Ανοσολογικές μελέτες στην αποβολή της εγκυμοσύνης

Ενδείξεις για ανοσολογική εξέταση: συνήθης αποβολή άγνωστης γένεσης· ιστορικό ανεμβρυονίας· προηγούμενη εγκυμοσύνη με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης· ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης· αυτοάνοσα νοσήματα και παθήσεις· ιστορικό αρτηριακής και φλεβικής θρόμβωσης· θρομβοπενία· αποτυχία εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF).

Η θεραπεία με αντιβιοτικά, ορισμένες φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες οδηγούν σε μείωση της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας. Η περίοδος αποκατάστασης των δεικτών ανοσίας στο αρχικό επίπεδο κυμαίνεται από 3 έως 6 μήνες, επομένως πρέπει να διεξάγονται ανοσολογικές μελέτες πριν από την έναρξη της θεραπείας.

Εάν όλες οι παράμετροι ανοσίας μειωθούν, τότε η θεραπεία με αντιβακτηριακούς παράγοντες πρέπει να συνδυαστεί με ανοσοτροποποιητικούς παράγοντες. Η εγκυμοσύνη μπορεί να συστηθεί μόνο μετά την αποκατάσταση των παραμέτρων κυτταρικής και χυμικής ανοσίας, καθώς μια επαρκής ανοσολογική απόκριση του οργανισμού είναι απαραίτητη για την κανονική πορεία της εγκυμοσύνης.

Ανοσολογικές εξετάσεις για ασθενείς με καθ' έξιν αποβολές.

• Ανοσοφαινοτυπία

Η ανοσοφαινοτυπία των υποπληθυσμών των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος μας επιτρέπει να εντοπίσουμε αποκλίσεις από τον κανόνα και, ειδικότερα, να αξιολογήσουμε το επίπεδο των ενεργοποιημένων κυττάρων που είναι υπεύθυνα για την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών και αυτοαντισωμάτων.

• Προσδιορισμός αντισωμάτων.

Υπάρχουν 5 κατηγορίες αντισωμάτων:

1. IgM - είναι τα πρώτα που εμφανίζονται ως απόκριση στην διέγερση από αντιγόνα και είναι αποτελεσματικά στη σύνδεση και συγκόλληση μικροοργανισμών (αντιγόνων). Έχουν μεγαλύτερο μόριο από άλλες ανοσοσφαιρίνες και δεν διαπερνούν τον πλακούντα στο έμβρυο.
2. Τα αντισώματα IgG εμφανίζονται μετά τα IgM κατά τη διάρκεια μιας ανοσολογικής απόκρισης, διεισδύουν σε εξωαγγειακούς χώρους και περνούν μέσω του πλακούντα στο έμβρυο.
3. IgA - τα κύρια αντισώματα που περιέχονται στις εκκρίσεις στα έντερα, τους πνεύμονες, τα ούρα. Η κύρια λειτουργία τους είναι να εμποδίζουν τη διείσδυση αντιγόνων από την επιφάνεια στους ιστούς.
4. IgE - κανονικά αποτελεί λιγότερο από 1/10.000 όλων των ανοσοσφαιρινών ορού, αλλά σε περίπτωση αλλεργίας η περιεκτικότητά της αυξάνεται πολλές φορές, περισσότερο από 30 φορές, και η περιεκτικότητα σε συγκεκριμένη IgE περισσότερο από 100 φορές.
5. IgD - δρουν στην επιφάνεια των Β κυττάρων, εκτελώντας μια ρυθμιστική λειτουργία.

Ο προσδιορισμός των ανοσοσφαιρινών τριών κύριων κατηγοριών (A, M, G) είναι απαραίτητος κατά την αξιολόγηση της ανοσολογικής κατάστασης. Αύξηση του επιπέδου IgM παρατηρείται κατά τη διάρκεια μιας πρωτοπαθούς λοίμωξης ή κατά τη διάρκεια μιας επιδείνωσης μιας επίμονης ιογενούς λοίμωξης. Ένα χαμηλό επίπεδο IgA αποτελεί τη βάση για την άρνηση χρήσης ανοσοσφαιρίνης κατά τη διάρκεια της θεραπείας, καθώς είναι πιθανές αναφυλακτικές επιπλοκές. Η μεγαλύτερη σημασία στην μαιευτική πρακτική είναι ο προσδιορισμός ειδικών αντισωμάτων σε ιογενείς και παρασιτικές λοιμώξεις.

Η παρουσία ανοσοσφαιρινών IgG ειδικών για τον ιό του απλού έρπητα, τον κυτταρομεγαλοϊό και το τοξόπλασμα σημαίνει ότι ο ασθενής έχει συναντήσει αυτά τα αντιγόνα στο παρελθόν και έχει ανοσία, και όταν ενεργοποιηθεί η λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα ή/και τον κυτταρομεγαλοϊό, το έμβρυο δεν θα υποφέρει σοβαρά, και εάν υπάρχουν αντισώματα IgG κατά του τοξοπλάσματος, το έμβρυο δεν θα υποφέρει καθόλου από αυτή την ασθένεια.

Η παρουσία ειδικής IgM απουσία IgG σημαίνει ότι υπάρχει πρωτοπαθής λοίμωξη. Παρουσία τόσο ειδικών αντισωμάτων IgM όσο και IgG, υπάρχει συχνότερα μια επιδείνωση μιας χρόνιας ιογενούς λοίμωξης. Είναι πιθανό να μην υπάρχει επιδείνωση, αλλά να υπάρχει μακροχρόνια επιμονή των αντισωμάτων IgM.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ασθενείς που δεν έχουν αντισώματα σε λοιμώξεις που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή βλάβη στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - HSV, CMV, τοξοπλάσμωση, ερυθρά. Αυτοί οι ασθενείς ονομάζονται οροαρνητικοί. Όταν έρχονται σε επαφή με έναν μολυσματικό παράγοντα, η μόλυνση εμφανίζεται για πρώτη φορά και, κατά συνέπεια, παράγονται αντισώματα. Πρώτον, εμφανίζονται αντισώματα IgM, συμβαίνει η λεγόμενη μετατροπή και η ασθενής από οροαρνητική γίνεται οροθετική για μια συγκεκριμένη λοίμωξη. Σε αυτή την περίπτωση, εάν η λοίμωξη προκαλεί εμβρυϊκές δυσπλασίες, τις περισσότερες φορές είναι απαραίτητο να τερματιστεί η εγκυμοσύνη αντί να διατηρηθεί, ειδικά εάν η μετατροπή παρατηρήθηκε στο πρώτο τρίμηνο.

Συνεπώς, κατά τον προσδιορισμό της μεταφοράς του ιού, η παρουσία και η κατηγορία ειδικών αντισωμάτων θα πρέπει να προσδιορίζονται ταυτόχρονα.

Η αξιολόγηση της κατάστασης της ιντερφερόνης φαίνεται να είναι μια εξαιρετικά σημαντική πτυχή της εξέτασης.

Η ιντερφερόνη-y είναι μια ομάδα πρωτεϊνών που παράγονται σε απόκριση σε μια ιογενή λοίμωξη, καθώς και υπό την επίδραση της λιποπολυσακχαρίνης κ.λπ., που παράγονται από τα μακροφάγα IFN-a, τους ινοβλάστες IFN-R και τα Τ κύτταρα (βοηθητικά Th-1) IFN-y. Οι ιντερφερόνες διεγείρουν τα κύτταρα να εκκρίνουν πρωτεΐνες που εμποδίζουν τη μεταγραφή του ιικού αγγελιοφόρου RNA. Οι ιντερφερόνες είναι πιο ειδικές για κάθε είδος από άλλες κυτοκίνες.

Τα υψηλά επίπεδα ιντερφερόνης στον ορό διαταράσσουν την φυσιολογική ανάπτυξη του πλακουντισμού, περιορίζοντας την εισβολή των τροφοβλαστών και ασκώντας άμεση τοξική επίδραση στο έμβρυο. Η ιντερφερόνη ορού, η αυθόρμητη αντίδραση IFN των λευκοκυττάρων, η παραγωγή IFN-α από λευκοκύτταρα κατά την επαγωγή από τον ιό της νόσου του Newcastle (NDV), η παραγωγή άλφα και βήτα IFN σε απόκριση σε ανοσοτροποποιητές αξιολογούνται για την επιλογή των πιο αποτελεσματικών επαγωγέων για έναν συγκεκριμένο ασθενή (νεοβίρη, πολυοξειδόνιο, κυκλοφερρόνη, ριδοστίνη, λοριφάνη, ιμουνοφάνη, derinat, temurit). Η παραγωγή IFN-y από λεμφοκύτταρα κατά την επαγωγή από φυτοαιμαγλουτινίνη (PHA), κονκβαλίνη (ConA), σταφυλοκοκκική εντεροτοξίνη (SEA).

Μια ανισορροπία του συστήματος ιντερφερόνης υπάρχει σε όλες σχεδόν τις γυναίκες με συνηθισμένες αποβολές, ειδικά σε χρόνιες ιογενείς λοιμώξεις και αυτοάνοσες διαταραχές. Αυτή η ανισορροπία εκφράζεται με απότομη αύξηση της ιντερφερόνης στον ορό ή απότομη μείωση της παραγωγής όλων των τύπων ιντερφερόνης από τα κύτταρα του αίματος σε απόκριση σε διάφορους επαγωγείς.

• Ο προσδιορισμός των επιπέδων των προφλεγμονωδών και ρυθμιστικών κυτοκινών πραγματοποιείται με ενζυμική ανοσοδοκιμασία (Elisa) σε ορό αίματος, βλέννα και κύτταρα του τραχηλικού σωλήνα, υπερκείμενα υγρά ενεργοποιημένων in vitro λεμφοκυττάρων.

Επί του παρόντος, είναι γνωστές περισσότερες από 30 κυτοκίνες. Παραδοσιακά, με βάση τις βιολογικές επιδράσεις, είναι σύνηθες να διακρίνουμε:

• ιντερλευκίνες - ρυθμιστικοί παράγοντες των λευκοκυττάρων (17 από αυτές έχουν μελετηθεί).
• ιντερφερόνες - κυτοκίνες με κυρίως αντιιική δράση.
• παράγοντες νέκρωσης όγκων που έχουν ανοσορυθμιστικές και άμεσες κυτταροτοξικές επιδράσεις.
• παράγοντες διέγερσης αποικιών - αιμοποιητικές κυτοκίνες.
• χημειοκίνες;
• παράγοντες ανάπτυξης.

Οι κυτοκίνες διαφέρουν ως προς τη δομή, τη βιολογική δράση και την προέλευση, αλλά έχουν μια σειρά από παρόμοια χαρακτηριστικά που χαρακτηρίζουν αυτή την κατηγορία βιορυθμιστικών μορίων.

Η φυσιολογική λειτουργία του συστήματος κυτοκινών χαρακτηρίζεται από: την ατομική φύση του σχηματισμού και της λήψης των κυτοκινών· τον μηχανισμό δράσης σε καταρράκτη· την τοπική λειτουργία· την πλεονάζουσα λειτουργία· την αλληλεπίδραση και την αλληλεπίδραση των συστατικών. Κανονικά, οι κυτοκίνες που σχηματίζονται κατά την πρωτογενή ανοσοαπόκριση πρακτικά δεν εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, δεν έχουν συστηματικές επιδράσεις, δηλαδή η δράση τους είναι τοπική.

Η ανίχνευση υψηλών επιπέδων κυτοκινών στο περιφερικό αίμα υποδηλώνει πάντα παραβίαση της αρχής της τοπικής λειτουργίας του δικτύου κυτοκινών, η οποία παρατηρείται σε έντονες, μακροχρόνιες φλεγμονώδεις, αυτοάνοσες ασθένειες που συνοδεύονται από γενικευμένη ενεργοποίηση των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος.

Ο πλεονασμός του συστήματος κυτοκινών εκδηλώνεται στο γεγονός ότι κάθε τύπος κυττάρου του ανοσοποιητικού συστήματος είναι ικανός να παράγει αρκετές κυτοκίνες και κάθε τύπος κυτοκινών μπορεί να εκκριθεί από διαφορετικά κύτταρα. Επιπλέον, όλες οι κυτοκίνες χαρακτηρίζονται από πολυλειτουργικότητα με ισχυρές επικαλυπτόμενες επιδράσεις. Έτσι, η εκδήλωση γενικών και τοπικών σημείων φλεγμονής προκαλείται από έναν αριθμό κυτοκινών: il-1, il-6, il-8, TNFa, παράγοντες διέγερσης αποικιών.

Οι IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa συμμετέχουν στον πολλαπλασιασμό των Τ-λεμφοκυττάρων. Αυτός ο διπλασιασμός διασφαλίζει την αξιοπιστία του καταρράκτη κυτοκινών. Υπό την επίδραση συγκεκριμένων αντιγόνων, τα Τ-βοηθητικά διαφοροποιούνται σε δύο υποπληθυσμούς: Th1 και Th2, οι οποίοι διαφέρουν στα αντιγόνα του κύριου συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας και στις κυτοκίνες που παράγονται. Τα Th1 εκκρίνουν κυρίως προφλεγμονώδεις κυτοκίνες και τα Th2 - ρυθμιστικές, προκαλώντας κυρίως χυμικές αντιδράσεις αιμοποίησης, αγγειογένεσης.

Η γενικευμένη φύση της απελευθέρωσης κυτοκινών εκδηλώνεται με μια σειρά από συστηματικές επιδράσεις. Είναι γνωστό ότι η θνησιμότητα στο σηπτικό σοκ καθορίζεται όχι τόσο από την επίδραση της ενδοτοξίνης όσο από το αυξημένο επίπεδο προφλεγμονωδών κυτοκινών που προκύπτουν ως απόκριση στην εισαγωγή της.

Οι σημαντικότεροι ανταγωνιστές των προφλεγμονωδών κυτοκινών είναι οι ρυθμιστικές κυτοκίνες - il-4, il-10.

Έτσι, το σύστημα κυτοκινών, παρά την ποικιλομορφία του, αντιπροσωπεύει ένα ενιαίο και ολοκληρωμένο δίκτυο, οι διαταραχές στις οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε διακοπή της αυτορρύθμισης, μια αλλαγή στην κατεύθυνση της ανοσολογικής απόκρισης, η οποία αποκτά ιδιαίτερη σημασία στα πρώιμα στάδια της εμβρυϊκής ανάπτυξης.

Επομένως, είναι εξαιρετικά σημαντικό όλες οι παράμετροι των κυτοκινών να βρίσκονται εντός των φυσιολογικών ορίων την παραμονή της εγκυμοσύνης. Η φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την αναλογία ανοσοτροποποιητικών και ανοσοκατασταλτικών επιδράσεων στο ενδομήτριο, την τροφοβλάστη και στη συνέχεια στον πλακούντα, στη ρύθμιση των οποίων συμμετέχουν άμεσα τα συστατικά του συστήματος κυτοκινών.

• Μελέτη αυτοαντισωμάτων.

Η αυτοανοσία είναι μια κατοπτρική εικόνα της ανοχής, που υποδηλώνει την απώλεια ανοχής από τον οργανισμό, την ανοσία στα δικά του αντιγόνα. Κανονικά, το ανοσοποιητικό σύστημα περιορίζει την αυτοαντιδραστικότητα των λεμφοκυττάρων χρησιμοποιώντας κανονικούς μηχανισμούς. Η διαταραχή τους μπορεί να οδηγήσει σε αυτοάνοση παθολογία. Η βιβλιογραφία περιγράφει πολλές παραλλαγές της ανάπτυξης αυτοανοσίας. Υποτίθεται ότι η ενδοκυτταρική ιογενής λοίμωξη αλλάζει την αντιγονική φύση του κυττάρου «του», ως αποτέλεσμα της οποίας μπορεί να εμφανιστούν αντισώματα κατά του κυττάρου «του». Είναι πιθανό οι μικροοργανισμοί να έχουν κοινά αντιγόνα με το ανθρώπινο σώμα, οπότε υπάρχει ανεπαρκής εξάλειψη όλων των αυτοαντιδραστικών Β-λεμφοκυττάρων και η εμφάνιση αυτοαντισωμάτων. Υποτίθεται η παρουσία γενετικών επιρροών στο επίπεδο των Β-λεμφοκυττάρων, υποπληθυσμών Τ-κυττάρων, μακροφάγων, ιστών-στόχων και ορμονών.

Τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι πιο συχνά και πιο σοβαρά στις γυναίκες. Τα τελευταία χρόνια, η προσοχή των επιστημόνων σε όλο τον κόσμο έχει επικεντρωθεί στις αυτοάνοσες διεργασίες στο ανθρώπινο σώμα, ιδιαίτερα στην μαιευτική πρακτική. Έχει γίνει μεγάλος όγκος έρευνας για την κατανόηση της σημασίας αυτών των διαταραχών, συμπεριλαμβανομένης της μαιευτικής παθολογίας.

Η πιο σημαντική αυτοάνοση διαταραχή στην μαιευτική πρακτική είναι το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Η συχνότητα εμφάνισης του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου σε ασθενείς με συστηματικές αποβολές είναι 27-42%.

Το αντιπηκτικό του λύκου προσδιορίζεται με αιμοστατικές μεθόδους. Το αντιπηκτικό του λύκου έχει μεγάλη σημασία στην μαιευτική πρακτική. Πιστεύεται ότι η ανίχνευση αντιπηκτικού του λύκου στο αίμα είναι μια ποιοτική εκδήλωση της επίδρασης ορισμένων επιπέδων αυτοαντισωμάτων στα φωσφολιπίδια (καρδιολιπίνη, φωσφατιδυλαιθανόλη, φωσφατιδυλοχολίνη, φωσφατιδυλοσερίνη, φωσφατιδυλινασιτόλη, φωσφατιδυλικό οξύ) στην κατάσταση της αιμόστασης.

Η ομάδα κινδύνου για την παρουσία αυτοαντισωμάτων στα φωσφολιπίδια είναι η ακόλουθη κατηγορία ασθενών των οποίων το ιατρικό ιστορικό περιλαμβάνει: συνήθη αποβολή άγνωστης γένεσης, ενδομήτριο θάνατο εμβρύου στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αρτηριακή και φλεβική θρόμβωση, εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις, θρομβοπενία άγνωστης γένεσης, ψευδώς θετικές αντιδράσεις στη σύφιλη, πρώιμη τοξίκωση του δεύτερου μισού της εγκυμοσύνης, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, αυτοάνοσα νοσήματα.

Τα αντισώματα κατά της καρδιολιπίνης, τα αντισώματα έναντι άλλων φωσφολιπιδίων, η φωσφοαιθανολαμίνη, η φωσφατιδυλοχολίνη, η φωσφατιδυλοσερίνη και το φωσφατιδυλικό οξύ προσδιορίζονται με την ενζυμική ανοσοδοκιμασία Elisa.

Όπως πιστεύουν οι ερευνητές, η ίδια ομάδα κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος παράγει όχι μόνο αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων, αλλά και άλλα αντισώματα: αντισώματα κατά του DNA, αντιπυρηνικά αντισώματα, αντιθυρεοειδικά, αντισπερματικά. Πιστεύεται ότι αυτά τα αντισώματα ευθύνονται για έως και 22% των συνηθισμένων αποβολών ανοσολογικής προέλευσης και περίπου 50% της υπογονιμότητας ασαφούς προέλευσης και των αποτυχιών εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Αυτά τα αντισώματα μπορούν να στραφούν τόσο έναντι διπλών όσο και απλών μορίων DNA, καθώς και έναντι πολυνουκλεοτιδίων και ιστονών. Συχνότερα ανιχνεύονται σε αυτοάνοσα νοσήματα, αλλά μπορεί να υπάρχουν αντισώματα χωρίς εκδήλωση αυτοάνοσης νόσου. Άλλοι ερευνητές δεν συμμερίζονται αυτήν την άποψη. Σύμφωνα με την έρευνά τους, αυτά τα αυτοαντισώματα είναι μη ειδικά, συχνά παροδικά, δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να εξηγούν τον μηχανισμό δράσης τους σε συνηθισμένες αποβολές. Σύμφωνα με την έρευνα, αυτά τα αντισώματα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, καθώς μπορούν να είναι δείκτες αυτοάνοσων προβλημάτων και, παρόλο που δεν υπάρχει ακόμη επιστημονική εξήγηση για τον μηχανισμό δράσης τους, η εγκυμοσύνη προχωρά πάντα με επιπλοκές με τη μορφή πλακουντιακής ανεπάρκειας, ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνει μελέτες σχετικά με τη σημασία των αντισωμάτων έναντι των ορμονών. Μια ομάδα κυττάρων που παράγει αντισώματα CD 19+5+. Η ενεργοποίηση αυτών των κυττάρων οδηγεί στην εμφάνιση αυτοαντισωμάτων έναντι ορμονών που είναι απαραίτητες για την κανονική πορεία της εγκυμοσύνης: οιστραδιόλη, προγεστερόνη, ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη, θυρεοειδικές ορμόνες και αυξητική ορμόνη.

Με την περίσσεια CD19+5+ λόγω της παρουσίας αυτοαντισωμάτων σε ορμόνες, παρατηρείται μια σειρά από κλινικές εκδηλώσεις αυτού του συνδρόμου: ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης, ανεπαρκής απόκριση στην ωορρηξία, σύνδρομο «ανθεκτικών ωοθηκών», πρόωρη «γήρανση» των ωοθηκών και πρόωρη εμμηνόπαυση. Όταν εμφανίζονται αυτοαντισώματα, η δράση του ενεργοποιημένου CD19+5+ οδηγεί σε πρώιμες διαταραχές εμφύτευσης, νέκρωση και φλεγμονή στο φθαρτό υμένα, διαταραχή του σχηματισμού ινωδοειδών και υπερβολική εναπόθεση ινώδους. Κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης, αυτές οι ασθενείς εμφανίζουν αργή διαίρεση και κατακερματισμό των εμβρύων, αργή αύξηση του επιπέδου της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, βλάβη στον λεκιθικό ασκό και υποχοριαία αιματώματα.

Στην κλινική μας μπορούμε να προσδιορίσουμε μόνο αντισώματα έναντι της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης και δίνουμε μεγάλη σημασία σε αυτήν την πτυχή στις συνηθισμένες αποβολές.

Η ίδια ομάδα κυττάρων παράγει αυτοαντισώματα σε νευροδιαβιβαστές, συμπεριλαμβανομένης της σεροτονίνης, των ενδορφινών και των εγκεφαλινών. Παρουσία αυτών των αντισωμάτων, παρατηρείται αντίσταση των ωοθηκών στη διέγερση, μειωμένη κυκλοφορία του αίματος στη μήτρα, λέπτυνση του ενδομητρίου, συχνή κατάθλιψη, ινομυαλγία, διαταραχές ύπνου, συμπεριλαμβανομένων των νυχτερινών εφιδρώσεων, των κρίσεων πανικού κ.λπ.

Δυστυχώς, πολλές μέθοδοι για την ανίχνευση αυτοαντισωμάτων δεν είναι τυποποιημένες και απαιτούν διευκρίνιση του μηχανισμού δράσης. Οι επαγγελματίες πρέπει να γνωρίζουν την ύπαρξη αυτής της κατεύθυνσης έρευνας σε αποβολές ασαφούς γένεσης, να απευθύνονται σε εξειδικευμένα εργαστήρια και τμήματα και να μην λύνουν αυτό το πρόβλημα συνταγογραφώντας no-shpa και προγεστερόνη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]