Παρακολούθηση των αντικειμενικών δεικτών της κατάστασης των γυναικών που γεννούν

Δυναμική δεικτών καρδιοαναπνευστικού συστήματος

Είναι γνωστό ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού, συμβαίνει μια λειτουργική αναδιάρθρωση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος, η οποία αντανακλά το αυξανόμενο φορτίο στα αναπνευστικά και κυκλοφορικά όργανα και είναι πιο έντονη σε έγκυες γυναίκες των οποίων η εγκυμοσύνη και ο τοκετός συμβαίνουν στο πλαίσιο της μαιευτικής και εξωγεννητικής παθολογίας.

Ο προσδιορισμός των δεικτών λειτουργίας του αναπνευστικού και του κυκλοφορικού συστήματος θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό συνθήκες όσο το δυνατόν πιο κοντά στον βασικό μεταβολικό ρυθμό: σε ημιπλευρική θέση και όχι νωρίτερα από 6 ώρες μετά από οποιαδήποτε φαρμακευτική θεραπεία. Συνιστάται η εξέταση των γυναικών με τη χρήση αναλυτών αερίων. Κατά την αξιολόγηση της αιμοδυναμικής, συνιστάται η χρήση της έμμεσης αρχής Fick με επαναπνοή. Η κεντρική αιμοδυναμική αξιολογείται χρησιμοποιώντας την ολοκληρωμένη μέθοδο ρεογραφίας χρησιμοποιώντας μια τροποποιημένη συσκευή RG-1-01.

Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ο αναπνευστικός ρυθμός (RR), ο ελάχιστος αναπνευστικός όγκος (MRV), ο αναπνεόμενος όγκος (TV), η προβλεπόμενη ζωτική χωρητικότητα (PVC), ο προβλεπόμενος ελάχιστος αναπνευστικός όγκος (PMRV) σύμφωνα με την Dembo-Antoni, η αναλογία MRV προς PMRV ως ποσοστό, το ποσό κατά το οποίο ο MR υπερβαίνει τον PMRV, ο λειτουργικός νεκρός χώρος (FDS) από την εξίσωση Bohr, ο λεπτός κυψελιδικός αερισμός (MAV), ο κυψελιδικός όγκος (AV), η αναπνευστική απόδοση (RE) και η απόδοση αερισμού (VE). Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί το σχήμα του καπνογράμματος, το μέγεθος του κυψελιδικού οροπεδίου, ο δείκτης Van Meurton, η γωνία του καπνογράμματος, ο ρυθμός έκπλυσης CO2 από τον νεκρό χώρο, η αναλογία τιμών εισπνοής/εκπνοής, ο προσδιορισμός του σημείου έναρξης της κυψελιδικής φάσης εκπνοής, η μέτρηση της κλασματικής συγκέντρωσης CO2 στον εκπνεόμενο αέρα (FeCO2), στον κυψελιδικό αέρα (FAS02) και τη στιγμή διακοπής της διάχυσης κατά την αναπνοή (ФуС02). Είναι απαραίτητο να υπολογιστεί η μερική πίεση του CO2 στην κυψελιδική πύελο (РАС02), στο αρτηριακό (РаС02) και φλεβικό (РУС02) αίμα.

Οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την κυκλοφορία του αίματος ως λειτουργία και την αποτελεσματικότητά της είναι: ο όγκος κυκλοφορούντος αίματος (CBV)· η καρδιακή παροχή (λεπτός όγκος της καρδιάς - MOV)· η ολική περιφερική αντίσταση (TPR). Οι δείκτες που αναφέρονται υφίστανται σημαντικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης, συμβαίνουν χαρακτηριστικές αλλαγές στο κυκλοφορικό σύστημα. Η αύξηση του σωματικού βάρους της εγκύου, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης καθώς μεγαλώνει η μήτρα, η υψηλότερη θέση του διαφράγματος και η σχετική αλλαγή στη θέση της καρδιάς, ο σχηματισμός του μητροπλακουντιακού («τρίτου») κύκλου κυκλοφορίας του αίματος απαιτούν από το κυκλοφορικό σύστημα να υποστεί σημαντική αναδιάρθρωση και προσαρμογή στις νέες συνθήκες λειτουργίας.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παρατηρείται αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού (RR) κατά 1/3, η οποία δεν είναι καθοριστική για τον αερισμό. Αντίθετα, η αύξηση του VR κατά 1/3 είναι καθοριστική για την προσαρμογή του αναπνευστικού συστήματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η παρουσία υπεραερισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζεται με αύξηση της MV, της AO και του λόγου MV/DMV. Ο υπεραερισμός επιτυγχάνεται κυρίως με την αύξηση του VR και, σε μικρότερο βαθμό, του RR. Ο απαραίτητος αερισμός εξασφαλίζεται με έναν βέλτιστο συνδυασμό VR, RR, AO και FMP. Ο MAV αυξάνεται κατά 70%. Στις έγκυες γυναίκες, τα κάτω μέρη των πνευμόνων εμπλέκονται στην αναπνοή, όπου βελτιώνεται ο λόγος αερισμού-αιμάτωσης. Ο υπεραερισμός και η αναπνευστική αλκάλωση είναι χαρακτηριστικά γνωρίσματα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Αιμοδυναμική - αναπτύσσεται μια αντισταθμιστική αύξηση του καρδιακού ρυθμού, μειώνεται η φλεβική επιστροφή αίματος και εναποτίθεται αίμα. Δημιουργείται ένας ευκινητικός τύπος κυκλοφορίας του αίματος. Ο υπεραερισμός χρησιμεύει σε αυτές τις συνθήκες για τη διατήρηση του ογκομετρικού φορτίου στα αριστερά τμήματα της καρδιάς. Στο αιμοδυναμικό σύστημα, ο πιο ενημερωτικός δείκτης είναι η συστολική αρτηριακή πίεση στο δεξί χέρι, που αντανακλά την καρδιακή παροχή και τον αυξημένο τόνο των μεγάλων αρτηριών.

Σε γυναίκες που έρχονται σε τοκετό μετά από κοιλιακό τοκετό, οι δείκτες της εξωτερικής αναπνοής και της λειτουργίας της κυκλοφορίας του αίματος την 1η, 2η και 3η ημέρα παραμένουν υπεραερισμός με τον ελάχιστο όγκο αναπνοής να υπερβαίνει σχεδόν 1,5 φορές, αναπνευστική αλκάλωση, υποκαπνία με ανεπαρκή αναπνευστική αντιστάθμιση της μεταβολικής οξέωσης λόγω έντονης ανομοιομορφίας (αναπνοής) του αερισμού. Οι αλλαγές στην αιμοδυναμική σε γυναίκες που γέννησαν με καισαρική τομή στοχεύουν στο σχηματισμό ενός υποδυναμικού τύπου κυκλοφορίας του αίματος με τον ελάχιστο όγκο κυκλοφορίας του αίματος να υπερβαίνει κατά 1,5-2 φορές.

Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη, η διπλάσια αύξηση του συντελεστή αξιοποίησης οξυγόνου είναι χαρακτηριστική την πρώτη ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου. Η τιμή του λεπτού αναπνευστικού όγκου υποδηλώνει σημαντικό υπεραερισμό (7-8 l/min), σχεδόν ίσο με το προεγχειρητικό επίπεδό του. Παρατηρείται υποδυναμικός τύπος κυκλοφορίας του αίματος με αύξηση του φορτίου αντίστασης (η συνολική περιφερική αντίσταση είναι 79% υψηλότερη από ό,τι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης).

Την 2η ημέρα μετά την καισαρική τομή, σταθεροποιείται σχεδόν όλοι οι δείκτες του καρδιοαναπνευστικού συστήματος, με εξαίρεση την ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση, η οποία μειώνεται σημαντικά (κατά 58%) σε σύγκριση με την 1η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου · διατηρείται ο υποδυναμικός τύπος κυκλοφορίας του αίματος.

Την 3η ημέρα, αποκαλύπτονται σημάδια λανθάνουσας παρεγχυματικής αναπνευστικής ανεπάρκειας που σχετίζονται με επιδείνωση του λόγου αερισμού-αιμάτωσης. Ο υποδυναμικός τύπος κυκλοφορίας του αίματος διατηρείται με αύξηση του συστολικού όγκου (κατά 43%) και αύξηση (κατά 35%) της συνολικής περιφερικής αντίστασης σε σύγκριση με τη 2η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου.

Έτσι, η καισαρική τομή οδηγεί σε αποδυνάμωση της ρύθμισης του καρδιοαναπνευστικού συστήματος στις γυναίκες που εργάζονται στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Στις περισσότερες γυναίκες με φυσιολογικά εξελισσόμενη εγκυμοσύνη, ο σύνδεσμος αιμοδυναμικής ρύθμισης είναι πιο ευάλωτος στην απορύθμιση, σε σχεδόν όλες τις γυναίκες που εργάζονται με σακχαρώδη διαβήτη - ο σύνδεσμος ανταλλαγής αερίων, στις περισσότερες γυναίκες που έχουν υποστεί όψιμη τοξίκωση της εγκυμοσύνης, είναι πιθανές διαταραχές τόσο στον σύνδεσμο ρύθμισης της κυκλοφορίας του αίματος όσο και στον σύνδεσμο ρύθμισης του αερισμού.

Αυτά τα δεδομένα είναι σημαντικά για τη συμμόρφωση με τις αρχές της θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης που στοχεύουν στη διόρθωση των λειτουργιών του καρδιοαναπνευστικού συστήματος, κατά τον προσδιορισμό επαρκών όγκων και σύνθεσης των χορηγούμενων διαλυμάτων και των βέλτιστων αναλογιών τους.

Παρακολούθηση δεικτών ισοζυγίου νερού

Η ισορροπία του νερού είναι η αναλογία μεταξύ της ποσότητας νερού που εισέρχεται στο σώμα και της ποσότητας που αποβάλλεται από αυτό. Η ισορροπία του νερού σχετίζεται στενά με την ισορροπία των ηλεκτρολυτών. Η μέση ημερήσια πρόσληψη υγρών είναι 2,5 λίτρα, εκ των οποίων 1,2-1,5 λίτρα προέρχονται από το πόσιμο νερό και 0,8-1 λίτρο από την τροφή. Περίπου 0,3 λίτρα νερού σχηματίζονται στο σώμα κατά τη διάρκεια διεργασιών οξείδωσης. Υπό παθολογικές συνθήκες, η ισορροπία του νερού μερικές φορές διαταράσσεται σοβαρά. Αυτό οδηγεί είτε σε κατάσταση αφυδάτωσης (αφυδάτωσης) του σώματος εάν η απώλεια υγρών υπερβαίνει την πρόσληψή του, είτε, αντίθετα, σε υπερενυδάτωση εάν λαμβάνεται περισσότερο υγρό από ό,τι αποβάλλεται.

Για την μαιευτική πρακτική, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η συνολική ποσότητα υγρών που μπορεί να χορηγηθεί σε μια έγκυο γυναίκα κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η συνολική ποσότητα υγρών που χορηγείται σε μια γυναίκα που επιτόκιο κάθε ώρα, συμπεριλαμβανομένης της δεξτρόζης (γλυκόζης) για έγχυση και του διαλύματος οξυτοκίνης (εάν έχει προγραμματιστεί πρόκληση τοκετού), θα πρέπει να είναι κατά μέσο όρο 75-150 ml/ώρα. Στις γυναίκες με καρδιακή ή νεφρική νόσο θα πρέπει να χορηγούνται μικρότερες ποσότητες υγρών. Μπορεί να είναι σκόπιμο να τοποθετηθεί κεντρικός φλεβικός καθετήρας για πιο προσεκτική παρακολούθηση της πρόσληψης υγρών.

Ηλεκτρολύτες. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, τόσο από φυσιολογική όσο και από κλινική άποψη, η ανταλλαγή νερού και νατρίου στο σώμα είναι στενά αλληλένδετη. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το σωματικό βάρος αυξάνεται εν μέρει λόγω της συσσώρευσης λίπους (στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης) και κυρίως λόγω του νερού. Η συνολική ποσότητα νερού μέχρι το τέλος μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης αυξάνεται κατά 7,5 λίτρα, κάτι που δεν συνοδεύεται από οίδημα. Πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή στην παθογένεση των διαταραχών του μεταβολισμού νερού-αλατιού σε ορισμένες επιπλοκές της εγκυμοσύνης (όψιμη τοξίκωση κ.λπ.). Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η κατακράτηση νερού στο σώμα συνδυάζεται με αύξηση της περιεκτικότητας σε νάτριο και έτσι διατηρείται ένα νέο επίπεδο οσμωτικής πίεσης, χαρακτηριστικό της εγκυμοσύνης. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ο μηχανισμός διεγείρεται τόσο όσον αφορά την αύξηση της απέκκρισης νατρίου όσο και τη διατήρησή του. Οι αλλαγές στον μεταβολισμό του νατρίου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνδέονται στενά με τον υπεραερισμό. Έτσι, με την όψιμη τοξίκωση της εγκυμοσύνης, η νεφρική ροή αίματος και η σπειραματική διήθηση μειώνονται και το νερό και το νάτριο κατακρατούνται. Κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης, το μεγαλύτερο μέρος του νερού βρίσκεται εκτός των κυττάρων.

Μεταβολισμός του καλίου. Η ρύθμιση της ισορροπίας του καλίου είναι εξαιρετικά σημαντική για τη διατήρηση της ομοιόστασης. Υπό κανονικές συνθήκες, ένα άτομο καταναλώνει 60-100 mmol καλίου με την τροφή την ημέρα. Από αυτή την ποσότητα, 5 έως 10 mmol απεκκρίνονται στα κόπρανα, λιγότερο από 5 mmol με την εφίδρωση και το υπόλοιπο στα ούρα. Τα συνολικά αποθέματα καλίου στο σώμα είναι περίπου 40-45 mmol/kg σωματικού βάρους. Από αυτή την ποσότητα, το 90% του καλίου βρίσκεται στον ενδοκυτταρικό χώρο και εύκολα έρχεται σε ανταλλαγή, με το 2% να βρίσκεται στους εξωκυτταρικούς υγρούς χώρους. Το υπόλοιπο 8% του καλίου βρίσκεται στον οστίτη ιστό και δεν συμμετέχει σε ταχείες μεταβολικές διεργασίες. Η κανονική συγκέντρωση καλίου στο εξωκυτταρικό υγρό κυμαίνεται από 3,6 έως 5 mmol/l. Η ενδοκυτταρική συγκέντρωση αυτού του ιόντος είναι από 140 έως 160 mmol/l.

Υπερασβεστιαιμία. Η αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου στον ορό μπορεί να οριστεί ως η αύξηση της συγκέντρωσης ασβεστίου στον ορό πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο (συνιστώμενο επίπεδο). Τα ανώτερα όρια συγκέντρωσης ασβεστίου που συνιστώνται από διαφορετικά εργαστήρια διαφέρουν ελαφρώς μεταξύ τους και οι πιο συχνά αναφερόμενες τιμές κυμαίνονται από 8,5 έως 10,5 mg% (2,15-2,60 mmol/L).

Το ασβέστιο υπάρχει στην κυκλοφορία του αίματος σε τρεις μορφές: ιονισμένη, συνδεδεμένη με πρωτεΐνες και σύνθετη. Το σύνθετο κλάσμα αντιπροσωπεύει περίπου το 10% του συνολικού ασβεστίου και είναι μια ένωση ασβεστίου με φωσφορικά, διττανθρακικά, κιτρικά και άλλα ιόντα. Το συνδεδεμένο με πρωτεΐνες κλάσμα αντιπροσωπεύει περίπου το 40%, με την αλβουμίνη να είναι η κύρια πρωτεΐνη σύνδεσης. Το ιονισμένο κλάσμα αντιπροσωπεύει περίπου το 50% της συνολικής περιεκτικότητας σε ασβέστιο στον ορό του αίματος. Θεωρείται φυσιολογικά ενεργό, το οποίο όχι μόνο βρίσκεται υπό τον έλεγχο χυμικών μηχανισμών, αλλά επηρεάζει και την έκκριση ορμονών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]