Ενημέρωση και διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων με ΣΜΝ

Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, οι σύντροφοι ασθενών με ΣΜΝ θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξετάσεις. Εάν η διάγνωση ενός θεραπεύσιμου ΣΜΝ είναι πιθανή, θα πρέπει να χορηγούνται κατάλληλα αντιβιοτικά ακόμη και ελλείψει κλινικών ενδείξεων λοίμωξης και εν αναμονή των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων. Σε πολλές πολιτείες, τα τοπικά ή ομοσπονδιακά τμήματα υγείας μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση συντρόφων ασθενών με ορισμένα ΣΜΝ, ιδιαίτερα HIV, σύφιλη, γονόρροια και χλαμύδια.

Οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να ενθαρρύνουν τους ασθενείς με ΣΜΝ να ενημερώνουν τους σεξουαλικούς τους συντρόφους για πιθανή μόλυνση, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που είναι ασυμπτωματικοί, και να ενθαρρύνουν αυτούς τους συντρόφους να προσέρχονται στην κλινική για εξετάσεις. Αυτός ο τύπος ταυτοποίησης συντρόφου είναι γνωστός ως «ειδοποίηση συντρόφου ασθενούς». Σε περιπτώσεις όπου η ειδοποίηση του ασθενούς μπορεί να μην είναι αποτελεσματική ή εφικτή, το κλινικό προσωπικό θα πρέπει να ειδοποιεί τους σεξουαλικούς συντρόφους του ασθενούς είτε μέσω «συναινετικής ειδοποίησης» είτε μέσω ειδοποίησης κατ' οίκον επίσκεψης. Η «συναινετική ειδοποίηση» είναι μια μέθοδος ταυτοποίησης συντρόφου με την οποία ο ασθενής συμφωνεί να ειδοποιήσει τους συντρόφους του εντός καθορισμένου χρονικού πλαισίου. Εάν οι σύντροφοι δεν εμφανιστούν εντός αυτού του χρονικού πλαισίου, τότε χρησιμοποιείται η ειδοποίηση κατ' οίκον επίσκεψης, δηλαδή οι σύντροφοι που κατονομάζονται από τον μολυσμένο ασθενή αναγνωρίζονται και συμβουλεύονται από το προσωπικό υγειονομικής περίθαλψης.

Η διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης είναι κρίσιμη για τον έλεγχο των ΣΜΝ. Η περαιτέρω μετάδοση και η επαναμόλυνση με ιάσιμες ΣΜΝ μπορούν να αποτραπούν με τον εντοπισμό σεξουαλικών συντρόφων για διάγνωση, θεραπεία, εμβολιασμό και συμβουλευτική. Όταν οι γιατροί παραπέμπουν μολυσμένους ασθενείς σε τοπικές ή κρατικές υπηρεσίες υγείας, εκπαιδευμένο προσωπικό μπορεί να τους πάρει συνέντευξη για να λάβει τα ονόματα και τις τοποθεσίες όλων των σεξουαλικών συντρόφων. Κάθε τμήμα υγείας διατηρεί το απόρρητο της συμμετοχής των ασθενών στην αναγνώριση συντρόφων. Επομένως, δεδομένης της εμπιστευτικότητας των πληροφοριών που παρέχουν, πολλοί ασθενείς προτιμούν οι υπάλληλοι δημόσιας υγείας να πραγματοποιούν την ενημέρωση του συντρόφου. Ωστόσο, οι υπάλληλοι δημόσιας υγείας ενδέχεται να μην είναι πάντα σε θέση να παρέχουν κατάλληλη προφύλαξη στις επαφές όλων των ασθενών με ΣΜΝ. Σε περιπτώσεις όπου ο αριθμός των συντρόφων των οποίων τα ονόματα μπορεί να μην είναι γνωστά στους ασθενείς είναι μεγάλος, όπως μεταξύ ατόμων που ανταλλάσσουν σεξ με ναρκωτικά, ο ενεργός έλεγχος ΣΜΝ σε άτομα υψηλού κινδύνου μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικός στη διακοπή της περαιτέρω μετάδοσης από τις προσπάθειες αναγνώρισης συντρόφων από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Συστάσεις για τη διαχείριση των σεξουαλικών συντρόφων και συστάσεις για τον εντοπισμό συντρόφων για συγκεκριμένα ΣΜΝ περιλαμβάνονται στις σχετικές ενότητες αυτού του οδηγού.

Εγγραφή ΣΜΝ και Εμπιστευτικότητα

Η ακριβής αναγνώριση και η έγκαιρη αναφορά κρουσμάτων ΣΜΝ αποτελούν μέρος του επιτυχούς ελέγχου των ασθενειών. Η αναφορά είναι σημαντική για την αξιολόγηση των τάσεων των ασθενειών, την κατανομή των κατάλληλων πόρων και την υποβοήθηση των τοπικών υγειονομικών υπαλλήλων να εντοπίζουν τους σεξουαλικούς συντρόφους που ενδέχεται να έχουν μολυνθεί. Τα κρούσματα ΣΜΝ/HIV και AIDS θα πρέπει να αναφέρονται σύμφωνα με τις τοπικές απαιτήσεις.

Η σύφιλη, η γονόρροια και το AIDS είναι ασθένειες που πρέπει να αναφέρονται σε κάθε πολιτεία. Η χλαμυδιακή λοίμωξη πρέπει να αναφέρεται στις περισσότερες πολιτείες. Άλλα αναφερόμενα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, συμπεριλαμβανομένης της ασυμπτωματικής λοίμωξης από HIV, διαφέρουν ανά πολιτεία και οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν τις τοπικές απαιτήσεις αναφοράς. Η αναφορά μπορεί να βασίζεται σε κλινικά ή/και εργαστηριακά δεδομένα. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης που δεν είναι εξοικειωμένοι με τους τοπικούς κανονισμούς αναφοράς θα πρέπει να συμβουλεύονται το τοπικό τμήμα υγείας ή το κρατικό πρόγραμμα σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων για καθοδήγηση.

Η αναφορά κρουσμάτων ΣΜΝ και HIV γίνεται με αυστηρή εμπιστευτικότητα και στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς προστατεύονται από το νόμο από αναγκαστική κλήτευση. Στη συνέχεια, πριν από την έναρξη της παρακολούθησης ενός κρούσματος ΣΜΝ, οι υπεύθυνοι του προγράμματος πρέπει να συμβουλευτούν τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης του ασθενούς για να επαληθεύσουν τη διάγνωση και τη θεραπεία του ασθενούς.

Έγκυες γυναίκες

Η ενδομήτρια ή περιγεννητική μετάδοση ΣΜΝ μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο ή σοβαρή παθολογία του εμβρύου. Είναι απαραίτητο να ερωτηθεί η έγκυος γυναίκα και οι σεξουαλικοί της σύντροφοι σχετικά με τα ΣΜΝ και να ενημερωθούν για την πιθανότητα μόλυνσης στο νεογνό.

Συνιστώμενες εξετάσεις διαλογής

• Ο ορολογικός έλεγχος για σύφιλη θα πρέπει να διενεργείται σε όλες τις έγκυες γυναίκες κατά την πρώτη τους επίσκεψη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε πληθυσμούς όπου δεν υπάρχει επαρκής προγεννητική φροντίδα, ο έλεγχος ταχείας αντιδραστηρίου πλάσματος (RPR) και η θεραπεία των γυναικών (εάν είναι θετική) θα πρέπει να γίνονται κατά τη στιγμή της διάγνωσης της εγκυμοσύνης. Ο έλεγχος θα πρέπει να επαναλαμβάνεται στο τρίτο τρίμηνο και πριν από τον τοκετό για ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ορισμένες πολιτείες απαιτούν έλεγχο όλων των γυναικών πριν από τον τοκετό. Κανένα νεογνό δεν πρέπει να λαμβάνει εξιτήριο από το νοσοκομείο, εκτός εάν η μητέρα έχει υποβληθεί σε ορολογικό έλεγχο για σύφιλη τουλάχιστον μία φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και, κατά προτίμηση, ξανά κατά τον τοκετό. Όλες οι γυναίκες που έχουν γεννήσει θνησιγένεια θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για σύφιλη.
• Ο ορολογικός έλεγχος για το επιφανειακό αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV) (HBsAg) θα πρέπει να διενεργείται σε όλες τις έγκυες γυναίκες κατά την πρώτη επίσκεψη εγκυμοσύνης. Οι γυναίκες με αρνητικό αποτέλεσμα HBsAg που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για λοίμωξη από HBV (π.χ. χρήστες ναρκωτικών HBV, ασθενείς με ΣΜΝ) θα πρέπει να υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενο έλεγχο HBsAg στο τέλος της εγκυμοσύνης.
• Ο έλεγχος για Neisseria gonorrhoeae θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά την πρώτη επίσκεψη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο ή ζουν σε περιοχές με υψηλή συχνότητα εμφάνισης N. gonorrhoeae. Επαναλαμβανόμενος έλεγχος θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης για γυναίκες που παραμένουν σε κίνδυνο.
• Ο έλεγχος για Chlamydia trachomatis θα πρέπει να διενεργείται στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης σε γυναίκες αυξημένου κινδύνου (κάτω των 25 ετών, με νέο ή περισσότερους από έναν σύντροφο) για την πρόληψη επιπλοκών μετά τον τοκετό στη μητέρα και χλαμυδιακής λοίμωξης στο βρέφος. Ο έλεγχος κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης μπορεί να αποτρέψει τις ανεπιθύμητες ενέργειες της χλαμυδιακής λοίμωξης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, τα στοιχεία για τις ανεπιθύμητες ενέργειες της χλαμυδιακής λοίμωξης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ελάχιστα. Εάν ο έλεγχος διενεργείται μόνο στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, υπάρχει μεγάλο χρονικό διάστημα πριν από τον τοκετό κατά το οποίο μπορεί να εμφανιστεί λοίμωξη.
• Ο έλεγχος για τον ιό HIV θα πρέπει να προσφέρεται σε όλες τις έγκυες γυναίκες κατά την πρώτη τους επίσκεψη.
• Ο έλεγχος για βακτηριακή κολπίτιδα (BV) στις αρχές του δεύτερου τριμήνου μπορεί να ληφθεί υπόψη σε ασυμπτωματικές γυναίκες με υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού (με ιστορικό πρόωρου τοκετού).
• Ένα τεστ Παπανικολάου θα πρέπει να διενεργείται κατά την πρώτη επίσκεψη, εκτός εάν υπάρχει καταγραφή στο ιατρικό ιστορικό για τον τελευταίο χρόνο.

Άλλες ερωτήσεις

Άλλα ζητήματα που σχετίζονται με τα ΣΜΝ που πρέπει να ληφθούν υπόψη περιλαμβάνουν:

• Κατά την αντιμετώπιση εγκύων γυναικών με πρωτοπαθή έρπητα των γεννητικών οργάνων, ηπατίτιδα Β, πρωτοπαθή κυτταρομεγαλοϊό (CMV), στρεπτοκοκκική λοίμωξη ομάδας Β και γυναικών με σύφιλη που είναι αλλεργικές στην πενικιλίνη, μπορεί να είναι απαραίτητο να παραπεμφθούν σε ειδικό για τη διαχείριση τέτοιων ασθενών.
• Οι έγκυες γυναίκες που είναι θετικές για HBsAg θα πρέπει να αναφέρονται στις τοπικές ή/και κρατικές υγειονομικές υπηρεσίες, ώστε να διασφαλίζεται ότι τα κρούσματα αυτά αναφέρονται στο σύστημα διαχείρισης κρουσμάτων ηπατίτιδας και ότι τα βρέφη τους λαμβάνουν την κατάλληλη προφύλαξη. Επιπλέον, θα πρέπει να εμβολιάζονται όσοι έχουν στενή οικογενειακή και σεξουαλική επαφή με την HBsAg θετική γυναίκα.
• Ελλείψει αλλοιώσεων κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης, οι συνήθεις καλλιέργειες για τον ιό του απλού έρπητα (HSV) δεν ενδείκνυνται σε γυναίκες με ιστορικό υποτροπιάζοντος έρπητα των γεννητικών οργάνων. Ωστόσο, η απομόνωση του HSV από τέτοιες γυναίκες κατά τη διάρκεια του τοκετού μπορεί να καθοδηγήσει τη νεογνική διαχείριση. Η «προφυλακτική» καισαρική τομή δεν ενδείκνυται για γυναίκες χωρίς ενεργές γεννητικές αλλοιώσεις κατά τη στιγμή του τοκετού.
• Η παρουσία κονδυλωμάτων των γεννητικών οργάνων δεν αποτελεί ένδειξη για καισαρική τομή.

Για μια πιο λεπτομερή συζήτηση αυτών των ζητημάτων, καθώς και ζητημάτων που σχετίζονται με μη σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, βλ. τον Οδηγό Περιγεννητικής Φροντίδας [6].

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Οι κατευθυντήριες γραμμές για τον έλεγχο εγκύων γυναικών περιλαμβάνουν τον Οδηγό για Κλινικές Προληπτικές Υπηρεσίες, τις Κατευθυντήριες Γραμμές για την Περιγεννητική Φροντίδα, το Τεχνικό Δελτίο του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG): Γονόρροια και Χλαμιδιακές Λοιμώξεις, τις Συστάσεις για την Πρόληψη και Διαχείριση Λοιμώξεων από Chlamydia trachomatis και Ιό Ηπατίτιδας Β: Μια Ολοκληρωμένη Στρατηγική για την Εξάλειψη της Μετάδοσης στις Ηνωμένες Πολιτείες μέσω των Καθολικών Εμβολιασμών Παιδικής Ηλικίας: Σύσταση της Συμβουλευτικής Επιτροπής Πρακτικών Ανοσοποίησης (ACIP). Αυτές οι πηγές δεν παρέχουν πάντα τις ίδιες συστάσεις. Ο Οδηγός για Κλινικές Προληπτικές Υπηρεσίες συνιστά τον έλεγχο ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο για χλαμύδια, αλλά σημειώνει ότι τα βέλτιστα διαστήματα για τον έλεγχο δεν έχουν καθοριστεί. Για παράδειγμα, οι Κατευθυντήριες Γραμμές για την Περιγεννητική Φροντίδα συνιστούν τον έλεγχο κατά την πρώτη επίσκεψη και την επανάληψη του ελέγχου στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης για χλαμύδια σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. Οι συστάσεις ελέγχου για ΣΜΝ σε έγκυες γυναίκες βασίζονται στη σοβαρότητα της νόσου και την πιθανότητα επιπλοκών, τη συχνότητα εμφάνισης στον πληθυσμό, το κόστος, τις ιατρικές/νομικές παραμέτρους (συμπεριλαμβανομένων των νόμων της πολιτείας) και άλλους παράγοντες. Οι συστάσεις ελέγχου σε αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή είναι ευρύτερες (π.χ. έλεγχος περισσότερων γυναικών για περισσότερα ΣΜΝ από ό,τι σε άλλες κατευθυντήριες γραμμές) και είναι συγκρίσιμες με άλλες κατευθυντήριες γραμμές που εκδίδονται από το CDC. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να επιλέξουν μια στρατηγική ελέγχου κατάλληλη για τον πληθυσμό και το περιβάλλον του, με βάση τους στόχους ανίχνευσης και θεραπείας των ΣΜΝ.

Έφηβοι

Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης που φροντίζουν εφήβους με ΣΜΝ πρέπει να γνωρίζουν ορισμένες παραμέτρους που αφορούν αυτά τα άτομα.

Η συχνότητα εμφάνισης των περισσότερων ΣΜΝ είναι υψηλότερη στον πληθυσμό μεταξύ των εφήβων. Για παράδειγμα, η συχνότητα εμφάνισης γονόρροιας είναι υψηλότερη μεταξύ των κοριτσιών ηλικίας 15-19 ετών. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης χλαμυδιακών λοιμώξεων και πιθανώς λοίμωξης από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) είναι επίσης υψηλότερη μεταξύ των εφήβων. Επιπλέον, δεδομένα επιτήρησης δείχνουν ότι το 9% των εφήβων με ηπατίτιδα Β είτε ανέφεραν ότι είχαν σεξουαλικές επαφές με κάποιον που ήταν χρόνια μολυσμένος, είτε είχαν πολλαπλούς σεξουαλικούς συντρόφους είτε είχαν κυρίως ομοφυλοφιλικές σεξουαλικές επαφές. Στο πλαίσιο της εθνικής στρατηγικής για την αναχαίτιση της εξάπλωσης του HBV στις Ηνωμένες Πολιτείες, το ACIP συνιστά τον εμβολιασμό όλων των εφήβων με το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β.

Οι έφηβοι που διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο για ΣΜΝ περιλαμβάνουν τους ομοφυλόφιλους άνδρες, τους σεξουαλικά ενεργούς ετεροφυλόφιλους, τους ασθενείς σε κλινικές για ΣΜΝ και τους χρήστες ναρκωτικών. Οι νεότεροι (κάτω των 15 ετών) σεξουαλικά ενεργοί έφηβοι διατρέχουν ιδιαίτερα κίνδυνο μόλυνσης. Οι έφηβοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για ΣΜΝ επειδή έχουν συχνά σεξουαλικές επαφές χωρίς προφύλαξη, είναι βιολογικά πιο ευάλωτοι σε μολύνσεις και αντιμετωπίζουν πολλά εμπόδια στην αναζήτηση ιατρικής περίθαλψης.

Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να αναγνωρίζουν αυτούς τους παράγοντες κινδύνου και τη γενική έλλειψη γνώσης και κατανόησης των συνεπειών των ΣΜΝ στους εφήβους και να προσφέρουν καθοδήγηση πρωτογενούς πρόληψης για να βοηθήσουν τους νέους να αναπτύξουν υγιείς σεξουαλικές συμπεριφορές και να αποτρέψουν πρότυπα συμπεριφοράς που μπορεί να υπονομεύσουν τη σεξουαλική υγεία. Με λίγες εξαιρέσεις, όλοι οι έφηβοι στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν το δικαίωμα να συναινέσουν σε εμπιστευτικές εξετάσεις και θεραπεία για ΣΜΝ. Η θεραπεία υπό αυτές τις συνθήκες μπορεί να παρέχεται χωρίς τη συγκατάθεση των γονέων ή ακόμη και χωρίς γονική ειδοποίηση. Επιπλέον, στις περισσότερες πολιτείες, οι έφηβοι μπορούν να συναινέσουν σε συμβουλευτική και εξέταση για τον HIV. Το δικαίωμα συναίνεσης στον εμβολιασμό ποικίλλει ανά πολιτεία. Ορισμένες πολιτείες δεν απαιτούν τη συγκατάθεση των γονέων για τους εμβολιασμούς, όπως και οι θεραπείες για ΣΜΝ. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να αναγνωρίζουν τη σημασία της εμπιστευτικότητας για τους εφήβους και να καταβάλλουν κάθε δυνατή προσπάθεια για να τη διασφαλίσουν κατά τη θεραπεία των ΣΜΝ σε εφήβους.

Το στυλ και το περιεχόμενο της συμβουλευτικής και της αγωγής υγείας θα πρέπει να προσαρμόζονται στον έφηβο. Η συζήτηση θα πρέπει να είναι αναπτυξιακά κατάλληλη και να επικεντρώνεται στον εντοπισμό επικίνδυνων συμπεριφορών, όπως η χρήση ναρκωτικών ή η ασυδοσία. Η διακριτική συμβουλευτική και το λεπτομερές ιστορικό είναι ιδιαίτερα σημαντικά για τους εφήβους, οι οποίοι μπορεί να μην γνωρίζουν ότι οι συμπεριφορές τους περιλαμβάνουν παράγοντες κινδύνου. Η φροντίδα και η συμβουλευτική θα πρέπει να παρέχονται με συμπονετικό και μη επικριτικό τρόπο.

Παιδιά

Η θεραπεία παιδιών με ΣΜΝ απαιτεί στενή συνεργασία μεταξύ κλινικών ιατρών, εργαστηρίων και φορέων προστασίας παιδιών. Οι εξετάσεις, εάν χρειάζεται, θα πρέπει να γίνονται άμεσα. Ορισμένες λοιμώξεις, όπως η γονόρροια, η σύφιλη και τα χλαμύδια, όταν αποκτώνται μετά τη νεογνική περίοδο, οφείλονται σχεδόν 100% σε σεξουαλική επαφή. Για άλλες, όπως η λοίμωξη από HPV και η κολπίτιδα, η συσχέτιση με τη σεξουαλική επαφή είναι λιγότερο σαφής (βλ. Σεξουαλική Κακοποίηση και ΣΜΝ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]