Τι είναι η κοιλιοπλαστική (κοιλιοπλαστική);

• Ιστορία

Η κύρια αιτία διάτασης του μυο-περιτονιακού στρώματος και αδυναμίας του δέρματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι η εγκυμοσύνη. Ο βαθμός των υπολειμματικών αλλαγών μπορεί να ποικίλλει από μια στρογγυλεμένη προεξέχουσα κάτω κοιλιακή χώρα έως μια εκτεταμένη διάσταση μεταξύ των ορθών μυών σε συνδυασμό με εκτεταμένες ραγάδες και σχηματισμό «ποδιάς». Ο χρόνος και οι σημαντικές διακυμάνσεις στο σωματικό βάρος μειώνουν περαιτέρω τον τόνο του δέρματος και επιδεινώνουν τα συμπτώματα.

Σε περίπτωση σοβαρών διαταραχών του περιγράμματος, μόνο η χειρουργική επέμβαση μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την κατάσταση.

Στις αρχές του 20ού αιώνα, η κοιλιοπλαστική πραγματοποιούνταν μόνο με τη μορφή εκτομής της πτυχής του δερματικού λίπους στην κάτω κοιλιακή χώρα (παννικουλεκτομή). Η πρώτη παννικουλεκτομή περιγράφηκε από τον Kelly το 1899 και συνίστατο στην εκτομή ενός μπλοκ βάρους 7450 g, διαστάσεων 90 x 3,1 cm και πάχους 7 cm. Στη συνέχεια, αναπτύχθηκαν διάφορες τεχνικές για την πλαστική χειρουργική του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Πολλές από αυτές τις μεθόδους έχουν μόνο ιστορικό ενδιαφέρον. Άλλες περιέχουν στοιχεία που στη συνέχεια αποτέλεσαν τη βάση της σύγχρονης κοιλιοπλαστικής.

• Ανατομία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος

Το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα είναι ρομβοειδές και περιορίζεται από την ξιφοειδή απόφυση και την άκρη του πλευρικού τόξου από πάνω, τους λοξούς κοιλιακούς μύες, την άκρη των λαγόνιων οστών και τον βουβωνικό σύνδεσμο από κάτω. Τα περιγράμματα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος ποικίλλουν ανάλογα με το φύλο, την ηλικία και το σωματικό βάρος. Το εύρος των περιγραμμάτων μπορεί να αλλάξει από συστολή σε ασθενείς με ασθένεια έως ελαφρά κυρτότητα σε υπερσθενικούς και χαλαρές πτυχές του δερματικού λίπους στην παχυσαρκία.

Ο ομφαλός είναι το πιο ορατό ορόσημο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Βρίσκεται κάτω από το μέσο της γραμμής που συνδέει την ξιφοειδή απόφυση με το ηβικό οστό. Η θέση του ομφαλού είναι σχετικά σταθερή: μεταξύ της γραμμής της μέσης και της γραμμής που συνδέει τις πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες.

• Επιφανειακό στρώμα μαλακού ιστού

Το δέρμα της κοιλιάς είναι αρκετά κινητό, εκτός από την περιοχή που βρίσκεται κατά μήκος της μέσης γραμμής πάνω από τον ομφαλό. Η επιφανειακή περιτονία κάτω από τον ομφαλό χωρίζεται σε δύο καλά καθορισμένες πλάκες. Η μία από αυτές, η επιφανειακή, συνδέεται με το επιφανειακό στρώμα του υποδόριου λίπους και τα επιφανειακά αγγεία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος βρίσκονται πάνω σε αυτήν. Το βαθύ φύλλο της επιφανειακής περιτονίας έχει απονευρωτική φύση και συντήκεται με τον βουβωνικό (πυελικό) σύνδεσμο από κάτω. Με την αύξηση του στρώματος του υποδόριου λίπους, αυτό το φύλλο γίνεται τόσο πυκνό που μερικές φορές μπορεί να εκληφθεί λανθασμένα ως απονεύρωση του έξω λοξού μυός της κοιλιάς.

Ο υποδόριος λιπώδης ιστός των πρόσθιων πλάγιων τμημάτων της κοιλιάς διακρίνεται από το γεγονός ότι περιέχει πολυάριθμες γέφυρες συνδετικού ιστού. Αυτές βρίσκονται σε διαφορετικά επίπεδα και διαιρούν τον λιπώδη ιστό σε λοβούς, στρώματα και στρώσεις ποικίλου μήκους και πάχους.

Σε αντίθεση με αυτές τις ζώνες, κατά μήκος της λευκής γραμμής της κοιλιάς και στην περιοχή του ομφαλού, η επιφανειακή περιτονία δεν εκφράζεται. Ωστόσο, υπάρχουν αρκετές γέφυρες συνδετικού ιστού που καταλήγουν στο δέρμα από την απονεύρωση της λευκής γραμμής και του ομφάλιου δακτυλίου, με αποτέλεσμα ο υποδόριος ιστός του δεξιού και του αριστερού μισού του κοιλιακού τοιχώματος συχνά διαιρείται από αυτό το ινώδες διάφραγμα σχεδόν σε όλο το μήκος της κοιλιάς. Συνεπώς, το δέρμα πάνω από τη λευκή γραμμή και τον ομφαλό είναι λιγότερο κινητό.

• Μυϊκή-απονευρωτική στιβάδα

Το μυο-απονευρωτικό στρώμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος αποτελείται από πολλά στρώματα. Σαν ελαστική ταινία, περιβάλλει το περιεχόμενο της κοιλιακής κοιλότητας και ο τόνος του βοηθά στη διατήρηση της φυσιολογικής ενδοκοιλιακής πίεσης. Το μυο-περιτονιακό σύστημα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος αποτελείται από τέσσερα ζεύγη μυών και τις απονευρωτικές τους προεκτάσεις. Ο έξω λοξός, ο εσωτερικός λοξός και ο εγκάρσιος μύες είναι πλευρικοί μύες που συγκλίνουν προς τα έσω σε μία απονεύρωση. Τα φύλλα της τελευταίας σχηματίζουν ισχυρά έλυτρα για τους κάθετα τοποθετημένους ορθούς κοιλιακούς μύες. Αυτά τα έλυτρα, που τέμνονται μεταξύ τους, σχηματίζουν τη λευκή γραμμή της κοιλιάς.

Στην επιφάνεια των ορθών μυών βρίσκονται οι πυραμιδικοί μύες, οι οποίοι έχουν τριγωνικό σχήμα και μικρό μέγεθος. Ξεκινούν από τα ηβικά οστά και υφαίνονται στη λευκή γραμμή. Στα μισά του δρόμου μεταξύ του ομφαλού και του ηβικού οστού, το οπίσθιο άκρο της απονεύρωσης των ορθών μυών καταλήγει στη λεγόμενη τοξοειδή γραμμή. Κάτω από αυτήν, η βαθιά επιφάνεια των εγκάρσιων μυών καλύπτεται από μια αρκετά ισχυρή εγκάρσια περιτονία.

Γενικά, το μυο-απονευρωτικό στρώμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να θεωρηθεί ως ένα ενιαίο σύμπλεγμα που αποτελείται από τρεις ομάδες μυών, ο κοινός τένοντας των οποίων είναι η λευκή γραμμή της κοιλιάς. Η διάτασή του αντισταθμίζεται από τη συστολή των ορθών κοιλιακών μυών.

• Αγγειακή και νευρική παροχή αίματος στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα

Η αιμάτωση και η νεύρωση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος συζητούνται λεπτομερώς στο Μέρος II. Σε αυτήν την ενότητα, εξετάζονται μόνο σε σχέση με την επέμβαση της πλαστικής χειρουργικής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Η κύρια συμβολή στην αιμάτωση της μέσης ζώνης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος γίνεται από την άνω και την κάτω βαθιά επιγάστρια αρτηρία. Η άνω επιγάστρια αρτηρία βρίσκεται στο βαθύ φύλλο του ορθού ελύτρου, προερχόμενη ως συνέχεια της θωρακικής αρτηρίας. Κατέρχεται και αναστομώνεται με την κάτω επιγάστρια αρτηρία, η οποία είναι κλάδος της έξω λαγόνιας αρτηρίας. Η κάτω βαθιά επιγάστρια αρτηρία εμφανίζεται κεντρικά από τον βουβωνικό σύνδεσμο και ανέρχεται λοξά πρόσθια και προς τον ομφαλό. Διαπερνά την εγκάρσια περιτονία και εισέρχεται στο ορθό έλυτρο πρόσθια της μηνοειδούς γραμμής.

Τα πρόσθια πλάγια τμήματα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος αιματώνονται από τους πλάγιους κλάδους των έξι μεσοπλεύριων και τεσσάρων οσφυϊκών αρτηριών και της βαθιάς περισπώμενης λαγόνιας αρτηρίας. Αυτές οι αρτηρίες διέρχονται μαζί με τα μεσοπλεύρια, λαγονοϋπόγαστρικά και λαγονοβουβωνικά νεύρα, διεισδύουν πλευρικά στα έλυτρα των ορθών μυών και αναστομώνονται ελεύθερα με το επιγαστρικό σύστημα.

Έτσι, κανονικά οι κύριες πηγές αιμάτωσης των επιφανειακών ιστών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος κατευθύνονται από την περιφέρεια προς το κέντρο (την περιοχή του ομφαλού) και προς την αντίθετη κατεύθυνση (από την περιοχή του ομφαλού σε ακτινικές κατευθύνσεις) λόγω των έντονων περιομφαλικών διατρητικών αρτηριών. Μετά από χειρουργική επέμβαση με κινητοποίηση του δερματικού λιπώδους κρημνού σε μεγάλη περιοχή, η αιμάτωση του παρέχεται από την περιφέρεια προς το κέντρο.

Λεμφικό σύστημα. Τα λεμφικά αγγεία διαιρούνται σε αυτά που παροχετεύουν το υπερομφαλικό τμήμα, τα οποία καταλήγουν στο θωρακικό τμήμα των μασχαλιαίων λεμφαδένων, και σε αυτά που παροχετεύουν την περιοχή κάτω από τον ομφαλό με εκροή στους επιφανειακούς βουβωνικούς λεμφαδένες. Τα λεμφικά αγγεία του ήπατος επικοινωνούν μέσω του στρογγυλού συνδέσμου με τα λεμφικά αγγεία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Νεύρωση. Το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα νευρώνεται από τους πλάγιους και πρόσθιους κλάδους των μυών The-u και Li. Οι πλάγιοι κλάδοι εισέρχονται στο υποδόριο λίπος κατά μήκος της μέσης μασχαλιαίας γραμμής, κάμπτονται και διατηρούνται κατά τις περισσότερες επεμβάσεις. Οι πρόσθιοι κλάδοι εισέρχονται στον ιστό των ορθών μυών και συνήθως καταστρέφονται κατά την κοιλιοπλαστική.