Αναισθησία στην αισθητική (πλαστική) χειρουργική

Οι επεμβάσεις στην αισθητική χειρουργική ταξινομούνται σε απλές και σύνθετες. Η διάρκεια των επεμβάσεων μπορεί να ποικίλλει σημαντικά: από μερικά λεπτά έως αρκετές (7-8) ώρες. Οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται τόσο σε νοσηλευόμενους όσο και σε εξωτερικούς ασθενείς, με το μερίδιο των εξωτερικών επεμβάσεων να είναι, σύμφωνα με το Κέντρο Πλαστικής και Επανορθωτικής Χειρουργικής, περίπου 3-5%.

Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε αισθητική χειρουργική επέμβαση βρίσκονται στην κατηγορία φυσικής κατάστασης I-II και ο κίνδυνος αναισθησίας και χειρουργικής επέμβασης είναι συνήθως στην περιοχή IA-PI (ASA I-II). Η προεγχειρητική αξιολόγηση πραγματοποιείται σύμφωνα με τα γενικά αποδεκτά πρότυπα και περιλαμβάνει απαραίτητα ρουτίνα εργαστηριακών εξετάσεων, ηλεκτροκαρδιογράφημα και εξέταση από αναισθησιολόγο.

Είναι σημαντικό να αξιολογηθεί η ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς, καθώς αυτό, μεταξύ άλλων, επηρεάζει την επιλογή της μεθόδου αναισθησίας, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς στην κλινική αισθητικής χειρουργικής προτιμούν να βρίσκονται σε κατάσταση φαρμακευτικού ύπνου ακόμη και κατά τη διάρκεια μικρών εξωτερικών χειρουργικών επεμβάσεων.

Η αμοιβαία κατανόηση και η εμπιστοσύνη μεταξύ του αναισθησιολόγου και του ασθενούς έχουν μεγάλη σημασία για την επιλογή της μεθόδου αναισθησίας και την αξιολόγηση της ποιότητας της αναισθησίας που χορηγείται από τον ασθενή.

Όπως είναι γνωστό, η επιλογή μιας ή άλλης μεθόδου αναισθησίας επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες:

• τραυματική φύση της επέμβασης.
• η περιοχή του σώματος όπου πραγματοποιείται η επέμβαση·
• διάρκεια της επέμβασης·
• θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι;
• ο βαθμός επιρροής της επέμβασης και της αναισθησίας στην κυκλοφορία του αίματος, την αναπνοή και άλλα ζωτικά συστήματα του ασθενούς·
• εκτέλεση επεμβάσεων σε εξωτερική ή εσωτερική βάση.

Τοπική αναισθησία διήθησης

Η τοπική αναισθησία διήθησης είναι η απλούστερη και ασφαλέστερη μέθοδος ανακούφισης από τον πόνο· έχει μικρότερη επίδραση στις ζωτικές λειτουργίες του ασθενούς από άλλους τύπους αναισθησίας.

Επιπλέον, η τοπική αναισθησία μειώνει τις προσαγωγές ωθήσεις και αποτρέπει την ανάπτυξη παθολογικών αντιδράσεων που σχετίζονται με τον πόνο και το τραύμα των ιστών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Η διήθηση ιστών με τοπικό αναισθητικό διάλυμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί με διάφορους τρόπους: ανεξάρτητα, με ενδοφλέβια χορήγηση ηρεμιστικών, αλλά και ως αναλγητικό συστατικό γενικής αναισθησίας.

Η εισαγωγή των πρώτων δόσεων τοπικού αναισθητικού προκαλεί πόνο ή δυσφορία. Επομένως, ναρκωτικά αναλγητικά ή ηρεμιστικά χρησιμοποιούνται για προνάρκωση ή ενδοφλέβια καταστολή κατά την περίοδο της αναισθησίας.

Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο τοπικό αναισθητικό είναι τα διαλύματα λιδοκαΐνης σε συγκέντρωση 0,25-0,5% (μέγιστη δόση 2000 mg διαλύματος 0,25% και 400 mg διαλύματος 0,5%).

Η χρήση διαλύματος βουπιβακαΐνης 0,25% για μακροχρόνια ανακούφιση από τον μετεγχειρητικό πόνο είναι δυνατή, αλλά περιορισμένη λόγω της υψηλής τοξικότητάς του (η μέγιστη δόση είναι 175 mg, με την προσθήκη αδρεναλίνης σε αραίωση 1:200.000 - 225 mg).

Η προσθήκη αδρεναλίνης σε τοπικά αναισθητικά διαλύματα αυξάνει σημαντικά τη διάρκεια της τοπικής αναισθησίας, επιβραδύνει την είσοδο του φαρμάκου στην κυκλοφορία του αίματος και, ως εκ τούτου, μειώνει τις επιδράσεις της απορροφητικής δράσης.

Ακόμα και όταν υπερβαίνονται οι συνιστώμενες δόσεις χορηγούμενων τοπικών αναισθητικών, οι εκδηλώσεις τοξικότητάς τους είναι σπάνιες. Έτσι, σύμφωνα με τους C. Gumicio et al., κατά τη χορήγηση λιδοκαΐνης σε δόση 8,5 mg/kg (κατά μέσο όρο για έναν ενήλικα - 600 mg) με αδρεναλίνη, η συγκέντρωση λιδοκαΐνης στο πλάσμα του αίματος δεν ξεπέρασε το 1 mg/ml.

Είναι γνωστό ότι παρατηρούνται τοξικές επιδράσεις σε συγκεντρώσεις 5 mcg/ml και άνω. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι συνήθεις δόσεις που χρησιμοποιούνται για ενήλικες μπορεί να είναι τοξικές για τα παιδιά.

Η τοπική αναισθησία με ή χωρίς ενδοφλέβια ηρεμιστικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αισθητικές επεμβάσεις στο πρόσωπο, μικρές διορθωτικές επεμβάσεις στους μαστικούς αδένες και τα άκρα, καθώς και για λιποαναρρόφηση μικρού όγκου.

Ως αναλγητικό συστατικό της γενικής αναισθησίας, η εισαγωγή τοπικών αναισθητικών συνιστάται για χρήση σε σύνθετες αισθητικές επεμβάσεις στο κεφάλι και ρινοπλαστική, ογκομετρική μαστοπλαστική, επεμβάσεις στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η ποσότητα του χορηγούμενου φαρμάκου δεν πρέπει να υπερβαίνει τις μέγιστες επιτρεπόμενες δόσεις.

Ενδοφλέβια χορήγηση θρεπτικών παραγόντων

Στην πλαστική χειρουργική, η ενδοφλέβια καταστολή σε συνδυασμό με τοπική αναισθησία δεν είναι μια απλή διαδικασία. Αυτή η μέθοδος είναι καταλληλότερη για ήρεμους και ισορροπημένους ασθενείς χωρίς σοβαρές συνοδές παθήσεις.

Η ενδοφλέβια καταστολή επιτρέπει στον ασθενή να παραμένει ακίνητος και ήρεμος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης υπό τοπική αναισθησία και μειώνει την ενόχληση που σχετίζεται με την παραμονή στο χειρουργείο και τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού.

Οι βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιούνται συχνότερα στο χειρουργείο. Η μιδαζολάμη έχει ορισμένα πλεονεκτήματα. Είναι διπλάσια δραστική από τη διαζεπάμη όσον αφορά την ηρεμιστική-υπνωτική της δράση, αρχίζει να δρα ταχύτερα και προκαλεί πιο έντονη αμνησία, παρέχει πρώιμη και πλήρη αφύπνιση και μικρότερη ηρεμιστική δράση μετά την επέμβαση. Επιπλέον, η διαζεπάμη προκαλεί πόνο και ερεθισμό της φλέβας όταν εγχέεται.

Ο ανταγωνιστής των βενζοδιαζεπινών, η φλουμαζενίλη, αντιστρέφει όλες τις επιδράσεις των βενζοδιαζεπινών, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους εξωτερικούς ασθενείς. Ωστόσο, η υψηλή τιμή της φλουμαζενίλης πιθανότατα θα περιορίσει τη χρήση της στην κλινική πράξη για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η συνδυασμένη χρήση βενζοδιαζεπινών με ναρκωτικά αναλγητικά αυξάνει σημαντικά την άνεση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της τοπικής αναισθησίας. Η μιδαζολάμη (2-5 mg ενδοφλεβίως) ακολουθούμενη από φαιντανύλη (25-50 mcg ενδοφλεβίως) χρησιμοποιείται ευρέως. Ωστόσο, αυτός ο συνδυασμός μπορεί να προκαλέσει σημαντική αναπνευστική καταστολή και υψηλή πιθανότητα υπόπνοιας και άπνοιας. Η χρήση του αγωνιστή-ανταγωνιστή βουτορφανόλης (σταδόλη, μοραδόλη) σε δόση 0,03-0,06 mg/kg αντί για φαιντανύλη προκαλεί αναπνευστική καταστολή σε πολύ μικρότερο βαθμό. Όταν απαιτείται πιο έντονο ηρεμιστικό αποτέλεσμα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν βαρβιτουρικά.

Ο συνδυασμός βενζοδιαζεπινών με κεταμίνη είναι ένας άλλος καλός συνδυασμός για την παροχή σύντομης περιόδου βαθιάς αναλγησίας κατά τη διάρκεια της διήθησης της χειρουργικής περιοχής με τοπικό αναισθητικό.

Το πλεονέκτημα της κεταμίνης είναι ότι προκαλεί λιγότερη μυϊκή χαλάρωση, η οποία εμποδίζει την οπισθοδρόμηση της γλώσσας και διασφαλίζει τη βατότητα της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Αυτή η ιδιότητα της κεταμίνης επιτρέπει υψηλό επίπεδο ασφάλειας σε επεμβάσεις στο κεφάλι και τον αυχένα του ασθενούς με την πρόσθετη χρήση τοπικής αναισθησίας.

Η χορήγηση κεταμίνης μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές σε ορισμένους ασθενείς, επομένως οι αντενδείξεις για τη χρήση της μπορεί να περιλαμβάνουν στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σπασμωδικά σύνδρομα, ψυχικές διαταραχές, νόσο του θυρεοειδούς με την υπερλειτουργία του και αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση.

Η μιδαζολάμη εξουδετερώνει σημαντικά τις καρδιαγγειακές και ψυχοσωματικές αντιδράσεις στη χορήγηση κεταμίνης. Για την επαγωγή, η δόση μιδαζολάμης είναι 0,03-0,075 mg/kg και κεταμίνης - 0,5-1 mg/kg. Εάν είναι απαραίτητο, η κεταμίνη μπορεί να χορηγηθεί με συνεχή έγχυση - 10-20 mg/(kg - min). Θα πρέπει να χρησιμοποιείται ατροπίνη για την πρόληψη της σιελόρροιας και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών.

Συνιστάται να προειδοποιείτε τους ασθενείς για πιθανά όνειρα μετά από χειρουργική επέμβαση. Εάν η χρήση κεταμίνης είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητη, τότε η αναλγησία μπορεί να γίνει με ναρκωτικά αναλγητικά.

Η προποφόλη (Diprivan - Zeneca) γίνεται ολοένα και περισσότερο το φάρμακο εκλογής ως υπνωτικό. Τα κύρια πλεονεκτήματά της είναι: η ταχεία και πλήρης αφύπνιση ακόμη και μετά από μακροχρόνιες επεμβάσεις, η καλή υγεία και η καλή διάθεση των ασθενών, η χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ναυτίας και εμέτου σε σχέση με τη χρήση άλλων φαρμάκων. Τα μειονεκτήματα της προποφόλης είναι ο πόνος κατά τη χορήγηση και η μειωμένη αρτηριακή πίεση. Ο πόνος κατά τη χορήγηση του υπνωτικού μειώνεται μετά από προκαταρκτική ενδοφλέβια χορήγηση λιδοκαΐνης ή ενός ναρκωτικού αναλγητικού. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να προληφθεί με την τροποποίηση της δράσης.

Σε μακροχρόνιες επεμβάσεις, τα πλεονεκτήματα της πολύ ακριβής προποφόλης μερικές φορές «ανταγωνίζονται» το κόστος ολόκληρης της αναισθησίας. Επομένως, σε τέτοιες περιπτώσεις συνιστάται η χρήση μιδαζολάμης ως βασικής αναισθησίας και η διατήρησή της με υποξείδιο του αζώτου και συνεχή χορήγηση προποφόλης σε μικρές δόσεις.

Παρά το υψηλό κόστος, είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι η προποφόλη μειώνει τη διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης και τον αριθμό του ιατρικού προσωπικού που απαιτείται για αυτό. Η χρήση της επιτρέπει την ταχεία έξοδο από το νοσοκομείο και, το πιο σημαντικό, αφήνει μια καλή εντύπωση για την αναισθησία στον ασθενή.

Άλλα ηρεμιστικά που χρησιμοποιούνται στην πλαστική χειρουργική περιλαμβάνουν τη δροπεριδόλη, τις βενζοδιαζεπίνες, τα αντιισταμινικά και τις φαινοθειαζίνες.

Η κύρια αρνητική ιδιότητα όλων αυτών των φαρμάκων είναι η μεγάλη διάρκεια δράσης, η οποία τους επιτρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για μακροχρόνιες επεμβάσεις και σε ασθενείς σε νοσοκομειακές συνθήκες. Επομένως, η επιτυχής ενδοφλέβια καταστολή απαιτεί τη σωστή επιλογή φαρμάκου και την τροποποίηση του αποτελέσματος δράσης ανάλογα με την αντίδραση του ασθενούς.

Η μέθοδος της ενδοφλέβιας καταστολής σε συνδυασμό με τοπική αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στις περισσότερες αισθητικές χειρουργικές επεμβάσεις, εκτός από τις περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατόν να εξασφαλιστεί επαρκής αυθόρμητος αερισμός των πνευμόνων, καθώς και σε επεμβάσεις με σημαντική απώλεια αίματος και σε ασθενείς με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις.

Γενική αναισθησία

Οι χειρουργικές επεμβάσεις στον κορμό και το πρόσωπο μπορούν να πραγματοποιηθούν με ή χωρίς τραχειακή διασωλήνωση. Η εισαγωγή αναισθησίας και η τραχειακή διασωλήνωση πραγματοποιούνται με τον τυπικό τρόπο χρησιμοποιώντας βαρβιτουρικά.

Η αναισθησία μπορεί να διατηρηθεί με διάφορες μεθόδους. Δεδομένου ότι οι αισθητικές χειρουργικές επεμβάσεις συχνά περιλαμβάνουν διήθηση της χειρουργικής περιοχής με τοπικά αναισθητικά διαλύματα που περιέχουν αδρεναλίνη, η ανάγκη για ναρκωτικά αναλγητικά μπορεί να περιορίζεται στην περίοδο επαγωγής και στον χρόνο διήθησης της χειρουργικής περιοχής με τοπικό αναισθητικό. Τα ναρκωτικά αναλγητικά χορηγούνται επανειλημμένα πριν από τη διήθηση της επόμενης χειρουργικής περιοχής ή συνεχώς σε μικρές δόσεις για την ανακούφιση της αντίδρασης του ασθενούς στον σωλήνα διασωλήνωσης.

Η χρήση τοπικής αναισθησίας επιτρέπει τη σημαντική μείωση της κατανάλωσης αναλγητικών τόσο κατά τη διάρκεια της επέμβασης όσο και μετά την ολοκλήρωσή της. Ταυτόχρονα, η συχνότητα εμφάνισης ναυτίας και εμέτου στην μετεγχειρητική περίοδο μειώνεται σημαντικά.

Η προποφόλη σε συνδυασμό με ναρκωτικά αναλγητικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για την εισαγωγή όσο και για τη διατήρηση της αναισθησίας. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να συνδυαστούν με υποξείδιο του αζώτου, μιδαζολάμη ή χαμηλές συγκεντρώσεις εισπνεόμενων αναισθητικών. Η προποφόλη με υποξείδιο του αζώτου (σε σύγκριση με τα βαρβιτουρικά) παρέχει ταχύτερη αφύπνιση και την ικανότητα του ασθενούς να φροντίζει τον εαυτό του. Η ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων με στάγδην χορήγηση επιτρέπει τη μείωση της απαιτούμενης δόσης και παρέχει ταχύτερη ανάρρωση από την αναισθησία.

Η γενική αναισθησία με τεχνητό αερισμό ενδείκνυται για πλαστικές επεμβάσεις στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, εκτεταμένες μαστοπλαστικές, λιποαναρρόφηση μεγάλου όγκου, ρινοπλαστική και σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις.

Χρήση διαλυμάτων που περιέχουν αδρεναλίνη

Οι εκτεταμένες αισθητικές χειρουργικές επεμβάσεις και οι λιποαναρρόφηση μεγάλου όγκου μπορεί να συνοδεύονται από σημαντική απώλεια αίματος, η οποία απαιτεί αποκατάσταση της ισορροπίας υγρών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και στην μετεγχειρητική περίοδο. Η χρήση της τεχνικής της διήθησης της χειρουργικής περιοχής με διαλύματα που περιέχουν αδρεναλίνη (1:200.000) επιτρέπει σημαντική μείωση της απώλειας αίματος. Αυτό είναι επιθυμητό για πολλές αισθητικές χειρουργικές επεμβάσεις και καθίσταται υποχρεωτική προϋπόθεση για τη λιποαναρρόφηση.

Η χρήση φρεσκοπαρασκευασμένων διαλυμάτων με αδρεναλίνη, η προσεκτική διήθηση και η αναμονή μέχρι να αρχίσει να δρα η αδρεναλίνη (10-15 λεπτά) αποτελούν σημαντικούς κανόνες για τους χειρουργούς.

Στην πλαστική χειρουργική, χρησιμοποιείται συχνά διήθηση υποδόριου λίπους με μεγάλη ποσότητα τοπικού αναισθητικού με αδρεναλίνη, επομένως ο έλεγχος της συνολικής δόσης του χορηγούμενου τοπικού αναισθητικού είναι υποχρεωτικός.

Δεδομένου ότι τα διαλύματα που περιέχουν αδρεναλίνη χορηγούνται υποδορίως, μετά την αρχική περίοδο απορρόφησης, παρατηρείται τοπική αγγειοσυσπαστική δράση, η οποία περιορίζει την περαιτέρω είσοδο του φαρμάκου στην κυκλοφορία του αίματος. Ωστόσο, συχνά παρατηρείται παροδική ταχυκαρδία, μερικές φορές με υπέρταση και αρρυθμία. Οι προσπάθειες αντιμετώπισης της ταχυκαρδίας, της υπέρτασης και της αρρυθμίας με κατάλληλα φάρμακα μπορούν να οδηγήσουν σε παρατεταμένη επίδραση της τελευταίας, η οποία επιμένει και μετά το τέλος της δράσης της αδρεναλίνης, προκαλώντας, με τη σειρά της, βραδυκαρδία και υπόταση. Εάν ο ασθενής έχει παράγοντες κινδύνου όπως αρρυθμία, διαταραχές της στεφανιαίας κυκλοφορίας, εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις, τότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν μικρές δόσεις βήτα-αναστολέων εξαιρετικά βραχείας δράσης για την πρόληψη της ταχυκαρδίας και της υπέρτασης. Αλλά σε τέτοιες καταστάσεις, είναι καλύτερο να αρνηθείτε τη χορήγηση διαλυμάτων αδρεναλίνης, και ίσως ακόμη και χειρουργική επέμβαση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]