Σύγχρονα βιολογικά πληρωτικά

Σήμερα, στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα βιολογικά υλικά που προέρχονται από ανθρώπινους ή ζωικούς ιστούς χρησιμοποιούνται συχνότερα από τα συνθετικά βιοϋλικά. Τα πιο δημοφιλή υλικά για την αύξηση των μαλακών ιστών είναι το αυτολιπίδιο και το κολλαγόνο βοοειδών. Με την ανάπτυξη τεχνικών εργαστηριακής καλλιέργειας, η επιλογή έχει επεκταθεί ώστε να περιλαμβάνει ενέσεις μείγματος ανθρώπινου κολλαγόνου και καλλιεργημένων ινοβλαστών.

[ 1 ], [ 2 ]

Υλικά που λαμβάνονται από ανθρώπινο αυτόλογο ιστό

Αυτόλογη έγχυση λίπους

Η απρόβλεπτη φύση των αποτελεσμάτων της χρήσης αυτόλογων μοσχευμάτων λίπους έγινε αντιληπτή αρκετά γρήγορα. Συνδέθηκε κυρίως με την τοπική απορρόφηση του μεταμοσχευμένου λίπους. Δύο δεκαετίες μετά την έκθεση του Neuber σχετικά με την επιτυχή μεταμόσχευση ελεύθερων μοσχευμάτων λίπους, ο Bruning περιέγραψε για πρώτη φορά την τεχνική της έγχυσης λίπους. Τοποθέτησε μικρά κομμάτια λίπους σε μια σύριγγα και τη χρησιμοποίησε για να διορθώσει παραμορφώσεις μετά από ρινοπλαστική. Το 1950, ο Peer ανέφερε ότι η μάζα του ελεύθερα μεταμοσχευμένου λίπους μειώνεται κατά μέσο όρο 45% μετά από 1 χρόνο. Πρότεινε μια θεωρία επιβίωσης των κυττάρων, υποθέτοντας ότι το ζωντανό λίπος ισχαιμοποιείται μετά τη συλλογή, ορισμένα λιποκύτταρα πεθαίνουν και ο ιστός απορροφάται και αντικαθίσταται από κυστικές δομές και ινώδη ιστό. Άλλοι συγγραφείς έχουν δείξει ότι τα μοσχεύματα λίπους που συλλέγονται χειρουργικά διατηρούν τον όγκο τους καλύτερα από αυτά που λαμβάνονται με αναρρόφηση. Με την εισαγωγή της λιποαναρρόφησης, που περιγράφηκε από τον Illouz στα τέλη της δεκαετίας του 1970, μεγάλοι όγκοι λιπώδους ιστού έγιναν διαθέσιμοι για εμφύτευση.

Η τεχνική μικρολιποένεσης συνίσταται στη συλλογή, αποθήκευση και επανεμφύτευση λίπους. Το λίπος συλλέγεται υπό ασηπτικές συνθήκες, τοπική αναισθησία, χρησιμοποιώντας την τεχνική υποτονικής διήθησης, αμβλεία μικροκάνουλα ή σύριγγα σε αποστειρωμένο δοχείο. Το συλλεγμένο λίπος μπορεί επίσης να καταψυχθεί σε υγρό άζωτο για μελλοντική χρήση. Πιθανές θέσεις δότριας περιλαμβάνουν τις πλάγιες επιφάνειες των μηρών, των γλουτών και της κοιλιάς. Ο ορός και το αίμα διαχωρίζονται από το λίπος, το οποίο στη συνέχεια πλένεται με αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό. Το μεταμοσχευμένο λίπος εγχέεται στον υποδόριο ιστό με μια φαρδιά διατρητική βελόνα. Μετά την ένεση, ο ιστός υποβάλλεται σε μασάζ για την ομοιόμορφη κατανομή του εγχυμένου λίπους. Οι ενδείξεις για μικρολιποένεση περιλαμβάνουν τη διόρθωση των ρινοχειλικών και παρειακών-χειλικών πτυχών, των αυλακώσεων στη γέφυρα της μύτης, των χειλιών και της ημιπροσωπικής ατροφίας. Δεδομένου ότι αναμένεται απορρόφηση του εγχυμένου λίπους, συνιστάται υπερδιόρθωση κατά 30-50%. Σε πιο κινητές περιοχές, η απορρόφηση επιταχύνεται, επομένως ενδέχεται να απαιτούνται επαναλαμβανόμενες ενέσεις για την επίτευξη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων.

Εκτός από τις επιπλοκές στη θέση του δότη, οι πιθανές επιπλοκές της μικρολιποένεσης περιλαμβάνουν ήπιο οίδημα και εκχύμωση στη θέση της ένεσης, τα οποία συνήθως υποχωρούν εντός 72 ωρών. Υπάρχει μία αναφορά μονομερούς τύφλωσης μετά από ένεση αυτολίπους στο μεσόφρυο. Η απορρόφηση των μοσχευμάτων λίπους απαιτεί επαναλαμβανόμενες ενέσεις και η αντικατάσταση του μοσχεύματος με ινώδη ιστό αποτελεί σημαντική ανησυχία με αυτήν την τεχνική.

Διόρθωση λιποκυττάρων στο χόριο

Το 1989, ο Fournier ανέπτυξε μια τροποποίηση της αυτόλογης έγχυσης λίπους. Πρότεινε ότι εάν τα λιποκύτταρα διαρρηγνύονταν και αφαιρούνταν η περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια, τα εναπομείναντα κυτταρικά τοιχώματα και τα μεσοκυττάρια ινώδη διαφράγματα θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως υλικό πλήρωσης συνδετικού ιστού για τη διόρθωση δερματικών αλλαγών. Ονόμασε αυτόν τον ιστό αυτόλογο κολλαγόνο, πιστεύοντας ότι ήταν πλούσιος σε αυτές τις ίνες.

Ο Coleman και οι συνεργάτες του ανέφεραν εξαιρετικά κλινικά αποτελέσματα με καλή ανεκτικότητα. Η ανθεκτικότητα αυτού του υλικού ήταν συγκρίσιμη με αυτή του Zyplast (που προέρχεται από βόειο κολλαγόνο) ή του Fibrel (χοίρειο κολλαγόνο), ειδικά εάν η διαδικασία πλήρωσης επαναλαμβανόταν μετά από 2-4 εβδομάδες. Οι πρώιμες βιοψίες δεν αποκάλυψαν άθικτα λιποκύτταρα αλλά σημαντική φλεγμονώδη διήθηση. Οι επακόλουθες βιοψίες έδειξαν επέκταση του χορίου και αντικατάσταση των φλεγμονωδών κυττάρων από κυτταρική ίνωση. Είναι ενδιαφέρον ότι οι βιοψίες έδειξαν πολύ χαμηλή περιεκτικότητα σε κολλαγόνο στο ίδιο το μοσχευμένο υλικό. Αντ' αυτού, η ένεση προκαλεί εναπόθεση κολλαγόνου από τον ξενιστή.

Αν και αυτή η μέθοδος είναι τεχνικά πιο δύσκολη και χρονοβόρα από τη χρήση του Zyplast ή του Fibrel, φαίνεται να είναι ασφαλής και δίνει αποδεκτά κλινικά αποτελέσματα. Μπορεί να είναι χρήσιμη για τη διόρθωση της περιστοματικής ατροφίας και των ουλών του δέρματος. Μπορεί επίσης να συνδυαστεί με άλλες τεχνικές όπως μικρολιποένεση, θεραπεία με λέιζερ ή αλλαντική τοξίνη Α (Botox). Η διαδικασία συχνά απαιτεί επανάληψη. Ωστόσο, λόγω της αφθονίας του υλικού δότη, μπορεί να είναι οικονομικά αποδοτική, ειδικά για μεγάλα ελαττώματα.

Το λίπος συλλέγεται με τον ίδιο τρόπο όπως και για την μικρολιποένεση. Αφήνεται να καθιζάνει στη σύριγγα για λίγα λεπτά, ώστε να διαχωριστεί από το υγρό μέρος του αναρροφήματος. Το ληφθέν λίπος συλλέγεται στη συνέχεια σε μικρές σύριγγες, με 1 cm3 αποστειρωμένου απεσταγμένου νερού να προστίθεται σε κάθε 2 cm3 λίπους και στη συνέχεια καταψύχεται σε υγρό άζωτο. Οι σύριγγες στη συνέχεια αποψύχονται γρήγορα σε ζεστό νερό. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τον διαχωρισμό του υπερκείμενου από τα υπολείμματα λίπους, τα οποία απομακρύνονται. Τα υπόλοιπα τριγλυκερίδια διαχωρίζονται από το υλικό ένεσης με φυγοκέντρηση των συριγγών για 1 λεπτό στις 1000 στροφές/λεπτό. Ο επεξεργασμένος ιστός μπορεί να εγχυθεί ενδοδερμικά μέσω βελόνας 23 G ή 25 G.

Η ανθεκτικότητα του λιποκυταρικού διορθωτικού υλικού είναι παρόμοια με αυτή του κολλαγόνου Zyplast. Λόγω της αναμενόμενης απορρόφησης, πρέπει να χρησιμοποιηθεί κάποια υπερδιόρθωση ή επαναλαμβανόμενες ενέσεις. Οι παρενέργειες και οι επιπλοκές αυτής της διαδικασίας είναι οι ίδιες με αυτές της μικρολιποένεσης.

Αυτοδερμική μεταμόσχευση

Η λήψη δερματικών μοσχευμάτων περιλαμβάνει την ανατομή, την εκτομή και την επανεμφύτευση μικρών, μονολιθικών τεμαχίων αυτοδερμίδας ως μέσο αύξησης του όγκου των μαλακών ιστών. Αρχικά χρησιμοποιούμενα στην οφθαλμολογία και την αποκατάσταση φωνής, τα δερματικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία συσπασμένων ουλών, δερματικών πτυχών και ρυτίδων, καθώς και βαθιών, ευρέων ελαττωμάτων μαλακών ιστών. Δεν είναι τόσο αποτελεσματικά στη θεραπεία λεπτών γραμμών ή μικρών ουλών ακμής. Οι μεγάλες ουλές ακμής, διαμέτρου τουλάχιστον 4-5 cm, ανταποκρίνονται καλύτερα σε αυτή τη θεραπεία.

Η υποτομή ουλών ως μεμονωμένη παρέμβαση έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την εμφάνιση αυτών των ελαττωμάτων διαχωρίζοντας τις ινώδεις ζώνες στερέωσης από το δέρμα, σχηματίζοντας νέο κολλαγόνο και ινώδη ιστό, και έτσι ανασηκώνοντας την περιοχή του ελαττώματος. Ωστόσο, μετά από μια τέτοια παρέμβαση, οι υποτομές ουλές, σε πολλές περιπτώσεις, τελικά επαναπροσκολλώνται στον υποκείμενο ινώδη ιστό. Η εισαγωγή δερματικών μοσχευμάτων μετά την υποτομή μπορεί θεωρητικά να αποτρέψει την επαναπροσκόλληση στον ινώδη ιστό και να προσφέρει αποτελέσματα μεγαλύτερης διάρκειας. Η υποτομή πραγματοποιείται αρχικά με βελόνα 18 G NoKor (Beckton-Dickinson, ΗΠΑ) στο μέσο επίπεδο του χορίου. Παρατηρείται ιξώδης αντίσταση κατά την κοπή των ινωδών ζωνών. Η εισαγωγή δερματικών μοσχευμάτων πραγματοποιείται 2-6 εβδομάδες μετά την αρχική υποτομή.

Η οπισθοωτιαία περιοχή μπορεί να αποτελέσει μια καλή δότρια περιοχή. Τα πλεονεκτήματα αυτής της περιοχής είναι ότι έχει σχετικά χαμηλή παροχή αίματος, περιέχει λίγα τριχοθυλάκια και άλλα δερματικά εξαρτήματα, και ότι η ουλή μετά τη συλλογή ιστού θα είναι κρυφή. Υπό τοπική αναισθησία, το δέρμα δερμοαπόξεση με έναν χονδρό δίσκο διαμαντιού μέχρι το επίπεδο του βαθύ χορίου. Η τεχνική δερμοαπόξεσης παρέχει ταχύτητα και ακρίβεια σε βάθος. Ωστόσο, η επιδερμίδα μπορεί επίσης να αφαιρεθεί με νυστέρι ή λέιζερ. Το χόριο μπορεί στη συνέχεια να συλλεχθεί με νυστέρι μέχρι το επίπεδο της οπισθοωτιαίας περιτονίας και να τοποθετηθεί αμέσως σε κρύο αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό. Η δότρια περιοχή κλείνεται με απορροφήσιμα ράμματα. Το δερματικό μόσχευμα με λίπος χωρίζεται σε κατάλληλα θραύσματα. Μικρότερα μοσχεύματα, 4-6 mm, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μικρότερες ουλές ακμής, ενώ μεγαλύτερες λωρίδες χορίου μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανόρθωση μεγαλύτερων ελαττωμάτων και για τη διόρθωση των ιερών πτυχών και των ρινοχειλικών πτυχών. Οι δέκτριες περιοχές υποκόπτονται με μια βελόνα NoKor 18 G στο μέσο επίπεδο του δέρματος και το μόσχευμα στη συνέχεια εισάγεται μέσω της οπής της βελόνας και τοποθετείται. Για μεγαλύτερες περιοχές υποδοχής, όπως οι ρινοχειλικές πτυχές ή τα χείλη, το μόσχευμα μπορεί να τραβηχτεί κάτω από την περιοχή που έχει υποκοπεί με ένα νήμα δεμένο στο ένα άκρο. Και τα δύο άκρα της υποδόριας σήραγγας κλείνονται στη συνέχεια με λεπτά απορροφήσιμα ράμματα, ενσωματώνοντας το μόσχευμα στα ράμματα.

Οι παρενέργειες και οι επιπλοκές αυτής της διαδικασίας περιλαμβάνουν τοπικούς μώλωπες, αιμάτωμα, αποχρωματισμό, πρήξιμο, σχηματισμό κρούστας και πόνο. Η μόλυνση του τραύματος είναι ασυνήθιστη αλλά πιθανή. Τα έγκλειστα σωμάτια με τη μορφή επιδερμικών κύστεων εμφανίζονται εάν η επιδερμίδα δεν αφαιρεθεί πλήρως από το μόσχευμα. Οι νεοσχηματισμένες κύστεις μπορεί να είναι επώδυνες, αλλά αντιμετωπίζονται με τομή και παροχέτευση. Η μετατόπιση του μοσχεύματος είναι σπάνια και μπορεί να απαιτεί πρόσθετο μόσχευμα. Μπορεί να εμφανιστεί ουλή στο σημείο της τομής, αλλά αντιμετωπίζεται με τρίψιμο.

Έχει αναφερθεί επιτυχής διόρθωση σε 40-70% των περιπτώσεων μετά από μία επέμβαση και σε 50-100% των περιπτώσεων μετά από δύο επεμβάσεις. Παρατηρείται κάποια συρρίκνωση για 1-6 μήνες μετά τη θεραπεία. Συνεπώς, συνιστάται κάποια υπερδιόρθωση κατά τη μεταμόσχευση του μοσχεύματος.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Καλλιεργημένοι ανθρώπινοι ινοβλάστες (Isolagen)

Με την εισαγωγή νέων τεχνικών καλλιέργειας ιστών, έχει καταστεί δυνατή η εύκολη καλλιέργεια μεγάλων ποσοτήτων ινοβλαστών. Οι ινοβλάστες από καλλιέργειες ιστών μπορούν να χρησιμεύσουν ως ένα πιθανό δυναμικό, ζωντανό υλικό πλήρωσης για τη διόρθωση ουλών. Το Isolagen (κατασκευαστής Isolagen Technologies, ΗΠΑ) είναι προϊόν μιας τέτοιας διαδικασίας. Η εταιρεία επεξεργάζεται αυτόλογες οπισθοωτιαίες βιοψίες δέρματος και παρασκευάζει σύριγγες που περιέχουν 1-1,5 cc ενέσιμων αυτόλογων ινοβλαστών σε βιοσυμβατό μέσο για 4-6 εβδομάδες. Το Isolagen εγχέεται στο επιφανειακό, μεσαίο και βαθύ χόριο με σύριγγα φυματίνης με βελόνα 30 G. Για να επιτευχθεί βιωσιμότητα ινοβλαστών 95%, το υλικό πρέπει να εγχυθεί εντός 24 ωρών από την χορήγηση. Η βιωσιμότητα μειώνεται σε 85% και 65% μετά από 48 ώρες και 72 ώρες, αντίστοιχα. Αυτή η τεχνική προτείνεται για τη διόρθωση ρυτίδων, ρινοχειλικών πτυχών, αυλακώσεων πάνω από τη γέφυρα της μύτης, ουλών και υποπλαστικών χειλιών. Η συνιστώμενη θεραπεία αποτελείται από τρεις έως τέσσερις συνεδρίες ενέσεων σε διάστημα τριών έως έξι μηνών. Σε μια μελέτη με περισσότερους από 100 ασθενείς με παρακολούθηση 18 έως 30 μηνών, το ποσοστό καλών και αποδεκτών αποτελεσμάτων ήταν περίπου 80%, χωρίς σημαντικές επιπλοκές ή αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Το Isolagen μπορεί να συνδυαστεί με άλλες διαδικασίες ανάπλασης δέρματος ή ενέσεις κολλαγόνου βοοειδών για την ενίσχυση του αποτελέσματος. Παρόλο που το προϊόν και η ιδέα είναι πολλά υποσχόμενα, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δεν έχουν ακόμη μελετηθεί. Το Isolagen εξακολουθεί να μελετάται για έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ.

[ 6 ]

Ενέσιμο αυτοκολλαγόνο (Autologen)

Το Autologen (κατασκευαστής Collagenesis Inc, ΗΠΑ) αποτελείται από άθικτες αυτόλογες ίνες κολλαγόνου που λαμβάνονται από αυτοδερμίδα διασπαρμένες σε ενέσιμη μορφή. Οι ίνες κολλαγόνου έχουν τη μορφή εναιωρήματος σε αποστειρωμένο ρυθμιστικό διάλυμα φωσφορικών με ουδέτερο pH. Αυτό το προϊόν προσφέρεται συνήθως σε τυπικό διάλυμα 4% (Autologen) ή σε παρασκεύασμα 6% με διασταυρωμένες ίνες (Autologen XL), αλλά μπορεί επίσης να έχει μια συγκέντρωση που παραγγέλνεται για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Δεδομένου ότι το υλικό είναι κατασκευασμένο από το ίδιο το δέρμα του ασθενούς, θεωρητικά δεν θα πρέπει να προκαλεί αλλεργικές ή ανοσολογικές αντιδράσεις και δεν μπορεί να είναι φορέας ασθενειών.

Το Autologen ενδείκνυται για τη θεραπεία των πτυχών του προσώπου, των ελαττωμάτων του δερματικού περιγράμματος και των ουλών. Εγχέεται στο μέσο του δέρματος με βελόνα 27-30 G. Η ένεση στο επιθυμητό βάθος προκαλεί μέτρια λεύκανση του υπερκείμενου δέρματος. Το εναιώρημα δεν περιέχει τοπικό αναισθητικό, επομένως η ένεση μπορεί να είναι επώδυνη. Μια αναδρομική ανάλυση της διαδικασίας σε 25 ασθενείς κατέδειξε διόρθωση των πτυχών του προσώπου για έως και 3 μήνες μετά από μία μόνο ένεση στο 50-75% των περιπτώσεων και για έως και 6 μήνες στο 50%. Αυτά τα αποτελέσματα δεν έχουν αναπαραχθεί από άλλους χρήστες.

Το κύριο μειονέκτημα του Autologen είναι ότι το δέρμα πρέπει να ληφθεί από τον λήπτη. Προηγουμένως, χρησιμοποιούνταν δέρμα από βλεφαροπλαστική, lifting προσώπου, lifting φρυδιών, κοιλιοπλαστική, διόρθωση ουλών και άλλες αισθητικές χειρουργικές επεμβάσεις. Μόλις ληφθεί ο ιστός, μπορεί να καταψυχθεί για έως και 2 εβδομάδες ή να αποσταλεί αμέσως στο εργαστήριο της εταιρείας. Η απόδοση είναι περίπου 1 ml ανά 5 cm2. Περιορισμένες ιστοπαθολογικές μελέτες δεν έχουν αποκαλύψει σημαντική φλεγμονώδη απόκριση στις ενέσεις Autologen. Απαιτούνται περαιτέρω κλινικές δοκιμές για την αξιολόγηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων.

Υλικά που προέρχονται από ομόλογο ανθρώπινο ιστό

Ακυτταρική μήτρα ανθρώπινου δέρματος (AlloDerm)

Η αύξηση μαλακών ιστών με ομοιστό έχει αποδώσει ποικίλα αποτελέσματα. Παρόλο που τα αυτομοσχεύματα προτιμώνται γενικά, η χρήση τους περιορίζεται από επιπλοκές στη θέση του δότη. Το AlloDerm (LifeCell Corp, ΗΠΑ) είναι μια ακυτταρική δερματική μήτρα που προέρχεται από ανθρώπινο αλλοδερμικό δέρμα που λαμβάνεται από τράπεζες ιστών στις ΗΠΑ. Το μόσχευμα λυοφιλοποιείται χωρίς να καταστρέφεται η μεσοκυττάρια μήτρα και διατηρεί τη δομική και βιοχημική ακεραιότητα του χορίου και της βασικής μεμβράνης. Τα κύτταρα απομακρύνονται με διάσπαση των δεσμών της μήτρας τους και αλλαγές στις συγκεντρώσεις ασβεστίου, την ιοντική ισχύ και την οξύτητα, σε συνδυασμό με τη χρήση απορρυπαντικών με ρυθμιστικό διάλυμα χαμηλού μοριακού βάρους. Αυτή η διαδικασία παράγει ένα μη ανοσογόνο μόσχευμα. Παραμένει σταθερό όταν καταψύχεται για 2 χρόνια και ενυδατώνεται με 10-20 λεπτά εμβάπτισης σε φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer αμέσως πριν από τη χρήση.

Σε κλινικό περιβάλλον, το AlloDerm χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά για τη θεραπεία βαθιών εγκαυμάτων. Έκτοτε, έχει χρησιμοποιηθεί σε μια ποικιλία αισθητικών και επανορθωτικών χειρουργικών επεμβάσεων ως υλικό αύξησης μαλακών ιστών. Η εμπειρία με το AlloDerm για την αύξηση των χειλιών, τη διόρθωση των ρινοχειλικών και παρειακών-χειλικών πτυχών και των πτυχών πάνω από τη γέφυρα της μύτης ήταν ικανοποιητική. Το προϊόν σε σκόνη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί ως εμφύτευμα για την εξομάλυνση των συσπασμένων ουλών.

Για τη διόρθωση των ρινοχειλικών πτυχών, ένα κομμάτι AlloDerm διαστάσεων 3 x 7 cm κόβεται διαγώνια σε δύο τρίγωνα. Κάθε τμήμα, μετά την ενυδάτωση, περιστρέφεται κατά μήκος του διαμήκους άξονα. Μερικοί χειρουργοί στερεώνουν τις ελεύθερες άκρες του μοσχεύματος με απορροφήσιμα ράμματα. Ωστόσο, σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ελάχιστη ποσότητα υλικού ράμματος για την πρόληψη της φλεγμονής. Γίνονται τομές στις γωνίες του χείλους στην αύλακα στη βάση των ρουθουνιών. Δημιουργείται μια υποδόρια σήραγγα με ένα ανυψωτικό. Στη συνέχεια, το μόσχευμα τραβιέται μέσα από αυτήν και γίνεται απαλό μασάζ για να τοποθετηθεί σωστά το μόσχευμα κατά μήκος της σήραγγας. Οι τομές συρράπτονται. Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται τοπικά και από το στόμα για αρκετές ημέρες.

Οι ατροφικές περιστοματικές πτυχές μπορούν να διορθωθούν με αυξητική χειλιών χρησιμοποιώντας AlloDerm. Συνήθως χρησιμοποιείται ένα κομμάτι μοσχεύματος 3 x 7 cm, το οποίο μετά την ενυδάτωση διπλώνεται όπως περιγράφεται παραπάνω. Η περίσσεια μοσχεύματος μπορεί να κοπεί για να επιτευχθεί το επιθυμητό σχήμα και πάχος. Η χρήση ραμμάτων για τη διατήρηση του σχήματος του μοσχεύματος θα πρέπει να περιορίζεται όσο το δυνατόν περισσότερο. Μερικοί χειρουργοί τοποθετούν το μόσχευμα χωρίς ράμματα, επιτρέποντάς του να πάρει το σχήμα σήραγγας. Μικρές τομές γίνονται στον στοματικό βλεννογόνο, ελαφρώς πλευρικά των στοματικών συμφύσεων, και μια υποβλεννογόνια σήραγγα δημιουργείται αμβλύ ακριβώς κάτω από το πορφυρό χείλος του χείλους. Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να μην προκληθεί βλάβη στον σφιγκτήρα του στόματος. Στη συνέχεια, το μόσχευμα εισάγεται στη σήραγγα και κατανέμεται ομοιόμορφα κάνοντας μασάζ στο χείλος. Η περίσσεια υλικού κόβεται και οι τομές ράβονται. Το μέγιστο οίδημα στην περιοχή του μοσχεύματος εμφανίζεται 3 ημέρες μετά την επέμβαση. Χορηγούνται τοπικά και συστηματικά αντιβιοτικά για αρκετές ημέρες. Συνιστάται στους ασθενείς με ιστορικό ιογενούς λοίμωξης να λαμβάνουν προφυλακτική ακυκλοβίρη.

Η υπερευαισθησία και οι λοιμώξεις που απαιτούν αφαίρεση μοσχεύματος είναι σπάνιες. Υπάρχει μια αναφορά απώλειας όγκου 30-50% στο χειρουργικό σημείο μετά από 1 έτος. Υπάρχουν επίσης δύο αναφορές για διατήρηση 65-70% των μοσχευμάτων μετά από 18 μήνες σε κινητές θέσεις και 100% διατήρηση όγκου σε σταθερές θέσεις μετά από 2 χρόνια. Αυτές οι πρώιμες αναφορές ανθεκτικότητας έχουν γενικά διαψευσθεί από την κλινική πρακτική. Οι περισσότεροι χειρουργοί που χρησιμοποιούν αυτό το υλικό αναφέρουν διατήρηση για 6-18 μήνες.

Ομόλογο ενέσιμο κολλαγόνο (Dermalogen)

Το Dermalogen (κατασκευαστής Collagenesis Inc, ΗΠΑ) είναι ένα ενέσιμο εναιώρημα ινών ανθρώπινου κολλαγόνου που παρασκευάζεται υπό ασηπτικές συνθήκες από ανθρώπινο ιστό δότη που λαμβάνεται από τράπεζες ιστών στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το φάρμακο ρυθμίζεται από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ως μόσχευμα ανθρώπινου ιστού. Όπως και το Autologen, το εναιώρημα Dermalogen είναι ακυτταρικό, διατηρώντας άθικτες τις ίνες κολλαγόνου. Το υλικό του δότη συλλέγεται και υποβάλλεται σε εντατική επεξεργασία για να αποφευχθεί η πιθανότητα μεταφοράς μολυσματικών παραγόντων. Οι ενδείξεις και οι μέθοδοι εφαρμογής του Dermalogen είναι πανομοιότυπες με εκείνες του Autologen, αλλά χωρίς την ανάγκη δειγματοληψίας δέρματος από αυτόλογο. Διατίθεται σε συγκεντρώσεις 3%, 4% και 5% και εγχέεται με βελόνα 30 G. Το προϊόν συνοδεύεται από ένα τμήμα δερματικής δοκιμής, το οποίο πρέπει να γίνεται 72 ώρες πριν από την επέμβαση. Προκαταρκτικά δεδομένα δείχνουν διατήρηση του σχήματος της περιοχής διόρθωσης για 6-12 εβδομάδες. Ωστόσο, δεν έχουν ακόμη ληφθεί δεδομένα σχετικά με τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της χρήσης του Dermalogen.

Υλικά που δεν προέρχονται από ανθρώπους

Ενέσιμο κολλαγόνο βοοειδών

Το 1977, οι Kparr et al. ήταν οι πρώτοι που ανέφεραν την ανάπτυξη ενός παρασκευάσματος κολλαγόνου υψηλής καθαρότητας από χόριο βοοειδών. Χορήγησαν καθαρό ανθρώπινο και βόειο κολλαγόνο σε 42 ασθενείς για 20 μήνες. Το παρασκεύασμα καθαρίστηκε, διηθήθηκε και υποβλήθηκε σε διαπίδυση σε αλατούχο διάλυμα ρυθμισμένο με φωσφορικά με 0,5% λιδοκαΐνη. Σε όλες τις περιπτώσεις, πραγματοποιήθηκαν προκαταρκτικές δοκιμές με έγχυση 0,1 ml υλικού. Οι επιπλοκές περιελάμβαναν κυτταρίτιδα, πέμφιγα και υπερμελάγχρωση του δέρματος. Δεν βρέθηκαν διαφορές μεταξύ ανθρώπινου και βόειου κολλαγόνου.

Ως αποτέλεσμα αυτών των προσπαθειών, το 1981, το ενέσιμο κολλαγόνο Zyderm I Collagen Implant (κατασκευαστής Collagen Corp, ΗΠΑ) έλαβε έγκριση κυκλοφορίας από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). Έγινε το πρώτο μη αυτόλογο προϊόν αύξησης μαλακών ιστών που εγκρίθηκε νόμιμα στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το Zyderm Collagen παρασκευάζεται από δέρμα βοοειδών και είναι ένα καθαρό εναιώρημα κολλαγόνου που λαμβάνεται από χόριο βοοειδών. Η παραγωγή του περιλαμβάνει καθαρισμό, ενζυματική πέψη και αποστείρωση. Μετά τον καθαρισμό, το κολλαγόνο βοοειδών χωνεύεται με πεψίνη και ανασυστήνεται σε φυσιολογικό ορό που περιέχει 0,3% λιδοκαΐνη σε τελική συγκέντρωση 35 mg/ml. Αυτή η διαδικασία απομακρύνει τους περισσότερους αντιγονικούς καθοριστές από τις τελοπεπτιδικές περιοχές του μορίου χωρίς να διαταράσσει τη φυσική ελικοειδή δομή, καθιστώντας το κολλαγόνο βοοειδών πιο συμβατό με τον ανθρώπινο ιστό. Το άθικτο και σχεδόν μη ειδικό ελικοειδές τμήμα του προϊόντος αποτελείται από 95-98% κολλαγόνο τύπου Ι και 2-5% κολλαγόνο τύπου III.

Ο κύριος περιορισμός του Zyderm είναι η βραχυπρόθεσμη φύση του διορθωτικού αποτελέσματος λόγω της ταχείας απορρόφησης του εμφυτεύματος. Για να ξεπεραστεί αυτό το πρόβλημα, εισήχθησαν πιο συμπυκνωμένα σκευάσματα, το Zyderm II και το Zyplast. Το Zyplast είναι κολλαγόνο διασταυρωμένο με γλουταραλδεΰδη, γεγονός που αυξάνει τη διάρκεια ζωής του και μειώνει την αντιγονικότητα. Σε αντίθεση με το Zyderm I και το Zyderm II, το Zyplast έχει σχεδιαστεί κυρίως για βαθιά δερματική ένεση. Σε μια συγκριτική μελέτη του Zyplast και του Zyderm, οι Kligman και Armstrong διαπίστωσαν ότι το Zyplast είναι πιο σταθερό. Ωστόσο, προκαλεί μεγαλύτερη φλεγμονώδη απόκριση με ινοβλαστική διήθηση και εναπόθεση κολλαγόνου, ενώ το μεγαλύτερο μέρος του Zyderm απορροφάται μετά από 3 μήνες χωρίς ινοβλαστική αντίδραση. Ακόμα και το Zyplast, παρά τη σχετικά μεγαλύτερη ανθεκτικότητά του, απαιτεί επαναλαμβανόμενες ενέσεις.

Οι ασθενείς εξετάζονται με υποδόρια ένεση 0,1 ml υλικού στο παλαμικό αντιβράχιο. Το σημείο της ένεσης εξετάζεται μετά από 48-72 ώρες και μετά από 1 μήνα. Η εμφάνιση ερυθρότητας, σκλήρυνσης ή και των δύο μετά από 6 ώρες αποτελεί θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης και αντένδειξη για τη χρήση του εμφυτεύματος. Έχει αναφερθεί ποσοστό θετικών δερματικών δοκιμασιών 3-3,5% και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων 1,3-6,2%. Συνεπώς, συνιστάται επανάληψη της εξέτασης μετά από 2-4 εβδομάδες. Οι θεραπευτικές ενέσεις μπορούν να ξεκινήσουν 2-4 εβδομάδες μετά από αρνητικό αποτέλεσμα της επαναλαμβανόμενης δερματικής εξέτασης.

Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις που σχετίζονται με την ένεση κολλαγόνου περιλαμβάνουν παροδικό ερύθημα, οίδημα, εκχύμωση, τοπική νέκρωση του δέρματος, τοπική κοκκιωματώδη αντίδραση και σχηματισμό αποστήματος. Μπορεί να αναμένεται ήπιο παροδικό ερύθημα λίγο μετά την ένεση. Η συχνότητα εμφάνισης νέκρωσης του δερματικού κρημνού λόγω μειωμένης αρτηριακής παροχής μετά από βαθιές δερματικές ενέσεις Zyplast έχει αποδειχθεί ότι είναι 0,09%. Ο σχηματισμός αποστήματος σχετίζεται με υπερευαισθησία. Οι επώδυνες, τεταμένες κύστεις αντιμετωπίζονται με τομή και παροχέτευση. Αυτή η επιπλοκή είναι σπάνια (4:10.000) και μπορεί να επιμείνει για περισσότερο από 2 χρόνια. Σε αρκετές μελέτες, έχουν εντοπιστεί κυκλοφορούντα αντισώματα κατά του Zyderm σε ορισμένους ασθενείς μετά από μία ή πολλαπλές ενέσεις. Αυτά τα κυκλοφορούντα αντισώματα κατά του βοείου κολλαγόνου έχουν βρεθεί ότι αντιδρούν διασταυρούμενα με το ανθρώπινο κολλαγόνο. Η ευαισθητοποίηση μπορεί να σχετίζεται είτε με προηγούμενες ενέσεις είτε με την κατανάλωση βοείου κρέατος. Άτομα με το αντιγόνο HLA DR4 μπορεί να είναι γενετικά πιο ευάλωτα στην υπερευαισθησία.

Εμφύτευμα με βάση τη ζελατίνη

Ο Spangler ανέφερε την πρώτη χρήση αφρού ινώδους ως ενέσιμο πληρωτικό για ουλές και πτυχές του προσώπου τη δεκαετία του 1950. Ο αφρός ινώδους ήταν ένα κλασματωμένο προϊόν πλάσματος που περιείχε ινωδογόνο και προθρομβίνη. Όταν εγχύθηκε κάτω από συσπασμένες ουλές, σημειώθηκε εναπόθεση ινώδους, διήθηση ινοβλαστών και σχηματισμός νέου κολλαγόνου. Ο Gottlieb προχώρησε περαιτέρω αυτή την έννοια αναπτύσσοντας μια τεχνική που χρησιμοποιεί ζελατίνη, αμινοκαπροϊκό οξύ και πλάσμα. Η ζελατίνη χρησίμευε για την ανύψωση της συσπασμένης ουλής και την προώθηση του σχηματισμού θρόμβου. Το αμινοκαπροϊκό οξύ σταθεροποίησε το ινώδες αναστέλλοντας την ινωδόλυση και το πλάσμα του ασθενούς παρείχε παράγοντες πήξης. Το εμφύτευμα Fibrel (Mentor Corp, ΗΠΑ) με βάση τη ζελατίνη, μια εξέλιξη αυτής της τεχνικής, εγκρίθηκε προς πώληση από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) το 1987. Πωλείται ως κιτ που αποτελείται από ένα λυοφιλοποιημένο μείγμα 100 mg απορροφήσιμης σκόνης ζελατίνης και 125 mg ε-αμινοκαπροϊκού οξέος. Χρησιμοποιείται ζελατίνη χοίρου, επομένως απαιτείται δερματική δοκιμή, η οποία αξιολογείται μετά από ένα μήνα. Μερικοί ασθενείς με αλλεργικές αντιδράσεις στο Zyderm δεν αναπτύσσουν υπερευαισθησία στο Fibrel. Το Fibrel έχει κερδίσει την αποδοχή του κυρίως για ενδοδερμική ένεση για τη διόρθωση των συσπασμένων ουλών. Οι σημαντικά ινωμένες ουλές δεν ανταποκρίνονται καλά στο Fibrel. Οι λεπτές γραμμές στα βλέφαρα, τα χείλη και οι ρυτίδες από φωτογήρανση επίσης δεν ανταποκρίνονται καλά στις ενέσεις Fibrel λόγω του ιξώδους του εμφυτεύματος και της φλεγμονώδους απόκρισης.

Μια μελέτη διόρθωσης ουλών και πτυχών σε 321 ασθενείς σε διάστημα 5 ετών έδειξε ότι το αποτέλεσμα διατηρήθηκε στο 80% των περιπτώσεων μετά από 2 χρόνια και στο 50% των περιπτώσεων μετά από 5 χρόνια. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιελάμβαναν τοπικό ερύθημα, πρήξιμο, κνησμό, μώλωπες και πόνο. Δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες όταν χορηγήθηκε Fibrel σε 288 ασθενείς. Παρόλο που το Fibrel έχει αναφερθεί ότι είναι λιγότερο αλλεργιογόνο και ανοσογονικό από το βόειο κολλαγόνο, η χρήση του απαιτεί περισσότερο χρόνο για την προετοιμασία και τη συλλογή πλάσματος. Σε συνδυασμό με τη μεγαλύτερη δυσφορία από τις ενέσεις κολλαγόνου, αυτοί οι παράγοντες έχουν περιορίσει τη χρήση του Fibrel.

Τζελ Hylan B (Hylaform)

Η βιοσυμβατότητα του μορίου του υαλουρονικού οξέος, σε συνδυασμό με την αδιαλυτότητά του στο νερό και την αντοχή του στην αποικοδόμηση και τη μετανάστευση, έχει καταστήσει αυτήν την ουσία ένα ελκυστικό μέσο για την αύξηση του όγκου του χορίου.

Το μόριο δεν έχει εξειδίκευση ανά είδος ή ιστό, καθώς η χημική δομή αυτού του πολυσακχαρίτη είναι η ίδια σε όλα τα ζωικά είδη. Το Hylaform (κατασκευαστής Biomatrix Inc., ΗΠΑ) είναι ένα καθαρό παρασκεύασμα υαλουρονικού οξέος ζωικής προέλευσης που λαμβάνεται από λειρί άνδρου. Αυτό το παρασκεύασμα χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ουλών, πτυχών και ρυτίδων που έχουν συσπαστεί στο δέρμα. Η γέλη Hylaform παράγεται σε συγκέντρωση 5,5%. Συνήθως απαιτείται μια σειρά ενέσεων για μέγιστη διόρθωση. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν προσωρινό τοπικό ερύθημα, αιμάτωμα και σχηματισμό οζιδίων. Το Hylaform είναι διαθέσιμο στην Ευρώπη, τον Καναδά και άλλες χώρες, αλλά δεν έχει ακόμη εγκριθεί από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων.

Ρεστυλέιν

Το Restylane (κατασκευαστής Q-Med, Σουηδία) είναι ένα γέλη υαλουρονικού οξέος τρίτης γενιάς με σταυροειδείς δεσμούς, σταθεροποιημένο, μη ζωικής προέλευσης, υψηλού μοριακού βάρους (20 mg/ml), που λαμβάνεται από βακτήρια μέσω ζύμωσης. Πωλείται σε αποστειρωμένες σύριγγες που περιέχουν 0,7 ml υλικού. Το φάρμακο εγχέεται στο χόριο σε μέτριο βάθος με βελόνες 27 G ή 30 G. Στην Ευρώπη, χρησιμοποιείται για τη διόρθωση των πτυχών πάνω από τη γέφυρα της μύτης, των ρινοχειλικών πτυχών, των στοματικών συμφύσεων, των συσπασμένων ουλών μετά την ακμή και για την αύξηση των χειλιών. Έως και 50-80% του όγκου διόρθωσης διατηρείται μετά από 6 μήνες. Οι κύριες επιπλοκές είναι το ερύθημα και το οίδημα στο σημείο της ένεσης. Όπως και το Hylaform, αυτό το φάρμακο απορροφάται με την πάροδο του χρόνου. Το Restylane δεν πωλείται στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Ρεσοπλάστ

Το Resoplast (κατασκευαστής "Rofil Medical International BV", Ολλανδία) είναι το πρώτο ενέσιμο εμφύτευμα κολλαγόνου που κατασκευάζεται στην Ευρώπη. Αποτελούμενο από μονομοριακό βόειο κολλαγόνο, το Resoplast διατίθεται σε διαλύματα 3,5% και 6,5% και απαιτεί δερματική δοκιμή. Οι ενδείξεις, η τεχνική ένεσης και τα αποτελέσματα είναι παρόμοια με αυτά του Zyderm ή του Zyplast. Αυτό το προϊόν δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμο στις Ηνωμένες Πολιτείες.