Κλινικά και βιοφυσικά στοιχεία σχετικά με το συντονισμό των συσπάσεων της μήτρας κατά τον τοκετό

Η αναγνώριση των αρχικών συμπτωμάτων της κινητικής δυσλειτουργίας της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού, η συγκριτική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας των ανωμαλιών του τοκετού με βάση μόνο κλινικές παρατηρήσεις είναι πολύ δύσκολη, επομένως, προς το παρόν, οι μέθοδοι παρακολούθησης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ακόμη και στο σπίτι, κατά τη διάρκεια του τοκετού αποκτούν ολοένα και μεγαλύτερη σημασία - εξωτερική και εσωτερική υστερογράφηση, καρδιοτοκογραφία.

Τα τελευταία χρόνια, οι μέθοδοι καταγραφής των συσπάσεων της μήτρας με εξωτερική πολυκαναλική υστερογράφηση, καθώς και η εσωτερική υστερογράφηση (τοκογραφία) χρησιμοποιώντας τη συσκευή ραδιοτηλεμετρίας του συστήματος Capsule, η διατραχηλική μέθοδος καταγραφής της ενδομήτριας πίεσης χρησιμοποιώντας την τεχνική του ανοιχτού καθετήρα πολυαιθυλενίου και η διακοιλιακή μέθοδος μελέτης της ενδομήτριας πίεσης έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένες στην μαιευτική πρακτική. Οι Steer et al. ανέπτυξαν έναν πιο προηγμένο καθετήρα για την καταγραφή της ενδομήτριας πίεσης με τον τύπο του μορφοτροπέα, ο οποίος στερείται των μειονεκτημάτων ενός ανοιχτού καθετήρα. Το 1986, οι Svenningsen και Jensen ανέπτυξαν έναν καθετήρα οπτικών ινών για τη μέτρηση της ενδομήτριας πίεσης. Επί του παρόντος, η εταιρεία Utah Medical Systems έχει αναπτύξει τον καθετήρα Intran 2.

Η μεγάλη προσοχή σε αυτό το πρόβλημα και η επίλυσή του οφείλεται στη σοβαρή σημασία της μελέτης της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας για τη διάγνωση και την πρόγνωση του τοκετού σε περίπλοκες περιπτώσεις.

Ο πρώτος που επιχείρησε να μετρήσει την ισχύ των συσπάσεων της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού ήταν ο Ρώσος επιστήμονας Ν.Φ. Τολοτσίνοφ (1870), ο οποίος πρότεινε ένα ελατηριωτό μανόμετρο τοποθετημένο σε ένα κυλινδρικό κολπικό κάτοπτρο. Το μανόμετρο φέρθηκε στην εμβρυϊκή κύστη και μέτρησε τη δύναμη της πίεσης της. Το 1913-1914, ο Γάλλος μαιευτήρας Φαμπρ πραγματοποίησε για πρώτη φορά παράλληλη καταγραφή των συσπάσεων της μήτρας χρησιμοποιώντας εξωτερική και εσωτερική υστερογράφηση και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι καμπύλες που ελήφθησαν κατά την καταγραφή των συσπάσεων και με τις δύο μεθόδους αντιστοιχούσαν μεταξύ τους. Το 1872, ο Σατς χρησιμοποίησε την εσωτερική υστερογράφηση, η οποία χρησιμοποιείται ευρέως μέχρι σήμερα.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που ελήφθησαν κατά την ταυτόχρονη καταγραφή της αμνιακής πίεσης με καθετήρα που εισήχθη μέσω του κοιλιακού τοιχώματος και διατραχηλικά έδειξαν πλήρη ταυτότητα των ληφθέντων καμπυλών. Σύμφωνα με τον Mosler, ο βασικός τόνος είναι 15 mm Hg, η τιμή της ενδομήτριας πίεσης στην πρώτη περίοδο του τοκετού είναι 60 mm Hg, στη δεύτερη περίοδο - 105 mm Hg. Σύμφωνα με τους Alvarez, Caldeyro-Barcia, αυτοί οι δείκτες ήταν 8 mm, 35-100 mm Hg και 100-180 mm Hg, αντίστοιχα. Σύμφωνα με τους Williams, Stallwoithy, οι δείκτες συσταλτικότητας της μήτρας ήταν 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg, αντίστοιχα. Οι Williams και Stallworthy επισημαίνουν ότι η εσωτερική υστερογράφηση έχει το πλεονέκτημα ότι αντανακλά την πίεση στην υδροστατική κοιλότητα, έτσι ώστε οι δείκτες που βασίζονται σε υδροδυναμικούς υπολογισμούς να αντανακλούν την πραγματική δραστηριότητα της συσταλτικής λειτουργίας της μήτρας.

Μερικοί συγγραφείς χρησιμοποιούν κλειστούς σωλήνες πολυαιθυλενίου με έναν αισθητήρα και έναν αισθητήρα πίεσης, ο οποίος βρίσκεται μεταξύ του τοιχώματος της μήτρας και της κεφαλής του εμβρύου κατά μήκος της μεγαλύτερης περιφέρειας της κεφαλής του εμβρύου, για τη μέτρηση της ενδομήτριας πίεσης. Ωστόσο, υπάρχουν πολλά παραδείγματα στην μαιευτική πρακτική που δείχνουν ότι συχνά δεν υπάρχει αντιστοιχία μεταξύ της κλινικής πορείας του τοκετού και των δεικτών υστερογράφησης.

Τα τελευταία 50 χρόνια, έχει μελετηθεί ένας μεγάλος αριθμός παραγόντων (ορμόνες) και διαφόρων φαρμακολογικών ουσιών στη μήτρα. Οι μηχανικοί παράγοντες έχουν επίσης μια αρκετά μακρά ιστορία. Ήδη από το 1872, ο Schatz έδειξε ότι μια απότομη αύξηση του όγκου της μήτρας οδηγεί στην εμφάνιση συσπάσεων της μήτρας. Ο Reynolds το 1936 πρότεινε μια θεωρία της τάσης της μήτρας ("θεωρία της διάτασης της μήτρας"), το 1963 ο Csapo - τη θεωρία του "μπλοκαρίσματος προγεστερόνης", που θεωρείται από τον συγγραφέα ως μηχανικός παράγοντας στην εγκυμοσύνη.

Ταυτόχρονα, οι φυσικοί νόμοι της υδροδυναμικής μπορούν και πρέπει αναμφίβολα να εφαρμοστούν στη μελέτη της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας. Για πρώτη φορά το 1913, ο Sellheim στη μονογραφία του "Τοκετός στον Άνθρωπο" έκανε μια σειρά από υπολογισμούς σε υδροδυναμική βάση. Αυτές οι μελέτες αντικατοπτρίστηκαν σε πολλά εγχειρίδια εγχώριων και ξένων μαιευτήρων. Στη μονογραφία Reynolds (1965), αφιερωμένη στη φυσιολογία της μήτρας, δίνονται λεπτομερείς υπολογισμοί, που δείχνουν τον ρόλο των φυσικών παραγόντων στη δραστηριότητα της μήτρας με υδροδυναμική αιτιολόγηση σύμφωνα με τους νόμους των Laplace και Hooke. Αναφερόμενος στην έρευνα του Haughton, που διεξήχθη το 1873, έδειξε ότι η αναλογία της ακτίνας καμπυλότητας στον πυθμένα της μήτρας και στο κάτω τμήμα της μήτρας είναι ίση με 7:4, δηλαδή η διαφορά στην τάση της μήτρας στα άνω και κάτω τμήματα της έχει αναλογία 2:1 και επομένως κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού υπάρχει σαφής διαφορά στην τάση των μυϊκών ινών στην περιοχή του πυθμένα και του κάτω τμήματος της μήτρας, κάτι που ισχύει εξίσου και για το πάχος του μυομητρίου στα συγκεκριμένα τμήματα, το οποίο αναφέρεται ως 2:1. Επομένως, η δύναμη είναι ανάλογη με το πάχος του ιστού της μήτρας σύμφωνα με τον Haughton. Με βάση τους υπολογισμούς και τις ιδέες του Haughton και τα δικά του δεδομένα που βασίζονται στη μέθοδο της εξωτερικής υστερογράφησης τριών καναλιών που ανέπτυξε ο Reynolds το 1948, ο συγγραφέας πιστεύει ότι το άνοιγμα του τραχήλου παρατηρείται μόνο όταν η ρυθμική δραστηριότητα στον πυθμένα της μήτρας υπερισχύει των άλλων περιοχών του. Σε αυτή την περίπτωση, στη μεσαία ζώνη της μήτρας (σώματος) σε σχέση με τον πυθμένα της, οι συσπάσεις είναι λιγότερο έντονες και συνήθως μικρότερης διάρκειας, και η συχνότητά τους μειώνεται καθώς προχωρά ο τοκετός. Το κάτω τμήμα της μήτρας παραμένει ανενεργό καθ' όλη τη διάρκεια του πρώτου σταδίου του τοκετού. Έτσι, το άνοιγμα του τραχήλου κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι αποτέλεσμα της μείωσης της κλίσης της φυσιολογικής δραστηριότητας από τον πυθμένα στο κάτω τμήμα της μήτρας. Τα λειτουργικά συστατικά αυτής της δραστηριότητας είναι η ένταση και η διάρκεια των συσπάσεων της μήτρας. Σε αυτή την περίπτωση, οι συσπάσεις της μήτρας στην περιοχή του πυθμένα είναι 30 δευτερόλεπτα μεγαλύτερες από ό,τι στο σώμα της μήτρας, δηλαδή παρατηρείται η λεγόμενη «τριπλή κατιούσα κλίση». Αυτές οι κρίσεις του συγγραφέα επιβεβαιώθηκαν από τα έργα των Alvarez, Caldeyro-Barcia (1980), οι οποίοι μέτρησαν και αξιολόγησαν την ενδομήτρια και ενδομυϊκή πίεση στη μήτρα σε διαφορετικά στάδια της εγκυμοσύνης και του τοκετού χρησιμοποιώντας πολύπλοκο εξοπλισμό μικρομπαλονιών. Με τη βοήθεια αυτής της μεθόδου, ήταν δυνατό να επιβεβαιωθεί η έννοια της «τριπλής κατιούσας κλίσης» που είναι χαρακτηριστικό της κανονικής πορείας του τοκετού. Επιπλέον, αποδείχθηκε ότι το κύμα συσπάσεων ξεκίνησε σε μία από τις σαλπιγγικές γωνίες της μήτρας και επιβεβαιώθηκε η θεωρία του κυρίαρχου ρόλου του βυθού της μήτρας και η παρουσία τριπλής κατιούσας κλίσης.

Παρόμοιες κρίσεις σχετικά με την εφαρμογή των νόμων της υδροδυναμικής στη μελέτη της δυναμικής της μήτρας δίνονται επίσης στη μονογραφία του Mosier (1968). Σύμφωνα με την ιδέα του συγγραφέα, δύο αντίθετες δυνάμεις ελέγχουν και ολοκληρώνουν τη διαδικασία του τοκετού: η δύναμη της τάσης και η δύναμη της ελαστικότητας. Ωστόσο, ο συγγραφέας τονίζει ότι είναι αδύνατο να μεταφερθούν τα αποτελέσματα της μελέτης των συσπάσεων της μήτρας στα ζώα και στην ανθρώπινη μήτρα χωρίς επιφυλάξεις, όπως δίνεται στο έργο των Csapo et al. (1964), καθώς τα ζώα έχουν δίκερη μήτρα και οι άνθρωποι έχουν απλό. Επομένως, απαιτούνται τόσο μελέτες για την ανθρώπινη μήτρα όσο και εξέταση ορισμένων αποκλίσεων μεταξύ των νόμων της υδροδυναμικής και κλινικών παρατηρήσεων. Έτσι, με τη μέγιστη τάση των τοιχωμάτων της μήτρας, παρατηρείται ταυτόχρονα μείωση της αντίστασης των τοιχωμάτων της τραχήλου της μήτρας. Σε αυτή την περίπτωση, η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας κατά τον τοκετό δεν οφείλεται στην αύξηση της ενδομήτριας πίεσης, αλλά στην αυξημένη τάση των τοιχωμάτων της μήτρας, η οποία εμφανίζεται ως αντίδραση στην αύξηση του συνολικού όγκου (διαμέτρου) της κοιλότητας της μήτρας. Πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι η αύξηση του όγκου της μήτρας που συμβαίνει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συμβαίνει χωρίς αισθητή αύξηση της πίεσης στη μήτρα, όπου η πίεση κυμαίνεται από 0 έως 20 mm Hg και αύξηση της πίεσης παρατηρείται μόνο στο τέλος της εγκυμοσύνης. Ο Bengtson (1962) κατέγραψε μέσες τιμές ενδομήτριας πίεσης σε ηρεμία, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ίσες με 6-10 mm Hg. Η φύση αυτής της «πίεσης ηρεμίας» - υπολειμματικής ή βασικής πίεσης σύμφωνα με τον Mosler δεν είναι απολύτως σαφής λεπτομερώς, αλλά προφανώς σχετίζεται αιτιωδώς εν μέρει με την ίδια την ενδομήτρια πίεση και την ενδοκοιλιακή πίεση, όπως επεσήμανε ο Sellheim το 1913.

Ο Mosler τονίζει ότι η μέτρηση της ενδομήτριας πίεσης είναι ένας έμμεσος προσδιορισμός της τάσης του τοιχώματος της μήτρας, που προκαλείται από τις συσπάσεις των μυών της μήτρας και εξαρτάται επίσης από την ακτίνα της κοιλότητας της μήτρας. Η τάση του τοιχώματος της μήτρας μπορεί να περιγραφεί από την εξίσωση Laplace. Ταυτόχρονα, δεν μπορεί παρά να παρατηρήσει κανείς το γεγονός ότι όταν χρησιμοποιείται τεχνολογία μικρομπαλονιών (από 1 έως 15 mm σε όγκο), το ελαστικό μπαλόνι, με μακροπρόθεσμη καταγραφή, δίνει σχετικά ανακριβή δεδομένα πίεσης με βάση τις αλλαγές στην ελαστικότητα.

Ένα σημαντικό σημείο για την απόκτηση πανομοιότυπων δεδομένων είναι, από την άποψή μας, ο ακριβής προσδιορισμός του βάθους εισαγωγής του καθετήρα στην κοιλότητα της μήτρας, το οποίο, δυστυχώς, δεν λαμβάνεται υπόψη κατά τη διεξαγωγή εσωτερικής υστερογράφησης, καθώς οι συγγραφείς βασίζονται στην εσφαλμένη ιδέα της ίδιας πίεσης στην κοιλότητα της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού, αν προχωρήσουμε από τον νόμο του Pascal. Μόνο στο έργο του Hartmann, κατά τη μελέτη της ενδομήτριας πίεσης εκτός εγκυμοσύνης, αναφέρεται ότι όλοι οι καθετήρες έχουν έναν δακτύλιο προσαρτημένο σε απόσταση 5 cm, που δείχνει το βάθος στο οποίο βρίσκεται ο καθετήρας στην κοιλότητα της μήτρας. Ωστόσο, όπως θα φανεί παρακάτω, κατά τον προσδιορισμό των δεικτών ενδομήτριας πίεσης, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το ύψος της υδροδυναμικής στήλης - το ύψος της μήτρας και η γωνία κλίσης της μήτρας σε σχέση με την οριζόντια γραμμή και, ανάλογα με τη γωνία κλίσης της μήτρας, η πίεση στα κάτω μέρη της μήτρας θα είναι υψηλότερη από ό,τι στα άνω μέρη της μήτρας (βάθος).

Η μελέτη της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας με τη χρήση εξωτερικής υστερογράφησης πέντε καναλιών κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, ακόμη και όταν συνοδεύεται από επώδυνες συσπάσεις, μας επέτρεψε να αποκαλύψουμε την απουσία ασυντονισμού του τοκετού. Αυτές οι μικρές διαφορές στη διάρκεια και την ένταση των συσπάσεων και των δύο ημίσεων της μήτρας σε ένα επίπεδο (σε ένα τμήμα) δεν έχουν σημασία, καθώς οι συσπάσεις της παραμένουν συντονισμένες και το πλάτος των συσπάσεων φτάνει στο υψηλότερο σημείο του ταυτόχρονα σε όλα τα καταγεγραμμένα τμήματα της μήτρας, γεγονός που μας επέτρεψε να προχωρήσουμε σε εξωτερική υστερογράφηση τριών καναλιών, τοποθετώντας τους αισθητήρες ανάλογα στην περιοχή του βυθού, του σώματος και του κάτω τμήματος της μήτρας.

Η ανάλυση των ληφθέντων δεδομένων πραγματοποιήθηκε με ποσοτική επεξεργασία υστερογραμμάτων κάθε 10 λεπτά. Μελετήθηκαν οι κύριες παράμετροι της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας (διάρκεια και ένταση των συσπάσεων, συχνότητα και διάρκεια των παύσεων μεταξύ τους, συντονισμός διαφορετικών τμημάτων της μήτρας μεταξύ τους, κ.λπ.). Σήμερα, για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται ηλεκτρονικοί ολοκληρωτές, όταν μετράται η περιοχή της ενεργού πίεσης κάτω από την καμπύλη της ενδομήτριας πίεσης, ειδικά όταν χρησιμοποιείται εσωτερική υστερογράφημα.

Προκειμένου να εξορθολογιστούν οι υπολογισμοί και να εξοικονομηθεί χρόνος, έχουμε προτείνει έναν ειδικό χάρακα για την ανάλυση υστερογραμμάτων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]