Αιτίες του τοκετού

Τα αίτια του τοκετού δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς μέχρι σήμερα. Έχουμε απαριθμήσει τα κύρια αίτια του τοκετού.

Ο ρόλος του κεντρικού νευρικού συστήματος

Το κεντρικό νευρικό σύστημα παίζει σημαντικό ρόλο στην προετοιμασία του σώματος μιας γυναίκας για τον τοκετό. Με τη βοήθειά του, όλες οι φυσιολογικές διεργασίες που συμβαίνουν στο σώμα της εγκύου, συμπεριλαμβανομένης της διαδικασίας του τοκετού, κατευθύνονται και διατηρούνται στο κατάλληλο επίπεδο.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε δύο φυσιολογικά φαινόμενα - το εξαρτημένο αντανακλαστικό και το κυρίαρχο.

Το κυρίαρχο είναι ένα προσωρινά κυρίαρχο αντανακλαστικό «φυσιολογικό σύστημα» που κατευθύνει το έργο των νευρικών κέντρων σε μια δεδομένη στιγμή. Η κυρίαρχη εστία μπορεί να εντοπιστεί στον νωτιαίο μυελό, στις υποφλοιώδεις δομές ή στον εγκεφαλικό φλοιό, επομένως, ανάλογα με την κύρια εστία, διακρίνεται μια κυρίαρχη σπονδυλική στήλη, υποφλοιώδης ή φλοιώδης κυρίαρχη.

Το κυρίαρχο σχηματίζεται ως ένα αντανακλαστικό φυσιολογικό σύστημα απαραίτητα με κύρια εστίαση σε ένα από τα τμήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η εστία της επίμονης διέγερσης στο ΚΝΣ μπορεί να δημιουργηθεί όχι μόνο αντανακλαστικά, αλλά και υπό την επίδραση ορμονών.

Στην μαιευτική πρακτική, αρκετοί επιστήμονες διατύπωσαν την αρχή του κυρίαρχου γονέα κατά τη γέννηση. Η παρουσία του κυρίαρχου γονέα κατά τη γέννηση συμβάλλει στην απλή πορεία της εγκυμοσύνης και στην κύηση του εμβρύου. Οι αλλαγές που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη και τον τοκετό επηρεάζουν ολόκληρο το σώμα, επομένως η έννοια του "κυρίαρχου γονέα" ενώνει τόσο τα ανώτερα νευρικά κέντρα όσο και τα εκτελεστικά όργανα σε ένα ενιαίο δυναμικό σύστημα. Με βάση τις αλλαγές που συμβαίνουν στο αναπαραγωγικό σύστημα, μπορεί κανείς να κρίνει με αρκετή ακρίβεια τον σχηματισμό του λεγόμενου "περιφερειακού συνδέσμου" του κυρίαρχου γονέα στις γυναίκες.

Τον κύριο ρόλο στην έναρξη και την εξέλιξη της πράξης του τοκετού παίζουν οι εσωτερικές παρορμήσεις που προέρχονται από το γονιμοποιημένο ωάριο και την ίδια την έγκυο μήτρα. Για να μπορεί η μήτρα να συστέλλεται τακτικά, πρέπει να διασφαλίζεται αφενός η «ετοιμότητά» της και αφετέρου η αντίστοιχη ρύθμιση από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Με βάση τα δεδομένα που παρουσιάζονται, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι η έκφραση «βιολογική ετοιμότητα μιας γυναίκας για τοκετό» είναι ουσιαστικά πανομοιότυπη με την έννοια του «κυρίαρχου γέννησης».

Ψυχολογική ετοιμότητα μιας γυναίκας για τον τοκετό

Οι σύγχρονοι μαιευτήρες αποδίδουν μεγάλη σημασία στην ψυχολογική κατάσταση μιας γυναίκας αμέσως πριν και κατά τη διάρκεια του τοκετού, καθώς η φυσιολογική πορεία της πράξης του τοκετού εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από αυτήν. Στην πραγματικότητα, η μέθοδος φυσικοψυχοπροφυλακτικής προετοιμασίας μιας εγκύου γυναίκας για τον τοκετό, που αναπτύχθηκε από εγχώριους συγγραφείς και αναγνωρίστηκε παγκοσμίως, στοχεύει στη δημιουργία μιας βέλτιστα εκφρασμένης ψυχολογικής ετοιμότητας για τον τοκετό.

Αρκετές εργασίες έχουν προτείνει ψυχολογικές πτυχές των θεραπευτικών μέτρων του προγράμματος προετοιμασίας των γυναικών για τον τοκετό και σε αυτές τις περιπτώσεις, λόγω της μείωσης του συναισθηματικού στρες, παρατηρείται βελτίωση της κατάστασης του εμβρύου και ταχύτερη προσαρμογή των νεογνών τις πρώτες ημέρες της ζωής του παιδιού. Μελετήσαμε τα χαρακτηριστικά της κατάστασης των νεογνών (νευρολογική εξέταση, ηλεκτρομυογράφημα, ποσοτικός προσδιορισμός του μυϊκού τόνου) σε ομάδες εγκύων γυναικών που υποβλήθηκαν σε ψυχοπροφυλακτική εκπαίδευση και σε εκείνες που δεν υποβλήθηκαν. Ταυτόχρονα, η κατάσταση των νεογνών ήταν σημαντικά καλύτερη στην ομάδα των εγκύων γυναικών που υποβλήθηκαν σε ψυχοπροφυλακτική εκπαίδευση. Ο αριθμός των θετικών αξιολογήσεων της κατάστασης των παιδιών στην κλίμακα Apgar αυξάνεται, τα κλινικά τους χαρακτηριστικά πλησιάζουν εκείνα της ομάδας με φυσιολογική πορεία τοκετού. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί και για τα χρονομετρικά, τονομετρικά και ηλεκτρομυογραφικά χαρακτηριστικά. Από αυτό, μπορεί να εξαχθεί ένα συμπέρασμα για την ισχυρή θεραπευτική επίδραση της ψυχοπροφυλακτικής στην κατάσταση του εμβρύου και του νεογνού. Ωστόσο, η βελτίωση στην κινητική σφαίρα προφανώς συμβαίνει δευτερογενώς λόγω της βελτιωμένης παροχής αίματος και της μειωμένης ευαισθησίας στον υποξικό στρεσογόνο παράγοντα κατά τη διάρκεια του τοκετού, καθώς δεν ανιχνεύθηκαν αλλαγές στη λειτουργική δομή των αντανακλαστικών κατά τη χρήση ψυχοπροφυλακτικού παρασκευάσματος κατά τη διάρκεια της κανονικής πορείας του τοκετού.

Αλλαγές στην κατάσταση της συνείδησης που σχετίζονται με τον φυσιολογικό τοκετό

Περιγράφονται ασυνήθιστα ψυχικά φαινόμενα που συμβαίνουν κατά τον φυσιολογικό τοκετό. Οι πιο συχνά αναφερόμενες υποκειμενικές αισθήσεις ήταν «η ασυνήθιστη φύση των νοητικών διεργασιών του ατόμου» (42,9% κατά τον τοκετό και 48,9% μετά τον τοκετό), ασυνήθιστα βαθιές εμπειρίες ευτυχίας ή θλίψης (39,8 και 48,9% αντίστοιχα), «σχεδόν τηλεπαθητική επαφή με το παιδί» (20,3 και 14,3%) ή η ίδια επαφή με συγγενείς και σύζυγο (12 και 3%), πανοραμικές εμπειρίες ζωής (11,3 και 3%), καθώς και το φαινόμενο της «αποσύνδεσης» από ό,τι συμβαίνει και της παρατήρησης του εαυτού από έξω (6,8 και 5,3%).

Στην περίοδο μετά τον τοκετό, το 13,5% των ασθενών ανέφεραν ασυνήθιστες εμπειρίες που σχετίζονται με τον ύπνο: δυσκολία στον ύπνο με την εμφάνιση μιας ανεξέλεγκτης ροής σκέψεων, «αναπαράσταση» διαφόρων καταστάσεων ζωής, προηγουμένως απούσα έγχρωμα όνειρα, δυσκολία στο ξύπνημα, εφιάλτες κ.λπ.

Δεν υπάρχουν ανάλογα των περιγραφόμενων φαινομένων στη βιβλιογραφία, ωστόσο, μεμονωμένα φαινόμενα έχουν παρατηρηθεί από διάφορους ερευνητές σε υγιείς ανθρώπους σε ασυνήθιστες συνθήκες ύπαρξης, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια αισθητηριακής στέρησης, έντονης και απειλητικής για τη ζωή εργασίας, εργασίας σε ένα «ζεστό» εργαστήριο, κατά τη διάρκεια φυσικών καταστροφών, καθώς και σε ορισμένους σύγχρονους τύπους ψυχοθεραπείας ή σε περιτερμικές καταστάσεις.

Πολλοί συγγραφείς, όχι χωρίς λόγο, πιστεύουν ότι υπό τέτοιες συνθήκες οι υγιείς άνθρωποι αναπτύσσουν αλλαγές στη συνείδηση. Συμμεριζόμαστε αυτή τη θέση και με τις αλλαγές στη συνείδηση εννοούμε μια ποικιλία συνείδησης ενός υγιούς ατόμου που βρίσκεται σε ασυνήθιστες συνθήκες ύπαρξης. Στις παρατηρήσεις μας, τέτοιες συνθήκες ύπαρξης ήταν φυσιολογικός τοκετός.

Έτσι, σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς που μελετήθηκαν κατά τη διάρκεια φυσιολογικών γεννήσεων παρουσίασαν νοητικά φαινόμενα που ήταν ασυνήθιστα για τη συνήθη καθημερινή τους ζωή.

Τα φαινόμενα προκύπτουν έτσι ακούσια (ασυνείδητα) και χαρακτηρίζονται από τις ίδιες τις ασθενείς ως ασυνήθιστα για αυτές. Ωστόσο, οι γυναίκες που έχουν γεννήσει για πρώτη φορά, έχοντας βιώσει τέτοιες εμπειρίες κατά τον πρώτο τους τοκετό, τις θεωρούν «φυσιολογικές», συνηθισμένες για τον τοκετό και τις αναφέρουν πρόθυμα.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι ο τοκετός είναι μια φυσιολογική πράξη για την οποία ο οργανισμός της μητέρας είναι εξελικτικά προετοιμασμένος. Ωστόσο, ταυτόχρονα, είναι μια διαδικασία σχηματισμού περιγεννητικών μητρών, δηλαδή σταθερών λειτουργικών δομών που επιμένουν καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής και είναι βασικές για πολλές ψυχικές και σωματικές αντιδράσεις. Η βιβλιογραφία περιέχει πολλά πραγματικά δεδομένα που μας επιτρέπουν να ισχυριστούμε ότι η υπόθεση του σχηματισμού περιγεννητικών μητρών έχει γίνει μια πρωτότυπη θεωρία.

Οι κύριοι περιγεννητικοί πίνακες που σχηματίζονται κατά τη διάρκεια του τοκετού αντιστοιχούν στις περιόδους του τοκετού:

• ο πρώτος πίνακας σχηματίζεται στην αρχή του πρώτου σταδίου του τοκετού.
• το δεύτερο - όταν οι συσπάσεις του τοκετού εντείνονται και το αυχενικό στόμιο ανοίγει στα 4-5 cm.
• το τρίτο - στο δεύτερο στάδιο της εργασίας όταν το έμβρυο περνάει από το γεννητικό κανάλι.
• το τέταρτο - τη στιγμή της γέννησης του παιδιού.

Έχει αποδειχθεί ότι οι σχηματισμένοι πίνακες αποτελούν αναπόσπαστο μέρος των ανθρώπινων αντιδράσεων στην καθημερινή ζωή, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, για παράδειγμα, με σημαντικό νευροψυχικό στρες, με μια σειρά από ασθένειες, τραυματισμούς κ.λπ., μπορούν να ενεργοποιηθούν και να καθορίσουν πλήρως ή μερικώς την αντίδραση ενός ατόμου. Η ενεργοποίηση των πινάκων οδηγεί στην ενίσχυση των φυσικών, εξελικτικά ανεπτυγμένων και ενισχυμένων μηχανισμών φυσιολογικής προστασίας και ανάρρωσης. Συγκεκριμένα, κατά τη διάρκεια της θεραπείας των νευρώσεων κατά τη διάρκεια συνεδριών ψυχοθεραπείας, εμφανίζονται αλλοιωμένες καταστάσεις συνείδησης, η φαινομενολογία των οποίων μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε ποιος πίνακας ενεργοποιείται και η ενεργοποίηση ποιου πίνακα είναι πιο αποτελεσματική για θεραπεία. Παράλληλα με αυτό, πιστεύουμε ότι η ενεργή αφυπνιστική συνείδηση εμποδίζει την ένταξη φυσιολογικών μηχανισμών ανάρρωσης και μια αλλαγή στη συνείδηση είναι μια φυσιολογική αντίδραση που εξασφαλίζει το βέλτιστο επίπεδό της για την ένταξη των προαναφερθέντων φυσικών μηχανισμών ανάρρωσης.

Μεταφορικά μιλώντας, η φύση έχει φροντίσει την ανθρώπινη ψυχή και υπό ασυνήθιστες συνθήκες ύπαρξής της το επίπεδο συνείδησης στην ψυχή αλλάζει, προκαλώντας ασυνείδητες μορφές ψυχικών αντιδράσεων, οι οποίες, κατ' αναλογία με τα «αρχέτυπα» του K.G. Jung, μπορούν να ονομαστούν «αρχισυνείδηση».

Ό,τι έχει ειπωθεί για τους πίνακες ισχύει για το ένα μέρος του συστήματος «μητέρας-εμβρύου» – το έμβρυο και το παιδί που γεννιέται, αλλά ισχύει και για το άλλο μέρος – τη μητέρα.

Το σώμα της μητέρας αντιδρά στον τοκετό και την περίοδο μετά τον τοκετό με γνωστές ψυχικές και σωματικές αντιδράσεις, αλλά κυρίως με την ενεργοποίηση των δικών του περιγεννητικών μητρών και, ιδιαίτερα, με μια αλλαγή στη συνείδηση.

Έτσι, τείνουμε να κατανοούμε τα νοητικά φαινόμενα που περιγράφονται κατά τη διάρκεια των φυσιολογικών γεννήσεων ως εκδήλωση της ενεργοποίησης αρχαίων νοητικών μηχανισμών, ως «αψιδωτή συνείδηση».

Όπως κάθε αρχαίος μηχανισμός της ψυχής, η «αρχισυνείδηση» διευκολύνει την ενεργοποίηση εξελικτικά ανεπτυγμένων μη ειδικών εφεδρικών μηχανισμών υγείας γενικά και ανάρρωσης ειδικότερα. Τέτοιοι μηχανισμοί καταστέλλονται από την ενεργό αφυπνισμένη συνείδηση.

Ο ρόλος του συστήματος καλλικρεΐνης-κινίνης

Το σύστημα καλλικρεΐνης-κινίνης (KKS) είναι ένα πολυλειτουργικό ομοιοστατικό σύστημα που, μέσω του σχηματισμού κινινών, εμπλέκεται στη ρύθμιση διαφόρων λειτουργιών, ιδίως του αναπαραγωγικού συστήματος του σώματος. Οι καλλικρεΐνες είναι σερινοπρωτεάσες που απελευθερώνουν κινίνες από υποστρώματα που υπάρχουν στο πλάσμα, τα οποία ονομάζονται κινινογόνα. Οι καλλικρεΐνες χωρίζονται σε δύο κύριους τύπους: πλασματικές και αδενικές. Υπάρχουν επίσης δύο κύριες μορφές υποστρώματος καλλικρεΐνης - κινινογόνα χαμηλού μοριακού βάρους και υψηλού μοριακού βάρους που υπάρχουν στο πλάσμα. Η καλλικρεΐνη του πλάσματος, που ονομάζεται επίσης παράγοντας Fletcher, απελευθερώνει κινίνες μόνο από κινινογόνο υψηλού μοριακού βάρους, γνωστό και ως παράγοντας Fitzgerald. Η καλλικρεΐνη του πλάσματος βρίσκεται κυρίως σε ανενεργή μορφή (προκαλλικρεΐνη) και, μαζί με το κινινογόνο υψηλού μοριακού βάρους και τον παράγοντα Hageman, περιλαμβάνεται στον μηχανισμό πήξης του αίματος, ενεργοποιώντας τον παράγοντα XI. Αυτό το σύστημα συμμετέχει επίσης στην ενεργοποίηση του πλασμινογόνου με τη μετατροπή του σε πλασμίνη, καθώς και στις αντιδράσεις του οργανισμού σε τραυματισμούς και φλεγμονές.

Η δραστηριότητα του συστήματος καλλικρεΐνης-κινίνης αυξάνεται κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης και αποτελεί έναν από τους σημαντικούς παράγοντες στην εμφάνιση συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας κατά τον τοκετό. Είναι επίσης γνωστό ότι μια σειρά από διαταραχές της εγκυμοσύνης και του τοκετού σχετίζονται με την ενεργοποίηση του συστήματος καλλικρεΐνης-κινίνης.

Οι Suzuki, Matsuda (1992) μελέτησαν τη σχέση μεταξύ του συστήματος καλλικρεΐνης-κινίνης και των συστημάτων πήξης του αίματος σε 37 γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού. Οι πιο εμφανείς αλλαγές παρατηρήθηκαν στη λειτουργία του συστήματος καλλικρεΐνης-κινίνης. Το επίπεδο της προκαλλικρεΐνης μειώνεται ραγδαία από 196,8% στο τέλος της εγκυμοσύνης σε 90,6% στην αρχή του τοκετού. Αυτό προκαλεί αλλαγές στα συστήματα πήξης και ινωδόλυσης του αίματος και επηρεάζει την εμφάνιση συσπάσεων της μήτρας με την έναρξη του τοκετού. Αποδεικνύεται η σχέση μεταξύ των υποδοχέων βραδυκινίνης και του μηχανισμού έναρξης του τοκετού. Ο Takeuchi (1986) μελέτησε τους υποδοχείς βραδυκινίνης στις συσπάσεις των μυών της μήτρας. Οι υποδοχείς μελετήθηκαν σε διάφορους ιστούς: στην έγκυο μήτρα αρουραίων, στη χοριακή μεμβράνη και στον πλακούντα των γυναικών. Ένας συγκεκριμένος υποδοχέας βρέθηκε στη χοριακή μεμβράνη των γυναικών και στη μήτρα αρουραίων. Ο υποδοχέας βρίσκεται στην πλασματική μεμβράνη. Η σταθερά συσχέτισης και η μέγιστη ικανότητα σύνδεσης του υποδοχέα ήταν οι χαμηλότερες στη μήτρα των αρουραίων την 15η ημέρα της κύησης και αυξήθηκαν κατά τον τοκετό.

Σε πειράματα σε αρουραίους Wistar, ανιχνεύθηκε δραστικότητα κινινογενάσης στη μήτρα, στα πλακουντιακά αγγεία, στο αμνιακό υγρό και στις εμβρυϊκές μεμβράνες. Τα ένζυμα που μοιάζουν με καλλικρεΐνη βρέθηκαν τόσο σε ενεργή όσο και, κυρίως, σε ανενεργή μορφή. Οι Lana et al. (1993) καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι τα ένζυμα που μοιάζουν με καλλικρεΐνη μπορεί να εμπλέκονται άμεσα στις διεργασίες των πολυπεπτιδικών ορμονών και έμμεσα, μέσω της απελευθέρωσης κινινών, στη ρύθμιση της ροής του αίματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού.

Σύμφωνα με την NV Strizhova (1988), η υψηλή δραστηριότητα των διεργασιών κινινογένεσης είναι σημαντική στην παθογένεση των υποξικών διαταραχών του εμβρύου και του νεογνού που προκαλούνται από την όψιμη τοξίκωση της εγκυμοσύνης, χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες της μητέρας, οι οποίες καθορίζουν την παραβίαση των καταστάσεων των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος, του τόνου και της διαπερατότητας των αιμοφόρων αγγείων. Καθώς η σοβαρότητα της ασφυξίας επιδεινώνεται, υπάρχει μια κατάρρευση των προσαρμοστικών μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένης της έντονης και μη ισορροπημένης υπερενεργοποίησης της κινινογένεσης. Πραγματοποιήθηκε κλινική και πειραματική τεκμηρίωση της χρήσης του αναστολέα βραδυκινίνης - παρμιδίνης στην μαιευτική πρακτική. Ο ρόλος του συστήματος καλλικρεΐνης-κινίνης στην εμφάνιση του τοκετού διαπιστώθηκε και η χρήση της παρμιδίνης ενδείκνυται στη θεραπεία διαταραχών της συσταλτικής λειτουργίας της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού και βελτιώνει τη λειτουργική κατάσταση του εμβρύου, μειώνει τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτό πιθανώς οφείλεται στο γεγονός ότι ένας από τους λόγους για την εμφάνιση στηθαγχικού πόνου στη σταθερή στηθάγχη είναι η υπερπαραγωγή κινινών και ο ερεθισμός των υποδοχέων πόνου της καρδιάς.

Η σημασία των κατεχολαμινών

Οι κατεχολαμίνες αντιπροσωπεύονται στον ζωικό οργανισμό από τρία παράγωγα, τα οποία μετασχηματίζονται διαδοχικά το ένα στο άλλο από DOPA σε ντοπαμίνη, στη συνέχεια σε νορεπινεφρίνη και αδρεναλίνη. Τα επινεφρίδια αποθηκεύουν την κύρια ποσότητα αδρεναλίνης και νορεπινεφρίνης.

Τα παραγαγγλία παράγουν νορεπινεφρίνη (όχι αδρεναλίνη) και παρέχουν τοπική παροχή κατεχολαμινών σε κοντινά όργανα και ιστούς.

Οι φυσιολογικές επιδράσεις των κατεχολαμινών ποικίλλουν και επηρεάζουν σχεδόν όλα τα συστήματα του σώματος.

Υπό την επίδραση των ορμονών του φύλου, το επίπεδο της νορεπινεφρίνης στη μήτρα αλλάζει. Αυτό διακρίνει τα αδρενεργικά νεύρα των γεννητικών οργάνων από άλλους συμπαθητικούς νευρώνες, με τους βραχείς νευρώνες να είναι πιο ευαίσθητοι στη δράση των στεροειδών του φύλου από τους μακριούς. Έτσι, η εισαγωγή οιστραδιόλης οδηγεί σε αύξηση της περιεκτικότητας σε νορεπινεφρίνη στη μήτρα, τον κόλπο και τους ωαγωγούς σε διαφορετικά είδη ζώων. Στους ανθρώπους, η αδρεναλίνη και η ακετυλοχολίνη στο σώμα και τον τράχηλο της μήτρας οδηγούν σε αυξημένες συσπάσεις.

Τις τελευταίες ημέρες της εγκυμοσύνης, μόνο μια μικρή ποσότητα νορεπινεφρίνης μπορεί να ανιχνευθεί στη μήτρα. Η μείωση της περιεκτικότητας της νορεπινεφρίνης στη μήτρα, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς που διεξήγαγαν πειράματα σε ινδικά χοιρίδια, κουνέλια, σκύλους και ανθρώπους, έχει τον χαρακτήρα προστασίας από την εμβρυοπλακουντιακή ισχαιμία κατά τη διάρκεια της γενικευμένης συμπαθητικής ενεργοποίησης στη μητέρα.

Αποκαλύφθηκαν αλλαγές στην περιεκτικότητα των κατεχολαμινών στη μήτρα των αρουραίων σε διαφορετικά στάδια της εγκυμοσύνης, του τοκετού και της περιόδου μετά τον τοκετό. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της αδρενεργικής εννεύρωσης είναι η μείωση της έντασης του φθορισμού, η οποία υποδηλώνει μείωση του αριθμού των αδρενεργικών ινών. Επιπλέον, μελετήσαμε τη συσταλτική δραστηριότητα του μυομητρίου και το επίπεδο των κατεχολαμινών στο αίμα κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού και παθολογικού τοκετού. Αποδείχθηκε ότι η αδρεναλίνη διεγείρει τη συσταλτική δραστηριότητα της μη εγκύου μήτρας και αναστέλλει τον αυθόρμητο τοκετό, ενώ η νορεπινεφρίνη προκαλεί συσπάσεις της εγκύου μήτρας. Μπορεί να υποτεθεί ότι η μείωση της ποσότητας αδρεναλίνης και η αύξηση της περιεκτικότητας σε νορεπινεφρίνη στη μήτρα είναι ένας από τους μηχανισμούς που προκαλούν την έναρξη του τοκετού. Έτσι, με ασθενή τοκετό, η περιεκτικότητα σε αδρεναλίνη στο πλάσμα του αίματος δεν διέφερε σημαντικά από αυτή κατά τον φυσιολογικό τοκετό, ενώ η περιεκτικότητα σε νορεπινεφρίνη ήταν σχεδόν 2 φορές μικρότερη από ό,τι σε υγιείς γυναίκες κατά τον τοκετό. Έτσι, σε περίπτωση κινητικής δυσλειτουργίας της μήτρας με ασθενή εργασιακή δραστηριότητα, αποκαλύπτεται μείωση της συγκέντρωσης κατεχολαμινών κυρίως λόγω της νορεπινεφρίνης. Αν κάνουμε μια αναλογία μεταξύ της αναλογίας αδρεναλίνης:νορεπινεφρίνης στο μυοκάρδιο, τότε οι επιδράσεις που είναι ευνοϊκές για την καρδιά είναι αυτές που οδηγούν σε μείωση της συγκέντρωσης αδρεναλίνης στο μυοκάρδιο και σε ελαφρά αύξηση της συγκέντρωσης νορεπινεφρίνης. Αυτές οι μετατοπίσεις προφανώς αντανακλούν μια αύξηση στην ικανότητα του οργάνου να προσαρμόζεται σε υψηλές απαιτήσεις που προκύπτουν όχι μόνο κατά τη διάρκεια της μυϊκής εργασίας, αλλά και σε άλλες καταστάσεις. Και, αντίστροφα, η αύξηση του επιπέδου αδρεναλίνης στο μυοκάρδιο και η μείωση του επιπέδου νορεπινεφρίνης υποδεικνύουν δυσμενείς αλλαγές στη λειτουργική κατάσταση της καρδιάς, μείωση των προσαρμοστικών της ικανοτήτων και επίσης προκαλούν διάφορες διαταραχές στη λειτουργία της. Επομένως, η αναλογία αδρεναλίνης:νορεπινεφρίνης στο μυοκάρδιο είναι μια σημαντική φυσιολογική σταθερά. Οι Zuspan et al. (1981) διαπίστωσαν ότι η συγκέντρωση νορεπινεφρίνης και αδρεναλίνης στη μήτρα σε υπερτασικές μορφές τοξίκωσης είναι υψηλότερη από ό,τι στην κανονική εγκυμοσύνη. αυτό υποδηλώνει έναν σημαντικό ρόλο των κατεχολαμινών στην αιτιολογία και τη διατήρηση της υπέρτασης. Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνονται από σύγχρονες μελέτες - σε σοβαρή νεφροπάθεια, η περιεκτικότητα σε νορεπινεφρίνη στο μυομήτριο του σώματος της μήτρας και στο κάτω τμήμα στο τέλος της εγκυμοσύνης και κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι 30% υψηλότερη από ό,τι στην εγκυμοσύνη χωρίς επιπλοκές.

Ο ρόλος των ενδοκρινικών παραγόντων

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού, η λειτουργία όλων των ενδοκρινών αδένων μιας γυναίκας αναδιαρθρώνεται. Παράλληλα, παρατηρείται και η αυξανόμενη δραστηριότητα των ενδοκρινών αδένων του αναπτυσσόμενου εμβρύου. Ένας συγκεκριμένος αδένας των εγκύων γυναικών, ο πλακούντας, παίζει επίσης τεράστιο ρόλο.

Τα δεδομένα της σύγχρονης βιβλιογραφίας δείχνουν ότι ο σημαντικότερος ρόλος μεταξύ των ορμονών που συμμετέχουν στην αλλαγή των ορμονικών σχέσεων στο σώμα των εγκύων γυναικών ανήκει στα οιστρογόνα, την προγεστερόνη, τα κορτικοστεροειδή και τις προσταγλανδίνες, τα οποία καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τα χαρακτηριστικά της πορείας της εγκυμοσύνης και του τοκετού. Ωστόσο, μελέτες των τελευταίων ετών έχουν δείξει ότι η προγεστερόνη και τα οιστρογόνα παίζουν μόνο βοηθητικό ρόλο στην έναρξη του τοκετού. Ωστόσο, στα πρόβατα και τις κατσίκες, η χαμηλότερη συγκέντρωση προγεστερόνης στο πλάσμα του αίματος επιτυγχάνεται πριν από τον τοκετό και το επίπεδο των οιστρογόνων αυξάνεται. Μερικοί συγγραφείς έχουν δείξει ότι η αναλογία οιστραδιόλης: προγεστερόνης στις γυναίκες αυξάνεται πριν από τον τοκετό και αυτό έχει άμεση αιτιολογική σχέση με την έναρξη του τοκετού.

Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι τα κατεχολικά οιστρογόνα, τα οποία είναι οι κύριοι μεταβολίτες της οιστραδιόλης, αυξάνουν τον σχηματισμό προσταγλανδινών στη μήτρα ακόμη περισσότερο από την αρχική ένωση.

Έχει αποδειχθεί ότι η περιεκτικότητα σε κατεχο-οιστρογόνα στο αίμα της ομφαλικής αρτηρίας και της ομφαλικής φλέβας είναι υψηλότερη στον φυσιολογικό τοκετό από ό,τι στην προγραμματισμένη καισαρική τομή. Ταυτόχρονα, ο ρόλος των κατεχο-οιστρογόνων στη σύνθεση των προσταγλανδινών και στην ενίσχυση των κατεχολαμινών μέσω ανταγωνιστικής αναστολής της κατεχο-Ο-μεθυλοτρανσφεράσης είναι σημαντικός, δείχνοντας ότι τα κατεχο-οιστρογόνα μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην ενεργοποίηση της έναρξης του τοκετού στους ανθρώπους. Τα κατεχο-οιστρογόνα ενισχύουν επίσης τη λιπολυτική δράση της αδρεναλίνης στην απελευθέρωση αραχιδονικού οξέος από τα φωσφολιπίδια. Ταυτόχρονα, δεν έχουν αποκαλυφθεί σαφείς αλλαγές στο επίπεδο της οιστραδιόλης και της προγεστερόνης στο περιφερικό αίμα πριν από την έναρξη του αυθόρμητου τοκετού στους ανθρώπους. Προηγουμένως, μελετήθηκε η περιεκτικότητα σε στεροειδή ορμόνες και ιόντα Ca2 ⁺ στον ορό αίματος 5 ομάδων εγκύων και τοκετού: έγκυες γυναίκες στις 38-39 εβδομάδες, γυναίκες τοκετού στην αρχή του τοκετού, έγκυες γυναίκες με φυσιολογική και παθολογική προκαταρκτική περίοδο. Για να διευκρινίσουμε τις υπάρχουσες εξαρτήσεις μεταξύ των στεροειδών ορμονών, διεξήγαμε μια ανάλυση συσχέτισης. Διαπιστώθηκε συσχέτιση στην κανονική προκαταρκτική περίοδο μεταξύ της προγεστερόνης και της οιστραδιόλης. Ο συντελεστής συσχέτισης είναι 0,884, η πιθανότητα είναι 99%. Μέχρι την έναρξη του τοκετού, η εξάρτηση συσχέτισης σε αυτήν την ομάδα χάνεται. Τα τελευταία χρόνια, τα αντιγεσταγόνα χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο για τον σκοπό της διακοπής της εγκυμοσύνης σε πρώιμα στάδια. Τα αντιγεσταγόνα αυξάνουν απότομα τη συσταλτικότητα της μήτρας και επομένως μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον σκοπό της πρόκλησης τοκετού τόσο ξεχωριστά όσο και σε συνδυασμό με την ωκυτοκίνη.

Ο ρόλος των εμβρυϊκών επινεφριδιακών ορμονών

Ο ακριβής ρόλος των εμβρυϊκών επινεφριδιακών ορμονών στην έναρξη του τοκετού δεν έχει τεκμηριωθεί, αλλά πιστεύεται ότι έχουν και βοηθητικό ρόλο. Την τελευταία δεκαετία, έχει αποδειχθεί ο ρόλος των εμβρυϊκών επινεφριδίων στην εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό και στην έναρξη του φυσιολογικού τοκετού. Έχει πειραματικά τεκμηριωθεί ότι σε ορισμένα ζώα, η εμβρυϊκή δραστηριότητα του φλοιού των επινεφριδίων αυξάνεται τις τελευταίες 10 ημέρες της εγκυμοσύνης και φτάνει στο μέγιστο την ημέρα του τοκετού. Σε γυναίκες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πλήρους διάρκειας αλλά χωρίς τοκετό, η συγκέντρωση κοργκιζόλης στο αίμα του ομφάλιου λώρου είναι 3-4 φορές χαμηλότερη από ό,τι στις γυναίκες κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού. Το επίπεδο των κορτικοστεροειδών στην ομφαλική αρτηρία φτάνει στο μέγιστο στις 37 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, όταν το έμβρυο φτάνει στην ωριμότητα. Η κορτιζόλη και η προγεστερόνη είναι ανταγωνιστές τόσο στο πλάσμα του αίματος όσο και στη μήτρα. Η εμβρυϊκή κορτιζόλη έχει ανασταλτική δράση στην προγεστερόνη και έτσι διεγείρει τη δραστηριότητα του μυομητρίου. Επιπλέον, η κορτιζόλη αυξάνει τη δραστηριότητα των οιστρογόνων και της προσταγλανδίνης F2a στον πλακούντα.

Πολλοί συγγραφείς αναγνωρίζουν τον σημαντικό ρόλο των εμβρυϊκών επινεφριδίων στην ανάπτυξη του τοκετού. Τα μητρικά επινεφρίδια παίζουν μικρότερο ρόλο. Ο μηχανισμός δράσης της κορτιζόλης δεν περιορίζεται στην «ενζυμική» ωρίμανση του εμβρύου (για παράδειγμα, στους πνεύμονές του). Τα εμβρυϊκά κορτικοστεροειδή διεισδύουν στο αμνιακό υγρό, στην μεμβράνη του φθαρτού, καταλαμβάνουν τους υποδοχείς προγεστερόνης, καταστρέφουν τα λυσοσώματα των κυττάρων και αυξάνουν τη σύνθεση προσταγλανδινών, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στην έναρξη του τοκετού.

Η αυξημένη σύνθεση οιστρογόνων στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης σχετίζεται φυσικά με αυξημένη σύνθεση δεϋδροεπιανδροστερόνης από τα εμβρυϊκά επινεφρίδια. Στον πλακούντα, τα οιστρογόνα συντίθενται από τα τελευταία μέσω ενός αριθμού συνδέσμων, οι οποίοι αυξάνουν τη σύνθεση της ακτομυοσίνης και αυξάνουν τον αριθμό των υποδοχέων ωκυτοκίνης στο μυομήτριο. Η αύξηση της συγκέντρωσης οιστρογόνων στο αμνιακό υγρό συνοδεύεται από αύξηση της σύνθεσης προσταγλανδινών.

Ο ρόλος της ωκυτοκίνης

Η ωκυτοκίνη (OX) παράγεται στους μεγαλοκυτταρικούς πυρήνες του υποθαλάμου, κατεβαίνει κατά μήκος των αξόνων των υποθαλαμικών νευρώνων και αποθηκεύεται στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης.

Όπως είναι γνωστό, τα αίτια του τοκετού παραμένουν ανεπαρκώς μελετημένα. Μεγάλη σημασία αποδίδεται στον ρόλο των κατεχολαμινών και των προσταγλανδινών στην έναρξη του τοκετού.

Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι ο οπίσθιος λοβός της υπόφυσης περιέχει τεράστια αποθέματα ωκυτοκίνης, πολύ μεγαλύτερα από αυτά που απαιτούνται για την εξασφάλιση φυσιολογικών λειτουργιών, και η σύνθεση του πεπτιδίου δεν σχετίζεται πάντα άμεσα με τον ρυθμό απελευθέρωσής του. Σε αυτήν την περίπτωση, η νεοσυντιθέμενη ορμόνη είναι αυτή που απελευθερώνεται κατά προτίμηση.

Τα μεγάλα αποθέματα οξυτοκίνης στην υπόφυση μπορεί να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, όπως κατά τη διάρκεια του τοκετού όταν το έμβρυο αποβάλλεται ή μετά από απώλεια αίματος.

Ωστόσο, είναι αρκετά δύσκολο να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε οξυτοκίνη στο πλάσμα αίματος χρησιμοποιώντας τη συμβατική μέθοδο ραδιοανοσοδοκιμασίας και αυτή η προσέγγιση δεν παρέχει την απαραίτητη χρονική ανάλυση για την αξιολόγηση ηλεκτρικών φαινομένων που μπορεί να διαρκέσουν μόνο λίγα δευτερόλεπτα.

Ταυτόχρονα, όταν μελετάμε την κεντρική ρύθμιση της ωκυτοκίνης, δεν γνωρίζουμε τίποτα για το πώς δημιουργούνται οι εκρήξεις ηλεκτρικής δραστηριότητας στα κύτταρα που παράγουν ωκυτοκίνη ή τι καθορίζει το διάστημα μεταξύ διαδοχικών περιόδων αυξημένης δραστηριότητας. Πολλά είναι γνωστά για τους νευροδιαβιβαστές που απελευθερώνονται κατά μήκος των νευρωνικών οδών που εμπλέκονται στην διέγερση ή την αναστολή της απελευθέρωσης ωκυτοκίνης. Ωστόσο, οι νευροδιαβιβαστές δρουν σε άμεση γειτνίαση με τη σύναψη, αντί να κυκλοφορούν στον εγκέφαλο.

Από αυτή την άποψη, το ζήτημα της βασικής απελευθέρωσης ωκυτοκίνης είναι σημαντικό. Πιστεύεται ότι η φυσιολογική σημασία των βασικών επιπέδων ωκυτοκίνης στο πλάσμα και οι αλλαγές που μπορεί να συμβούν με αυτά δεν έχουν προσδιοριστεί.

Η ωκυτοκίνη είναι ένας από τους πιο ισχυρούς μητροτροπικούς παράγοντες. Ωστόσο, όντας ένας ισχυρός ενεργοποιητής των συσπάσεων της μήτρας, η ισχύς της εξαρτάται όχι μόνο από τις ιδιότητες της ωκυτοκίνης, αλλά και από τη φυσιολογική κατάσταση της μήτρας. Έτσι, το όριο συγκέντρωσης που απαιτείται για την διέγερση της οιστρογονοποιημένης μήτρας αρουραίων in vitro είναι 5-30 μU/ml, και για το ανθρώπινο μυομήτριο κατά τη διάρκεια της τελειόμηνης κύησης 50-100 μU/ml. Σε μοριακές συγκεντρώσεις, αυτά τα επίπεδα αντιστοιχούν σε 1-5 • 10 ¹¹ και 1-2 • 10 ¹⁰, αντίστοιχα. Με βάση αυτά τα δεδομένα, μπορεί να δηλωθεί ότι προς το παρόν δεν υπάρχουν άλλοι ωκυτοτικοί παράγοντες που να επιτυγχάνουν τέτοια ισχύ δράσης στο μυομήτριο.

Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι η ανθρώπινη μήτρα είναι ακόμη πιο ευαίσθητη κατά τον τοκετό in vivo από ό,τι in vitro. Τα αποτελεσματικά επίπεδα ωκυτοκίνης στο πλάσμα ήταν δόσεις μικρότερες από 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Σύγχρονες μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι η ευαισθησία του ανθρώπινου μυομητρίου κατά τον τοκετό είναι 1-4 μU/ml. Σε μια συγκριτική πτυχή, η προσταγλανδίνη F2a έχει μόνο το 1/3 της οξυτοτικής δράσης της μήτρας αρουραίου in vitro. Κατά τη διάρκεια της τελειόμηνης κύησης στους ανθρώπους, η δόση κατωφλίου της προσταγλανδίνης F2a και της προσταγλανδίνης E2 είναι περίπου 3 τάξεις μεγέθους υψηλότερη από αυτή της ωκυτοκίνης.

Επίπεδα οξυτοκίνης στη μητέρα: Έχουν γίνει πολλές έρευνες σχετικά με τα επίπεδα οξυτοκίνης κατά τη διάρκεια του τοκετού και μόνο ένας μικρός αριθμός μελετών σχετικά με τα επίπεδα οξυτοκίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Προηγουμένως, είχαν γίνει προσπάθειες για τον προσδιορισμό της ωκυτοκίνης σε βιολογικά περιβάλλοντα του ανθρώπινου σώματος χρησιμοποιώντας μια βιολογική μέθοδο. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι προφανώς δεν ήταν πολύ επαρκείς, καθώς έδωσαν μια μεγάλη διασπορά ψηφιακών δεδομένων σχετικά με την περιεκτικότητα της ωκυτοκίνης σε βιολογικά περιβάλλοντα του ανθρώπινου σώματος. Επί του παρόντος, έχουν αναπτυχθεί νέες προσεγγίσεις για τον ραδιοανοσολογικό προσδιορισμό της συγκέντρωσης της ωκυτοκίνης σε βιολογικά περιβάλλοντα. Έχει διαπιστωθεί ότι η ευαισθησία της μήτρας αυξάνεται σαφώς καθώς προχωρά η εγκυμοσύνη, αλλά τα επίπεδα ωκυτοκίνης στο αίμα είναι ταυτόχρονα πολύ χαμηλά για να διεγείρουν τις συσπάσεις της μήτρας.

Με την ανάπτυξη ραδιοανοσολογικών μεθόδων, κατέστη δυνατή η διεξαγωγή σειράς μελετών βασισμένων σε μεγάλες ομάδες εγκύων γυναικών σε διαφορετικά στάδια της εγκυμοσύνης.

Στις περισσότερες μελέτες, η οξυτοκίνη ανιχνεύεται στο πλάσμα αίματος χρησιμοποιώντας τη ραδιοανοσοδοκιμασία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και παρατηρείται αύξηση της συγκέντρωσής της καθώς η εγκυμοσύνη εξελίσσεται.

Τα επίπεδα ωκυτοκίνης μελετήθηκαν επίσης σε διαφορετικές περιόδους τοκετού χρησιμοποιώντας τη ραδιοανοσολογική μέθοδο. Οι περισσότεροι ερευνητές σημείωσαν το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια του τοκετού, τα επίπεδα ωκυτοκίνης στο πλάσμα του αίματος είναι υψηλότερα από ό,τι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτή η αύξηση δεν είναι πολύ σημαντική σε σύγκριση με το επίπεδο ωκυτοκίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα επίπεδα ωκυτοκίνης κατά την πρώτη περίοδο του τοκετού είναι ελαφρώς υψηλότερα από τα επίπεδα ωκυτοκίνης στο τέλος της εγκυμοσύνης. Ταυτόχρονα, έφτασαν στο μέγιστο στη δεύτερη και στη συνέχεια μειώθηκαν στην τρίτη περίοδο του τοκετού. Τα επίπεδα ωκυτοκίνης κατά τη διάρκεια του αυθόρμητου τοκετού είναι σημαντικά υψηλότερα από ό,τι κατά τη διάρκεια της τελειόμηνης εγκυμοσύνης χωρίς τοκετό. Ταυτόχρονα, δεν βρέθηκαν σημαντικές αλλαγές στα επίπεδα ωκυτοκίνης καθ' όλη τη διάρκεια της πρώτης περιόδου του τοκετού. Μπορεί να υποτεθεί ότι η ωκυτοκίνη που κυκλοφορεί στο αίμα της μητέρας είναι ωκυτοκίνη υποφυσιακής προέλευσης, αν και ανοσοαντιδραστική ωκυτοκίνη έχει ανιχνευθεί τόσο στον ανθρώπινο πλακούντα όσο και στις ωοθήκες. Ταυτόχρονα, ορισμένες μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι κατά τη διάρκεια του τοκετού σε ζώα, υπάρχει σημαντική μείωση στο επίπεδο ωκυτοκίνης στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης. Τι συμβαίνει στους ανθρώπους παραμένει άγνωστο.

Επί του παρόντος, έχουν αναπτυχθεί δύο μέθοδοι για τον προσδιορισμό της ωκυτοκίνης στο πλάσμα του αίματος χρησιμοποιώντας δύο αντιορούς. Με ενδοφλέβια χορήγηση συνθετικής ωκυτοκίνης σε υγιείς γυναίκες, διαπιστώθηκε γραμμική σχέση μεταξύ της χορηγούμενης δόσης της ωκυτοκίνης και του επιπέδου της στο πλάσμα του αίματος (1-2 mU/ml).

Επίπεδα ωκυτοκίνης στο έμβρυο. Οι πρώτες μελέτες για τον προσδιορισμό της ωκυτοκίνης απέτυχαν να ανιχνεύσουν ωκυτοκίνη στο μητρικό αίμα, ενώ υψηλά επίπεδα παρατηρήθηκαν στο εμβρυϊκό αίμα. Ταυτόχρονα, αποκαλύφθηκε μια σαφής αρτηριοφλεβική διαφορά στην περιεκτικότητά της στα αγγεία του ομφάλιου λώρου. Επομένως, ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι ο τοκετός προκαλείται από την εμβρυϊκή και όχι από τη μητρική ωκυτοκίνη. Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η ωκυτοκίνηση ρυθμίζει το επίπεδο ωκυτοκίνης στο αίμα, ενώ η δραστηριότητα της ωκυτοκίνης δεν ανιχνεύθηκε στον εμβρυϊκό ορό, γεγονός που υποδηλώνει ότι αυτό το ένζυμο δεν περνά στην εμβρυϊκή κυκλοφορία. Πολλοί ερευνητές έχουν δείξει ότι τα επίπεδα ωκυτοκίνης στην ομφαλική αρτηρία είναι υψηλότερα από ό,τι στο μητρικό φλεβικό αίμα. Αυτή η κλίση και η αρτηριοφλεβική διαφορά στα αγγεία του ομφάλιου λώρου δίνουν βάση για να υποθέσουμε τη διέλευση της ωκυτοκίνης μέσω του πλακούντα ή την ταχεία απενεργοποίηση της ωκυτοκίνης στον πλακούντα. Ο πλακούντας περιέχει μια αμινοπεπτιδάση που μπορεί να απενεργοποιήσει την ωκυτοκίνη (και τη βασοπρεσσίνη) και έτσι η τύχη της ωκυτοκίνης που εξάγεται από την ομφαλική κυκλοφορία είναι άγνωστη. Ωστόσο, όταν η ωκυτοκίνη εγχέεται στην μητρική κυκλοφορία για την πρόκληση τοκετού, η αρτηριοφλεβική διαφορά στην ωκυτοκίνη αντιστρέφεται, υποδηλώνοντας ότι η μεταφορά ωκυτοκίνης μέσω του πλακούντα είναι δυνατή. Η μεταφορά ωκυτοκίνης από το έμβρυο στη μητέρα έχει αποδειχθεί σε πειραματικές μελέτες σε μπαμπουίνους. Στον αυθόρμητο τοκετό παρατηρείται αρτηριοφλεβική διαφορά 80 ng/ml και η ροή αίματος του εμβρύου μέσω του πλακούντα είναι 75 ml/min, με αποτέλεσμα τη μεταφορά ωκυτοκίνης στη μητέρα περίπου 3 IU/ml, ποσότητας ωκυτοκίνης επαρκούς για την πρόκληση τοκετού. Επιπλέον, διαπιστώθηκε υψηλή αρτηριοφλεβική διαφορά τόσο στον αυθόρμητο τοκετό όσο και στην καισαρική τομή κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αύξηση του επιπέδου ωκυτοκίνης στο εμβρυϊκό αίμα παρατηρήθηκε επίσης σε εκείνες τις γυναίκες των οποίων ο τοκετός ξεκίνησε νωρίτερα από την αναμενόμενη προγραμματισμένη καισαρική τομή, γεγονός που υποδηλώνει αύξηση της εμβρυϊκής ωκυτοκίνης κατά την πρόδρομη περίοδο ή στην λανθάνουσα φάση του τοκετού.

Η νεκροψία εμβρύων και νεογνών έδειξε ότι στις 14-17 εβδομάδες κύησης η περιεκτικότητα σε ωκυτοκίνη στο έμβρυο είναι 10 ng και στα νεογνά - 544 ng. Έτσι, υπάρχει 50πλάσια αύξηση στην περιεκτικότητα σε ωκυτοκίνη από την αρχή του δεύτερου τριμήνου μέχρι τη γέννηση. Αν υποθέσουμε ότι η περιεκτικότητα σε ωκυτοκίνη στην υπόφυση στην αρχή του τοκετού δεν είναι μικρότερη από 500 ng (ίση με 250 IU), τότε αυτή η ποσότητα επαρκεί για τη μεταφορά 3,0 μU στη μητέρα, η οποία μπορεί να προκαλέσει την έναρξη του τοκετού. Η ανοσοαντιδραστική ωκυτοκίνη με πλήρη βιολογική δράση μπορεί να εξαχθεί από τον ανθρώπινο πλακούντα μετά από αυθόρμητο φυσιολογικό τοκετό. Αυτό δείχνει ότι ο πλακούντας δεν καταστρέφει την ωκυτοκίνη τόσο γρήγορα όσο πιστευόταν προηγουμένως, τουλάχιστον όχι κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό. Αυτό μπορεί ενδεχομένως να εξηγηθεί από το γεγονός ότι οι προσταγλανδίνες των σειρών E1, E2 και F2a, οι οποίες σχηματίζονται στον πλακούντα κυρίως κατά τον τοκετό, αναστέλλουν τη δραστηριότητα της πλακουντιακής ωκυτοκίνης.

Στην εμβρυϊκή ανεγκεφαλία, η ωκυτοκίνη δεν παράγεται στον υποθάλαμο και, εκτός από τη σημαντική έκκριση από τις γονάδες, αναμένονται χαμηλά επίπεδα ωκυτοκίνης στο εμβρυϊκό πλάσμα, αν και δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα διάχυσης της ωκυτοκίνης από τη μητέρα.

Το αμνιακό υγρό περιέχει επαρκείς ποσότητες ωκυτοκίνης ώστε να είναι ανιχνεύσιμη τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και του τοκετού. Η ωκυτοκίνη στο αμνιακό υγρό μπορεί να φτάσει στο φθαρτό υμένα και στο μυομήτριο μέσω διάχυσης μέσω ενδοκυτταρικών καναλιών στη μεμβράνη. Το έμβρυο εκκρίνει επίσης σημαντικές ποσότητες βασοπρεσσίνης. Η αρτηριοφλεβική διαφορά στα αγγεία του ομφάλιου λώρου και η διαφορά μεταξύ της μητρικής και της εμβρυϊκής βασοπρεσσίνης είναι σημαντικά μεγαλύτερες από εκείνες της ωκυτοκίνης. Αν και η βασοπρεσσίνη έχει μικρότερη ωκυτοκίνη επίδραση από την ωκυτοκίνη στη μήτρα της εγκύου γυναίκας, η εμβρυϊκή βασοπρεσσίνη μπορεί να ενισχύσει την επίδραση της ωκυτοκίνης. Η έκκριση βασοπρεσσίνης διεγείρεται από την εμβρυϊκή δυσφορία και η εμβρυϊκή βασοπρεσσίνη μπορεί επομένως να έχει ιδιαίτερη σημασία στην αιτιολογία του πρόωρου τοκετού. Ωστόσο, λίγα είναι γνωστά για την ωκυτοκίνη επίδραση της βασοπρεσσίνης στη μήτρα του ανθρώπου κατά τον τοκετό.

Η υποξία διεγείρει την απελευθέρωση ωκυτοκίνης στο έμβρυο και, ως εκ τούτου, διεγείρει τη δραστηριότητα της μήτρας και επιταχύνει τον τοκετό σε περίπτωση εμβρυϊκής δυσφορίας. Ωστόσο, αυτή η υπόθεση απαιτεί περαιτέρω έρευνα. Σε ένα από τα σύγχρονα έργα, οι Thornton, Chariton, Murray et al. (1993) τόνισαν ότι, αν και οι περισσότεροι συγγραφείς αναγνωρίζουν ότι το έμβρυο παράγει ωκυτοκίνη, ορισμένοι ερευνητές δεν πιστεύουν ότι το έμβρυο επηρεάζει τον τοκετό απελευθερώνοντας ωκυτοκίνη. Έτσι, στην ανεγκεφαλία, το έμβρυο δεν παράγει ωκυτοκίνη, αν και ο τοκετός και το επίπεδο ωκυτοκίνης στη μητέρα ήταν φυσιολογικά. Η μετάβαση της εμβρυϊκής ωκυτοκίνης στην μητρική κυκλοφορία είναι απίθανη, καθώς ο πλακούντας έχει υψηλή δραστικότητα της κυστίνης αμινοπεπτιδάσης, η οποία καταστρέφει ενεργά την ωκυτοκίνη. Η πρόοδος του φυσιολογικού τοκετού δεν συσχετίζεται με καμία μετρήσιμη αύξηση της ωκυτοκίνης στο πλάσμα αίματος της μητέρας. Δεν ανιχνεύθηκε δραστικότητα κυστίνης αμινοπεπτιδάσης στο εμβρυϊκό πλάσμα. Η μητρική αναλγησία μπορεί να επηρεάσει την απελευθέρωση ωκυτοκίνης στο έμβρυο.

Το έμβρυο μπορεί να διεγείρει τη μήτρα εκκρίνοντας ωκυτοκίνη προς τον πλακούντα ή διεισδύοντας στο μυομήτριο μέσω του αμνιακού υγρού. Αυτή η πιθανότητα απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση, καθώς οι αναφορές για τις συγκεντρώσεις ωκυτοκίνης στο αμνιακό υγρό είναι αντιφατικές. Η μείωση του σχηματισμού ωκυτοκίνης στο έμβρυο δεν συσχετίστηκε με τη χρήση πεθιδίνης (προμεδόλης) κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτό είναι εκπληκτικό, καθώς η απελευθέρωση ωκυτοκίνης από την οπίσθια υπόφυση στα ζώα αναστέλλεται από ενδογενή οπιοειδή πεπτίδια ή οπιοειδή και η επίδρασή της αντιστρέφεται από τη ναλοξόνη. Ωστόσο, ο σχηματισμός ωκυτοκίνης στο έμβρυο αυξήθηκε μετά από επισκληρίδια αναλγησία. Σε αντίθεση με ορισμένες μελέτες, έχει αποδειχθεί ότι η εμβρυϊκή ωκυτοκίνη δεν αυξάνεται κατά την έναρξη του τοκετού μετά από καισαρική τομή, και αυτό αποτελεί πειστική απόδειξη, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, ότι η εμβρυϊκή ωκυτοκίνη δεν επηρεάζει τη δραστηριότητα της μήτρας και ότι η έκκριση ωκυτοκίνης στο έμβρυο δεν αυξάνεται με την έναρξη του τοκετού ή παρουσία εμβρυϊκής οξέωσης. Αυτά τα δεδομένα απαιτούν περαιτέρω έρευνα.

Έτσι, μπορεί να εξαχθεί το ακόλουθο συμπέρασμα σχετικά με τον ρόλο της ωκυτοκίνης ως αιτίας τοκετού:

• Η ωκυτοκίνη είναι ο πιο ισχυρός μητροτροπικός παράγοντας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού στους ανθρώπους.
• Η ωκυτοκίνη εκκρίνεται από τη μητέρα και το έμβρυο σε ποσότητες που έχουν φυσιολογική δραστηριότητα, υπό την προϋπόθεση ότι το μυομήτριο φτάνει στην υψηλή ευαισθησία στην ωκυτοκίνη που είναι απαραίτητη για την έναρξη του τοκετού.
• η ευαισθησία της μήτρας στην ωκυτοκίνη καθορίζεται από τη συγκέντρωση συγκεκριμένων υποδοχέων ωκυτοκίνης στο μυομήτριο.
• η εμβρυϊκή νευροϋπόφυση περιέχει σημαντικές ποσότητες οξυτοκίνης.
• Η συγκέντρωση ωκυτοκίνης στην ομφαλική αρτηρία είναι υψηλότερη από ό,τι στην ομφαλική φλέβα και στο φλεβικό αίμα της μητέρας μαζί, γεγονός που υποδηλώνει εμβρυϊκή έκκριση ωκυτοκίνης κατά τον τοκετό και εξαφάνιση της ωκυτοκίνης από το πλάσμα του εμβρυϊκού αίματος καθώς αυτή διέρχεται από τον πλακούντα.
• Το φθαρτό υμένα περιέχει τις ίδιες ποσότητες οξυτοκίνης με το μυομήτριο.

Η σημασία των προσταγλανδινών

Οι προσταγλανδίνες (PG) στη μήτρα παίζουν σημαντικό ρόλο ως παράγοντας απαραίτητος για τη διατήρηση και την ανάπτυξη της εγκυμοσύνης σε διάφορα στάδια. Σήμερα, έχει εντοπιστεί το φαινόμενο του ανταγωνισμού μεταξύ της PGF2a και της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG), ο οποίος αποτελεί τον κύριο μηχανισμό για τη διατήρηση της εγκυμοσύνης. Εάν αυτός ο ανταγωνισμός διαταραχθεί, τότε αρχίζει να εκδηλώνεται μια σαφής τάση μείωσης της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης και αύξησης του επιπέδου της PGF2a, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη απειλούμενης και αρχόμενης διακοπής της κύησης. Με την εισαγωγή μεγάλων δόσεων ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης σε γυναίκες με συμπτώματα απειλούμενης διακοπής της κύησης, είναι δυνατό να μειωθεί το αυξημένο επίπεδο της PGF2a.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί αναφορές που έχουν επεκτείνει τις γνώσεις μας σχετικά με την προκαταρκτική σύνδεση της σύνθεσης προσταγλανδινών και έχουν προταθεί νέες υποθέσεις για την έναρξη του τοκετού. Το 1975, ο Gustavii πρότεινε την ακόλουθη θεωρία για την έναρξη του τοκετού: υπό την επίδραση αλλαγών στο επίπεδο των οιστρογόνων και της προγεστερόνης, συμβαίνουν αλλαγές στα λυσοσώματα του φθαρτού, απελευθερώνεται το ένζυμο φωσφολιπάση Α2, το οποίο δρα στα φωσφολιπίδια της μεμβράνης, απελευθερώνοντας αραχιδονικό οξύ και άλλους προδρόμους της PG. Υπό τη δράση των συνθετασών προσταγλανδίνης, μετατρέπονται σε PG, οι οποίες προκαλούν συσπάσεις της μήτρας. Η δραστηριότητα της μήτρας οδηγεί σε ισχαιμία του φθαρτού, η οποία με τη σειρά της διεγείρει την περαιτέρω απελευθέρωση λυσοσωμικών ενζύμων, μετά την οποία ο κύκλος της σύνθεσης της PG εισέρχεται σε σταθερή φάση.

Καθώς ο τοκετός προχωρά, υπάρχει μια σταθερή αύξηση των επιπέδων PGF2a και PGE2 στο αίμα, γεγονός που επιβεβαιώνει τη θέση ότι η αύξηση της ενδομήτριας σύνθεσης PG είναι η αιτία της εμφάνισης και της ενίσχυσης των συσπάσεων της μήτρας, που οδηγεί σε επιτυχή ολοκλήρωση του τοκετού.

Η πιο ενδιαφέρουσα και σύγχρονη θεωρία για την ανάπτυξη του τοκετού είναι αυτή που προέβαλε ο Lerat (1978). Ο συγγραφέας πιστεύει ότι οι κύριοι παράγοντες στην ανάπτυξη του τοκετού είναι ορμονικοί: μητρικές (ωκυτοκίνη, PG), πλακουντιακές (οιστρογόνα και προγεστερόνη) και εμβρυϊκές ορμόνες του φλοιού των επινεφριδίων και της οπίσθιας υπόφυσης. Οι ορμόνες του φλοιού των επινεφριδίων αλλάζουν τον μεταβολισμό των στεροειδών ορμονών στο επίπεδο του πλακούντα (μειωμένη παραγωγή προγεστερόνης και αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων). Αυτές οι μεταβολικές μετατοπίσεις, έχοντας τοπική επίδραση, οδηγούν στην εμφάνιση PG στην φθαρτική μεμβράνη, η οποία έχει ωχρινολυτική δράση, αυξάνει την απελευθέρωση ωκυτοκίνης στην υπόφυση της γυναίκας και αυξάνει τον τόνο της μήτρας. Η απελευθέρωση ωκυτοκίνης από το έμβρυο μπορεί να προκαλέσει την έναρξη του τοκετού, ο οποίος στη συνέχεια αναπτύσσεται κυρίως υπό την επίδραση της μητρικής ωκυτοκίνης.

Σε μια σύγχρονη εργασία των Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) αποδείχθηκε ότι τα φθαρτικά κύτταρα, τα οποία είχαν προηγουμένως απομονωθεί από μακροφάγα, μετά τον τοκετό σχηματίζουν 30 φορές περισσότερη PGE2 και PGF2a σε καλλιέργεια από ό,τι στα κύτταρα πριν από τον τοκετό. Αυτή η αύξηση στο επίπεδο των προσταγλανδινών στην καλλιέργεια παρατηρείται για 72 ώρες και σχετίζεται με αύξηση στον αριθμό των κυττάρων κυκλοοξυγενάσης από 5 σε 95%. Ταυτόχρονα, δεν ανιχνεύθηκαν αλλαγές στη λειτουργία των μακροφάγων. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται δείχνουν ότι η αύξηση στο επίπεδο της PG από τα στρωματικά κύτταρα αποτελεί σημαντική πηγή PG κατά τον τοκετό.

Όπως είναι γνωστό, η σημασία των σειρών E2 και F2 των PGs στον τοκετό έχει αποδειχθεί πειστικά από διάφορους ερευνητές, αλλά οι ιστοί του σώματος που αποτελούν την κύρια πηγή αυτών των PGs στον τοκετό δεν έχουν ακόμη εντοπιστεί. Συγκεκριμένα, έχει μελετηθεί ο σχηματισμός PG από το άμνιο και έχουν προσδιοριστεί οι αλλαγές στην περιεκτικότητα της PGE2 στο άμνιο κατά τη διάρκεια του τοκετού, αλλά μόνο τα τελευταία χρόνια έχει αποκαλυφθεί ότι μια πολύ μικρή ποσότητα PGE2 συντίθεται από το άμνιο και διέρχεται από το χοριακό φθαρτό χωρίς τον μεταβολισμό της. Έτσι, η σύνθεση της PGE2 από το άμνιο στην αρχή του τοκετού είναι απίθανη. Έχει αποδειχθεί η σύνδεση μεταξύ της σύνθεσης PG από το φθαρτό και της ενδομήτριας μόλυνσης. Είναι γνωστό ότι στην τελειόμηνη κύηση, το φθαρτό περιέχει και τους δύο τύπους κυττάρων - στρωματικά κύτταρα και μακροφάγα. Τα στρωματικά κύτταρα του φθαρτού είναι η κύρια πηγή PG στον τοκετό στους ανθρώπους (τα μακροφάγα του φθαρτού αποτελούν το 20%) του φθαρτού στην τελειόμηνη κύηση. Οι περισσότεροι ερευνητές έχουν μελετήσει τη σύνθεση προσταγλανδινών στον φθαρτό πόρο χωρίς να κάνουν διάκριση μεταξύ στρωματικών κυττάρων και μακροφάγων. Ωστόσο, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να διευκρινιστούν οι ενδοκυτταρικοί μηχανισμοί της σύνθεσης PG από τα στρωματικά κύτταρα του φθαρτού πόρου. Αυτό επιβεβαιώνει τη θέση ότι η αύξηση της ενδομήτριας σύνθεσης PG προκαλεί την εμφάνιση και την ενίσχυση των συσπάσεων της μήτρας, οδηγώντας σε ένα ευνοϊκό τέλος του τοκετού. Έχει επίσης αποδειχθεί ότι η ωκυτοκίνη είναι η αιτία σημαντικής αύξησης στην παραγωγή PGE και PGF στον φθαρτό ιστό και το μυομήτριο των ανθρώπων. Η ωκυτοκίνη τόσο από τον εμβρυϊκό όσο και από τον μητρικό οργανισμό μπορεί να αποτελέσει πηγή αυξημένης σύνθεσης PG. Η ωκυτοκίνη διεγείρει την παραγωγή PG στην έγκυο μήτρα όταν η μήτρα είναι ευαίσθητη στην ωκυτοκίνη, και η PG, με τη σειρά της, αυξάνει την ισχύ της ωκυτοκίνης και προκαλεί συσπάσεις του μυομητρίου και διαστολή του τραχήλου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]