Ιστορία της ανάπτυξης της βαριατρικής χειρουργικής

Η βαριατρική χειρουργική είναι μια μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Η ανάπτυξη της βαριατρικής χειρουργικής ξεκίνησε στις αρχές της δεκαετίας του '50 του 20ού αιώνα. Κατά τα επόμενα 40 χρόνια, προτάθηκαν περισσότεροι από 50 τύποι διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων για τη θεραπεία της παχυσαρκίας. Σήμερα, υπάρχουν 4 κύριες μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας:

• • επεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση της επιφάνειας απορρόφησης του εντέρου (επεμβάσεις παράκαμψης - νηστιδοειλεϊκό bypass). Το έντερο είναι το σημείο όπου απορροφώνται τα θρεπτικά συστατικά που εισέρχονται στο ανθρώπινο σώμα. Όταν το μήκος του εντέρου από το οποίο διέρχεται η τροφή μειώνεται, μειώνεται και η αποτελεσματική λειτουργική επιφάνεια του εντέρου, δηλαδή μειώνεται η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και λιγότερα από αυτά εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος.
  • επεμβάσεις που αποσκοπούν στη μείωση της επιφάνειας απορρόφησης του στομάχου - γαστρική παράκαμψη. Ο μηχανισμός αυτής της επέμβασης είναι ο ίδιος. Μόνο το στομάχι, όχι το έντερο, εξαιρείται από τη διαδικασία απορρόφησης. Σε αυτήν την περίπτωση, το σχήμα του στομάχου αλλάζει.
  • επεμβάσεις που στοχεύουν στη σημαντική μείωση του όγκου του στομάχου - γαστροπεριοριστικές. Κατά τη διάρκεια αυτών των επεμβάσεων, το μέγεθος του στομάχου αλλάζει, γεγονός που οδηγεί σε μείωση του όγκου του. Είναι γνωστό ότι το αίσθημα κορεσμού σχηματίζεται, μεταξύ άλλων, από τις παρορμήσεις των υποδοχέων του στομάχου, οι οποίες ενεργοποιούνται από τον μηχανικό ερεθισμό της τροφής που εισέρχεται στο στομάχι. Έτσι, μειώνοντας το μέγεθος του στομάχου, το αίσθημα κορεσμού σχηματίζεται πιο γρήγορα και, ως αποτέλεσμα, ο ασθενής καταναλώνει λιγότερη τροφή.
  • συνδυασμένες παρεμβάσεις που συνδυάζουν περιοριστικές και παράκαμψης επεμβάσεις.

• Λειτουργίες παράκαμψης

Το πρώτο έντυπο έργο για το θέμα αυτό εμφανίστηκε το 1954, όταν ο AJ Kremen δημοσίευσε τα αποτελέσματά του για την νηστιδοειλεϊκή παράκαμψη. «Jejuno» στα λατινικά σημαίνει νήστιδα και «ileo» σημαίνει ειλεός. Η λέξη shunt μεταφράζεται ως σύνδεση. Η πρώτη εκτομή ενός τμήματος του λεπτού εντέρου πραγματοποιήθηκε από τον Σουηδό χειρουργό V. Herricsson το 1952. Ο J. Pajn άρχισε να αποκλείει σχεδόν ολόκληρο το λεπτό έντερο και το δεξί μισό του παχέος εντέρου από τη δίοδο της τροφής για γρήγορη και σημαντική απώλεια βάρους. Σε αυτή την περίπτωση, το λεπτό έντερο διασχίζεται και δημιουργείται μια σύνδεση με το παχύ έντερο, ενώ η τροφή δεν διέρχεται κατά μήκος ολόκληρης της επιφάνειας του λεπτού εντέρου, αλλά μόνο κατά μήκος ενός μικρού μέρους του, και, χωρίς να απορροφηθεί, εισέρχεται στο παχύ έντερο. Βελτιώνοντας αυτήν την τεχνική το 1969, οι J. Payn και L. De Wind πρότειναν μια επέμβαση παράκαμψης νήστιδας, η οποία συνίστατο στην αναστόμωση των αρχικών 35 cm της νήστιδας με τα τελευταία 10 cm του ειλεού.

Τη δεκαετία του '70, η επέμβαση αυτή έγινε πιο διαδεδομένη λόγω του σχετικά μικρότερου αριθμού επιπλοκών. Έτσι, κατά την εκτέλεση τέτοιων επεμβάσεων, απομένουν μόνο 18 cm του λεπτού εντέρου, στο οποίο διατηρείται η φυσιολογική διαδικασία πέψης. Για να μειωθεί η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών, αναπτύχθηκε η χολική παράκαμψη ή η δημιουργία σύνδεσης μεταξύ του αρχικού τμήματος του παρακαμφθέντος εντέρου και της χοληδόχου κύστης.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται διάφορες τροποποιήσεις αυτής της επέμβασης με διαφορετικά μήκη του ειλεού, τα οποία καθορίζονται ανάλογα με το σωματικό βάρος, το φύλο, την ηλικία και τον ρυθμό διέλευσης του βαρίου μέσω του εντέρου.

• Χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης

Μέχρι σήμερα, είναι γνωστές περισσότερες από 10 κύριες τροποποιήσεις των επεμβάσεων στομάχου. Όλες οι επεμβάσεις στομάχου αλλάζουν το μέγεθος και το σχήμα του στομάχου. Στόχος είναι η δημιουργία μιας μικρής δεξαμενής στο άνω μέρος του στομάχου, η οποία συγκρατεί μια μικρή ποσότητα τροφής και οδηγεί σε επιβράδυνση της εκκένωσης του γαστρικού περιεχομένου από ένα μικρό τεχνητά δημιουργημένο στομάχι στο λεπτό έντερο ή στο στομάχι. Τέτοιες επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν για πρώτη φορά από τους E. Mason και D. Jto. Ο JF Alden το 1977 απλοποίησε την επέμβαση προτείνοντας τη συρραφή του στομάχου χρησιμοποιώντας μεταλλικά εξαρτήματα χωρίς να το κόψει.

Σε αυτές τις δύο επεμβάσεις, πραγματοποιήθηκε αναστόμωση (σύνδεση) μεταξύ της μεγαλύτερης καμπυλότητας της τεχνητά δημιουργημένης γαστρικής δεξαμενής και της νήστιδας. Ωστόσο, μια συχνή επιπλοκή ήταν η ανάπτυξη γαστρίτιδας και οισοφαγίτιδας (φλεγμονή του στομάχου και του οισοφάγου). Για την πρόληψη αυτής της επιπλοκής, ο WO Griffen πρότεινε μια γαστρεντεροαναστόμωση Roux-en-Y πίσω από το κόλον. Ο Torress JC το 1983 άρχισε να δημιουργεί μια γαστρεντεροαναστόμωση μεταξύ της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου και του άπω τμήματος του λεπτού εντέρου. Έτσι, η περιοριστική χειρουργική επέμβαση στο στομάχι συμπληρώθηκε από μείωση της απορρόφησης στο έντερο.

Με αυτή τη μέθοδο, αναπτύχθηκε μείωση του επιπέδου πρωτεΐνης στο αίμα και, ως εκ τούτου, οίδημα ως επιπλοκή. Ο Salmon PA πρότεινε το 1988 τον συνδυασμό κάθετης γαστροπλαστικής και άπω γαστρικής παράκαμψης. Πρέπει να σημειωθεί ότι η γαστρική παράκαμψη έχει λιγότερες σοβαρές επιπλοκές από την παράκαμψη της νήστιδας.

Το 1991, προτάθηκε μια παραλλαγή γαστρικής παράκαμψης γνωστή ως διαδικασία μικρής γαστρικής παράκαμψης Fobi, με την εφαρμογή προσωρινής γαστροστομίας, η οποία, σύμφωνα με τους συγγραφείς, μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης μηχανικής αστοχίας ραφής, τον σχηματισμό ελκών στην περιοχή της αναστόμωσης και αποτρέπει την αύξηση βάρους κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

• Πλαστική χειρουργική επέμβαση στο στομάχι

Εκτός από τις διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης, υπάρχουν επιλογές για πλαστική χειρουργική στο στομάχι (γαστροπλαστική), οι οποίες μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες: οριζόντια και κάθετη.

Η πρώτη οριζόντια γαστροπλαστική πραγματοποιήθηκε το 1971 από τον E. Mason. Έκοψε το στομάχι εγκάρσια από την ελάσσονα καμπυλότητα και σχημάτισε ένα στενό κανάλι κατά μήκος της μείζονος καμπυλότητας. Η επέμβαση θεωρήθηκε ανεπιτυχής επειδή ο όγκος του δημιουργημένου στομάχου ήταν μεγάλος και κατά την μετεγχειρητική περίοδο επεκτάθηκε ως αποτέλεσμα της τάνυσης των τοιχωμάτων του στομάχου υπό την πίεση της τροφής. Το στόμιο δεν ενισχύθηκε, γεγονός που οδήγησε επίσης σε αύξηση της διαμέτρου του. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, οι ασθενείς σταμάτησαν γρήγορα να χάνουν βάρος.

Αργότερα, ο CA Gomez τροποποίησε την επέμβαση το 1981, προτείνοντας τη διεγχειρητική μέτρηση του όγκου της μικρής κοιλίας και τη δημιουργία αναστόμωσης 11 mm κατά μήκος της μείζονος καμπυλότητας, η οποία ενισχύθηκε με κυκλικά μη απορροφήσιμα ορο-μυϊκά ράμματα. Ωστόσο, αυτά τα ράμματα συχνά προκαλούσαν στένωση κατά την μετεγχειρητική περίοδο και η περαιτέρω κοπή τους οδήγησε σε διεύρυνση της αναστόμωσης, αύξηση του μεγέθους της μικρής κοιλίας και αποκατάσταση του αρχικού βάρους.

Για να αποτρέψει τη διαστολή της αναστόμωσης, ο JH Linner άρχισε να ενισχύει την έξοδο από τη μικρή κοιλία με έναν κυκλικό επίδεσμο σιλικόνης το 1985. Ο E. Mason σημείωσε ότι τα τοιχώματα της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου έχουν μικρότερο πάχος του μυϊκού στρώματος και επομένως είναι λιγότερο ευαίσθητα στο τέντωμα. Από αυτή την άποψη, πρότεινε τη δημιουργία μιας μικρής κοιλίας κατά μήκος της μικρότερης καμπυλότητας, προσανατολισμένης κάθετα. Η ουσία της επέμβασης είναι να σχηματιστεί ένα μικρό μέρος του στομάχου στην υποκαρδιακή περιοχή, το οποίο επικοινωνεί με το υπόλοιπο στομάχι μέσω ενός στενού ανοίγματος. Για να αποτραπεί η διαστολή της εξόδου από τη μικρή κοιλία, άρχισε να ενισχύεται με μια ταινία πολυπροπυλενίου μήκους 5 cm. Αυτή η επέμβαση ονομάστηκε Κάθετη Γαστροπλαστική (VBG). Αυτή η επέμβαση έχει αποδειχθεί ως μια επέμβαση με λιγότερες συστηματικές επιπλοκές.

Υπάρχει μια άλλη μέθοδος σχηματισμού ενός μικρού στομάχου, που πραγματοποιείται με τη βοήθεια μιας ταινίας πολυπροπυλενίου, η οποία ξεκίνησε να εφαρμόζεται το 1981 από τους LH Wilkinson και OA Pelosso. Το 1982, οι Kolle και Bo πρότειναν τη χρήση αγγειακής πρόθεσης από φθοριολαβσάνη για τον σκοπό αυτό, η οποία είναι προτιμότερη από μια συνθετική ταινία, καθώς δημιουργεί ομοιόμορφη πίεση στο τοίχωμα του στομάχου και αποτρέπει την ανάπτυξη ελκών πίεσης του τοιχώματος του στομάχου ή διάτρησης. Το άνοιγμα μεταξύ των δύο τμημάτων του στομάχου είναι 10-15 mm και σχηματίζεται σε γαστρικό σωλήνα. Αρχικά, η οριζόντια ταινία είχε σημαντικά χειρότερα αποτελέσματα από την κάθετη γαστροπλαστική. Ωστόσο, μετά τη βελτίωση αυτής της τεχνικής το 1985, η ταινία χρησιμοποιήθηκε ευρύτερα στην πρακτική των βαριατρικών χειρουργών. Οι Hallberg και LI Kuzmak πρότειναν ρυθμιζόμενες ταινίες σιλικόνης.

Ο επίδεσμος έχει ένα κοίλο εσωτερικό μέρος, το οποίο συνδέεται με τη δεξαμενή ένεσης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα μέσω ενός σωλήνα σιλικόνης. Έτσι, όταν το εσωτερικό μέρος του επιδέσμου γεμίζει με υγρό, η διάμετρος της εξόδου από το μικρό στομάχι μειώνεται, γεγονός που επιτρέπει τον επηρεασμό του ρυθμού εκκένωσης της τροφής από το στομάχι και, ως εκ τούτου, του ρυθμού απώλειας βάρους κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Το πλεονέκτημα αυτής της επέμβασης είναι ο χαμηλός τραυματισμός, η διατήρηση της φυσικής διέλευσης της τροφής μέσω του πεπτικού σωλήνα και η χαμηλή συχνότητα εμφάνισης πυο-σηπτικών επιπλοκών. Επιπλέον, η επέμβαση είναι αναστρέψιμη και, εάν είναι απαραίτητο, είναι πάντα δυνατό να αυξηθεί η διατροφή αυξάνοντας τη διάμετρο της περιχειρίδας.

• Συνδυασμένες παρεμβάσεις

Συνιστάται να επισημανθεί ξεχωριστά σε αυτήν την ομάδα χειρουργικών επεμβάσεων η χολοπαγκρεατική παράκαμψη, που προτάθηκε από τον Skopinaro N. το 1976. Η ουσία της επέμβασης είναι η εκτομή των 2/3 του στομάχου, η τομή της νήστιδας σε απόσταση 20-25 cm από τον σύνδεσμο Treitz, η δημιουργία αναστόμωσης μεταξύ του κολοβώματος του στομάχου και του περιφερικού τμήματος της διατομής της νήστιδας και η αναστόμωση του εγγύς τμήματος του διατομής του εντέρου με τον ειλεό σύμφωνα με τον τύπο "από άκρο σε πλευρά" σε απόσταση 50 cm από την ειλεοκολική γωνία (το σημείο όπου ο ειλεός εισέρχεται στο τυφλό). Σε αυτήν την περίπτωση, η χολή και το παγκρεατικό υγρό περιλαμβάνονται στη διαδικασία πέψης μόνο στο επίπεδο του ειλεού.

Τα τελευταία χρόνια, οι παραλλαγές της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης χρησιμοποιούνται συχνά - "δωδεκαδακτυλική διακοπή" ("απενεργοποίηση του δωδεκαδακτύλου"), στην οποία το λεπτό έντερο αναστομώνεται όχι με το γαστρικό κολόβωμα, αλλά με το διατομημένο δωδεκαδάκτυλο. Αυτό επιτρέπει την αποφυγή της ανάπτυξης πεπτικών γαστρεντερικών ελκών και τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης αναιμίας, οστεοπόρωσης και διάρροιας. Η χολοπαγκρεατική παράκαμψη μπορεί να συνδυαστεί με διαμήκη εκτομή του στομάχου.

Η χολοπαγκρεατική εκτροπή μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά. Με αυτόν τον τύπο χειρουργικής επέμβασης, η απώλεια βάρους κατά τη διάρκεια μιας 12ετούς παρακολούθησης είναι το 78% του υπερβολικού σωματικού βάρους. Η χειρουργική επέμβαση δεν περιορίζει τα άτομα στην τροφή και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ανεξέλεγκτη υπερφαγία, για παράδειγμα, στο σύνδρομο Willy-Prader.

• Λαπαροσκοπική οριζόντια γαστροπλαστική

Μια παραλλαγή αυτής της επέμβασης είναι η γαστρική περίδεση, η οποία πραγματοποιείται με ενδοβιοχειρουργική πρόσβαση. Ως αποτέλεσμα της εγκατάστασης μιας ρυθμιζόμενης σιλικονούχου περιχειρίδας, σχηματίζεται μια κοιλία όχι μεγαλύτερη από 25 ml, όπου η πρόσληψη τροφής είναι περιορισμένη. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, είναι δυνατή η ρύθμιση της διαμέτρου της αναστόμωσης μεταξύ των δύο τμημάτων του στομάχου μέσω μιας δεξαμενής έγχυσης που εμφυτεύεται στον υποδόριο ιστό.

Στα αρχικά στάδια της εφαρμογής αυτής της επέμβασης στην πράξη, παρουσιάστηκαν οι ακόλουθες επιπλοκές: διαστολή της μικρής κοιλίας, μετατόπιση της γαστρικής ταινίας, στένωση της αναστόμωσης στην πρώιμη περίοδο ως αποτέλεσμα οιδήματος. Το 1995, ο M. Belachew τροποποίησε αυτήν την τεχνική και πρότεινε τις ακόλουθες αρχές: ο αρχικός όγκος της μικρής κοιλίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 15 ml, η οπίσθια ανατομή πρέπει να πραγματοποιείται πάνω από την κοιλότητα του θύλακα του επιπλόου, όπου στερεώνεται το οπίσθιο τοίχωμα. Αυτό επιτρέπει να μην εφαρμόζονται ράμματα στο οπίσθιο τοίχωμα του στομάχου. Το πρόσθιο τοίχωμα στερεώνεται πλήρως πάνω από τη γαστρική ταινία χρησιμοποιώντας 4 ράμματα. Για να αποφευχθεί η στένωση της αναστόμωσης ως αποτέλεσμα οιδήματος και μετατόπισης της ταινίας, η τελευταία εγκαθίσταται στη θέση της μέγιστης εσωτερικής της διαμέτρου.

Η επέμβαση πραγματοποιείται με 4-5 προσβάσεις τροκάρ. Η ουσία της επέμβασης είναι η δημιουργία μιας σήραγγας στον οπισθογαστρικό χώρο πάνω από την κοιλότητα του ελάσσονος επιπλόου. Το σημείο αναφοράς είναι το κάτω χείλος ενός μπαλονιού 25 ml που στερεώνεται σε γαστρικό σωλήνα και εγκαθίσταται στο επίπεδο του καρδιακού σφιγκτήρα του στομάχου. Η διάρκεια της επέμβασης είναι κατά μέσο όρο 52-75 λεπτά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]