Ανεπάρκεια του πλακούντα και ανωμαλίες του εργατικού δυναμικού

Η παθολογία του πλακούντα, συμπεριλαμβανομένης της ανεπάρκειας του, ευθύνεται για το 20-28% των αιτιών της περιγεννητικής παθολογίας και θνησιμότητας. Η χρόνια πλακουντιακή ανεπάρκεια, σε σχέση με τον υψηλό βαθμό ανωριμότητάς του και τη διαταραχή των αντισταθμιστικών-προσαρμοστικών μηχανισμών, κυρίως των αγγειακών, μπορεί να οδηγήσει σε απόλυτη πλακουντιακή ανεπάρκεια και σε πολυάριθμες επιπλοκές κατά τον τοκετό. Ταυτόχρονα, η διαθέσιμη βιβλιογραφία δεν περιέχει πληροφορίες σχετικά με τις συγκεκριμένες λειτουργίες του πλακούντα και τις αλλαγές στη δομή του κατά τη διάρκεια περίπλοκης εγκυμοσύνης και τοκετού.

Έχει αποδειχθεί ότι για τους κλινικούς ιατρούς που διεξάγουν τοκετό, οι πιο σημαντικές είναι οι φάσεις αντιστάθμισης της πλακουντιακής ανεπάρκειας (αντισταθμισμένη, υποαντισταθμισμένη, μη αντιρροπούμενη). Έχει διαπιστωθεί ότι κάθε φάση αντιστοιχεί σε ορισμένα κλινικά συμπτώματα (επιπλοκές της εγκυμοσύνης και του τοκετού, εξωγενείς ασθένειες, διάρκεια της παθολογικής διαδικασίας) και διάφορους τύπους φαρμακοθεραπευτικών επιδράσεων.

Οι φάσεις αντιστάθμισης αναπτύχθηκαν με βάση τη μελέτη των μοριακών, κυτταρικών και ιστικών προσαρμοστικών-ομοιοστατικών αντιδράσεων του πλακούντα.

Οι καθολικοί ρυθμιστές των προσαρμοστικών αντιδράσεων του κυττάρου είναι τα κυκλικά νουκλεοτίδια. Η δομή και η ορμονική λειτουργία του πλακούντα συνδέονται στενά με τον μεταβολισμό των πρωτεϊνών, των λιπών, των υδατανθράκων και των ηλεκτρολυτών. Η ενσωμάτωση όλων των δομικών και μεταβολικών αντιδράσεων πραγματοποιείται στο κύτταρο - τον τελικό κρίκο των βιολογικών διεργασιών. Έχει διαπιστωθεί ότι καθώς η εγκυμοσύνη εξελίσσεται, η περιεκτικότητα των κυκλικών νουκλεοτιδίων AMP και GMP αυξάνεται στον πλακούντα. Με ασθενή τοκετό, το επίπεδο του cAMP μειώνεται περισσότερο από 3 φορές, υποδεικνύοντας τη μέγιστη μείωση των προσαρμοστικών μηχανισμών. Το επίπεδο του cGMP, το οποίο ήταν 15,5 pmol/g ιστού στην ομάδα ελέγχου, μειώνεται με ασθενή τοκετό σχεδόν 2 φορές (σε 7,9 pmol/g ιστού).

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν όχι μόνο η δυναμική των μεταβολών στην περιεκτικότητα των κυκλικών νουκλεοτιδίων, αλλά και η αναλογία μεταξύ τους, καθώς οι περισσότερες κυτταρικές αντιδράσεις προκαλούνται από τη συνδυασμένη δράση του cAMP και του cGMP. Ο λόγος cAMP/cGMP αυξάνεται επίσης καθώς προχωρά η εγκυμοσύνη. Κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, αυτός ο δείκτης είναι 31,7, και κατά τη διάρκεια του ασθενούς τοκετού, 32,9, υποδεικνύοντας τη διατήρηση της ιεραρχικής ρύθμισης της προσαρμοστικής-ομοιοστατικής αντίδρασης.

Μελετήθηκαν οι μοριακοί μηχανισμοί της βιοσύνθεσης πρωτεϊνών στον πλακούντα κατά τη δυναμική της εγκυμοσύνης, διερευνήθηκε η περιεκτικότητα των ριβοσωμάτων, η περιεκτικότητα του γλυκογόνου στον πλακούντα, τα ένζυμα του κύκλου των φωσφορικών πεντόζης και τα συνολικά λιπίδια. Η μελέτη των ενζύμων του κύκλου των φωσφορικών πεντόζης αποκάλυψε σημαντικές διαφορές στην περιεκτικότητά τους κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού και την αδυναμία του τοκετού.

Η δραστικότητα της SDH στους πλακούντες της ομάδας ελέγχου των γυναικών κατά τον τοκετό είναι αρκετά υψηλή λόγω της συσσώρευσης μπλε φορμαζάνης κατά μήκος της περιφέρειας των λαχνών, αν και υπάρχουν περιοχές με κυριαρχία κόκκινων κόκκων φορμαζάνης. Οι βασικές μεμβράνες είναι σαφώς διαμορφωμένες. Σε περιπτώσεις ασθενούς τοκετού, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της δραστικότητας της SDH, με τη διατήρησή της κατά μήκος της περιφέρειας των λαχνών και την κυριαρχία κόκκινης φορμαζάνης σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου.

Η ενζυμική δραστηριότητα παρέμεινε σε χαμηλό επίπεδο (κάτω από το μάρτυρα), ανιχνεύοντας μόνο στην περιφέρεια των λαχνών.

Η δραστικότητα του NAD στην ομάδα ελέγχου ήταν αρκετά υψηλή - προσδιορίστηκε σαφώς καθορισμένη μπλε φορμαζάνη με ειδική δραστικότητα κατά μήκος της περιφέρειας των λαχνών στη ζώνη των συγκυτιακών σημείων. Σε περίπτωση αδυναμίας της εργασιακής δραστηριότητας, παρατηρήθηκε μείωση της δραστικότητας του NAD με κυριαρχία της κόκκινης φορμαζάνης στις ζώνες συνήθους εντοπισμού.

Η δραστικότητα της NADP στην ομάδα ελέγχου χαρακτηρίστηκε από μπλε φορμαζάνη, η οποία σκιαγραφούσε σαφώς τις λάχνες λόγω της θέσης της στην περιφέρειά τους. Σε περίπτωση ασθενούς τοκετού, παρατηρήθηκε κάποια μείωση της δραστικότητας της NADP, η οποία εκφράζεται στην εστιακή θέση της κόκκινης φορμαζάνης.

Η δραστικότητα της G-6-PD στους πλακούντες της ομάδας ελέγχου των γυναικών κατά τον τοκετό ήταν αρκετά υψηλή, η λεπτώς διασκορπισμένη μπλε φορμαζάνη κατανεμήθηκε ομοιόμορφα κατά μήκος της περιφέρειας των λαχνών. Μια σημαντική μείωση στη δραστικότητα της G-6-PD παρατηρήθηκε με ασθενή εργασιακή δραστηριότητα, η οποία διατηρήθηκε κυρίως λόγω της κόκκινης φορμαζάνης, που βρίσκεται με τη μορφή ξεχωριστών συστάδων, εναλλασσόμενες με περιοχές σχεδόν πλήρους απουσίας της.

Μελέτες μεταβολισμού λιπιδίων αποκάλυψαν επίσης σημαντικές αλλαγές στα συνολικά επίπεδα λιπιδίων. Η μείωση των συνολικών επιπέδων λιπιδίων υποδηλώνει αποδιοργάνωση της λιπιδικής διπλοστοιβάδας των πλακουντιακών κυττάρων.

Οι ιστολογικές και μορφομετρικές μελέτες των πλακούντων δεν αποκάλυψαν αλλαγές ειδικές για ασθενή εργασιακή δραστηριότητα - οι πλακούντες των μητέρων κατά τον τοκετό ήταν οπτικά αδιάκριτοι από τους ελέγχους. Ιστολογικά, προσδιορίστηκαν πολλαπλές περιοχές με κυκλοφορικές διαταραχές με τη μορφή ανομοιόμορφης πληθώρας αγγείων μεμβρανών και λαχνών, εστιακών περιαγγειακών αιμορραγιών, σε ορισμένα αγγεία - στάσης, αρχικών σταδίων σχηματισμού θρόμβου.

Σε περίπτωση ασθενούς τοκετού, υπάρχει μια διάσπαση των μοριακών, κυτταρικών και ιστών προσαρμοστικών-ομοιοστατικών αντιδράσεων που οδηγούν σε απορρυθμισμένη πορεία πλακουντιακής ανεπάρκειας, και αυτή η διάσπαση συμβαίνει σε σύντομο χρονικό διάστημα (14-18 ώρες) και, ελλείψει κατάλληλης θεραπείας, σχεδόν αμέσως περνάει στη φάση υπο- και απορρυθμιστικής. Η μετάβαση στη φάση απορρυθμιστικής δράσης σε υγιείς γυναίκες συμβαίνει πιο αργά από ό,τι στην παρουσία πλακουντιακής ανεπάρκειας που προκαλείται από μαιευτική ή/και εξωγεννητική παθολογία. Γι' αυτό η θεραπεία της χρόνιας πλακουντιακής ανεπάρκειας που λαμβάνεται πριν από την ανάπτυξη ασθενούς τοκετού, με την προσθήκη της εν λόγω παθολογίας, θα πρέπει να είναι εντατική και συνεχής και να λαμβάνει υπόψη την αρνητική επίδραση των τονοκινητικών φαρμάκων στην πλακουντιακή ομοιόσταση σύμφωνα με τις σύγχρονες αρχές της περιγεννητικής φαρμακολογίας.

Δεν υπάρχουν σχεδόν καθόλου πληροφορίες σχετικά με τις αλλαγές στις βιοχημικές παραμέτρους του πλακουντιακού μεταβολισμού υπό την επίδραση διαφόρων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην μαιευτική πρακτική. Οι κύριοι στόχοι της χρήσης φαρμακευτικής θεραπείας ήταν:

• προστασία της βιολογικής μεμβράνης·
• ενεργοποίηση ή (συχνότερα) διατήρηση υψηλών επιπέδων cAMP και cGMP·
• αύξηση της πρωτεϊνικής σύνθεσης των κυττάρων.
• αποκατάσταση της ισορροπίας των μεταβολικών οδών της βιοενεργειακής (ενεργοποίηση ενζύμων γλυκόλυσης και διέγερση της μικροσωμικής οξείδωσης).

Για τη στοχευμένη διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών στα κύτταρα που προκαλούνται από βλάβη στις μεμβράνες και τη συσκευή σύνθεσης πρωτεϊνών, έχουν μελετηθεί διάφορες ομάδες φαρμάκων.

Ως τροποποιητές ανταλλαγής cAMP χρησιμοποιήθηκαν μεθυλοξανθίνες: τρεντάλη σε δόση 7 mg/kg σωματικού βάρους και ευφυλλίνη σε δόση 4 mg/kg σωματικού βάρους, οι οποίες είναι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης cAMP.

Για την ενεργοποίηση της βιοσύνθεσης πρωτεϊνών, χρησιμοποιήθηκε φαινοβαρβιτάλη σε δόση 40 mg/kg σωματικού βάρους, διεγείροντας τη δράση της RNA πολυμεράσης και αυξάνοντας την περιεκτικότητα των ριβοσωμάτων στα κύτταρα, και η οιστρογόνος ορμόνη διπροπιονική οιστραδιόλη σε δόση 50 mcg/kg σωματικού βάρους, η οποία έχει αναβολική δράση και βελτιώνει την μητροπλακουντιακή κυκλοφορία του αίματος.

Για την προστασία των λιπιδίων της βιομεμβράνης από τοξικές επιδράσεις, χρησιμοποιήθηκαν βιοαντιοξειδωτικά και βιταμίνες (βιταμίνη Ε και Essentiale): οξική άλφα-τοκοφερόλη σε δόση 50 μg/kg σωματικού βάρους και Essentiale σε δόση 0,5 mg/kg σωματικού βάρους. Για την τόνωση της σύνθεσης cAMP μέσω του συστήματος των κυτταρικών βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων και των δομικών (βελτιωμένη μικροκυκλοφορία) και βιοχημικών επιδράσεων που προκαλούνται από αυτούς, το Alupent χρησιμοποιήθηκε σε δόση 0,01 mg/kg σωματικού βάρους.

Ως αποτέλεσμα της θεραπείας, η αναλογία cAMP/cGMP πλησίασε το φυσιολογικό στο πλαίσιο της χρήσης μεθυλοξανθινών.

Οι τροποποιητές της βιοσύνθεσης πρωτεϊνών (φαινοβαρβιτάλη και οιστραδιόλη) έχουν σημαντική ομαλοποιητική δράση, η οποία είναι ιδιαίτερα έντονη για τη φαινοβαρβιτάλη. Ακόμα πιο ελπιδοφόρα είναι η χρήση ενός νέου φαρμάκου, της ζιξορίνης (Ουγγαρία), παρόμοιας δράσης στην μικροσωμική οξείδωση με τη φαινοβαρβιτάλη, αλλά χωρίς υπνωτική δράση. Είναι πιθανό η μοριακή βάση για τη διορθωτική δράση των ενεργοποιητών πρωτεϊνικής σύνθεσης να είναι η ομαλοποίηση της συνολικής περιεκτικότητας σε ριβοσώματα και της αναλογίας μεταξύ ελεύθερων και συνδεδεμένων με τη μεμβράνη πολυριβοσωμάτων.

Η επίδραση της άλφα-τοκοφερόλης στον πλακουντιακό μεταβολισμό είναι παρόμοια με την οιστραδιόλη.

Τα παρουσιαζόμενα δεδομένα τεκμηριώνουν τη σκοπιμότητα χρήσης φαρμάκων που επηρεάζουν όχι μία, αλλά περισσότερες οδούς μεταβολικής ρύθμισης (Essentiale, Alupent, Phenobarbital, Euphyllin, Trental, Alpha-tocopherol) για τη θεραπεία της πλακουντιακής ανεπάρκειας.

Έτσι, μελέτες που διεξήχθησαν από πολλούς σύγχρονους συγγραφείς έχουν δείξει τη σημασία των μεταβολικών διαταραχών στο μυομήτριο και τον πλακούντα στις ανωμαλίες του τοκετού. Η αποτυχία των χυμικών μηχανισμών των συστημάτων που διασφαλίζουν τον τοκετό οδηγεί επίσης στις ανωμαλίες του. Ταυτόχρονα, μειώνεται η δραστηριότητα των χολινεργικών, συμπαθητικο-επινεφριδιακών και κινινικών συστημάτων, παρατηρείται σαφής μείωση των βιολογικά δραστικών ουσιών - ακετυλοχολίνη, νορεπινεφρίνη και αδρεναλίνη, σεροτονίνη, ισταμίνη και κινίνες.

Οι προσταγλανδίνες, οι στεροειδείς ορμόνες, το υποθαλαμο-υπόφυσο-επινεφριδιακό σύστημα της μητέρας και του εμβρύου, οι ηλεκτρολύτες και τα μικροστοιχεία, καθώς και η ωκυτοκίνη παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση των ανωμαλιών του τοκετού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]