Καρδιοτοκογραφία στον τοκετό

Έχει διαπιστωθεί ότι η εμβρυϊκή καρδιακή δραστηριότητα κατά την πρώτη περίοδο του τοκετού, απουσία υποξίας, δεν υπόκειται σε σημαντικές αλλαγές και ο καρδιακός ρυθμός είναι κατά μέσο όρο 120-160 παλμοί/λεπτό. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η ρήξη του αμνιακού σάκου δεν την επηρεάζει ούτε αυτή.

Πιο επικίνδυνες καταστάσεις μπορεί να προκύψουν κατά τη δεύτερη περίοδο του τοκετού. Οι GM Savelyeva et al. (1978) πιστεύουν ότι κατά την καρδιακή παρακολούθηση, τα κριτήρια για τα αρχικά και έντονα σημάδια εμβρυϊκής υποξίας είναι διαφορετικά στην πρώτη και τη δεύτερη περίοδο του τοκετού. Στην πρώτη περίοδο, οι συγγραφείς θεωρούν τη βραδυκαρδία έως 100 παλμούς/λεπτό και την ταχυκαρδία όχι περισσότερο από 180 παλμούς/λεπτό, καθώς και την περιοδικά εμφανιζόμενη μονοτονία του ρυθμού και τη βραχυπρόθεσμη όψιμη επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού ως αρχικά σημάδια υποξίας. Στη δεύτερη περίοδο του τοκετού, τα αρχικά σημάδια εμβρυϊκής υποξίας είναι η βραδυκαρδία (90-110 παλμοί/λεπτό), η αρρυθμία, η όψιμη και η επιβράδυνση σχήματος Υ του καρδιακού ρυθμού εκτός των συσπάσεων.

Κατά τη διάρκεια του τοκετού, τρεις παράμετροι θα πρέπει να λαμβάνονται συστηματικά υπόψη κατά την ανάλυση του καρδιοτοκογράμματος (CTG): το επίπεδο της βασικής συχνότητας του καρδιακού παλμού του εμβρύου, η μεταβλητότητα της βασικής γραμμής και οι αποκλίσεις που σχετίζονται με τις συσπάσεις της μήτρας. Οι επιβραδύνσεις είναι η πιο σημαντική παράμετρος της κατάστασης του εμβρύου. Ορίζονται ως μείωση της βασικής συχνότητας του καρδιοτοκογράμματος, σχετίζονται με τις συσπάσεις της μήτρας και θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τη βραδυκαρδία, η οποία εκδηλώνεται απλώς ως μείωση του βασικού επιπέδου του καρδιοτοκογράμματος χωρίς συσπάσεις της μήτρας. Κατά την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου, είναι εξαιρετικά σημαντικό να προσδιοριστούν οι χρονικές σχέσεις μεταξύ των συσπάσεων της μήτρας και των επιβραδύνσεων.

Επί του παρόντος, τρεις ταξινομήσεις επιβράδυνσης χρησιμοποιούνται ευρύτερα στις επιστημονικές και πρακτικές δραστηριότητες των μαιευτήρων σε όλο τον κόσμο:

• Ταξινόμηση Caldeyro-Barcia (1965);
• Ταξινόμηση του Hone (1967)·
• Ταξινόμηση Sureau (1970).

Ταξινόμηση Caldeyro-Barcia. Κατά τη χρονολογική σύγκριση των χρονικών φάσεων της συστολής της μήτρας με την έναρξη, τη διάρκεια και το τέλος της εμβρυϊκής επιβράδυνσης, εντοπίστηκαν τρεις πιο τυπικές παραλλαγές καμπύλης. Υπάρχουν δύο τύποι επιβράδυνσης: η βαθιά I και η βαθιά II. Σύμφωνα με την ταξινόμηση Caldeyro-Barcia, η επιβράδυνση είναι η χρονική σχέση μεταξύ του κατώτερου σημείου επιβράδυνσης και της κορυφής της αντίστοιχης συστολής της μήτρας.

Με τον πρώτο τύπο, λίγο μετά την έναρξη της συστολής, παρατηρείται επιβράδυνση του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού, η οποία περνά γρήγορα και με τη διακοπή της συστολής, ο εμβρυϊκός καρδιακός παλμός επιστρέφει στο φυσιολογικό (βύθιση Ι). Οι επιβραδύνσεις αυτού του τύπου συνήθως δεν διαρκούν περισσότερο από 90 δευτερόλεπτα και ο καρδιακός ρυθμός δεν είναι μικρότερος από 100 παλμούς ανά λεπτό.

Στον δεύτερο τύπο, η επιβράδυνση στο έμβρυο ξεκινά 30-50 δευτερόλεπτα μετά την κορύφωση της συστολής και διαρκεί για κάποιο χρονικό διάστημα μετά το τέλος της συστολής (βύθιση II). Σε αυτήν την περίπτωση, ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός σπάνια είναι μικρότερος από 120 παλμούς/λεπτό. Πολύ σπάνια, η επιβράδυνση μπορεί να είναι βαθύτερη - έως και 60 παλμούς/λεπτό ή λιγότερο. Η διάρκεια αυτής της επιβράδυνσης συνήθως δεν υπερβαίνει τα 90 δευτερόλεπτα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η λεγόμενη αντισταθμιστική ταχυκαρδία είναι πιθανή μετά το τέλος της συστολής. Αυτός ο τύπος επιβράδυνσης συχνά συνδυάζεται με οξέωση στο έμβρυο.

Ταξινόμηση του Hone. Αυτή η ταξινόμηση λαμβάνει υπόψη δύο κύρια κριτήρια - τη σχέση μεταξύ του χρόνου έναρξης της συστολής και της έναρξης της επιβράδυνσης και της μορφής της. Ο Hone προσδιορίζει τρεις τύπους επιβράδυνσης:

• Οι πρώιμες επιβραδύνσεις ξεκινούν με συσπάσεις της μήτρας και έχουν κανονικό σχήμα. Αυτές οι επιβραδύνσεις θεωρούνται σήμερα φυσιολογικές λόγω συμπίεσης της κεφαλής του εμβρύου.
• Οι όψιμες επιβραδύνσεις ξεκινούν 30-50 δευτερόλεπτα μετά την έναρξη της συστολής της μήτρας και έχουν επίσης κανονικό σχήμα. Προκαλούνται από εμβρυϊκή υποξία.
• Οι μεταβλητές επιβραδύνσεις χαρακτηρίζονται από διαφορετικούς χρόνους εμφάνισης σε σχέση με την έναρξη των συσπάσεων της μήτρας και αποτελούν συνδυασμό των δύο πρώτων τύπων επιβραδύνσεων. Είναι μεταβλητές στη μορφή και στη σχέση της μίας επιβράδυνσης με την άλλη. Επιπλέον, είναι διαφορετικές σε σχέση με τις συσπάσεις της μήτρας. Η εμφάνιση τέτοιων επιβραδύνσεων σχετίζεται με τη συμπίεση του ομφάλιου λώρου. Εάν η συμπίεση του ομφάλιου λώρου δεν διαρκέσει πολύ, δεν έχει επιβλαβή επίδραση στο έμβρυο. Η μακροχρόνια συμπίεση του ομφάλιου λώρου ή η σημαντική αύξηση της ενδομήτριας πίεσης μπορεί να έχει επιβλαβή επίδραση στο έμβρυο. Μεταβλητές επιβραδύνσεις μπορούν επίσης να παρατηρηθούν στο σύνδρομο της κάτω κοίλης φλέβας.

Ταξινόμηση Suro. Υπάρχουν 3 τύποι επιβράδυνσης: ταυτόχρονη επιβράδυνση, υπολειμματική επιβράδυνση και πλάτος επιβράδυνσης.

Με ταυτόχρονη επιβράδυνση, το τέλος της συστολής συμπίπτει χρονικά με το τέλος της επιβράδυνσης.

Η υπολειμματική επιβράδυνση χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι μετά το τέλος της συστολής, παραμένει η λεγόμενη υπολειμματική επιβράδυνση.

Το πλάτος επιβράδυνσης είναι το πλάτος της επιβράδυνσης σε σχέση με το βασικό επίπεδο.

Υπάρχουν 3 τύποι εύρους επιβράδυνσης: μέτριο, απειλητικό και επικίνδυνο.

Για ταυτόχρονες επιβραδύνσεις, ένα μέτριο πλάτος είναι εντός 30 παλμών/λεπτό, ένα απειλητικό πλάτος είναι έως 60 παλμούς/λεπτό, και αν είναι μεγαλύτερο, το πλάτος είναι επικίνδυνο.

Για τις υπολειμματικές επιβραδύνσεις, το μέτριο εύρος είναι ήδη εντός 10 παλμών/λεπτό, το απειλητικό εύρος είναι έως 30 παλμοί/λεπτό και 30-60 παλμοί/λεπτό θεωρείται επικίνδυνο εύρος.

Η ταξινόμηση του Suro βασίζεται στις ακόλουθες αρχές:

• όλες οι επιβραδύνσεις πρέπει να λαμβάνονται υπόψη·
• Οι επιβραδύνσεις θα πρέπει να θεωρούνται οι πιο κατατοπιστικές εάν λαμβάνουν τη μορφή όψιμης επιβράδυνσης ή είναι παρατεταμένες σε σχέση με τη συστολή της μήτρας.
• ο κίνδυνος για το έμβρυο αυξάνεται με την αύξηση του πλάτους των επιβραδύνσεων (αυτό το μοτίβο έχει καθιερωθεί τόσο για τις καθυστερημένες όσο και για τις μεταβλητές επιβραδύνσεις).
• Προς το παρόν, εξακολουθούν να υπάρχουν σημαντικές διαφωνίες σχετικά με την παθοφυσιολογική προέλευση των επιβραδύνσεων, επομένως πρώτα απ 'όλα είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε την προγνωστική τους αξία και, εάν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη συμπίεση του ομφάλιου λώρου, τότε ο μαιευτήρας θα πρέπει να θεωρήσει αυτό το είδος επιβράδυνσης ως κίνδυνο για το έμβρυο.

Με βάση τα δεδομένα που παρουσιάζονται, συνιστάται να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα σημεία κατά την παρακολούθηση γυναικών σε ομάδες υψηλού κινδύνου και την επιλογή της πιο ορθολογικής μεθόδου τοκετού, ειδικά κατά τη λήψη απόφασης για κοιλιακό τοκετό:

• εάν υπάρχει ανάμειξη μεκονίου στο αμνιακό υγρό και καλά αποτελέσματα εμβρυϊκού CTG, δεν υπάρχει ανάγκη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
• Οι λιγότερο σοβαροί τύποι επιβράδυνσης είναι συχνά δύσκολο να ερμηνευθούν, αλλά ο πρόσθετος προσδιορισμός της τιμής pH του τριχοειδούς αίματος από το δέρμα της κεφαλής του εμβρύου σε συνδυασμό με τον προσδιορισμό της παρακολούθησης του CTG μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε τον βαθμό του πόνου του.
• Διάφορες επιλογές για αποκλίσεις στο καρδιοτοκογραφημα είναι το πρώτο σημάδι που υποδεικνύει την πιθανότητα εμβρυϊκής δυσφορίας, αλλά μια αλλαγή στο pH είναι ένας πιο ακριβής δείκτης της κατάστασής του. Επομένως, όταν οι αριθμοί pH από το δέρμα της κεφαλής του εμβρύου είναι φυσιολογικοί, τότε ακόμη και παρουσία παθολογικού CTG, μπορεί να αποφευχθεί μια καισαρική τομή.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του Syuro, συνιστώνται 4 επιλογές για τη διαχείριση εγκύων και επιτόκων γυναικών.

I. Κανονικό ή μέτριο πλάτος επιβραδύνσεων:

Α) κανόνας:

• Βασική τιμή CTG - 120-160 παλμοί/λεπτό.
• μεταβλητότητα καμπύλης - 5-25 παλμοί/λεπτό;
• δεν υπάρχουν επιβραδύνσεις.

Β) μέτριο εύρος επιβραδύνσεων:

• Βασική τιμή CTG - 160-180 παλμοί/λεπτό.
• η μεταβλητότητα της καμπύλης είναι μεγαλύτερη από 25 παλμούς/λεπτό·
• ταυτόχρονες επιβραδύνσεις - λιγότερες από 30 παλμούς/λεπτό, υπολειμματικές - λιγότερες από 10 παλμούς/λεπτό.
• επιταχύνσεις.

II. Απειλητική κατάσταση για το NLOD:

• Βασική τιμή CTG - περισσότεροι από 180 παλμοί/λεπτό.
• η μεταβλητότητα της καμπύλης είναι μικρότερη από 5 παλμούς/λεπτό·
• ταυτόχρονες επιβραδύνσεις - 30-60 παλμοί/λεπτό, υπολειμματικές - 10-30 παλμοί/λεπτό.

III. Κατάσταση Onas για το έμβρυο:

• αρκετά απειλητικά σημάδια στο CTG.
• βασική γραμμή - λιγότερο από 100 παλμούς/λεπτό.
• ταυτόχρονες επιβραδύνσεις - περισσότερες από 60 παλμούς/λεπτό, υπολειμματικές - περισσότερες από 30 παλμούς/λεπτό.

IV. Ακραία κατάσταση του εμβρύου:

• ταχυκαρδία σε συνδυασμό με πεπλατυσμένη καμπύλη CTG και υπολειμματικές επιβραδύνσεις.
• υπολειμματικές επιβραδύνσεις - περισσότεροι από 60 παλμοί/λεπτό για περισσότερο από 3 λεπτά.

Στην πρώτη επιλογή, η γυναίκα που έρχεται στον κόσμο τον τοκετό βρίσκεται στη διαδικασία του τοκετού και δεν χρειάζεται καμία παρέμβαση.

Στη δεύτερη επιλογή, ο φυσιολογικός τοκετός δεν αποκλείεται, αλλά εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί η δοκιμασία Zading - για να προσδιοριστεί η τιμή pH του τριχοειδούς αίματος από το δέρμα της κεφαλής του εμβρύου. Λαμβάνοντας υπόψη την μαιευτική κατάσταση, συνιστάται η λήψη των ακόλουθων μέτρων: αλλαγή της θέσης της γυναίκας κατά τον τοκετό, τοποθέτηση της στο πλάι, μείωση της δραστηριότητας της μήτρας, εισπνοές οξυγόνου και αντιμετώπιση της μητρικής υπότασης. Εάν αυτά τα μέτρα είναι αναποτελεσματικά, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί κατάλληλη προετοιμασία για καισαρική τομή.

Στην τρίτη επιλογή, εκτελούνται τα ίδια μέτρα θεραπείας και διαγνωστικές μέθοδοι.

Στην τέταρτη επιλογή, η άμεση παράδοση είναι απαραίτητη.

Κατά την εκτέλεση της δοκιμής Zaling, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη όχι μόνο οι τρέχουσες τιμές pH, αλλά και ο χρόνος εκτέλεσης επαναλαμβανόμενων δοκιμών: μια τιμή pH μεγαλύτερη από 7,25 θα πρέπει να θεωρείται δείκτης της φυσιολογικής κατάστασης του εμβρύου. οι τιμές pH εντός 7,20-7,25 υποδηλώνουν απειλητική κατάσταση του εμβρύου και ο επαναλαμβανόμενος προσδιορισμός του pH πρέπει να πραγματοποιείται το αργότερο 20 λεπτά μετά την πρώτη δοκιμή Zaling. εάν το τρέχον pH είναι μικρότερο από 7,20, πραγματοποιείται αμέσως επαναλαμβανόμενη ανάλυση και εάν δεν παρατηρηθεί τάση αύξησης αυτών των τιμών, πρέπει να γίνει καισαρική τομή.

Προς το παρόν, δεν υπάρχει μία μόνο αντικειμενική μέθοδος βάσει της οποίας μπορεί κανείς να προσδιορίσει με ακρίβεια τον βαθμό του εμβρυϊκού πόνου, καθώς και να αποφασίσει για το ζήτημα του χειρουργικού τοκετού.

Υπολογιστική αξιολόγηση καρδιοτοκογραφημάτων κατά τη διάρκεια του τοκετού

Επί του παρόντος, ορισμένες χώρες έχουν αναπτύξει προγράμματα για την ηλεκτρονική αξιολόγηση της ενδογενούς αξονικής τομογραφίας (CTG). Ορισμένα προγράμματα περιλαμβάνουν επίσης ανάλυση της δραστηριότητας της μήτρας, η οποία έχει μεγάλη σημασία κατά τη συνταγογράφηση οξυτοτικών παραγόντων κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Οι EA Chernukha et al. (1991) ανέπτυξαν μια ηλεκτρονική αξιολόγηση του CTG κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η πολυπαραγοντική ανάλυση του CTG περιλαμβάνει την συμπερίληψη των κύριων παραμέτρων της εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας και της δραστηριότητας της μήτρας στην διακριτική εξίσωση.

Με βάση το σύνολο δεδομένων, ο υπολογιστής εκδίδει συμπεράσματα σχετικά με την κατάσταση του εμβρύου σε διαστήματα 2-3 λεπτών:

• από 0 έως 60 συμβατικές μονάδες - το έμβρυο είναι σε κανονική κατάσταση.
• από 60 έως 100 συμβατικές μονάδες - οριακή τιμή.
• πάνω από 100 συμβατικές μονάδες - σοβαρή εμβρυϊκή δυσφορία.

Εάν το έμβρυο βρίσκεται σε οριακή κατάσταση, στην οθόνη εμφανίζεται το μήνυμα "Προσδιορίστε το εμβρυϊκό COS". Αφού χορηγηθούν στη μητέρα τα κατάλληλα φάρμακα, το μήνυμα εξαφανίζεται. Ωστόσο, εάν η κατάσταση του εμβρύου επιδεινωθεί προοδευτικά, εμφανίζεται το μήνυμα "Εξετάστε την πιθανότητα τερματισμού του τοκετού". Ο υπολογιστής σημειώνει μόνο μια σημαντική επιδείνωση της κατάστασης του εμβρύου που απαιτεί επείγοντα μέτρα, αλλά το εύρος και η κατεύθυνση των μέτρων καθορίζονται εξ ολοκλήρου από τον γιατρό που διεξάγει τον τοκετό. Η δραστηριότητα της μήτρας υπολογίζεται από τον υπολογιστή σε μονάδες Μοντεβιδέο. Εάν το επίπεδο είναι κάτω από 150 EM για 45 λεπτά, εμφανίζεται ένα συμπέρασμα σχετικά με τη μειωμένη δραστηριότητα της μήτρας και μετά από άλλα 10 λεπτά - μια ένδειξη της ανάγκης συνταγογράφησης μητροτονωτικών φαρμάκων. Εάν το επίπεδο δραστηριότητας της μήτρας είναι πάνω από 300 EM, μετά από 20 λεπτά εμφανίζεται το μήνυμα "Αυξημένη δραστηριότητα της μήτρας" και μετά από άλλα 10 λεπτά (δηλαδή, 30 λεπτά μετά την υπέρβαση των προτύπων δραστηριότητας της μήτρας) - "Τοκόλυση".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]