Υπερτροφικές ουλές: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Οι υπερτροφικές ουλές συχνά συνδυάζονται σε μια ομάδα παθολογικών ουλών με χηλοειδή ουλές λόγω του γεγονότος ότι και οι δύο τύποι χαρακτηρίζονται από υπερβολικό σχηματισμό ινώδους ιστού και εμφανίζονται ως αποτέλεσμα παρατεταμένης φλεγμονής, υποξίας, δευτερογενούς μόλυνσης και μειωμένων τοπικών ανοσολογικών αντιδράσεων. Η ενδοκρινοπάθεια εντοπίζεται μερικές φορές στο ιστορικό τέτοιων ασθενών.

Ωστόσο, σε αντίθεση με τις χηλοειδή ουλές, η υπερτροφική ανάπτυξη ουλών ξεκινά αμέσως μετά την επούλωση και χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό "συν ιστού" σε μια περιοχή ίση με την επιφάνεια του τραύματος. Οι υποκειμενικές αισθήσεις απουσιάζουν. Η δυναμική της αλλαγής στο χρώμα της ουλής από ροζ σε υπόλευκο συμβαίνει στο ίδιο χρονικό πλαίσιο με τις νορμοτροφικές ουλές. Η παρατεταμένη φλεγμονώδης αντίδραση, η διαταραχή της μικροκυκλοφορίας και η υποξία, οι καθυστερημένες επανορθωτικές διεργασίες συμβάλλουν στη συσσώρευση προϊόντων αποσύνθεσης στο τραύμα, προκαλώντας ενεργοποίηση των ινοβλαστών, μειώνοντας τη συνθετική και πολλαπλασιαστική τους δράση.

Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται υπερβολική συσσώρευση κολλαγόνου στο σημείο του δερματικού ελαττώματος. Ο σχηματισμός κολλαγόνου υπερισχύει της διάσπασής του λόγω της αυξημένης σύνθεσης πρωτεΐνης κολλαγόνου, με αποτέλεσμα η ίνωση και οι ουλές να αποκτούν ανάγλυφο που υψώνεται πάνω από την επιφάνεια του δέρματος. Είναι γνωστό ότι οι υπερτροφικές ουλές περιέχουν λιγότερα ινοβλαστικά κύτταρα από τις χηλοειδή ουλές και δεν υπάρχουν γιγάντιες, ανώριμες μορφές, "ζώνες ανάπτυξης". Έχει αποδειχθεί ότι η σύνθεση κολλαγόνου στα χηλοειδή συμβαίνει περίπου 8 φορές πιο ενεργά από ό,τι στις υπερτροφικές ουλές, γεγονός που εξηγεί τη χαμηλότερη ποσοτική περιεκτικότητα σε ίνες κολλαγόνου στις υπερτροφικές ουλές και, κατά συνέπεια, τη μάζα της ουλής. Η ποιοτική σύνθεση του κολλαγόνου έχει επίσης διαφορές. Έτσι, σε νεαρές υπερτροφικές ουλές, διαπιστώθηκε αύξηση των κολλαγόνων τύπων Ι και III, καθώς και αύξηση των διμερών (βήτα αλυσίδες).

Συγκριτικά κλινικά χαρακτηριστικά χηλοειδών και υπερτροφικών ουλών

Τύπος ουλών	Χηλοειδή ουλές	Υπερτροφικές ουλές
Κλινική εικόνα	Μπλε-κόκκινο χρώμα, (+ ιστός). Αύξηση προς όλες τις κατευθύνσεις, κνησμός, παραισθησία. Η μείωση της φωτεινότητας του χρώματος και του όγκου της ουλής συμβαίνει πολύ αργά, σε διάστημα αρκετών ετών. Μερικές φορές η ουλή δεν αλλάζει καθόλου με την ηλικία.	Υπερυψωμένο πάνω από το επίπεδο του δέρματος - (+ ιστός). Απουσιάζουν οι υποκειμενικές αισθήσεις. Το χρώμα αλλάζει, χρονικά όπως και στις φυσιολογικές ουλές.
Ημερομηνίες εμφάνισης	Μετά από 2-3 εβδομάδες, μερικές φορές μετά από αρκετούς μήνες και χρόνια μετά τον τραυματισμό.	Αμέσως μετά την επιθηλιοποίηση του τραύματος.
Λόγος εμφάνισης	Γενετική και εθνική προδιάθεση, ενδοκρινοπάθειες, ανοσολογικές μετατοπίσεις, μειωμένη προσαρμοστική ικανότητα του οργανισμού, χρόνιο στρες, δευτερογενής λοίμωξη. Χρόνια φλεγμονή, υποξία, μειωμένη μικροκυκλοφορία.	Μειωμένη τοπική αντιδραστικότητα, δευτερογενής μόλυνση, διαταραχή της μικροκυκλοφορίας και, ως συνέπεια, χρόνια φλεγμονή, υποξία. Η ενδοκρινοπάθεια είναι πιθανή.

Δομή χηλοειδών και υπερτροφικών ουλών

Ιστολογική εικόνα ενός αναπτυσσόμενου χηλοειδούς

Η επιδερμίδα είναι λεπτή, αποτελείται από 3-4 στρώματα κυττάρων, μεταξύ των οποίων κυριαρχούν κύτταρα με σχήμα άτυπο για διαφορετικά στρώματα της επιδερμίδας. Υπάρχει κενοτοπική δυστροφία των κερατινοκυττάρων, εξομάλυνση του θηλώδους μοτίβου, υποπλασία του ακανθώδους στρώματος, ασθενής περιεστιακή κενοτοπίωση μεμονωμένων ακανθωδών κυττάρων, αύξηση των βασικών κυττάρων που περιέχουν μελανίνη, καρυοπύκνωση. Η κεράτινη στιβάδα είναι αμετάβλητη ή λεπτή. Παρατηρείται αύξηση στον αριθμό των κόκκων μελανίνης στα μελανοκύτταρα και τα βασικά κερατινοκύτταρα.

Οι χηλοειδής ουλές χωρίζονται σε τρεις ζώνες: υποεπιδερμική, ζώνη ανάπτυξης και εν τω βάθει ζώνη.

Στα άνω, υποεπιδερμικά τμήματα υπάρχει - εξομάλυνση των επιδερμικών αποφύσεων και των δερματικών θηλών, φαινόμενα μη ειδικής φλεγμονής, βλεννώδες οίδημα των ινών κολλαγόνου. Στο υποεπιδερμικό στρώμα - εστίες νεαρού συνδετικού ιστού με τις λεγόμενες "ζώνες ανάπτυξης" που βρίσκονται σε βάθος περίπου 0,3-0,5 cm. Η ζώνη ανάπτυξης αποτελείται από εστίες που αντιπροσωπεύονται από μια ομόκεντρη συσσώρευση ινοβλαστών, στο κέντρο των οποίων υπάρχει ένα τμήμα ενός υποχωρούντος τριχοειδούς αγγείου. Πιστεύεται ότι το τριχοειδές περικύτταρο είναι ένα βλαστοκύτταρο για ινοβλάστες. Επομένως, οι συστάδες κυττάρων στις ζώνες ανάπτυξης είναι περικύτταρα που μετασχηματίζονται σε ινοβλάστες. Οι ίνες κολλαγόνου στις ζώνες ανάπτυξης έχουν τη μορφή χαλαρών μη προσανατολισμένων δεσμίδων με ανώριμα ινίδια κολλαγόνου, διαμέτρου 250-450 A (angstroms), στο στάδιο του βλεννώδους οιδήματος. Παρατηρείται κάποια "τέντωμα" και χαοτικός προσανατολισμός λόγω αυξημένης σπαργής ιστού λόγω οιδήματος. Μαζί με τις παχιές, βρίσκονται επίσης λεπτές "ίνες επικοινωνίας". Οι χηλοειδείς ουλές περιέχουν μεγάλο αριθμό λειτουργικά ενεργών, ελάχιστα διαφοροποιημένων, νέων και παθολογικών (γιγάντιων) ινοβλαστών, που κυμαίνονται σε μέγεθος από 10x45 έως 12x65 μm με αυξημένο μεταβολισμό (70-120 στο οπτικό πεδίο). Πολλοί συγγραφείς σημειώνουν μειωμένο αριθμό αγγείων στις χηλοειδείς ουλές σε σύγκριση με τις φυσιολογικές και τις υπερτροφικές. Αυτή μπορεί να είναι μια σχετική μείωση της συνολικής επιφάνειας της αγγειακής κοίτης σε σχέση με την επιφάνεια του ουλώδους ιστού. Ωστόσο, είναι προφανές ότι υπάρχουν σημαντικά περισσότερα αγγεία στις αναπτυσσόμενες χηλοειδείς ουλές από ό,τι στις παλαιές.

Στα μεσαία τμήματα της ουλής, παρατηρείται μια ποικίλη μορφολογική εικόνα, η οποία προκαλείται από έναν συνδυασμό εκτεταμένων περιοχών ιστού με παχιές, τυχαία προσανατολισμένες ίνες κολλαγόνου, με εστίες νεαρού συνδετικού ιστού που εντοπίζονται στο πάχος της ουλής και θέσεις δυστροφικών αλλαγών και φλεγμονωδών αντιδράσεων. Η κύρια δομική πρωτεΐνη του χηλοειδούς είναι το κολλαγόνο. Οι δέσμες κολλαγόνου χαρακτηρίζονται από χαλαρή συσσώρευση και αποπροσανατολισμό. Το πάχος των ινών κολλαγόνου είναι από 8 έως 50 μm. Οι πιο ογκώδεις δέσμες ινών κολλαγόνου βρίσκονται στη μεσαία ζώνη του χηλοειδούς. Μεταξύ των ινών κολλαγόνου, υπάρχουν διάφοροι πληθυσμοί ινοβλαστών - από ανώριμα και γιγάντια έως ινοκύτταρα με τυπικό επίμηκες σχήμα και κανονικό μέγεθος. Υπάρχει εναπόθεση υαλίνης στο μεσαίο και ανώτερο τμήμα του χορίου. Σπάνιες εστιακές λεμφοκυτταρικές-ιστιοκυτταρικές διηθήσεις γύρω από τα αγγεία του επιφανειακού και βαθιού δικτύου. Υπάρχει ένας μικρός αριθμός ελαστικών ινών και αγγείων (1-3 τριχοειδή αγγεία σε 1-3 οπτικά πεδία σε μεγέθυνση x504).

Στην ενδιάμεση ουσία υπάρχει οίδημα, κυριαρχούν το υαλουρονικό οξύ και τα θειωμένα κλάσματα γλυκοζαμινογλυκανών, κάτι που θεωρείται ένα από τα σημάδια μιας ανώριμης κατάστασης του συνδετικού ιστού.

Στα μεσαία και βαθιά στρώματα της ουλής, ο αριθμός των κυτταρικών στοιχείων και της ενδιάμεσης ουσίας μειώνεται. Παρατηρείται αύξηση στον αριθμό των μορφολογικά ώριμων μορφών ινιδίων κολλαγόνου. Οι πιο ογκώδεις δεσμίδες κολλαγόνου βρίσκονται στη μεσαία ζώνη του χηλοειδούς. Με την αύξηση της ηλικίας της ουλής, παρατηρείται ίνωση και σκλήρυνση του κολλαγόνου του κάτω μέρους του χορίου και του υποδόριου.

Αγγεία: Υπάρχουν δύο τύποι τριχοειδών αγγείων σε μια χηλοειδή ουλή - τα διανεμητικά και τα λειτουργικά. Στα διανεμητικά - στάση, συμφόρηση, η οποία προκαλεί την κυάνωση των χηλοειδών ουλών. Παρατηρείται διαπόσταση των ερυθροκυττάρων, η οποία υποδηλώνει υποξία των ιστών. Στο υποεπιδερμικό στρώμα των αγγείων - 3-5 στο οπτικό πεδίο, στις ζώνες ανάπτυξης - 1 αγγείο ανά 1-3 οπτικά πεδία. Τα λειτουργικά ή τροφοδοτικά τριχοειδή έχουν αυλό που δεν υπερβαίνει τα 10 μικρά, μερικά βρίσκονται σε μειωμένη κατάσταση.

Ο κυτταρικός πληθυσμός των χηλοειδών αντιπροσωπεύεται από σπάνιες λεμφοκυτταρικές-ιστιοκυταρικές διηθήσεις γύρω από τα αγγεία και αφθονία ινοβλαστικών κυττάρων. Ινοβλάστες - 38-78 κύτταρα στο οπτικό πεδίο σε μεγέθυνση x 504. Οι άτυποι γιγάντιοι ινοβλάστες είναι ένα παθογνωμονικό σημάδι χηλοειδούς. Οι νεαροί ινοβλάστες αποτελούν τη συντριπτική πλειοψηφία του πληθυσμού. Εφιστάται η προσοχή στην τάση των νεαρών κυττάρων για συμπλαστογένεση και στο σχηματισμό εστιών ανάπτυξης, οι οποίες είναι εστίες ανώριμου συνδετικού ιστού που εντοπίζονται περιαγγειακά. Εκτός των εστιών ανάπτυξης, οι ινοβλάστες βρίσκονται ανάμεσα στις ίνες κολλαγόνου.

Η απουσία πλασματοκυττάρων και ένας μικρός αριθμός λεμφοειδών κυττάρων σε διάφορα στάδια σχηματισμού χηλοειδούς ουλής είναι τυπικά σημάδια.

Το πυρονινοφιλικό κυτταρόπλασμα των ινοβλαστών υποδηλώνει την υψηλή βιοσυνθετική τους δράση. Τα ινοκύτταρα βρίσκονται στα μεσαία και βαθιά στρώματα της ουλής, η παρουσία των οποίων αντανακλά την πρόοδο της διαδικασίας ωρίμανσης των ιστών.

Υπάρχουν επίσης μαστοκύτταρα και πολυβλάστες.

Τα επιδερμικά παράγωγα (σμηγματογόνοι, ιδρωτοποιοί αδένες, θυλάκια τρίχας) απουσιάζουν στις χηλοειδή ουλές.

Η διαίρεση των χηλοειδών ουλών σε νεαρές (έως 5 χρόνια ύπαρξης) και παλιές (μετά από 5 χρόνια) είναι αρκετά αυθαίρετη, καθώς παρατηρήσαμε ενεργά χηλοειδή στην ηλικία των 6-10 ετών. Ωστόσο, η διαδικασία γήρανσης (ωρίμανσης) των χηλοειδών ουλών συμβαίνει επίσης και σταθεροποιείται, και η «παλιά» χηλοειδής ουλή αλλάζει την κλινική και μορφολογική της εικόνα. Η μορφολογική εικόνα των χηλοειδών ουλών διαφορετικών ηλικιών παρουσιάζεται στον πίνακα.

Μορφολογία των χηλοειδών ουλών

Ηλικία της ουλής	Αυξανόμενο χηλοειδές (νεαρό - έως 5 ετών)	Παλιό χηλοειδές (μετά από 5 χρόνια)
Υποεπιδερμικό στρώμα	Λεπτή επιδερμίδα, λείες θηλές. Μακροφάγα, νεαροί, άτυποι γιγάντιοι ινοβλάστες, λεπτές δέσμες ινών κολλαγόνου. Αγγεία 3-4 στο οπτικό πεδίο	Επιδερμίδα με λείες θηλές. Συσσωρεύονται χρωστικά κύτταρα με κόκκους λιποφουσκίνης. Οι ίνες κολλαγόνου είναι διατεταγμένες σε δεσμίδες παράλληλα με την επιδερμίδα, με έναν μικρό αριθμό ινοβλαστών, αγγειακών μακροφάγων, ανάμεσά τους.
Η «ζώνη ανάπτυξης» αντιπροσωπεύεται από εστίες ανάπτυξης και χαλαρές, ανώριμες δέσμες ινών κολλαγόνου.	5-10 φορές ευρύτερο. Οι «εστίες ανάπτυξης» αποτελούνται από ομάδες ινοβλαστών και περιβάλλονται από ένα στρώμα ινών ρετικουλίνης και κολλαγόνου. Υπάρχουν 1-3 αγγεία σε 1-3 οπτικά πεδία. Η μεσοκυττάρια ουσία αντιπροσωπεύεται κυρίως από κλάσματα υαλουρονικού οξέος και γλυκοζαμινογλυκάνης. Δεν υπάρχουν πλασματικά, λεμφοειδή κύτταρα, λίγα μαστοκύτταρα.	Υπάρχουν 3-5 αγγεία στο οπτικό πεδίο, ο αριθμός των ινοβλαστών μειώνεται. Οι ίνες κολλαγόνου γίνονται πυκνότερες, η ποσότητα των όξινων βλεννοπολυσακχαριτών μειώνεται. Εμφανίζονται πλασματικά και λεμφικά κύτταρα, ο αριθμός των μαστοκυττάρων αυξάνεται.

Ιστολογική εικόνα μιας νεαρής υπερτροφικής ουλής

Η επιδερμίδα, ανάλογα με το σχήμα και το μέγεθος της ουλής, μπορεί να είναι παχιά ή φυσιολογική. Το όριο μεταξύ της επιδερμίδας και του άνω μέρους της ουλής είναι συχνά μια έντονα έντονη ακάνθωση. Ωστόσο, μπορεί να είναι λεία, χωρίς έντονες θηλές.

Συγκριτικά ιστολογικά χαρακτηριστικά χηλοειδών και υπερτροφικών ουλών (σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα)

Ιστολογική εικόνα	Χηλοειδή ουλές	Υπερτροφικές ουλές
"Σημεία ανάπτυξης"	Υπάρχει μεγάλη ποσότητα στο μεσαίο στρώμα της ουλής.	Απών.
Επιδερμίδα	Αραίωση, λείανση των επιδερμικών θηλών	Όλα τα στρώματα είναι παχιά, ακάνθωση, συχνά μίτωση στο ακανθώδες στρώμα.
Κυτταρικά στοιχεία	Δεν υπάρχουν λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, λίγα μαστοκύτταρα και ομάδες πολυβλαστών.	Εκτεταμένη λεμφοπλασματοκυτταρική περιαγγειακή διήθηση.
Ινοβλάστες	78-120 σε ορατότητα, πολλές ποικιλίες που εκπροσωπούνται.	57-70 σε ορατότητα.
Γιγάντιοι ινοβλάστες	Πολλά, με μέγεθος που κυμαίνεται από 10x45 έως 12x65 μικρά.	Κανένας.
Μυοϊνοβλάστες	Κανένας	Επικρατώ
Ίνες κολλαγόνου	Πάχος από 250 έως 450 Α στο ανώτερο στρώμα, βαθύτερο - από 50 μm με τη μορφή χαλαρών, μη προσανατολισμένων δεσμίδων με βλεννώδες οίδημα, που περιβάλλουν τις εστίες ανάπτυξης.	Από 12 έως 120 μικρά. Συλλεγμένα σε δέσμες, βρίσκονται κυματιστά και παράλληλα με την επιφάνεια της ουλής.
Γλυκοζαμινογλυκάνες	Σε μεγάλες ποσότητες, το υαλουρονικό οξύ κυριαρχεί, θειωμένα κλάσματα γλυκοζαμινογλυκανών	Σε μέτριες ποσότητες, κυριαρχούν οι θειικές χονδροντίνες
Ελαστικές ίνες	Υπάρχει μόνο στα βαθιά στρώματα της ουλής.	Βρίσκονται παράλληλα με τις δέσμες των ινών κολλαγόνου
Επιδερμικά παράγωγα (θυλάκια τρίχας, σμηγματογόνοι αδένες, ιδρωτοποιοί αδένες)	Κανένας.	Ο αριθμός είναι ελαφρώς μειωμένος σε σύγκριση με τις φυσιολογικές ουλές.
Σκάφη	1-3 σε 1-3 οπτικά πεδία στη «ζώνη ανάπτυξης», στο υποεπιδερμικό στρώμα 3-4 σε 1 οπτικό πεδίο.	2-4 σε 1 οπτικό πεδίο.

Στα άνω, υποεπιδερμικά τμήματα των νεαρών υπερτροφικών ουλών, παρατηρείται λείανση των επιδερμικών αποφύσεων και των δερματικών θηλών. Χαλαρά διατεταγμένες λεπτές ίνες κολλαγόνου στην μεσοκυττάρια ουσία, αγγεία, κυτταρικά στοιχεία (λεμφοκύτταρα, μαστοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, μακροφάγα, ινοβλάστες). Υπάρχουν περισσότεροι ινοβλάστες από ό,τι στις φυσιολογικές ουλές, αλλά περίπου 1,5 φορές λιγότεροι από ό,τι στις χηλοειδή ουλές. Οι ίνες κολλαγόνου στα άνω τμήματα είναι λεπτές, έχουν χαλαρό προσανατολισμό και βρίσκονται στην μεσοκυττάρια ουσία, όπου κυριαρχούν τα θειικά χονδροϊτίνης. Στα κάτω τμήματα, συλλέγονται σε δέσμες, προσανατολισμένες οριζόντια, η διάμετρος τους είναι παχύτερη. Στα κάτω τμήματα της ουλής, η πυκνότητα των δεσμίδων είναι υψηλότερη και υπάρχει λιγότερη μεσοκυττάρια ουσία. Υπάρχει μια ασήμαντη ποσότητα ελαστικών ινών.

Στα μεσαία τμήματα της ουλής, ο ουλώδης ιστός αποτελείται από οριζόντια προσανατολισμένες ίνες κολλαγόνου, αγγεία, ενδιάμεση ουσία και κυτταρικά στοιχεία, ο αριθμός των οποίων είναι μειωμένος σε σύγκριση με τα άνω τμήματα της ουλής.

Ανάλογα με την ηλικία της ουλής, η αναλογία μεταξύ κυτταρικών στοιχείων, αγγείων, ενδιάμεσης ουσίας και μάζας ινών κολλαγόνου αλλάζει προς την κυριαρχία των ινωδών δομών, δηλαδή των ινών κολλαγόνου.

Υπάρχουν 2-3 φορές περισσότερα ινοβλαστικά κύτταρα σε υπερτροφικές ουλές από ό,τι σε μια φυσιολογική ουλή (57-70 ανά οπτικό πεδίο), δεν υπάρχουν γιγάντιες, ανώριμες μορφές. Κανονικά, υπάρχουν 15-20 ινοβλάστες ανά οπτικό πεδίο. Μερικοί συγγραφείς σημειώνουν την παρουσία μεγάλων, διακλαδισμένων ινοβλαστών πλούσιων σε ακτινικά νημάτια σε υπερτροφικές ουλές, οι οποίες ονομάζονται μυοϊνοβλάστες. Πιστεύεται ότι λόγω αυτών των ακτινικών νηματίων, οι ινοβλάστες έχουν υψηλή συσταλτικότητα. Προτάθηκε επίσης ότι η σύνδεση των ακτινικών νηματίων των μυοϊνοβλαστών με την εξωκυτταρική φιμπρονεκτίνη που βρίσκεται στις ίνες κολλαγόνου περιορίζει την ανάπτυξη υπερτροφικών ουλών. Μερικοί θεωρούν αυτή τη θεωρία τραβηγμένη, καθώς οι ινοβλάστες είναι ενεργά κινούμενα κύτταρα λόγω της ικανότητάς τους να σχηματίζουν μακριές αποφύσεις. Τα ακτινικά νημάτια, κατά πάσα πιθανότητα, είναι η συσταλτική συσκευή που βοηθά τα κύτταρα να κινούνται. Επιπλέον, σε ηλεκτρονικές μικροσκοπικές μελέτες τα βρήκαμε σε ινοβλάστες χηλοειδών ουλών και σε φυσιολογικούς ινοβλάστες του χορίου.

Αγγεία: Στο υποεπιδερμικό στρώμα της υπερτροφικής ουλής υπάρχουν 3-5 αγγεία ανά οπτικό πεδίο.

Στα μεσαία τμήματα - 2-4 στο οπτικό πεδίο.

Επιδερμικά παράγωγα. Στις υπερτροφικές ουλές, μαζί με τις παραμορφωμένες, υπάρχουν φυσιολογικοί θύλακες τριχών, ιδρωτοποιοί και σμηγματογόνοι αδένες, αλλά σε μικρότερες ποσότητες από ό,τι στις συνηθισμένες ουλές.

Ελαστικές ίνες: βρίσκονται παράλληλα με τις δεσμίδες ινών κολλαγόνου.

Γλυκοζαμινογλυκάνες: κυριαρχούν οι θειικές χονδροϊτίνες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]