Διαχείριση του φυσιολογικού τοκετού

Πολλά μαιευτικά νοσοκομεία προσφέρουν γέννες, τοκετό και ανάρρωση μετά τον τοκετό από σύντροφο στο ίδιο δωμάτιο μαζί με τον σύζυγο ή συγγενείς. Οι σύζυγοι μένουν με τον/την σύζυγό τους και το νεογέννητο μέχρι το εξιτήριο.

Ορισμένα μαιευτήρια διαθέτουν ξεχωριστά προγεννητικά δωμάτια και αίθουσα τοκετού, όπου η γυναίκα μεταφέρεται για τον τοκετό. Ο πατέρας του μωρού ή κάποιος άλλος συγγενής μπορεί να κληθεί να συνοδεύσει τη γυναίκα στην αίθουσα τοκετού. Εκεί, η περινεϊκή περιοχή περιποιείται και ο γεννητικός σωλήνας διαχωρίζεται με αποστειρωμένες πάνες. Μετά τον τοκετό, η γυναίκα μπορεί να παραμείνει σε ένα τέτοιο δωμάτιο ή μπορεί να μεταφερθεί σε ξεχωριστό θάλαμο λοχείας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού

Η ανακούφιση από τον πόνο περιλαμβάνει τους ακόλουθους τύπους αναισθησίας: περιοχική αναισθησία, αποκλεισμός του αιδοιικού, περινεϊκή διήθηση και γενική αναισθησία. Τα οπιοειδή και τα τοπικά αναισθητικά χρησιμοποιούνται συνήθως. Αυτά τα φάρμακα διαπερνούν τον πλακούντα και πρέπει να χορηγούνται σε μικρές δόσεις εντός μίας ώρας πριν από τον τοκετό για να αποφευχθούν τοξικές επιδράσεις στο νεογνό (π.χ. καταστολή του ΚΝΣ και βραδυκαρδία). Τα οπιοειδή από μόνα τους δεν παρέχουν επαρκή αναλγησία και επομένως χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με αναισθητικά. Η περιοχική αναισθησία περιλαμβάνει οσφυϊκή επισκληρίδια ένεση τοπικού αναισθητικού. Η επισκληρίδια αναισθησία χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για τον τοκετό, συμπεριλαμβανομένης της καισαρικής τομής. Έχει ουσιαστικά αντικαταστήσει τους αποκλεισμούς του αιδοιικού και του παρατραχηλικού. Οι επισκληρίδια ενέσεις χρησιμοποιούν τοπικά αναισθητικά (π.χ. βουπιβακαΐνη), τα οποία έχουν μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και βραδύτερη έναρξη δράσης από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αναισθησία του αιδοιικού (π.χ. λιδοκαΐνη). Άλλες μορφές περιοχικής αναισθησίας περιλαμβάνουν την ουραία ένεση (στον ιερό πόρο), η οποία σπάνια χρησιμοποιείται, και την ένεση στη σπονδυλική στήλη (στον παρασπονδυλικό υπαραχνοειδή χώρο). Η ραχιαία αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για καισαρική τομή, αλλά χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά για φυσιολογικό τοκετό επειδή είναι βραχείας δράσης (δεν είναι επιθυμητή κατά τη διάρκεια του τοκετού). Υπάρχει μικρός κίνδυνος μετεγχειρητικού πονοκεφάλου.

Κατά τη χρήση ραχιαίας αναισθησίας, οι ασθενείς θα πρέπει να βρίσκονται υπό συνεχή παρακολούθηση και τα ζωτικά σημεία θα πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 5 λεπτά για την ανίχνευση και αντιμετώπιση πιθανής υπότασης.

Η αιδοιϊκή αναισθησία σπάνια χρησιμοποιείται επειδή η επισκληρίδια αναλγησία χρησιμοποιείται ευρέως. Η αιδοιϊκή αναισθησία περιλαμβάνει τοπική έγχυση αναισθητικού μέσω του κολπικού τοιχώματος, έτσι ώστε το αναισθητικό να περιβάλλει το αιδοιϊκό νεύρο. Αναισθητοποιεί τα κάτω μέρη του κόλπου, το περίνεο και το κάτω τριτημόριο του αιδοίου. Τα άνω μέρη του αιδοίου δεν αναισθητοποιούνται. Η αιδοιϊκή αναισθησία είναι μια ασφαλής, απλή μέθοδος για αυθόρμητο κολπικό τοκετό χωρίς επιπλοκές, εάν η γυναίκα επιθυμεί να σπρώξει ή εάν ο τοκετός προχωρά και δεν υπάρχει χρόνος για επισκληρίδια αναισθησία.

Η περινεϊκή διήθηση συνήθως πραγματοποιείται με αναισθητικό. Αυτή η μέθοδος δεν είναι τόσο αποτελεσματική και χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά από την αιδοιϊκή αναισθησία. Η παρατραχηλική αναισθησία χρησιμοποιείται όλο και λιγότερο στον τοκετό, επειδή προκαλεί βραδυκαρδία στο έμβρυο σε περισσότερο από 15% των περιπτώσεων. Αυτή η αναισθησία χρησιμοποιείται συχνότερα για αμβλώσεις στο πρώτο ή στις αρχές του δεύτερου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Η τεχνική περιλαμβάνει τη χορήγηση 5-10 ml λιδοκαΐνης 1% παρατραχηλικά στις θέσεις 3 και 9 η ώρα. Το αναλγητικό αποτέλεσμα είναι βραχείας δράσης.

Η γενική αναισθησία πραγματοποιείται με εισπνεόμενα αναισθητικά (π.χ. ισοφλουράνιο) και μπορεί να προκαλέσει καταστολή στη μητέρα και το έμβρυο. Συνεπώς, αυτά τα φάρμακα δεν συνιστώνται για τον τοκετό ρουτίνας.

Το υποξείδιο του αζώτου 40% με οξυγόνο σπάνια χρησιμοποιείται για αναλγησία κατά τον κολπικό τοκετό σε βάθος που επιτρέπει τη διατήρηση της επαφής με την ασθενή. Η θειοπεντάλη νατρίου χορηγείται ενδοφλεβίως με άλλα φάρμακα (π.χ. σουκινυλοχολίνη, υποξείδιο του αζώτου με οξυγόνο) για γενική αναισθησία για καισαρική τομή. Η θειοπεντάλη νατρίου από μόνη της δεν παρέχει επαρκή αναλγησία. Η θειοπεντάλη νατρίου έχει βραχεία διάρκεια δράσης. Όταν χρησιμοποιείται, το φάρμακο συγκεντρώνεται στο εμβρυϊκό ήπαρ, αποτρέποντας τη συσσώρευση στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν νεογνική κατάθλιψη. Μερικές φορές χρησιμοποιείται διαζεπάμη. Ωστόσο, μεγάλες δόσεις που χορηγούνται ενδοφλεβίως σε έγκυες γυναίκες πριν από τον τοκετό μπορεί να οδηγήσουν σε υπόταση, υποθερμία, χαμηλές βαθμολογίες Apgar, επιδείνωση των μεταβολικών αντιδράσεων στο ψυχρό στρες και νευρολογική κατάθλιψη στο νεογνό. Η χρήση αυτών των φαρμάκων είναι περιορισμένη, αλλά χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια μαιευτικής λαβίδας, ισχιακής γέννησης, διδύμων και καισαρικής τομής.

[ 5 ], [ 6 ]

Οφέλη κατά τον τοκετό

Πραγματοποιείται κολπική εξέταση για να προσδιοριστεί η θέση και η θέση της κεφαλής του εμβρύου. Όταν ο τράχηλος έχει εξαλειφθεί πλήρως και έχει διασταλεί, η γυναίκα καλείται να πιέζει με κάθε συστολή έτσι ώστε η κεφαλή να περάσει από τον γεννητικό σωλήνα και να εξέλθει από το αιδοίο. Όταν περίπου 3 ή 4 cm της κεφαλής εξέλθουν από την γεννητική σχισμή σε άτοκες γυναίκες (ελαφρώς λιγότερο σε πολύτοκες γυναίκες), χρησιμοποιούνται μέθοδοι που βοηθούν στη διευκόλυνση του τοκετού και στη μείωση του κινδύνου ρήξης του περινέου. Εάν είναι απαραίτητο, ο γιατρός τοποθετεί το αριστερό χέρι στο κεφάλι του μωρού, γεγονός που αποτρέπει την πρόωρη έκταση της κεφαλής και αυτό συμβάλλει στην πιο αργή προώθησή της. Ταυτόχρονα, ο γιατρός τοποθετεί τα λυγισμένα δάχτυλα του δεξιού χεριού στο περίνεο, καλύπτοντας με αυτά την ανοιχτή γεννητική σχισμή. Για να προωθήσει την κεφαλή, ο γιατρός μπορεί να ασκήσει πίεση στην περιοχή των υπερκροσσωτών τόξων, του μετώπου ή του πηγουνιού (τροποποιημένος χειρισμός Ritgen). Ο μαιευτήρας-γυναικολόγος ρυθμίζει την προώθηση της κεφαλής για να εξασφαλίσει έναν αργό και ασφαλή τοκετό.

Οι λαβίδες ή οι συσκευές εξαγωγής κενού χρησιμοποιούνται συχνά για τοκετούς στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, όταν ο τοκετός είναι παρατεταμένος (για παράδειγμα, όταν η μητέρα είναι πολύ κουρασμένη για να πιέσει πλήρως). Οι λαβίδες μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν όταν ένα επισκληρίδιο αναισθητικό σταματήσει να πιέζει. Η τοπική αναισθησία συνήθως δεν επηρεάζει την ώθηση, επομένως οι λαβίδες ή οι συσκευές εξαγωγής κενού συνήθως δεν χρησιμοποιούνται εκτός εάν υπάρχουν επιπλοκές. Οι ενδείξεις για τις λαβίδες και τις συσκευές εξαγωγής κενού είναι ίδιες.

Η περινεοτομή εκτελείται μόνο σε περιπτώσεις απειλούμενης ρήξης του περινέου και εάν το περίνεο παρεμποδίζει τον φυσιολογικό τοκετό, συνήθως εκτελείται σε πρωτότοκες γυναίκες. Εάν η επισκληρίδια αναλγησία είναι ανεπαρκής, μπορεί να χρησιμοποιηθεί τοπική διηθητική αναισθησία. Η περινεοτομή αποτρέπει την υπερβολική διάταση και την πιθανή ρήξη των περινεϊκών ιστών, συμπεριλαμβανομένων προηγούμενων ρήξεων. Μια τομή είναι ευκολότερη στην αποκατάσταση από μια ρήξη. Η πιο συνηθισμένη τομή είναι στη μέση γραμμή, από την οπίσθια συμβολή προς το ορθό. Η ρήξη αυτής της τομής με σύλληψη του σφιγκτήρα ή του ορθού είναι πιθανή, αλλά εάν αυτό διαγνωστεί γρήγορα, μια τέτοια ρήξη αποκαθίσταται με επιτυχία και υφίσταται καλή επούλωση.

Οι ρήξεις του ορθού κατά την περινεοτομή μπορούν να αποφευχθούν διατηρώντας την κεφαλή του εμβρύου σε καλά κάμψη μέχρι η ινιακή προεξοχή να εφαρμόσει κάτω από την ηβική καμάρα. Η περινεοπροκτοτομή (σκόπιμη εκτομή του ορθού) δεν συνιστάται λόγω του υψηλού κινδύνου ορθοκολπικού συριγγίου.

Ένας άλλος τύπος περινεοτομής είναι η έσω-πλάγια τομή, η οποία γίνεται από τη μέση της οπίσθιας συμβολής υπό γωνία 45° και στις δύο πλευρές. Αυτός ο τύπος περινεοτομής δεν εκτείνεται στον σφιγκτήρα ή στο ορθό, αλλά η τομή προκαλεί περισσότερο πόνο κατά την περίοδο μετά τον τοκετό και χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να επουλωθεί από μια περινεοτομή μέσης γραμμής. Έτσι, η τομή μέσης γραμμής προτιμάται για την περινεοτομή. Ωστόσο, η χρήση της περινεοτομής μειώνεται στη σύγχρονη εποχή λόγω του υψηλού κινδύνου ρήξης του σφιγκτήρα ή του ορθού.

Μετά τον τοκετό της κεφαλής, το σώμα του μωρού πιάνεται με τους ώμους σε πρόσθια οπίσθια θέση. Η απαλή πίεση στην κεφαλή του εμβρύου βοηθά στην τοποθέτηση του πρόσθιου ώμου κάτω από τη σύμφυση. Εάν ο ομφαλός τυλιχτεί γύρω από τον λαιμό, ο ομφαλός μπορεί να σφιχθεί και να διαιρεθεί. Η κεφαλή ανασηκώνεται απαλά προς τα πάνω και ο οπίσθιος ώμος αναδύεται από το περίνεο. Το υπόλοιπο σώμα αφαιρείται εύκολα. Η μύτη, το στόμα και ο φάρυγγας αναρροφώνται με σύριγγα για την απομάκρυνση βλέννας και υγρού και για τη διευκόλυνση της αναπνοής. Δύο σφιγκτήρες εφαρμόζονται στον ομφαλό, ο ομφαλός διαιρείται και ένας πλαστικός σφιγκτήρας εφαρμόζεται στο κολόβωμα. Εάν υπάρχουν υποψίες για εμβρυϊκές ή νεογνικές ανωμαλίες, το τμήμα του ομφαλού απολινώνεται ξανά, ώστε να συλλεχθεί αρτηριακό αίμα για ανάλυση αερίων. Το φυσιολογικό pH του αρτηριακού αίματος είναι 7,15-7,20. Το μωρό τοποθετείται σε μια ζεστή κούνια ή στην κοιλιά της μητέρας για καλύτερη προσαρμογή.

Μετά τη γέννηση του μωρού, ο γιατρός τοποθετεί το χέρι του στο κοιλιακό τοίχωμα στην περιοχή του βυθού της μήτρας για να ανιχνεύσει τις συσπάσεις της. Ο πλακούντας διαχωρίζεται κατά την 1η ή 2η συστολή, συχνά παρατηρείται αιματηρή έκκριση λόγω του διαχωρισμένου πλακούντα. Η γυναίκα πρέπει να πιέσει για να βοηθήσει στην έξοδο του πλακούντα. Εάν δεν μπορεί να πιέσει και εάν υπάρχει σημαντική αιμορραγία, ο πλακούντας μπορεί να εκκενωθεί με χειροκίνητη πίεση στο κοιλιακό τοίχωμα και ασκώντας πίεση προς τα κάτω στη μήτρα. Αυτός ο χειρισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο εάν η μήτρα είναι πυκνή και καλά συσπασμένη, επειδή η πίεση σε μια χαλαρή μήτρα μπορεί να συμβάλει στην εκτροπή της. Εάν αυτή η διαδικασία δεν είναι αποτελεσματική, ο γιατρός πιέζει με τις γροθιές του στο κοιλιακό τοίχωμα στην περιοχή των γωνιών της μήτρας μακριά από τον πλακούντα. Η έλξη του ομφάλιου λώρου αποφεύγεται, επειδή αυτό μπορεί να συμβάλει στην εκτροπή της μήτρας. Εάν ο πλακούντας δεν έχει διαχωριστεί εντός 45-60 λεπτών, τότε πραγματοποιείται χειροκίνητος διαχωρισμός και εξαγωγή του πλακούντα. Ο γιατρός εισάγει ολόκληρο το χέρι του στην κοιλότητα της μήτρας, διαχωρίζοντας τον πλακούντα και στη συνέχεια τον αφαιρεί. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να υποψιαζόμαστε μια στενή προσκόλληση του πλακούντα (placenta accreta).

Ο πλακούντας θα πρέπει να εξετάζεται για ελαττώματα, επειδή θραύσματα που έχουν απομείνει στη μήτρα μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία ή λοίμωξη. Εάν ο πλακούντας δεν έχει αποβληθεί πλήρως, η κοιλότητα της μήτρας εξετάζεται χειροκίνητα. Μερικοί μαιευτήρες εξετάζουν τη μήτρα μετά από κάθε τοκετό. Ωστόσο, αυτό δεν συνιστάται στην καθημερινή πρακτική. Ένας οξυτοτικός παράγοντας (οξυτοκίνη 10 U ενδομυϊκά ή ως έγχυση 20 U/1000 ml φυσιολογικού ορού με ρυθμό 125 ml/ώρα) χορηγείται αμέσως μετά τον τοκετό του πλακούντα. Αυτό μπορεί να βελτιώσει τη συσταλτικότητα της μήτρας. Η οξυτοκίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως ενδοφλέβια ένεση bolus, επειδή μπορεί να αναπτυχθεί καρδιακή αρρυθμία.

Ο γεννητικός σωλήνας θα πρέπει να εξετάζεται για τυχόν τραυματισμούς του τραχήλου της μήτρας. τυχόν τραυματισμοί που υπάρχουν θα πρέπει να συρράπτονται. το τραύμα της περινεοτομής θα πρέπει να συρράπτεται. Εάν η μητέρα και το μωρό είναι υγιείς, μπορούν να μείνουν μαζί. Πολλές μητέρες επιθυμούν να ξεκινήσουν τον θηλασμό αμέσως μετά τον τοκετό και αυτό θα πρέπει να ενθαρρύνεται. Η μητέρα, το μωρό και ο πατέρας θα πρέπει να παραμένουν μαζί σε ένα ζεστό, ξεχωριστό δωμάτιο για μία ώρα ή περισσότερο. Το μωρό μπορεί στη συνέχεια να τοποθετηθεί σε βρεφικό σταθμό ή να μείνει με τη μητέρα, ανάλογα με τις επιθυμίες της. Για 1 ώρα μετά τον τοκετό, η μητέρα θα πρέπει να παρακολουθείται στενά, συμπεριλαμβανομένης της παρακολούθησης των συσπάσεων της μήτρας, του ελέγχου της ποσότητας των αιματηρών εκκρίσεων από τον κόλπο και της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης. Ο χρόνος από την γέννηση του πλακούντα έως τις 4 ώρες μετά τον τοκετό ονομάζεται 4ο στάδιο του τοκετού. Οι περισσότερες επιπλοκές, ιδιαίτερα η αιμορραγία, εμφανίζονται κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου και επομένως είναι απαραίτητη η προσεκτική παρατήρηση της ασθενούς.

[ 7 ]