Φυσικός τοκετός μετά από καισαρική τομή

Το κύριο ερώτημα που ενδιαφέρει τις γυναίκες που γέννησαν το πρώτο τους παιδί με τομή στη μήτρα και εξαγωγή του παιδιού μέσω αυτής της τομής είναι αν είναι εφικτός ο φυσικός τοκετός μετά από καισαρική τομή;

Οι μαιευτήρες δεν μπορούν να απαντήσουν αμέσως σε αυτό το ερώτημα: πρέπει να γνωρίζουν για ποιους συγκεκριμένους λόγους οι προηγούμενες γεννήσεις μιας γυναίκας απαιτούσαν χειρουργική επέμβαση. Δηλαδή, μόνο με βάση πλήρεις πληροφορίες σχετικά με τις «αναπαραγωγικές παραμέτρους» της ασθενούς και το μαιευτικό ιστορικό της μπορούν οι γιατροί να δώσουν μια κατά προσέγγιση εκτίμηση των πιθανοτήτων ενός επιτυχημένου φυσικού τοκετού μετά από καισαρική τομή.

[ 1 ]

Λόγοι για την αδυναμία φυσικού τοκετού μετά από καισαρική τομή

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, το φυσιολογικό ποσοστό καισαρικής τομής είναι εντός του 10% όλων των γεννήσεων, συμπεριλαμβανομένων τόσο των επειγόντων όσο και των προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων. Αν και στις Ηνωμένες Πολιτείες, τουλάχιστον το 29% των γυναικών γεννούν με καισαρική τομή.

Ας υπενθυμίσουμε ότι η ανάγκη για επείγουσα εξαγωγή του παιδιού από τη μήτρα της μητέρας με τη βοήθεια χειρουργικής επέμβασης σχετίζεται συχνότερα με απρόβλεπτες επιπλοκές που προκύπτουν κατά τη διάρκεια του τοκετού που έχει ήδη ξεκινήσει. Μεταξύ αυτών των επιπλοκών, οι μαιευτήρες σημειώνουν: ανωμαλίες του τοκετού (συμπεριλαμβανομένης της ανεπαρκούς δραστηριότητας ή της αιφνίδιας πλήρους διακοπής των συσπάσεων), πολύ πρόωρη αποκόλληση πλακούντα, απειλή ρήξης της μήτρας, ενδομήτρια υποξία του εμβρύου.

Σε περιπτώσεις επείγουσας καισαρικής τομής, πραγματοποιείται κάθετη μέση λαπαροτομία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (τομή από την υπερηβική πτυχή έως την περιομφαλική περιοχή), αλλά η πρόσβαση στη μήτρα γίνεται μέσω οριζόντιας τομής στο κάτω τμήμα της (εκτός από την παρουσία διδύμων ή ανώμαλης καθήλωσης του πλακούντα). Σε αυτή την περίπτωση, ο κίνδυνος ρήξης μήτρας κατά τους επόμενους φυσιολογικούς τοκετούς εκτιμάται σε 6-12%. Σε προγραμματισμένη καισαρική τομή, η τομή είναι μόνο οριζόντια, γεγονός που μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ρήξης μήτρας κατά τη διάρκεια μελλοντικής εγκυμοσύνης και τοκετού.

Οι μαιευτήρες και οι γυναικολόγοι θεωρούν τον κολπικό, δηλαδή τον φυσικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, αδύνατο για τους ακόλουθους λόγους:

• ανατομικά χαρακτηριστικά (πολύ στενή λεκάνη ή κόλπος)
• ανώμαλη παρουσίαση του εμβρύου (πλάγια, ισχιακή, πόδι)
• ο πλακούντας βρίσκεται στο κάτω τμήμα της μήτρας.
• μεγάλοι καρποί ή πολλαπλοί καρποί·
• πρόωρος τοκετός ή εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό.
• η ανάγκη πρόκλησης τοκετού·
• εμβρυϊκή δυσφορία;
• η μητέρα έχει καρδιαγγειακή νόσο, υπέρταση, διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή μυωπία και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς·
• αυχενική κύστη;
• ανιχνεύθηκε ενεργός ιός έρπητα στην περιοχή των γεννητικών οργάνων.
• παχυσαρκία σε έγκυες γυναίκες;
• εγκυμοσύνη μετά από 40 χρόνια;
• έχουν περάσει λιγότερο από δύο χρόνια από τον χειρουργικό τοκετό.

Ο φυσικός τοκετός μετά από καισαρική τομή είναι επιτυχής εάν η γυναίκα έχει τουλάχιστον έναν φυσιολογικό τοκετό ή έχει ήδη έναν τέτοιο τοκετό μετά από καισαρική τομή· εάν οι υποκείμενοι λόγοι για αυτήν την επέμβαση δεν επαναλαμβάνονται στην τρέχουσα εγκυμοσύνη· εάν η γυναίκα δεν έχει σοβαρά ιατρικά προβλήματα· το μέγεθος του εμβρύου και η θέση του είναι φυσιολογικά.

Προετοιμασία για φυσικό τοκετό μετά από καισαρική τομή

Όταν μια γυναίκα προβλέπει ή σχεδιάζει την πιθανότητα να αποκτήσει παιδιά μετά από χειρουργική επέμβαση κατά τον τοκετό, πρέπει να γνωρίζει ότι η προετοιμασία για φυσικό τοκετό μετά από καισαρική τομή περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της κατάστασης της ουλής στη μήτρα πριν από μια νέα εγκυμοσύνη - το πολύ 1-1,5 χρόνια μετά τον κοιλιακό τοκετό.

Για το σκοπό αυτό, συνταγογραφείται υστεροσκόπηση (ακτινογραφία της μήτρας με ακτινοσκιερή ουσία), καθώς και υστεροσκόπηση (ενδοσκοπική εξέταση της ουλής). Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό εάν η καισαρική τομή ήταν σωματική (δηλαδή με διαμήκη ανατομή του περιτοναίου και της μήτρας).

Όταν αποφασίζει να γεννήσει φυσικά μετά από καισαρική τομή, μια γυναίκα πρέπει να γνωρίζει ότι η παρατήρηση από έναν γυναικολόγο - με όλες τις εξετάσεις και τις εξετάσεις - είναι υποχρεωτική και περιλαμβάνει ιατρική υποστήριξη της εγκυμοσύνης κυριολεκτικά από τις πρώτες ημέρες. Και η προγεννητική φροντίδα θα είναι η ίδια όπως και με οποιαδήποτε άλλη υγιή εγκυμοσύνη. Και το σώμα μιας εγκύου προετοιμάζεται για την εμφάνιση του παιδιού εκ των προτέρων: υπό την επίδραση της ορμόνης ρελαξίνης, η ελαστικότητα των μυϊκών ινών αυξάνεται, οι σύνδεσμοι της σύμφυσης (ηβική άρθρωση) χαλαρώνουν σταδιακά, τα οστά της λεκάνης αποκλίνουν ελαφρώς κ.λπ.

Οι γιατροί μπορούν να καταλήξουν σε ένα τελικό συμπέρασμα ξεκινώντας από την 36η εβδομάδα της κύησης – μετά από υπερηχογράφημα, το οποίο έχει σχεδιαστεί για να προσδιορίσει το μέγεθος του εμβρύου, τη θέση του στη μήτρα, την κατάσταση του πλακούντα και την ουλή στη μήτρα.

Ιδιαιτερότητες του φυσικού τοκετού μετά από καισαρική τομή

Τα κύρια χαρακτηριστικά του φυσικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι ότι το ιατρικό προσωπικό δίνει αυξημένη προσοχή στη διαδικασία και ο χειρουργός και ο αναισθησιολόγος - σε περίπτωση απρόβλεπτων επιπλοκών - πρέπει να είναι έτοιμοι να πραγματοποιήσουν καισαρική τομή ανά πάσα στιγμή.

Κορυφαίοι μαιευτήρες τονίζουν τη σημασία του να επιτρέπεται στον τοκετό να εξελίσσεται φυσικά, παρά την πιθανώς μεγαλύτερη διάρκεια της φυσικής διαστολής του γεννητικού σωλήνα κατά τη διάρκεια των συσπάσεων, και προειδοποιούν για τους κινδύνους της διέγερσης αυτών.

Ωστόσο, τις περισσότερες φορές τέτοιοι τοκετοί διεγείρονται. Αρχικά, πραγματοποιείται αμνιοτομή, δηλαδή ανοίγεται τεχνητά ο αμνιακός σάκος. Μια τέτοια διαδικασία υποτίθεται ότι προάγει την ενεργοποίηση του τοκετού λόγω του αυξημένου ερεθισμού των υποδοχέων της μήτρας μετά την επαφή του κεφαλιού του εμβρύου με αυτούς.

Στη συνέχεια, για την αύξηση των συσπάσεων της μήτρας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μητροτονωτικά φάρμακα: Ωκυτοκίνη, Εργομετρίνη (Μεθυλεργομετρίνη), Δινοπροστόνη (Δινοπρόστη, Μισοπροστόλη).

Μελέτες που διεξήχθησαν από δυτικούς μαιευτήρες έχουν δείξει ότι τα διεγερτικά της μήτρας με βάση την προσταγλανδίνη (Δινοπροστόνη, κ.λπ.) δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή, καθώς αυτό ενέχει αυξημένο κίνδυνο ρήξης της μήτρας κατά 1-1,9%. Ειδικοί από το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) πιστεύουν ότι σε περίπτωση ασθενούς τοκετού στην ενεργό φάση του τοκετού, επιτρέπεται η χρήση οξυτοκίνης, αν και, φυσικά, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες συνέπειες.

Η μεγαλύτερη ανησυχία για τις γυναίκες που είχαν καισαρική τομή στον τελευταίο τους τοκετό είναι η απειλή ότι κατά τη διάρκεια ενός φυσιολογικού τοκετού η μήτρα μπορεί να μην αντέξει τη δύναμη των συσπάσεων του μυϊκού στρώματος και να «ραγίσει κατά μήκος της ραφής». Πράγματι, υπάρχει ένας τέτοιος κίνδυνος και, σύμφωνα με την ACOG, εάν η τομή ήταν εγκάρσια και χαμηλή, η πιθανότητα ρήξης της μήτρας σε φυσιολογικό τοκετό είναι 0,2-1,5% (περίπου μία πιθανότητα στις πεντακόσιες).

Σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία του ΠΟΥ, ο φυσικός τοκετός μετά από καισαρική τομή είναι επιτυχής σε 7-9 περιπτώσεις από τις 10.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]