Υπερτασική κρίση

Υπερτασική κρίση - σοβαρή αρτηριακή υπέρταση με σημεία βλάβης στα όργανα-στόχους (κυρίως στον εγκέφαλο, στο καρδιαγγειακό σύστημα και στα νεφρά).

Η διάγνωση καθορίζεται μετρώντας την αρτηριακή πίεση, το ΗΚΓ, την ανάλυση ούρων και τη μελέτη της ουρίας και της κρεατινίνης στο αίμα. Η θεραπεία της υπερτασικής κρίσης υποδηλώνει άμεση μείωση της αρτηριακής πίεσης με ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων (για παράδειγμα, νιτροπρωσσικό νάτριο, β-αδρενο-μπλοκ, υδραλαζίνη).

όργανα στόχους ήττα περιλαμβάνει υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, προεκλαμψία και εκλαμψία, οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας με πνευμονικό οίδημα, ισχαιμία του μυοκαρδίου, οξεία αορτική ανατομή, και νεφρική ανεπάρκεια. Οι ήττες γρήγορα προχωρούν και συχνά οδηγούν σε θάνατο.

Η υπερτασική εγκεφαλοπάθεια μπορεί να περιλαμβάνει παραβιάσεις της κεντρικής ρύθμισης της κυκλοφορίας του αίματος. Κανονικά, αν η αρτηριακή πίεση ανεβαίνει, τα εγκεφαλικά αγγεία στενεύουν για να διατηρήσουν μια σταθερή παροχή αίματος στον εγκέφαλο. Σε επίπεδο πάνω από το σημαντικό ΒΡ, το οποίο είναι περίπου 160 mm Hg. Art. (και χαμηλότερα σε ασθενείς με φυσιολογική φυσιολογική ΒΡ όταν αυξάνεται ξαφνικά), τα εγκεφαλικά αγγεία αρχίζουν να αναπτύσσονται. Ως αποτέλεσμα, πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση κατανέμεται απευθείας στα τριχοειδή αγγεία και εξαγγείωση λαμβάνει χώρα εξίδρωση πλάσματος εντός του εγκεφάλου, η οποία οδηγεί σε εγκεφαλικό οίδημα, συμπεριλαμβανομένου οίδημα οπτικής θηλής.

Παρά το γεγονός ότι πολλοί ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο ή ενδοκρανιακή αιμορραγία έχουν υψηλή αρτηριακή πίεση, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί συχνά να είναι αποτέλεσμα της ανάπτυξης και όχι της αιτίας αυτών των παθήσεων. Δεν είναι σαφές εάν μια ταχεία μείωση της αρτηριακής πίεσης συνιστάται υπό τέτοιες συνθήκες. σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι επιβλαβές.

Η πολύ υψηλή πίεση (π.χ., διαστολική> 120-130 mm Hg. V.) Χωρίς βλάβη στα όργανα-στόχους (εκτός από την Ι-ΙΙΙ στάδια αμφιβληστροειδοπάθεια) μπορεί να θεωρηθεί ως μια υπερτασική κρίση. Η ΒΡ αυτού του επιπέδου συνήθως ανησυχεί τον γιατρό, αλλά οι οξείες επιπλοκές είναι σπάνιες, επομένως δεν υπάρχει επείγουσα ανάγκη για ταχεία μείωση της αρτηριακής πίεσης. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς χρειάζονται συνδυασμό δύο φαρμάκων που λαμβάνονται εσωτερικά; και η προσεκτική παρακολούθηση (για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας της θεραπείας) είναι απαραίτητη και συνεχίζεται σε εξωτερικούς ασθενείς.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Συμπτώματα της υπερτασικής κρίσης

Η ΑΠ αυξάνεται, συχνά σημαντικά (διαστολική> 120 mm Hg). Τα συμπτώματα της εμπλοκής του ΚΝΣ περιλαμβάνουν τα ταχέως μεταβαλλόμενα νευρολογικά συμπτώματα (π.χ., εξασθενημένη συνείδηση, παροδική τύφλωση, ημιπορεία, ημιπληγία, επιληπτικές κρίσεις). Σημάδια καρδιαγγειακής βλάβης περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος και δύσπνοια. Η βλάβη των νεφρών μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αλλά η σοβαρή αζοτεμία λόγω της ανάπτυξης της νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να οδηγήσει σε επιβράδυνση και ναυτία.

Διάγνωση υπερτασικής κρίσης

Στη φυσική εξέταση, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στα όργανα στόχους (διερεύνηση του νευρικού, του καρδιαγγειακού συστήματος, τη συμπεριφορά οφθαλμοσκόπηση). Τα συνήθη συμπτώματα του εγκεφάλου (συμπεριλαμβανομένης της απομείωσης της συνείδησης, λήθαργος, κώμα) με τοπικές εκδηλώσεις ή χωρίς απόδειξη της σπογγώδους? η φυσιολογική νοητική κατάσταση με τα τοπικά συμπτώματα είναι ένα σύμπτωμα ενός εγκεφαλικού επεισοδίου. Βαριά αμφιβληστροειδοπάθεια (κατά πλάκας, αρτηριακές στένωση, αιμορραγία, οίδημα του οπτικού νεύρου θηλή) είναι συχνά παρούσα σε υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, και είναι δυνατόν κάποιος βαθμός αμφιβληστροειδοπάθειας με πολλούς άλλους τύπους κρίσεων. Τάση σφαγίτιδες φλέβες, συριγμό στα βασικά τμήματα των πνευμόνων και III καρδιά σοβαρή ένδειξη πνευμονικού οιδήματος. Η ασυμμετρία του παλμού στα χέρια μπορεί να αποτελεί ένδειξη αορτικής ανατομής.

Η εξέταση συνήθως περιλαμβάνει ECG, ανάλυση ούρων, προσδιορισμό ουρίας και κρεατινίνης στον ορό. Οι ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα χρειάζονται CT της κεφαλής για να αποκλείσουν την ενδοκρανιακή αιμορραγία, οίδημα ή εγκεφαλικό έμφρακτο. Οι ασθενείς με θωρακικό πόνο και δύσπνοια χρειάζονται ακτινογραφία του θώρακα. Τα ευρήματα ΗΚΓ με βλάβες οργάνων-στόχων περιλαμβάνουν σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας ή οξείας ισχαιμίας. Οι αλλαγές στις εξετάσεις ούρων είναι τυπικές για συμμετοχή στη διαδικασία των νεφρών και περιλαμβάνουν αιματουρία και πρωτεϊνουρία.

Η διάγνωση γίνεται με βάση τα πολύ υψηλά ποσοστά της πίεσης του αίματος και των βλαβών στα όργανα-στόχους.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Θεραπεία της υπερτασικής κρίσης

Οι ασθενείς με υπερτασική κρίση αντιμετωπίζονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Η ΒΡ σταδιακά (αλλά όχι και απότομα) μειώνεται με το διορισμό ενδοφλέβιων φαρμάκων βραχείας δράσης. Η επιλογή του φαρμάκου και ο ρυθμός της μείωσης της ΒΡ μπορεί να είναι διαφορετικός και να εξαρτάται από το ποιο όργανο-στόχο επηρεάζεται. Πιο συχνά, ο ρυθμός μείωσης είναι 20-25% ανά ώρα έως ότου επιτευχθεί μια σημαντική ΑΠ. η περαιτέρω θεραπεία εξαρτάται από τη συμπτωματολογία. Σε ένα πολύ γρήγορο επίτευγμα της "κανονικής" αρτηριακής πίεσης δεν είναι απαραίτητο. Συνήθως τα φάρμακα της πρώτης γραμμής είναι νιτροπρωσσικό νάτριο, φαινολδοπάμη, νικαρδιπίνη και λαβεταλόλη. Η νιτρογλυκερίνη ως μονοθεραπεία δεν είναι τόσο αποτελεσματική.

Φάρμακα για υπερτασική κρίση

Οι φαρμακευτικές μορφές για χορήγηση από το στόμα δεν συνταγογραφούνται, επειδή οι υπερτασικές κρίσεις είναι διαφορετικές και είναι δύσκολο να χορηγηθούν τέτοια φάρμακα. Η από του στόματος χορήγηση νιφεδιπίνης βραχείας δράσης, παρά το γεγονός ότι μειώνει γρήγορα την αρτηριακή πίεση, μπορεί να οδηγήσει σε οξεία καρδιαγγειακά και εγκεφαλικά επεισόδια (μερικές φορές θανατηφόρα) και ως εκ τούτου δεν συνιστάται.

Το νιτροπρωσσικό νάτριο είναι ένας φλεβικός και αρτηριακός αγγειοδιασταλτικός παράγοντας που μειώνει την προ- και μετανευγρούσα και κατά συνέπεια είναι πιο ενδεδειγμένος για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Χρησιμοποιείται επίσης σε υπερτασική εγκεφαλοπάθεια και μαζί με β-αδρενο-μπλοκαρίσματα με αορτική ανατομή. Η αρχική δόση είναι 0,25-1,0 μg / kg ανά λεπτό, στη συνέχεια προσθέστε 0,5 μg / kg σε ένα μέγιστο 8-10 μg / kg ανά λεπτό. Η μέγιστη δόση έχει συνταγογραφηθεί για όχι περισσότερο από 10 λεπτά για να αποφευχθεί ο κίνδυνος τοξικότητας με κυανιούχα. Το φάρμακο αποσυντίθεται γρήγορα σε κυανιούχο άλας και νιτρικό οξείδιο (η δραστική ουσία). Το κυανίδιο μετατρέπεται σε θειοκυανικό. Παρόλα αυτά, ο διορισμός περισσότερων από 2 μg / kg ανά λεπτό μπορεί να οδηγήσει στη συσσώρευση κυανιδίων και τοξικών επιδράσεων στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στην καρδιά. οι εκδηλώσεις περιλαμβάνουν άγχος, σπασμούς, καρδιακή αστάθεια και ανιονική μεταβολική οξέωση. Η μακροχρόνια χρήση (περισσότερο από 1 εβδομάδα ή 3-6 ημέρες - σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια) οδηγεί στη συσσώρευση θειοκυανικού, που προκαλεί καθυστέρηση, τρόμο, κοιλιακό άλγος και ναυτία. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν παροδική τριχόπτωση, "χήνες", αν η πίεση του αίματος πέσει πολύ γρήγορα. Η περιεκτικότητα σε θειοκυανικά θα πρέπει να παρακολουθείται καθημερινά μετά από τρεις διαδοχικές ημέρες χρήσης. το φάρμακο ακυρώνεται εάν η συγκέντρωση του θειοκυανικού στον ορό γίνει> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Δεδομένου ότι το φάρμακο καταστρέφεται με έκθεση στο υπεριώδες φως, το δοχείο για το ενδοφλέβιο παρασκεύασμα και οι σωλήνες πρέπει να κλείνονται με ειδική συσκευασία.

Παρεντερικά φάρμακα για τη θεραπεία υπερτασικών κρίσεων

Το φάρμακο	Δόση	Παρενέργειες *	Ειδικές ενδείξεις
Νιτροπρωσσικό νάτριο	0,25-10 μg / kg ανά λεπτό για ενδοφλέβια έγχυση (μέγιστη δόση, η επίδραση παραμένει για 10 λεπτά)	Ναυτία, έμετος, διέγερση, μυϊκές συσπάσεις, εφίδρωση (με ταχεία μείωση της αρτηριακής πίεσης), τοξικότητα, μηχανισμός παρόμοιος με την τοξικότητα των θειοκυανικών και κυανιδίων	Οι περισσότερες υπερτασικές κρίσεις. με προσοχή διορίζουν ασθενείς με υψηλή ενδοκρανιακή πίεση ή αζωτεμία
Nikardipin	5-15 mg / h ενδοφλεβίως	Ταχυκαρδία, πονοκέφαλος, υπεραιμία του προσώπου, τοπική φλεβίτιδα	Οι περισσότερες υπερτασικές κρίσεις, με εξαίρεση την καρδιακή ανεπάρκεια. με προσοχή διορίζουν ασθενείς με ισχαιμία του μυοκαρδίου
φενολδοπάμη	0,1-0,3 μg / kg ανά λεπτό για ενδοφλέβια χορήγηση. τη μέγιστη δόση των 1,6 mcg / kg ανά λεπτό	Ταχυκαρδία, κεφαλαλγία, ναυτία, υπεραιμία του προσώπου, υποκαλιαιμία, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση σε ασθενείς με γλαύκωμα	Οι περισσότερες υπερτασικές κρίσεις. με προσοχή διορίζουν ασθενείς με ισχαιμία του μυοκαρδίου
Νιτρογλυκερίνη	5-100 μg / λεπτό, ενδοφλέβια έγχυση	Κεφαλαλγία, ταχυκαρδία, ναυτία, έμετος, αίσθημα φόβου, ένταση, συσπάσεις των μυών, αίσθημα παλμών, μεθαιμοσφαιριναιμία, ανοχή με παρατεταμένη χρήση	Μυοκαρδιακή ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια
Enalaprilat	0,625-5 mg ενδοφλέβια κάθε 6 ώρες	Προκαλεί απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με υψηλό επίπεδο ρενίνης, διαφορετική ευαισθησία	Οξεία αποτυχία της αριστερής κοιλίας, είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η χρήση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου
Γιδραλαζίνη	10-40 mg ενδοφλέβια. 10-20 mg ενδομυϊκά	Ταχυκαρδία, υπεραιμία του προσώπου, πονοκέφαλος, ναυτία, επιδείνωση της στηθάγχης	Eclampsia
Labetalol	20 mg βλωμού ενδοφλεβίως για 2 λεπτά. στη συνέχεια συνεχίστε με 40 mg κάθε 10 λεπτά, έπειτα μέχρι 3 δόσεις των 80 mg. ή 0,5-2 mg / λεπτό ενδοφλεβίως ως έγχυση	Ναυτία, τρυφερότητα του τριχωτού της κεφαλής, πονόλαιμος, ζάλη, ναυτία, καρδιακός αποκλεισμός, ορθοστατική υπόταση	Οι περισσότερες υπερτασικές κρίσεις, εκτός από την οξεία αποτυχία της αριστερής κοιλίας. Είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η συνταγογράφηση βρογχικού άσθματος
Esmolol	250-500 μg / kg ανά λεπτό για 1 λεπτό, στη συνέχεια 50-100 μg / kg ανά λεπτό για 4 λεπτά. μπορεί να επαναληφθεί στο μέλλον	Αρτηριακή υπόταση, ναυτία	Περιμετρωτικά με αορτική ανατομή

* Η αρτηριακή υπόταση μπορεί να αναπτυχθεί όταν χρησιμοποιείται οποιοδήποτε φάρμακο.

⁺ Απαιτεί ειδικές συσκευές για τη χορήγηση (π.χ., infusomat για νιτροπρωσσικό νάτριο, για νιτρογλυκερίνη).

Το φαινόλη-ντοπαμ είναι ένας περιφερειακός αγωνιστής ντοπαμίνης 1, ο οποίος οδηγεί σε συστηματική και νεφρική αγγειοδιαστολή και νάτριο. Η επίδραση εμφανίζεται γρήγορα και ο χρόνος ημιζωής είναι σύντομος, γεγονός που την καθιστά αποτελεσματική εναλλακτική λύση στο νιτροπρωσσικό νάτριο, με πρόσθετο θετικό αποτέλεσμα, καθώς δεν διεισδύει στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η αρχική δόση είναι 0,1 μg / kg ανά λεπτό ως ενδοφλέβια έγχυση, στη συνέχεια προστίθεται 0,1 μg / kg κάθε 15 λεπτά σε μέγιστη δόση 1,6 μg / kg ανά λεπτό.

Η νιτρογλυκερίνη είναι αγγειοδιασταλτικό που δρα περισσότερο στις φλέβες παρά στα αρτηρίδια. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της υπέρτασης κατά και μετά την μεταμόσχευση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, ostrogoinfarkta του μυοκαρδίου, ασταθής στηθάγχη, και οξύ πνευμονικό οίδημα. Ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη προτιμάται έναντι νιτροπρωσσικού νατρίου για ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία αρτηρία όπως νιτρογλυκερίνη αυξάνει στεφανιαία ροή του αίματος, ενώ νιτροπρωσσικού μειώνει σε περιοχές που επηρεάζονται αρτηρίες, πιθανώς λόγω σύνδρομο «κλέψει». Η αρχική δόση είναι 10-20 μg / λεπτό, στη συνέχεια προσθέστε 10 μg / min κάθε 5 λεπτά μέχρι να επιτευχθεί το μέγιστο υποτασικό αποτέλεσμα. Για τη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, η νιτρογλυκερίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαζί με άλλα φάρμακα. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι ο πονοκέφαλος (περίπου 2%), επιπλέον, υπάρχουν ταχυκαρδία, ναυτία, εμετός, άγχος, κόπωση, μυϊκές συσπάσεις και αίσθημα παλμών.

Η νικαρδιπίνη είναι ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου διυδροπυριδίνης με λιγότερο έντονο αρνητικό ινοτρόπο αποτέλεσμα από τη νιφεδιπίνη. έχει αποτέλεσμα κυρίως ως αγγειοδιασταλτικό. Συχνά χρησιμοποιείται στη μετεγχειρητική περίοδο και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η αρχική δόση είναι 5 mg / h ενδοφλέβια, η οποία αυξάνεται κάθε 15 λεπτά σε μέγιστη τιμή 15 mg / h. Η νικαραδιπίνη μπορεί να οδηγήσει σε κοκκινίλα του προσώπου, κεφαλαλγία και ταχυκαρδία. μπορεί να αναστείλει τη λειτουργία διήθησης των νεφρών σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Λαβεταλόλη - blocker με μερικές καλά ₁ -blocking ιδιότητες, η οποία οδηγεί σε αγγειοδιαστολή χωρίς την τυπική αντανακλαστική ταχυκαρδία. Μπορεί να χορηγηθεί ως μόνιμη έγχυση ή συχνές βόλτες. Η χρήση βλωμών δεν έδειξε σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η λαβεταλόλη χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με ενδοκράνια παθολογία που απαιτεί έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και μετά από MI. Η έγχυση χορηγείται 0,5-2 mg / min, αυξάνοντας τη δόση σε μέγιστο 4-5 mg / min. Ο βώλος ξεκινά με 20 mg ενδοφλεβίως, συνεχίζοντας στα 40 mg κάθε 10 λεπτά, κατόπιν 80 mg (μέχρι 3 δόσεις) σε μέγιστη δόση των 300 mg. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ελάχιστες, αλλά λόγω της παρουσίας β-αποκλειστικής δραστηριότητας, η λαβεταλόλη δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται για υπερτασικές κρίσεις σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν μικρές δόσεις για αποτυχία της αριστερής κοιλίας ταυτόχρονα με τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης.