας του τοκετού χρησιμοποιώντας εισπνεόμενους παράγοντες από την ομάδα που περιέχει αλογόνο (φθοροθάνιο). Μερικοί συγγραφείς, σε μια τέτοια μαιευτική κατάσταση και διαστολή του στομίου της μήτρας κατά 8 cm ή περισσότερο, συνιστούν ψηφιακή διαστολή του στομίου της μήτρας με επακόλουθη χειρουργική επέμβαση - εξαγωγή κενού του εμβρύου στο πλαίσιο αναισθησίας με βαρβιτουρικό-φθοροθάνιο (αλοθάνιο). Είναι εξίσου σημαντικό να τονιστεί η μεγάλη δυσκολία σωστής διάγνωσης από έναν μαιευτήρα κατά τον προσδιορισμό παραβίασης της κλίσης συστολής, καθώς ακόμη και η χρήση εσωτερικής υστερογράφησης με προσδιορισμό του μεγέθους της ενδομήτριας πίεσης σε αυτή τη μαιευτική κατάσταση δεν είναι ενδεικτική.

Αναμφίβολα, σε παθολογικές μορφές συσπάσεων τοκετού, ειδικά στην αρχή της περιόδου διαστολής, η διαταραχή του συντονισμού των συσπάσεων έχει ιδιαίτερη σημασία.

Κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, το κύμα των συσπάσεων εξαπλώνεται, καλύπτοντας όλα τα μέρη της μήτρας από τον «βηματοδότη», ο οποίος βρίσκεται κυρίως στην αριστερή σαλπιγγική γωνία του βυθού της μήτρας και προς τα κάτω σε ολόκληρη τη μήτρα. Ωστόσο, υπάρχουν τυπικές διαταραχές στις συνθήκες διέγερσης και τοπικές διαφορές στη διεγερσιμότητα, οι οποίες έχουν ως συνέπεια συσπάσεις ανεξάρτητες η μία από την άλλη σε διαφορετικά μέρη της μήτρας, τόσο στον τόπο όσο και στον χρόνο εμφάνισής τους. Σε αυτή την περίπτωση, ορισμένες συσπάσεις μπορεί να προέρχονται από τον «βηματοδότη», που επικρατεί στην αριστερή σαλπιγγική γωνία. Ωστόσο, μπορεί να ανιχνευθούν λόγω πολυάριθμων δυνητικά διεγερσίμων εστιών του μυομητρίου σε οποιαδήποτε άλλα μέρη του μυομητρίου.

Κατά την εξήγηση διαφόρων κλινικών και υστερογραφικών εικόνων, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε ότι η διαταραχή του συντονισμού των συσπάσεων της μήτρας μπορεί να συμβεί με τη συμμετοχή δύο διαφορετικών κέντρων διέγερσης. Όλες οι άλλες παραλλαγές διαταραχής του συντονισμού θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μεταξύ της μορφής που περιγράφεται παραπάνω και ανεξάρτητων πολλαπλών κέντρων διέγερσης και συστολής. Σε αυτήν την περίπτωση, η προκληθείσα βιοηλεκτρική δραστηριότητα στο 60% των περιπτώσεων συνοδεύεται από τοπική συστολή και στο 40 % εξαπλώνεται σύμφωνα με τον τύπο του βηματοδότη.

Αυτή η μορφή εκδηλώνεται κλινικά ως πολύ συχνές συσπάσεις με μικρά τοπικά πλάτη. Στα περισσότερα από αυτά τα ασυντόνιστα κέντρα, οι συσπάσεις του τοκετού αναφέρονται από ορισμένους συγγραφείς ως «μυϊκό τρεμόπαιγμα» («muscle-flimraern»). Η φυσιολογική πρόοδος του τοκετού είναι γνωστό ότι διαταράσσεται σημαντικά όταν ο συντονισμός είναι μειωμένος. Ωστόσο, οι κλινικοί γιατροί γνωρίζουν καλά περιπτώσεις όπου μια γυναίκα συχνά γεννά αυθόρμητα χωρίς να ρυθμίζει τη θεραπεία. Το έργο του Jung παρέχει ένα υστερογράφημα που δείχνει μια εικόνα μεταξύ του κύριου ρυθμού των συσπάσεων και ενός δευτερεύοντος, δευτερεύοντος ρυθμού από ένα άλλο κέντρο διέγερσης. Σε αυτήν την περίπτωση, η διέγερση από τον κύριο κύριο ρυθμό περνά στην ανερέθιστη φάση του δευτερεύοντος ρυθμού. Μετά από λεπτομερή εξέταση των υστερογραφικών εικόνων, μπορεί να φανεί ότι ο κύριος ρυθμός τρέχει παράλληλα με τα διαστήματα συστολής του δευτερεύοντος ρυθμού. Είναι σαφές ότι μια τέτοια πορεία τοκετού με βέλτιστη συχνότητα συσπάσεων και τα πλάτη τους, ακόμη και παρά την παρουσία μικρότερων διαταραχών του ρυθμού, μπορεί να δώσει μια εικόνα μιας «φυσιολογικής» περιόδου διαστολής. Γι' αυτό τα τελευταία χρόνια το ζήτημα της εισαγωγής της καρδιακής παρακολούθησης και της υστερογραφικής παρακολούθησης στην κλινική μαιευτική πρακτική κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού και ιδιαίτερα περίπλοκου τοκετού έχει συζητηθεί ευρέως.

Οι αιτίες των διαταραχών στη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας μπορεί να είναι:

• υπερβολικό νευρικό και ψυχικό στρες, αρνητικά συναισθήματα.
• αποτυχία των νευροχημικών μηχανισμών που ρυθμίζουν την εργασιακή δραστηριότητα λόγω οξέων και χρόνιων μολυσματικών ασθενειών, ασθενειών του νευρικού συστήματος και διαταραχών του μεταβολισμού των λιπιδίων.
• αναπτυξιακές ανωμαλίες και όγκοι της μήτρας (σχήμα σέλας, μονόκερος, διάφραγμα στη μήτρα, μυόμα μήτρας κ.λπ.)
• παθολογικές αλλαγές στον τράχηλο και το σώμα της μήτρας.
• η παρουσία μηχανικού εμποδίου στην προώθηση του εμβρύου (στενή λεκάνη, όγκοι κ.λπ.) ·
• πολυϋδράμνιο, πολλαπλή κύηση, ολιγοϋδράμνιο;
• μετά τον τοκετό εγκυμοσύνη;
• αλόγιστη χρήση μητροτονωτικών φαρμάκων.

Η ομάδα εγκύων γυναικών που διατρέχουν «υψηλό κίνδυνο» ανάπτυξης ανωμαλιών τοκετού θα πρέπει να περιλαμβάνει ασθενείς με:

• συχνές οξείες μολυσματικές ασθένειες στην παιδική ηλικία και την ενήλικη ζωή.
• χρόνιες μολυσματικές και αλλεργικές ασθένειες (χρόνια αμυγδαλίτιδα, πυελονεφρίτιδα, κ.λπ.) ·
• όψιμη και πρώιμη έναρξη της εμμηναρχής.
• δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως;
• γενικός και γεννητικός παιδαγωγισμός.
• διαταραχές της αναπαραγωγικής λειτουργίας (ιστορικό υπογονιμότητας).
• ιστορικό αμβλώσεων;
• φλεγμονώδεις ασθένειες των γεννητικών οργάνων.
• ενδοκρινοπάθειες, διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων (ιδιαίτερα παχυσαρκία βαθμού III-IV).
• περίπλοκη πορεία προηγούμενων γεννήσεων (ανωμαλίες του τοκετού κ.λπ.) ·
• περίπλοκη πορεία της τρέχουσας εγκυμοσύνης (απειλή αποβολής, τοξίκωση, συχνές διαταραγμένες ασθένειες)
• κάτω θέση του πλακούντα.
• η ηλικία της μητέρας για πρώτη φορά είναι έως 19 ετών και άνω των 30 ετών·
• απουσία σημείων ετοιμότητας του σώματος της εγκύου για τοκετό (ανωριμότητα του τραχήλου της μήτρας, αρνητικό τεστ ωκυτοκίνης κ.λπ.).

Ταξινόμηση ανωμαλιών της εργασιακής δραστηριότητας [Chernukha EA et al., 1990]

1. Παθολογική προκαταρκτική περίοδος.
2. Αδυναμία της εργασιακής δραστηριότητας (υποδραστηριότητα ή αδράνεια της μήτρας):
   • πρωταρχικός;
   • δευτερεύων;
   • αδυναμία ώθησης (πρωτογενής, δευτερογενής).
3. Υπερβολικά έντονη εργασιακή δραστηριότητα (υπερκινητικότητα της μήτρας).
4. Συντονισμένη εργασία:
   • ασυντονισμός;
   • υπερτονικότητα του κάτω τμήματος της μήτρας (αντίστροφη κλίση).
   • κυκλική δυστοκία (δακτύλιος συστολής).
   • σπασμωδικές συσπάσεις (τετανία μήτρας).