Χρήση της κλοφελίνης στην όψιμη τοξίκωση της εγκυμοσύνης

Η κλονιδίνη είναι ένας αντιυπερτασικός παράγοντας του οποίου η δράση σχετίζεται με μια χαρακτηριστική επίδραση στη νευρογενή ρύθμιση του αγγειακού τόνου. Όπως και η ναφθυζίνη, η κλονιδίνη διεγείρει τους περιφερικούς άλφα1-αδρενεργικούς υποδοχείς και έχει βραχυπρόθεσμη πιεστική δράση. Ωστόσο, διεισδύοντας στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, διεγείρει τους άλφα2-αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγειοκινητικών κέντρων, μειώνει τη ροή των συμπαθητικών ερεθισμάτων από το κεντρικό νευρικό σύστημα και μειώνει την απελευθέρωση νορεπινεφρίνης από τις νευρικές απολήξεις, ασκώντας έτσι συμπαθητικολυτική δράση σε κάποιο βαθμό.

Από αυτή την άποψη, η κύρια εκδήλωση της δράσης της κλονιδίνης είναι η υποτασική δράση. Μια επίμονη υποτασική δράση μπορεί να προηγηθεί από μια βραχυπρόθεσμη υπερτασική δράση - λόγω της διέγερσης των περιφερικών άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων. Η υπερτασική φάση (διάρκειας αρκετών λεπτών) παρατηρείται συνήθως μόνο με ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση και απουσιάζει με άλλες οδούς χορήγησης ή αργή ενδοφλέβια χορήγηση. Η υποτασική δράση αναπτύσσεται συνήθως 1-2 ώρες μετά την από του στόματος χορήγηση του φαρμάκου και συνεχίζεται μετά από μία εφάπαξ δόση για 6-8 ώρες.

Η ανακάλυψη της αναλγητικής δράσης της κλονιδίνης σηματοδότησε ένα νέο στάδιο στην ανάπτυξη του προβλήματος της μη αποζημιούμενης φαρμακευτικής αναλγησίας. Η αναλγητική δράση της κλονιδίνης με διάφορες, συμπεριλαμβανομένων των συστηματικών, οδών χορήγησης αποκαλύφθηκε σε πειράματα σε ζώα και ανθρώπους. Διαπιστώθηκε ότι οι άλφα-αδρενομιμητικές ενώσεις αυξάνουν σημαντικά τα όρια πόνου σε διάφορες δοκιμές και αναστέλλουν τις αντιδράσεις των νευρώνων στο οπίσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού σε ερεθίσματα πόνου.

Το φάρμακο είναι αποτελεσματικό σε πολύ μικρές δόσεις. Οι δόσεις πρέπει να επιλέγονται αυστηρά εξατομικευμένα. Όταν λαμβάνεται από το στόμα ως αντιυπερτασικός παράγοντας, συνήθως συνταγογραφείται ξεκινώντας με 0,075 mg (0,000075 g) 2-4 φορές την ημέρα. Εάν η υποτασική δράση είναι ανεπαρκής, η εφάπαξ δόση αυξάνεται κάθε 1-2 ημέρες κατά 0,0375 mg (1/2 δισκίο που περιέχει 0,075 mg) σε 0,15-0,3 mg ανά δόση έως 3-4 φορές την ημέρα.

Οι ημερήσιες δόσεις είναι συνήθως 0,3-0,45 mg, μερικές φορές 1,2-1,5 mg.

Για την υψηλή αρτηριακή πίεση, η κλονιδίνη χορηγείται ενδομυϊκά, υποδόρια ή ενδοφλεβίως. Για ενδοφλέβια χορήγηση, 0,5-1,5 ml διαλύματος κλονιδίνης 0,01% αραιώνονται σε 10-20 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου και χορηγούνται αργά - σε διάστημα 3-5 λεπτών. Η υποτασική δράση όταν χορηγείται ενδοφλεβίως εμφανίζεται μετά από 3-5 λεπτά, φτάνοντας στο μέγιστο μετά από 15-20 λεπτά και διαρκεί 4-8 ώρες.

Η μακροχρόνια θεραπεία με κλονιδίνη (κλονιδίνη) σε δόσεις 0,3-1,5 mg/ημέρα συνοδεύεται από μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς τόσο σε οριζόντια όσο και σε κάθετη θέση.

Κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η κλονιδίνη προκαλεί μέτρια υποτασική δράση, η προσθήκη διουρητικών την ενισχύει. Το φάρμακο μειώνει την καρδιακή παροχή λόγω μείωσης του όγκου παλμού και της βραδυκαρδίας. Επιπλέον, η κλονιδίνη μειώνει σημαντικά την συνολική περιφερική αντίσταση σε όρθια θέση. Η ροή του αίματος στους μύες αλλάζει ελάχιστα, με υποτασική αντίδραση, η ροή του αίματος στα νεφρά διατηρείται σε επαρκές επίπεδο, γεγονός που αποτελεί πλεονέκτημα του φαρμάκου έναντι άλλων. Αυτό είναι σημαντικό για την μαιευτική πρακτική, επειδή σύμφωνα με τα σύγχρονα δεδομένα, ακόμη και με μια φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης, η νεφρική λειτουργία επιδεινώνεται. Με μακροχρόνια θεραπεία, αναπτύσσεται ανοχή στην υποτασική δράση της κλονιδίνης.

Απορρόφηση, κατανομή και απέκκριση. Το φάρμακο είναι μια λιποδιαλυτή ουσία, απορροφάται καλά από το έντερο και έχει υψηλό όγκο κατανομής. Ο χρόνος ημιζωής στο πλάσμα του αίματος είναι περίπου 12 ώρες, επομένως αρκεί να συνταγογραφείται το φάρμακο δύο φορές την ημέρα. Σχεδόν το ήμισυ αυτού απεκκρίνεται στα ούρα αμετάβλητο.

Κλινική και πειραματική αιτιολόγηση για τη χρήση κλονιδίνης σε πρόωρο τοκετό

Το πείραμα έδειξε ότι η χρήση μειωμένων δόσεων παρτουσιστενίου (1,25 mcg/kg) και κλονιδίνης (5 mcg/kg) έδειξε έντονη τοκολυτική δράση. Η καταστολή της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας διήρκεσε τουλάχιστον 90 λεπτά.

Η κλονιδίνη σε δόσεις 0,05-0,5 mg/kg έχει κατασταλτική επίδραση στη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας άθικτων αρουραίων και έχει έντονη και παρατεταμένη τοκολυτική δράση σε διαφορετικά στάδια της εγκυμοσύνης, που εκδηλώνεται με μείωση κατά 70-80% στη συχνότητα και το πλάτος των μυομητρικών συσπάσεων. Έχει αποδειχθεί η αδρενεργική φύση της τοκολυτικής δράσης της κλονιδίνης. Στο εύρος των τοκολυτικών δόσεων, η κλονιδίνη έχει έντονη αναλγητική δράση, αναστέλλει τις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια του πόνου και δεν έχει αρνητική επίδραση στην αναπνοή.

Μέθοδος χρήσης κλονιδίνης σε πρόωρο τοκετό:

Α) σε περίπτωση υψηλού και μέτριου κινδύνου αποβολής, συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση κλονιδίνης με στάγδην χορήγηση χρησιμοποιώντας τη μέθοδο μικροπερίπτωσης σε δόση διαλύματος 0,01% 1 ml σε 50 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου με μέσο ρυθμό 17-24 ml/ώρα. Μετά το τέλος των συσπάσεων, το φάρμακο χορηγείται σε δόση 0,05-0,075 mg 3 φορές την ημέρα. Σε περίπτωση χαμηλού κινδύνου αποβολής, η κλονιδίνη χορηγείται αμέσως σε δόση 0,05-0,075 mg 3 φορές την ημέρα για 10-14 ημέρες με σταδιακή μείωση της δόσης.

Η κλονιδίνη είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία της απειλούμενης αποβολής σε γυναίκες με υπερτασική μορφή όψιμης τοξίκωσης.

• Σε περίπτωση υψηλού βαθμού απειλής τερματισμού της εγκυμοσύνης, μια αποτελεσματική μέθοδος πρόληψης του πρόωρου τοκετού είναι η συνδυασμένη χρήση κλονιδίνης και ενός βήτα-αδρενεργικού αγωνιστή, του partusisten. Το μέγιστο κλινικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με ενδοφλέβια χορήγηση της μισής θεραπευτικής δόσης κλονιδίνης χρησιμοποιώντας μικροαιμοποιητή με ταυτόχρονη χορήγηση partusisten. Αυτός ο συνδυασμός ουσιών είναι πιο αποτελεσματικός σε πρώιμα στάδια της απειλής τερματισμού της εγκυμοσύνης (34-36 εβδομάδες).
• Σε περίπτωση μέτριας απειλής αποβολής και κακής ανοχής στο partusisten ή αντενδείξεων στη χρήση του, συνιστάται συνδυασμός κλονιδίνης στις παραπάνω δοσολογίες με έναν ανταγωνιστή ασβεστίου - νιφεδιπίνη σε δόση 30 mg από το στόμα (το φάρμακο χορηγείται 10 mg από το στόμα σε διαστήματα 15-30 λεπτών 3 φορές υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού στη μητέρα). Έντονη τοκολυτική δράση παρατηρήθηκε στο 65% των εγκύων γυναικών στις 32-35 εβδομάδες κύησης και λιγότερο έντονη (60%) στις 36-37 εβδομάδες κύησης.

Δεν έχουν εντοπιστεί αρνητικές επιπτώσεις των παραπάνω συνδυασμών ουσιών στο σώμα της μητέρας, στην κατάσταση του εμβρύου ή στην επακόλουθη πορεία του τοκετού. Αυτός ο συνδυασμός ουσιών συνιστάται για την παράταση της εγκυμοσύνης σε περίπτωση προγεννητικής ρήξης των εμβρυϊκών υμένων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού με κλονιδίνη σε γυναίκες που εργάζονται με υπερτασικές μορφές όψιμης τοξίκωσης της εγκυμοσύνης

Διατυπώθηκε η έννοια της αδρενεργικής ρύθμισης της ευαισθησίας στον πόνο και της κυκλοφορίας του αίματος κατά τη διάρκεια του πόνου, η οποία καθόρισε νέες κατευθύνσεις της μη αποζημιούμενης φαρμακευτικής θεραπείας των συνδρόμων πόνου:

• ως μέσο αναισθητικής βοήθειας.
• για την ενίσχυση της αναλγητικής δράσης των ναρκωτικών αναλγητικών και την εξασφάλιση σταθερής κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος υπό συνθήκες αναλγησίας από οπιοειδή (κλονιδίνη, λεβοντόπα).

1. Τεχνική εντερικής χορήγησης. Η κλονιδίνη συνιστάται να χορηγείται σε μία εφάπαξ δόση 0,00015 g. Σε αυτή την περίπτωση, η υποτασική της δράση αρχίζει να εκδηλώνεται μετά από 30-60 λεπτά, φτάνοντας στη μέγιστη έκφρασή της μετά από 2-3 ώρες και διαρκεί τουλάχιστον 6-8 ώρες. Στο πλαίσιο της μέγιστης δράσης, η μέση αρτηριακή πίεση μειώνεται κατά περίπου 15 mm Hg, παρατηρείται αξιόπιστη βραδυκαρδία (μείωση του καρδιακού ρυθμού κατά 8-15 παλμούς / λεπτό) και τάση για ελαφρά μείωση του όγκου παλμού της καρδιάς. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η γυναίκα που έρχεται στον τοκετό πρέπει να συμμετέχει ενεργά στη δεύτερη περίοδο του τοκετού (περίοδος αποβολής), επομένως, η αύξηση της δόσης κλονιδίνης πάνω από 0,00015 είναι ακατάλληλη τόσο λόγω της πιθανής σημαντικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης σε ορισμένες περιπτώσεις, όσο και για να αποφευχθούν οι πολύ έντονες ψυχοκατασταλτικές και γενικές ηρεμιστικές επιδράσεις του φαρμάκου.

Παράλληλα με την υποτασική δράση, η χρήση κλονιδίνης στην ενδεικνυόμενη δόση οδηγεί στην ανάπτυξη ξεχωριστής αναλγησίας. Κατά την αξιολόγηση των διαφόρων συστατικών του συνδρόμου πόνου χρησιμοποιώντας ειδικές εξατομικευμένες κλίμακες, αποδείχθηκε ότι ήδη 30 λεπτά μετά τη λήψη κλονιδίνης, η σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου που αξιολογείται υποκειμενικά από τις γυναίκες κατά τον τοκετό μειώνεται (η αξιολόγηση γίνεται σε σημεία: 0 - καθόλου πόνος, 1 - αδύναμος, 2 - μέτριος, 3 - ισχυρός, 4 - πολύ δυνατός, 5 - αφόρητος· από τη φύση: 1 - αίσθημα βάρους, 2 - πίεση, 3 - συμπίεση, 4 - μαχαίρωμα, 5 - κάψιμο).

Η αναλγητική δράση εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου και φτάνει στο μέγιστο μέχρι το 90ό λεπτό μετά τη λήψη κλονιδίνης. Σε αυτό το πλαίσιο, προστίθεται μια αξιόπιστη αποδυνάμωση της επικράτησης του πόνου και των κινητικών εκδηλώσεών του. Για να αξιολογηθεί η αξιοπιστία και η σημασία της αναλγητικής δράσης της κλονιδίνης, χρησιμοποιήθηκαν ειδικές μαθηματικές μέθοδοι επεξεργασίας δεδομένων - πίνακες καταστάσεων και υπό όρους μεταβάσεις.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η αναλγητική δράση της κλονιδίνης και η συγκεκριμένη ψυχοτρόπη δράση της πρακτικά δεν αλλάζουν τη φύση του τοκετού, και σύμφωνα με την υστερογράφηση, παρατηρήθηκε ακόμη και μείωση του βασικού (κύριου) τόνου της μήτρας. Η ικανότητα της κλονιδίνης να αναστέλλει όχι μόνο τις συναισθηματικές και κινητικές εκδηλώσεις του συνδρόμου πόνου είναι επίσης αξιοσημείωτη. Στο πλαίσιο της δράσης του φαρμάκου, παρατηρείται μια σταθερή κατάσταση των κεντρικών αιμοδυναμικών δεικτών, χωρίς τα "υπερτασικά υπόθετα" που χαρακτηρίζουν τις περιόδους αυξημένης δραστηριότητας της μήτρας. Προφανώς, η κλονιδίνη δεν έχει μόνο αντι-πόνο και συναισθηματικά ομαλοποιητική δράση, αλλά και φυτο-σταθεροποιητική δράση.

Το τελευταίο διακρίνει θεμελιωδώς την κλονιδίνη από τα ναρκωτικά αναλγητικά όπως η προμεδόλη και η φαιντανύλη, τα οποία αποτελούν τη βάση της αναισθητικής φροντίδας κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτό μας επιτρέπει να θεωρήσουμε την κλονιδίνη όχι μόνο ως μέσο για τη θεραπεία υπερτασικών καταστάσεων κατά τη διάρκεια του τοκετού, αλλά και ως ένα είδος μέσου για την «προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή» του τοκετού, το οποίο έχει ένα ανεξάρτητο σύνολο θετικών επιδράσεων. Επιπλέον, φαίνεται πολύ ελπιδοφόρο να συνδυαστεί η κλονιδίνη με ναρκωτικά αναλγητικά. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατό να επιτευχθεί έντονο αναλγητικό αποτέλεσμα με σχεδόν μισή δόση αναλγητικών, η οποία μειώνει την κατανάλωσή τους και τη σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών (έμετος, αναπνευστική καταστολή της μητέρας και η κατάσταση του εμβρύου κ.λπ.) και επίσης εξασφαλίζει τη σταθεροποίηση των κεντρικών αιμοδυναμικών παραμέτρων, κάτι που σπάνια παρατηρείται με την ανεξάρτητη χρήση ενώσεων που μοιάζουν με μορφίνη.

2. Τεχνική ενδοφλέβιας μικροαιμάτωσης. Αυτή η τεχνική συνιστάται στον τοκετό για την ανακούφιση της υψηλής αρτηριακής πίεσης και την ταυτόχρονη παροχή αναισθητικής βοήθειας. Προσφέρονται δύο παραλλαγές, που διαφέρουν ως προς τη σοβαρότητα της υποτασικής δράσης.

• για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 15-20 mm Hg. Ο ρυθμός χορήγησης κλονιδίνης είναι κατά μέσο όρο 0,0005-0,001 mg/(kg - h), ο οποίος, με διάρκεια μικροδιάχυσης 90-120 λεπτά, εξασφαλίζει την εισαγωγή κλονιδίνης στο σώμα της γυναίκας που κυοφορεί σε δόσεις που δεν υπερβαίνουν τις θεραπευτικές. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης εμφανίζεται κατά μέσο όρο στο 15-17ο λεπτό από την έναρξη της μικροδιάχυσης. Το αποτέλεσμα επιμένει καθ' όλη τη διάρκεια της μικροδιάχυσης, καθώς και στα επόμενα 180-240 λεπτά με πλήρη εξασθένηση στο 280-320ο λεπτό από την έναρξη της χορήγησης κλονιδίνης, μετά την οποία υπάρχει ανάγκη για επαναλαμβανόμενη χορήγηση κλονιδίνης (μέχρι να τελειώσει η επίδραση της πρώτης μικροδιάχυσης) ή μετάβαση σε άλλες μεθόδους αντιυπερτασικής θεραπείας. Στο πλαίσιο της μέγιστης αρτηριακής υπότασης, δεν παρατηρούνται σημαντικές αλλαγές στους κύριους ογκομετρικούς δείκτες της κεντρικής αιμοδυναμικής. Στατιστικά, μόνο ο συστηματικός αρτηριακός τόνος μειώνεται σημαντικά σύμφωνα με τα δεδομένα KIT κατά μέσο όρο 1,5 μονάδες. Δεν ανιχνεύθηκε αρνητική επίδραση του φαρμάκου στο έμβρυο σύμφωνα με τα δεδομένα καρδιοτοκογραφίας και άμεσης εμβρυϊκής ηλεκτροκαρδιογραφίας.
• για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης στο φυσιολογικό (δηλαδή, τιμές κοντά στην αρτηριακή πίεση μιας δεδομένης γυναίκας στον τοκετό πριν από την εγκυμοσύνη). Ο ρυθμός έγχυσης είναι από 0,003 έως 0,005 mg / (kg - h), ο οποίος, με παρόμοια διάρκεια χορήγησης που περιγράφεται παραπάνω, οδηγεί σε κάποια υπέρβαση των εφάπαξ θεραπευτικών δόσεων κλονιδίνης. Η δυναμική της υποτασικής δράσης της κλονιδίνης είναι η ίδια όπως και με τη μικροέγχυση του φαρμάκου σε μικρότερες δόσεις. Ταυτόχρονα, παρατηρείται μείωση στις ογκομετρικές αιμοδυναμικές παραμέτρους - οι δείκτες εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιάς μέχρι το τέλος της έγχυσης κλονιδίνης μειώνονται κατά 50-55 και 35-40% αντίστοιχα. Η μείωση του λεπτού όγκου κυκλοφορίας του αίματος οφείλεται κυρίως στη μείωση της ικανότητας εγκεφαλικού επεισοδίου της καρδιάς και δεν αντισταθμίζεται από την απότομη αύξηση του καρδιακού ρυθμού (κατά μέσο όρο κατά 67% του αρχικού επιπέδου). Η αλλαγή στην ικανότητα εγκεφαλικού επεισοδίου της καρδιάς σχετίζεται προφανώς με σημαντική μείωση του συστηματικού αρτηριακού αγγειακού τόνου (σύμφωνα με δεδομένα KIT - κατά περισσότερες από 6 μονάδες).

Παράλληλα με την αύξηση της αρτηριακής υποδυναμικής, παρατηρείται μια αλλαγή στα ζωτικά σημεία του εμβρύου. Με αμετάβλητο τον μέσο καρδιακό ρυθμό του εμβρύου, το αντανακλαστικό του μυοκαρδίου και η σοβαρότητα της ταλάντωσης στο ενσωματωμένο άμεσο ΗΚΓ του εμβρύου μειώνονται. Η έγχυση κλονιδίνης δεν επηρεάζει σημαντικά τη συχνότητα και το πλάτος των συσπάσεων και οδηγεί σε μείωση του βασικού τόνου της μήτρας. Η αξιολόγηση της αναλγητικής δράσης της κλονιδίνης σε σημεία σύμφωνα με την κλίμακα NN Rastrigin δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές στις εκδηλώσεις της αναλγητικής δράσης της κλονιδίνης σε διαφορετικές δόσεις. Επομένως, η κλονιδίνη, όταν χρησιμοποιείται με τη μορφή ενδοφλέβιας έγχυσης με ρυθμό 0,0005-0,001 mg / (kg * h), είναι ένα μέσο που παρέχει ένα σύνολο θετικών επιδράσεων για την γυναίκα στον τοκετό - υποτασικό και αναλγητικό. Ταυτόχρονα, η χρήση μικροαιμάτωσης με υψηλότερο ρυθμό μπορεί να συνιστάται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις, σύμφωνα με ζωτικές ενδείξεις εκ μέρους της γυναίκας στον τοκετό και με υποχρεωτική καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας και της κατάστασης του ενδομήτριου εμβρύου.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Κλονιδίνη στην πρακτική του τμήματος μετά τον τοκετό

Όταν χρησιμοποιήθηκε κλονιδίνη σε γυναίκες με νεφροπάθεια κατά τον τοκετό, η αρτηριακή πίεση (συστολική) μειώθηκε κατά μέσο όρο 25 mm Hg την 3η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας και κατά 15 mm Hg - η διαστολική. Η θεραπεία συνεχίστηκε για 7-14 ημέρες. Με σταδιακή διακοπή της κλονιδίνης, η αρτηριακή πίεση παρέμεινε φυσιολογική όλες τις επόμενες ημέρες μετά τον τοκετό. Ο αριθμός των επιπλοκών μετά τον τοκετό στην ομάδα μελέτης ήταν σημαντικά μικρότερος από ό,τι στην ομάδα ελέγχου. Ο θηλασμός σε όλες τις γυναίκες κατά τον τοκετό που έλαβαν κλονιδίνη ήταν επαρκής, παρά το γεγονός ότι η νεφροπάθεια είναι ένας παράγοντας που διαταράσσει τη γαλουχία. Η μέση ημέρα ύπνου μετά τον τοκετό στις γυναίκες κατά τον τοκετό που έλαβαν θεραπεία με κλονιδίνη είναι σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι στην ομάδα ελέγχου. Η περιεκτικότητα σε κατεχολαμίνες στο αίμα μετά τη θεραπεία με κλονιδίνη επιστρέφει στο φυσιολογικό μετά από 5-8 ημέρες, αλλά η απελευθέρωση νορεπινεφρίνης παραμένει μειωμένη. Οι κλινικές και εργαστηριακές μελέτες που διεξήχθησαν σχετικά με τη χρήση κλονιδίνης για τη θεραπεία της όψιμης τοξίκωσης αποκάλυψαν μια ευνοϊκή επίδραση στην πορεία αυτής της νόσου, η οποία μας επιτρέπει να προτείνουμε ευρύτερη χρήση του φαρμάκου σε έγκυες γυναίκες και γυναίκες που εργάζονταν με υπερτασικές μορφές τοξίκωσης.

Επισκληρίδιες μικροενέσεις κλονιδίνης για αναισθητικούς σκοπούς

Τα τελευταία χρόνια, η προοπτική της κλινικής αναισθησίας με άμεση χορήγηση φαρμάκων στην ουσία του νωτιαίου μυελού (ενδοραχιαία) ή στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό που λούζει τον νωτιαίο μυελό (περισκληρίδια) συζητείται όλο και περισσότερο. Η επισκληρίδια μέθοδος χορήγησης φαρμάκων είναι τεχνικά απλούστερη από την ενδοραχιαία μέθοδο και, ως εκ τούτου, πιο προσιτή στην κλινική πρακτική. Οι παρατηρήσεις των επιδράσεων της μορφίνης, η οποία χρησιμοποιείται κυρίως για μικροενέσεις, έχουν επιτρέψει να διαπιστωθούν οι θετικές και αρνητικές πτυχές της επισκληρίδιας αναισθησίας. Παρατηρείται ταχεία και μακροχρόνια ανακούφιση από τον πόνο, σημαντική μείωση στην κατανάλωση φαρμάκων. Ταυτόχρονα, δεν μπορούν να αποφευχθούν ορισμένες παρενέργειες που χαρακτηρίζουν τα αναλγητικά, κυρίως η αναπνευστική καταστολή. Η τελευταία εξηγείται από τον ανεπαρκή λιποειδοτροπισμό της μορφίνης, με αποτέλεσμα το φάρμακο να διαχέεται αργά στην ουσία του νωτιαίου μυελού, πράγμα που σημαίνει ότι δημιουργούνται συνθήκες για την εξάπλωσή του με την υδατική φάση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού προς την κατεύθυνση του ρύγχους στις δομές του αναπνευστικού "κέντρου".

Η κλινική αναισθησιολογία έχει μόνο λίγες παρατηρήσεις που δείχνουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χρήσης κλονιδίνης (κλονιδίνη) για ραχιαία αναισθησία.

Από αυτή την άποψη, η κλονιδίνη, η οποία διαφέρει από τις ενώσεις που μοιάζουν με μορφίνη από μια σειρά θετικών ιδιοτήτων, φαίνεται πολλά υποσχόμενη για την επισκληρίδια αναλγησία:

• μεγαλύτερη αναλγητική δράση;
• υψηλότερος λιποειδοτροπισμός;
• απουσία καταθλιπτικής επίδρασης στην αναπνοή.
• η παρουσία μιας φυτο-κανονικοποιητικής επίδρασης στον πόνο.
• η απουσία της κατάστασης «συμπαθητικού ελλείμματος» που είναι χαρακτηριστική της μορφίνης και εκδηλώνεται με κατακράτηση ούρων και άλλα συμπτώματα.

Η διαθέσιμη εμπειρία μας επιτρέπει να προτείνουμε μικροενέσεις κλονιδίνης με σκοπό την ανακούφιση από τον πόνο διαφόρων αιτιολογιών σε έγκυες γυναίκες και γυναίκες που επιτοκίζουν.

Μία εφάπαξ επισκληρίδια ένεση κλονιδίνης σε δοσολογικό εύρος 100-50 ml συνοδεύεται από την ανάπτυξη ταχείας αναλγητικής δράσης (μετά από 5-10 λεπτά), η οποία παραμένει στο επιτευχθέν επίπεδο για τουλάχιστον 4-8 ώρες. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, παρατηρείται σταθεροποίηση των συστηματικών αιμοδυναμικών παραμέτρων στο επίπεδο των μέσων τιμών που καταγράφηκαν πριν από τη μικροένεση, χωρίς ανεπιθύμητες αντιδράσεις ούτε από την έγκυο ούτε από το έμβρυο. Για τις μικροενέσεις, συνιστάται η χρήση τυπικού διαλύματος αμπούλας (0,01%), το οποίο χορηγείται σε ποσότητα που δεν υπερβαίνει τα 0,05 ml (50 mcg) για την επίτευξη της παραπάνω δοσολογίας. Η τρέχουσα ασήμαντη εμπειρία επαναλαμβανόμενων μικροενέσεων δείχνει ότι είναι δυνατή η χορήγηση κλονιδίνης τουλάχιστον δύο φορές σε μία εφάπαξ δόση των 50 mcg, η οποία εξασφαλίζει παράταση του θεραπευτικού αποτελέσματος και ικανοποιητική ανακούφιση από τον πόνο εντός 24 ωρών.

Έτσι, η χρήση κλονιδίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης επεκτείνει σημαντικά το οπλοστάσιο των φαρμάκων στη θεραπεία υπερτασικών καταστάσεων στην μαιευτική πρακτική, καθώς και στην παροχή αναισθητικής βοήθειας κατά τον τοκετό και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Θεραπευτικά σχήματα για κλονιδίνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

1. Σε έγκυες γυναίκες που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης όψιμης τοξίκωσης, συνιστάται η έναρξη προφυλακτικής χρήσης ανταγωνιστών ασβεστίου (finoptin 40 mg x 2 φορές την ημέρα) από την 24η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.
2. Ο συνδυασμός κλονιδίνης σε δόση 0,075 mg 1-2 φορές την ημέρα με φινοπτίνη σε δόση 40 mg x 2 φορές την ημέρα είναι βέλτιστος για τη θεραπεία υπερτασικών καταστάσεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ξεκινώντας από την 20ή εβδομάδα της εγκυμοσύνης σε έγκυες γυναίκες με φυτοαγγειακή δυστονία υπερτασικού τύπου και υπέρταση. Οι δόσεις των φαρμάκων θα πρέπει να επιλέγονται ξεχωριστά για κάθε ασθενή. Η θεραπεία θα πρέπει να διεξάγεται χωρίς διακοπή μέχρι τον τοκετό.

Από αυτή την άποψη, είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη η φαρμακοδυναμική αλληλεπίδραση της κλονιδίνης και των ανταγωνιστών ασβεστίου, ιδιαίτερα της νιφεδιπίνης. Έχει διαπιστωθεί ότι η υποτασική δράση της κλονιδίνης (κλονιδίνη) μειώνεται σημαντικά με μικρές δόσεις ανταγωνιστών ασβεστίου - νιφεδιπίνης με διαδοχική ενδοφλέβια χορήγηση αυτών των φαρμάκων σε ζώα. Πιστεύεται ότι η αναστολή του ενδοκυτταρικού ρεύματος Ca2 ⁺ υπό την επίδραση ουσιών που μπλοκάρουν τα αργά κανάλια ασβεστίου είναι ο λόγος για την εξάλειψη της υποτασικής δράσης της κλονιδίνης. Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν τα φάρμακα σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: την 1η ημέρα, κλονιδίνη μία φορά σε δόση 0,075 mg από το στόμα, ακολουθούμενη 60 λεπτά αργότερα από νιφεδιπίνη σε δόση 20 mg. τη 2η ημέρα - νιφεδιπίνη στην ίδια δόση, στη συνέχεια 60 λεπτά αργότερα - κλονιδίνη.

Η υποτασική δράση της νιφεδιπίνης σε δόση 20 mg από το στόμα είναι μέγιστη μετά από 50-60 λεπτά και μειώνεται σταδιακά μέχρι την 4η ώρα παρατήρησης. Η υποτασική δράση της κλονιδίνης όταν λαμβάνεται από το στόμα σε δόση 0,075 mg εκδηλώνεται πλήρως μετά από 60 λεπτά και μειώνεται σταδιακά μετά από μια περίοδο 2-3 ωρών σταθερής υποτασικής δράσης. Διαπιστώθηκε ότι 60 λεπτά μετά τη λήψη κλονιδίνης, η αρτηριακή πίεση μειώθηκε κατά μέσο όρο 27 mm Hg, η αρτηριακή πίεση (BPd) - κατά μέσο όρο 15 mm Hg.

Η νιφεδιπίνη δεν ασκεί υποτασική δράση όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με την υποτασική δράση της κλονιδίνης. 60 λεπτά μετά από μία εφάπαξ δόση νιφεδιπίνης, η αρτηριακή πίεση μειώθηκε κατά μέσο όρο κατά 35 mm Hg. Η επακόλουθη χορήγηση κλονιδίνης εξισορρόπησε την υποτασική δράση της νιφεδιπίνης με τέτοιο τρόπο ώστε η μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη χρήση των δύο φαρμάκων στην ίδια σειρά στο 120ό λεπτό παρατήρησης να είναι 10 mm Hg μικρότερη από την υποτασική δράση της νιφεδιπίνης μόνης της.

3. Για την ομαλοποίηση των κύριων αιμοδυναμικών παραμέτρων σε έγκυες γυναίκες με υπερτασικό σύνδρομο όψιμης τοξίκωσης, ενδείκνυται ενδοφλέβια μικροέγχυση κλονιδίνης σε δόση 1 ml διαλύματος 0,01% (1 ml ανά 50 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου) ή ενδοφλέβια έγχυση (1 ml ανά 200 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου).
4. Η χρήση κλονιδίνης ενδείκνυται σε έγκυες γυναίκες με υπερτασικό σύνδρομο σε ομάδες υψηλού κινδύνου για αποβολή για προφυλακτικούς σκοπούς σε δόση 0,05 mg 3 φορές την ημέρα με σταδιακή μείωση της δόσης. Η επίδραση της κλονιδίνης στη συσταλτική δραστηριότητα του μυομητρίου επιτρέπει τη μείωση του αριθμού των πρόωρων τερματισμών της κύησης σε αυτή την κατηγορία ασθενών.
5. Συνιστάται η διεξαγωγή αντιυπερτασικής θεραπείας με κλονιδίνη υπό τον έλεγχο των κεντρικών αιμοδυναμικών παραμέτρων, αποτρέποντας την απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης στους ασθενείς.

Εκτός από τα κλινικά σημεία, συνιστάται η χρήση κριτηρίων όπως το επίπεδο νορεπινεφρίνης, κορτιζόλης και βήτα-ενδορφίνης για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και την πρόληψη της όψιμης τοξίκωσης.

Ανεπιθύμητες ενέργειες της κλονιδίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Το φάρμακο προκαλεί υπνηλία (κεντρική ηρεμιστική δράση) και ξηροστομία λόγω αναστολής της σιελόρροιας, καθώς και μέσω κεντρικών μηχανισμών. Επιπλέον, παρατηρούνται ζάλη, δυσκοιλιότητα, ευαισθησία της παρωτίδας, γαστρεντερική δυσλειτουργία και αλλεργικές αντιδράσεις, μερικές φορές παραισθήσεις. Συχνά παρατηρούνται ορθοστατικά φαινόμενα. Η κλονιδίνη ενισχύει την υπογλυκαιμία που προκαλείται από την ινσουλίνη στους ανθρώπους. Σε τοξικές δόσεις, προκαλεί έντονη βραδυκαρδία, μύση και υπόταση.

Σε συνδυασμό με βήτα-αναστολείς, η κλονιδίνη προκαλεί σοβαρή υπνηλία. Εάν το φάρμακο διακοπεί ξαφνικά, εμφανίζεται ευερεθιστότητα και μια επικίνδυνη, συχνά θανατηφόρα, αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Το σύνδρομο στέρησης αντιμετωπίζεται με κλονιδίνη μόνη της ή σε συνδυασμό με άλφα- και βήτα-αναστολείς. Εάν είναι απαραίτητο να διακοπεί η θεραπεία με κλονιδίνη, αυτό πρέπει να γίνει σταδιακά. Εάν σχεδιάζεται χειρουργική επέμβαση, συνιστάται η μετάβαση σε άλλα φάρμακα. Η κλονιδίνη προκαλεί επίμονη κατακράτηση νατρίου στον οργανισμό και επομένως η ανοχή σε αυτήν ως αντιυπερτασικό φάρμακο αναπτύσσεται γρήγορα εάν χρησιμοποιηθεί χωρίς τη χρήση διουρητικών.

Έχει διαπιστωθεί ότι η χρήση κλονιδίνης για τη θεραπεία της όψιμης τοξίκωσης της εγκυμοσύνης (LTP) οδηγεί σε μείωση του επιπέδου της νορεπινεφρίνης, αύξηση της περιεκτικότητας σε κορτιζόλη και μείωση του επιπέδου της βήτα-ενδορφίνης στο πλάσμα αίματος εγκύων γυναικών με νεφροπάθεια βαθμού II-III. Υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ της περιεκτικότητας σε κατεχολαμίνες και βήτα-ενδορφίνη σε εγκύους με υπερτασικές μορφές όψιμης τοξίκωσης της εγκυμοσύνης.

Σε έγκυες γυναίκες με σοβαρή νεφροπάθεια που αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της υπέρτασης, σχηματίζεται ένας κυρίως υποκινητικός τύπος κυκλοφορίας του αίματος, που χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης, της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης, μείωση του καρδιακού και εγκεφαλικού δείκτη και αύξηση του συντελεστή ολοκληρωτικής τονικότητας.

Η συνδυασμένη θεραπεία του υπερτασικού συνδρόμου στοχεύει στην ομαλοποίηση του κεντρικού και του αυτόνομου συστήματος με το άλφα-αδρενεργικό φάρμακο κλονιδίνη και τον ανταγωνιστή ασβεστίου φινοπτίνη, ο οποίος χαλαρώνει τους λείους μύες των αρτηριδίων, βελτιώνει τη μικροκυκλοφορία, μειώνει την ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση, τον συντελεστή ολοκληρωμένης τονικότητας και τη μέση αρτηριακή πίεση. Η πρόληψη της όψιμης τοξίκωσης της εγκυμοσύνης με τη συνδυασμένη χρήση κλονιδίνης και φινοπτίνης σε γυναίκες ομάδων υψηλού κινδύνου μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης αυτής της επιπλοκής της εγκυμοσύνης.

Οι αλλαγές στο επίπεδο των κατεχολαμινών, της κορτιζόλης και της βήτα-ενδορφίνης στις γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που περιπλέκεται από την όψιμη τοξίκωση είναι αλληλεξαρτώμενες και αντανακλούν τη διαδικασία δυσπροσαρμογής του σώματος σε αυτή την ασθένεια. Οι θετικές μετατοπίσεις στο επίπεδο των ορμονών, των μεσολαβητών και των νευροπεπτιδίων κατά τη διάρκεια της θεραπείας υποδεικνύουν τη σημασία αυτών των μηχανισμών ρύθμισης της προσαρμογής, τους πιθανούς πόρους των βιολογικών συστημάτων του σώματος που καθορίζουν την αποκατάσταση των φυσιολογικών παραμέτρων στην ορθολογική θεραπεία της όψιμης τοξίκωσης.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]